Обострение ХОБЛ: диагностическое и прогностическое значение биологических маркеров (стр. 3 )

Таблица 9. Функциональные и лабораторные показатели больных ХОБЛ.

Параметры	О ХОБЛ без ВП (n=100)	О ХОБЛ с ВП (n=23)	р
РаО2, мм рт ст	60,4±12,1	58,5±11,8	0,452
РаСО2, мм рт ст	45,9±13,3	43,8±10,3	0,928
pH	7,40±0,05	7,39±0,04	0,272
SpO2, %	87,3±9,3	88,5±7,4	0,817
ОФВ1,% должных	38,7±16,6	47,8±11,8	0,020
ФЖЕЛ,% должных	71,8±19,8	70,6±12,7	0,803
СДЛА, мм рт. ст.	40,7±11,3	37,6±17,1	0,213
Лейкоциты крови, ´ 109/л	9,6±2,7	11,8±4,9	0,055
Гемоглобин, г/л	142,9±19,4	131,7±24,3	0,027
Глюкоза крови, ммоль/л	4,9±2,3	6,2±1,8	0,541
Мочевина, ммоль/л	7,1±4,4	5,7±3,7	0,891
CRP, мг/л	28,7±19,7	105,8±66,1	<0,0001

Длительность госпитализации больных ХОБЛ с ВП была существенно выше, по сравнению с больными ХОБЛ без ВП: 22,9±9,0 vs 16,3±6,9 дней (р<0,001). В условиях стационара проводилась неинвазивная вентиляция легких (НВЛ) 12 (9,8%) больным, искусственная вентиляция легких (ИВЛ) – 2 (2,7%) больным. Общая госпитальная летальность составила 4%, которая зафиксирована только среди пациентов с обострением ХОБЛ без ВП. В последующие 6 мес после выписки из стационара умерло еще 12 (6,5%) человек: 6 (26,1%) пациентов из группы больных ХОБЛ с пневмонией и 6 (6,0%) пациентов из группы больных ХОБЛ без пневмонии.

Независимыми предикторами развития пневмонии у пациентов ХОБЛ оказались уровни CRP (отношение шансов (ОШ) 1,10; 95%ДИ: 1,05-1,12, p<0,0001) и частота обострения ХОБЛ ≥3 раз в год (ОШ 12,6; 95%ДИ: 1,95-80,9, р=0,008).

При расчете модели пропорциональных рисков (регрессии Кокса) независимыми предикторами 30-дневной летальности больных с обострением ХОБЛ явились уровни CRP на момент госпитализации (ОШ 1,01; 95%ДИ: 1,001-1,019, р=0,026) и индекс коморбидности Charlson (ОШ 1,77; 95%ДИ: 1,175-2,667, р=0,006). В последующие 6 мес наблюдения летальность пациентов определялась индексом коморбидности Charlson (ОШ 1,45; 95%ДИ: 1,453-2,711, р<0,0001). Предикторами повторной госпитализации в течение 6 мес. являлись индекс коморбидности Charlson (ОШ 1,19; 95%ДИ: 1,056-1,350, р=0,005), частота обострений ХОБЛ ≥3 раз в год (ОШ 0,39; 95%ДИ: 0,206-0,738, р=0,004) и крайне тяжелое течение ХОБЛ (ОШ 0,73; 95%ДИ: 0,560-0,941, р=0,016).

3.3. Роль нозокомиальной пневмонии и значение биомаркеров инфекции/ воспаления при обострении ХОБЛ.

У 22(11,9%) из 184 пациентов с обострением ХОБЛ диагностирована нозокомиальная пневмония (НП), их характеристика представлена в табл. 10.

Таблица 10. Характеристика пациентов ХОБЛ с НП.

Параметры	Значения
Мужчины, n (%)	18 (81,8%)
Женщины, n (%)	4 (18,1%)
Средний возраст, лет	66,0±11,0
ИМТ, кг/м2	25,1±7,6
Стаж курения, пачек/лет	46,0±17,2
Стадии ХОБЛ (n/%) II III IV	2 (9,1) 12 (54,5) 8 (36,4)
Длительность ХОБЛ, лет	11,7±4,5
Частота обострений в год	3,3±0,9
ФЖЕЛ, %	65,2±15,8
ОФВ1, %	34,3±11,1
СДЛА, мм рт ст	43,8±9,7
Оксигенотерапия на дому (n/%)	5 (22,7)
Прием иГКС (n/%)	16 (72,7)
Прием сГКС (n/%)	4 (18,2)
Антибиотики в последние 3 мес, (n/%)	17 (77,3)
Прием ингибиторов протонной помпы, (n/%)	18 (81,8)

Большинство пациентов имели по 2-4 сопутствующих фоновых заболевания, среди которых преобладали ишемическая болезнь сердца (72,7%), артериальная гипертензия (86,3%), цереброваскулярная болезнь (68,2%). Индекс коморбидности Charlson составил 7,9±2,5 баллов.

Клиническая характеристика НП у больных ХОБЛ представлена в табл. 11.

Таблица 11. Клиническая картина НП у больных ХОБЛ

Параметры	Значения
Средняя t, ºC	37,9±0,7
Кашель, балл	1,3±0,6
Мокрота, балл	1,6±0,7
Кровохарканье, (n/%)	2 (9,1%)
Боли в грудной клетке, (n/%)	11 (50,0)
Цианоз, (n/%)	20 (90,9)
ЧДД, мин-1	30,9±9,7
Одышка по шкале Borg, баллы	7,9±1,9
SpO2, %	77,6±10,3
ЧСС, мин-1	115,0±19,2
АДС, мм рт. ст.	130,0±17,5
АДД, мм рт. ст.	79,1±9,2
АРАСНЕ II, баллы	20,5±6,0
CPIS, баллы	9,4±2,1

У половины больных наблюдались боли в грудной клетке (50%). НП сопровождалась признаками дыхательной недостаточности, цианозом, одышкой, тахипноэ и тахикардией (табл.11), лейкоцитозом, гипоксемией и гиперкапнией (табл.12).

Таблица 12. Лабораторные показатели у больных ХОБЛ и НП.

Параметры	Значения
Гемоглобин, г/л	125,2±27,7
Лейкоциты крови, ´ 109/л клеток	12,1±4,4
Глюкоза крови, ммоль/л	6,2±3,9
Мочевина, мкмоль/л	6,5±1,8
pH	7,38±0,04
РаСО2, мм рт. ст.	51,4±13,8
РаО2 мм рт. ст.	47,8±9,9
CRP0, мг/л	14,5 (12,0-29,3)
CRP1, мг/л	105,5 (83,3-145,8)
CRP2, мг/л	20,5 (10,0-107,8)
Nt-proBNP, фмоль/л	1128,7 (732,7-1356,7)
IL-6, пг/мл	29,3 (9,4-245,1)
TNF-α, пг/мл	6,6 (4,5-8,1)

CRP0 – уровень CRP в день госпитализации, CRP1 – уровень CRP при развитии НП, CRP2 – уровень CRP в динамике на 7-10 день от начала НП.

Клинико-рентгенологические, лабораторные данные по параметрам шкалы CPIS при оценке наличия НП представлены в табл. 13.

Таблица 13. Характеристика больных по шкале клинической оценки инфекции легких (CPIS) при подозрении НП.

Параметр	Значение	N (%)
Температура, 0С	36,5- 38,4	8 (36,4%)
38,5- 39,0	6 (27,2%)
<36,0 или >39,0	8 (36,4%)
Лейкоцитоз, 103/ мл	4-11	7 (31,8%)
<4 или >11	15 (68,2%)
Характер секрета (мокроты или БАЛ)	нет	-
негнойный	2 (9,1%)
гнойный	20 (90,9%)
PaO2/FiO2, мм рт ст	> 240	5 (22,7%)
< 240	17 (77,3%)
Рентгенологические инфильтраты	нет	-
диффузные (пятнистые)	15 (68,2%)
локализованные	7 (31,8%)
Прогрессирование процесса в легких	нет	13 (59,1%)
да	9 (40,9%)
Культуральное исследование секрета (мокроты или БАЛ)	малое количество патогенов или отсутствие роста	7 (31,8%)
умеренное или значительное количество патогенов	15 (68,2%)

Значение шкалы CPIS для всех больных равнялось 9,4±2,1 баллам. У 4 пациентов подсчет баллов шкалы CPIS соответствовал 6, у остальных > 6 баллов. Рентгенологически локализованные инфильтраты в легких отмечались в 31,8% случаях, диффузные, пятнистые инфильтраты – в 68,2% случаях. У 8 (36,4%) пациентов развились осложнения: плеврит – 2 (9,1%), абсцесс – 5 (22,7%), ателектаз – 1 (4,5).