У 42,3% пациентов со слизистой мокротой были нормальные уровни CRP, пациенты с продукцией гнойной мокроты имели нормальное значение CRP лишь в 5,4% случаях. У пациентов с продукцией слизистой мокроты уровень CRP был ниже, чем у больных с продукцией гнойной мокроты (12,1±7,0 мг/л vs 34,5±18,8 мг/л, p<0,001) (табл 3).
Таблица 3. Уровень биомаркеров воспаления при обострении ХОБЛ.
Параметры | О ХОБЛ: без гнойной мокроты | О ХОБЛ: с гнойной мокротой | ХОБЛ + Пневмония | р | ||
1 | 2 | 3 | 1-2 | 1-3 | 2-3 | |
Лейкоциты крови, ´ 109/л | 9,7±2,4 | 9,5±2,8 | 11,8±4,9 | 0,443 | 0,266 | 0,041 |
CRP, мг/л | 12,1±7,0 | 34,5±18,8 | 105,8±66,1 | <0.001 | <0.001 | <0.001 |
IL-6, пг/мл | 2,01 (1,9-4,6) | 9,1 (6,3-48,1) | 110,1 (7,4-416,9) | 0,351 | 0,024 | 0.010 |
TNF-α, пг/мл | 2,5 (2,3-5,3) | 2,8 (1,5-6,6) | 8,7 (15,2-185,1) | 0,726 | 0,027 | 0.013 |
Концентрация сывороточного CRP у больных с пневмонией была значительно выше, чем у пациентов с гнойной и слизистой мокротой (105,8±66,1 мг/л vs 34,5±18,8 мг/л и 12,1±7,0 соответственно, p<0,001).
Продукция IL-6 и TNF-α была значимо повышена у больных с пневмонией, чем у больных с продукцией слизистой (р=0,024 и р=0,010; соответственно) и гнойной мокротой (р=0,027 и р=0,013; соответственно). Уровень лейкоцитов крови увеличивался только при развитии пневмонии у больных ХОБЛ (р=0,041) (табл. 3).
При ROC-анализе для прогнозирования пневмонии уровень CRP оказался наиболее достоверным признаком пневмонии у больных ХОБЛ по сравнению с температурой тела и лейкоцитозом периферической крови, уровнями IL-6 и TNF-a (табл. 4). Площадь под кривой ROC для CRP была равна 0,%ДИ: 0,850-0,992, p<0,001).
Таблица 4. Диагностическая ценность биомаркеров воспаления для пневмонии у пациентов с ХОБЛ.
Параметр | Площадь под кривой ROC | p | 95% ДИ | Пороговый уровень | Чувст. | Спец. |
CRP, мг/л | 0,921 | <0,001 | 0.850-0.992 | 51.5 | 0.870 | 0.910 |
tºC тела | 0,867 | <0.001 | 0.796-0.937 | 37.3 | 0.870 | 0.700 |
Лейкоциты крови ×109/клеток | 0,629 | 0.055 | 0.485-0.772 | 9.1 | 0.739 | 0.490 |
IL-6, пг/мл | 0,734 | 0,003 | 0,555-0,913 | 7,02 | 0,833 | 0,500 |
TNF-α, пг/мл | 0,801 | 0,006 | 0,637-0,965 | 4,6 | 0,833 | 0,722 |
Пороговый уровень CRP≥51,5 мг/л для диагностики пневмонии у больных ХОБЛ имел чувствительность 0,870, специфичность 0,910 позитивную предиктивную ценность 0,688, негативную предиктивную ценность 0,968 (табл.5).
Таблица 5. Информативность показателя CRP для диагностики пневмонии у больных ХОБЛ.
CRP, мг/л | Чувствительность | Специфичность | ППЦ | НПЦ |
≥30 | 0,870 | 0,650 | 0,362 | 0,956 |
≥40 | 0,870 | 0,730 | 0,424 | 0,961 |
≥50 | 0,870 | 0,910 | 0,688 | 0,968 |
≥75 | 0,739 | 0,980 | 0,894 | 0,942 |
≥100 | 0,391 | 0,990 | 0,899 | 0,876 |
Площадь под кривой ROC для CRP при гнойном бронхите была равна 0,%ДИ: 0,867-0,996, p<0,001) (рис. 1). Пороговый уровень CRP≥16,5 мг/л для диагностики гнойного бронхита у больных ХОБЛ имел чувствительность 0,932, специфичность 0,923, позитивную предиктивную ценность 0,971, негативную предиктивную ценность 0,823 (табл. 6).
Рис. 1. Кривая ROC для CRP для диагностики гнойного бронхита
Таблица 6. Информативность CRP для гнойного бронхита.
CRP, мг/л | Чувствительность | Специфичность | ППЦ | НПЦ |
≥10 | 0,946 | 0,423 | 0,823 | 0,733 |
≥15 | 0,932 | 0,923 | 0,971 | 0,823 |
≥20 | 0,878 | 0,962 | 0,985 | 0,734 |
≥25 | 0,649 | 0,962 | 0,979 | 0,491 |
≥30 | 0,486 | 0,962 | 0,973 | 0,336 |
Возбудители пневмонии и инфекции нижних дыхательных путей (ИНДП) представлены на рис.2. При пневмонии возбудители идентифицированы в 47,8%, при бронхите в 41,0% случаев.
Доминирующим этиологическим агентом при пневмонии был S. pneumoniae (21,7%). При обострении ХОБЛ чаще других высевалась Р. aeruginosa (13%), второе место занимал S. pneumoniae (9%), затем Acinetobacter spp. (5%) и Stenotrophomonas maltophilia (4%), S. aureus (3%), остальные возбудители встречались реже.
 |
Рис. 2. Этиологическая структура инфекционного обострения ХОБЛ.
Уровень биомаркеров воспаления у больных ХОБЛ без пневмонии при позитивном и отрицательном результатах посева мокроты статистически не различался (табл. 7).
Таблица 7. Значение биомаркеров воспаления в зависимости от результатов бактериологического посева мокроты у больных ХОБЛ без пневмонии.
Параметр | (+) посев | (-) посев | р |
CRP, мг/л | 34,5(21,0-56,0) | 26(18,5-44,0) | 0.071 |
IL-6, пг/м | 6,9(3,4-13,7) | 7,9(3,2-116,0) | 0.438 |
TNF-α, пг/мл | 3,5(2,2-8,8) | 5,2(2,7-9,3) | 0.757 |
3.2. Роль внебольничной пневмонии и значение биомаркеров инфекции/ воспаления при обострении ХОБЛ.
Проанализирована клиническая картина больных с обострением ХОБЛ (табл. 8). Бóльшая половина больных в обеих группах обострение ХОБЛ связывали с перенесенной вирусной инфекцией. Тяжесть обострения по критериям Anthonisen была больше выражена в группе пациентов с пневмонией (p=0,024). При сравнении клинической картины отмечено более значимое повышение температуры тела у пациентов с ВП, по сравнению с больными без ВП (p<0,001), а также более частые ознобы (р<0,0001). У пациентов с ВП чаще наблюдались кровохарканье (21,7% vs 3,0%, p=0,006) и боли в грудной клетке (56,5% vs 15,0%, p<0.0001).
Согласно критериям включения, в наше исследование были включены только больные, госпитализированные в отделение стационара (но не в ОРИТ), поэтому среди обследованных больных на момент госпитализации не было пациентов с тяжелой пневмонией (т. е. с 3-4 баллами по шкале CRB-65). Однако, у ряда больных в процессе нахождения в стационаре состояние ухудшилось, и некоторые из больных (22%) были переведены в ОРИТ.
Таблица 8. Клиническая картина больных ХОБЛ.
Параметры | О ХОБЛ без ВП (n=100) | О ХОБЛ с ВП (n=23) | р |
Тяжесть обострения по Anthonisen, (n,%) I II | 63(63,0) 37(37,0) | 21(91,3) 2(8,7) | 0,024 |
Связь с ОРВИ, n(%) | 53(53,0) | 14(60,9) | 0,643 |
Средняя t, ºС | 37,0±0,7 | 38,1±0,7 | <0,0001 |
Озноб, n(%) | 4(4,0) | 8(34,8) | <0,0001 |
Кашель, баллы | 1,4±0,6 | 1,3±0,5 | 0,554 |
Мокрота, баллы | 1,3±0,5 | 1,2±0,8 | 0,798 |
Кровохарканье, n(%) | 3(3,0) | 5(21,7) | 0,006 |
Боли в грудной клетке, n(%) | 15(15,0) | 13(56,5) | <0,0001 |
Цианоз, n(%) | 52(52,0) | 10(43,5) | 0,496 |
Снижение уровня сознания, n(%) | 9(9,0) | 2(8,6) | 0,663 |
ЧДД, мин-1 | 24,0±3,9 | 23,4±4,1 | 0,322 |
ЧСС, мин-1 | 99,7±14,9 | 97,2±14,6 | 0,302 |
АДс, мм рт. ст. | 137,7±19,9 | 133,5±19,2 | 0,522 |
АДд, мм рт. ст. | 82,4±9,5 | 80,9±9,5 | 0,534 |
Одышка по шкале MRC, баллы | 3,6±0,5 | 3,4±0,7 | 0,113 |
Одышка по шкале Borg, баллы | 6,0±1,6 | 5,4±1,8 | 0,100 |
Показатели оксигенации, гемодинамики малого круга, лейкоцитов крови, уровня глюкозы крови в обеих группах достоверно не различались (табл.9). Более низкие показатели гемоглобина крови наблюдалось у больных с пневмонией (р=0,027).
|
Из за большого объема этот материал размещен на нескольких страницах:
1 2 3 4 5 6 |
