Сосудистое звено патогенеза когнитивной дисфункции и сцинтиграфическое исследование цереброваскулярной патологии у больных кардиологического профиля (стр. 2 )

По результатам нейропсихологического тестирования у пациентов с АГ наблюдалось снижение показателей мышления (по результатам теста "Сходство") на 8% (p=0,008), продуктивности запоминания на 11% (p=0,026), зрительной краткосрочной и долговременной памяти на 18% (p=0,019) и 25% (p=0,002), соответственно, внимания в 2,7 раза (p=0,030) (по результатам количеством ошибок, допущенных при проведении корректурной пробы), замедление психомоторной скорости (по результатам теста Шульте) на 20% (p=0,048), и снижение оптико- пространственного гнозиса (Проба Иеркса ) на 6% (p=0,049), по сравнению с группой контроля.

Существует несколько возможных механизмов, способствующих нарушению когнитивной функции при АГ. Ведущую роль в формировании нейрокогнитивной дисфункции при сосудистых поражениях головного мозга играет диффузное поражение глубинных отделов белого вещества и базальных ганглиев (субкортикальная лейкоэнцефалопатия), что приводит к нарушению связи лобных долей головного мозга с подкорковыми структурами [ и соавт., 2002]. Кроме того, в качестве одной из гипотез, объясняющих патогенез нейрокогнитивной дисфункции при АГ, рядом исследователей рассматриваются нарушения цереброваскулярной ауторегуляции и перфузии головного мозга [Nobili F. et al., 1993].

Полученные нами результаты также свидетельствуют о том, что существует прямая корреляционная связь между кровообращением в отдельных регионах мозга и показателями когнитивной функции. Так, в наших исследованиях, у больных АГ была выявлена позитивная взаимосвязь между показетелями мышления и перфузией в правой верхней лобной области (R2=0,214; р=0,008). Известно, что выраженные нарушения мышления развиваются при поражении именно лобных долей головного мозга [ и соавт., 1989]. Ухудшение кратковременной памяти достоверно коррелировало со снижением рМК в левой задней теменной области (R2=0,225; р=0,035), в правой и левой височных регионах (R2=0,20; р=0,048, R2=0,262; р=0,021, соответственно), в левой затылочной области (R2=0,327; р=0,021), а также правой затылочной доле (R2=0,238; р=0,028). Снижение показателей внимания (по результатам корректурной пробы) было связано с уменьшением кровотока в правой задней теменной области (R2=0,27; р=0,022), левой верхней лобной области (R2=0,33; р=0,011), правой височной доле (R2=0,346; р=0,008), правой затылочной области (R2=0,279; р=0,02). Кроме того, обнаружена достоверная зависимость между замедлением психомоторной скорости (по показателем теста Шульте) и снижением церебральной перфузии в правой височной области (R2=0,21; р=0,042), левой нижней лобной доле (R2=0,201; р=0,047), правой передней теменной области (R2=0,352; р=0,015), а нарушение оптико-пространственного гнозиса (проба Иерекса) тесно коррелировало со снижением рМК в правой затылочной области (R2=0,206; р=0,044). Эти факты также свидетельствуют в пользу предположения о том, что в основе нейрокогнитивной дисфункции лежит нарушение церебральной перфузии.

Таким образом, артериальная гипертония приводит к развитию нейрокогнитивной дисфункции. При этом нарушение мышления, тесно связано с ухудшением перфузии в лобной доле, снижение внимания и психомоторной скорости, обусловлены нарушением микроциркуляции в лобной, теменной и височной областях, а нарушение оптико-пространственного гнозиса вызывает обеднение кровотока в затылочной доле.

Принимая во внимание обнаруженную рядом исследователей взаимосвязь между выявленными у пациентов с артериальной гипертензией МРТ-признаками поражения головного мозга и патологическими изменениями параметров суточного мониторирования [Kario K. et al., 2003; Lip G. Y.H. et al., 1998; Kohara K. et al., 1997], мы попытались определить существует ли корреляция между результатами перфузионной ОЭКТ головного мозга и суточным профилем АД у таких больных.

Нами были получены оригинальные данные, свидетельствующие о том, что у пациентов с АГ существует определенная взаимосвязь параметров перфузионной ОЭКТ и показателей СМАД: ухудшение рМК при АГ связано не только с возрастанием систолического и диастолического АД в разное время суток, но и с увеличением «нагрузки давлением», т. е. за счет увеличения суммарной длительности эпизодов гипертензии в структуре суточного профиля АД. Вместе с тем, известно, что существуют корреляционные взаимосвязи суточного АД и его временных индексов с поражением органов мишеней, в том числе и с наличием церебральных осложнений [Parati G. et al., 1987].

Следует отметить, что при проведении многофакторного регрессионного анализа были выявлены обратные зависимости между показателями когнитивной функции и СМАД. Так снижение слухоречевой кратковременной памяти было связано с повышением уровня среднесуточного, средненочного САД, а также ИВ (индекса времени) гипертензии САД за сутки, ИВ гипертензии САД и ДАД в ночное время (R2=0,35; р=0,032, R2=0,40; р=0,020, R2=0,43; р=0,016, R2=0,441; р=0,013, R2=0,388; р=0,022, соответственно). Нарушение краткосрочной зрительной памяти коррелировало с увеличением уровня среднесуточного САД (R2=0,32; р=0,043), а снижение долговременной зрительной памяти с показателем средненочного ДАД (R2=0,14; р=0,033). В нашем исследовании, также выявлены отрицательные взаимосвязи между показателями внимания и величиной среднесуточного и среднедневного ДАД, ИВ гипертензии ДАД за день (R2=0,20; р=0,010, R2=0,22; р=0,006, R2=0,15; р=0,031, соответственно), а также психомоторной скоростью и уровнем среднесуточного САД и ДАД, ИВ гипертензии САД и ДАД в ночное время (R2=0,17; р=0,035, R2=0,18; р=0,027, R2=0,15; р=0,048, R2=0,35; р=0,032, соответственно). Кроме того была выявлена прямая зависимость между зрительной долговременной памятью и СИ (суточным индексом) ДАД (R2=0,133; р=0,044). По значениям суточного индекса все больные АГ были разделены на 3 группы: дипперы (10-22% снижение ночного АД) – 20 человек (53%), нон-дипперы (менее 10% снижения ночного АД) – 11 пациентов (29%) и найт-пикеры (повышение ночного АД) –5 (13%) (рис.2). У оставшихся 2 больных отмечалось чрезмерное снижение ночного АД, однако, они не включались в анализ по причине малочисленности.

Рис. 2 Распределение пациентов с АГ в зависимости от степени ночного снижения артериального давления.

В ходе исследования выявлены интересные данные: у пациентов с отсутствием ночного снижения АД отмечались более низкие (на 20%, p=0,004) показатели мышления по сравнению с больными, имеющими нормальный суточный профиль АД. Таким образом, у пациентов с АГ существует определенная взаимосвязь параметров перфузионной ОЭКТ головного мозга, когнитивной функции и показателей суточного мониторирования АД.

Необходимо заметить, что по данным многофакторного регрессионного анализа обнаружена достоверная взаимосвязь между МРТ параметрами и когнитивным статусом. Так выявлена обратная зависимость между показателями мышления и стадией нарушения ликвородинамики (R2=0,18; р=0,037). Ухудшение кратковременной памяти статистически значимо коррелировало со степенью перивентрикулярного отека (R2=0,21; р=0,006), выраженностью нарушения ликвородинамики (R2=0,26; р=0,015) и степенью внутричерепной гипертензией (ВЧГ) (R2=0,14; р=0,024). Снижение показателей внимания и замедление психомоторной скорости было связано с расширением борозд (R2=0,197; р=0,018, R2=0,182; р=0,021, соответственно), степенью перивентрикулярного отека (R2=0,221; р=0,01, R2=0,33; р=0,003, соответственно), нарушением дифференциации белого и серого вещества (R2=0,50; р=0,038, R2=0,391; р=0,001, соответственно) и степенью ВЧГ (R2=0,24; р=0,005, R2=0,28; р=0,003, соответственно). Также отмечались отрицательные взаимосвязи между показателями когнитивной функцией и линейными размерами правого и левого желудочков (р<0,05). Более того, мы отмечали обратную взаимосвязь между показателями церебральной перфузией и МРТ параметрами головного мозга. Так снижение регионарного кровотока в левой и правой нижней лобных областях, левой и правой височных регионах, правой передней и левой задней теменной областях, левой и правой затылочных долях связано со степенью перивентрикулярного отека (R2=0,23; р=0,037, R2=0,27; р=0,031, R2=0,246; р=0,031, R2=0,27; р=0,021, R2=0,36; р=0,011, R2=0,33; р=0,017, R2=0,26; р=0,04, R2=0,29; р=0,017, соответственно). Ухудшение церебральной перфузии в левой верхней лобной и правой височных регионах коррелировало с расширением борозд (R2=0,29; р=0,02, R2=0,24; р=0,032, соответственно). Кроме того, снижение кровотока в левой задней теменной области, правой височной доле, левой и правой затылочных долях было взаимосвязано с выраженностью нарушения ликвородинамики (R2=0,26; р=0,025, R2=0,21; р=0,048, R2=0,29; р=0,017, R2=0,23; р=0,039, соответственно) и степенью ВЧГ (R2=0,23; р=0,039, R2=0,38; р=0,005, R2=0,25; р=0,031, R2=0,29; р=0,017, соответственно). Полученные данные, по-видимому, объясняются глубиной структурной перестройки интрацеребральных артерий, приводящей к нарушению микроциркуляции как в сером, так и в белом веществе головного мозга. Более того, отмечались обратные взаимосвязи между уровнем рМК в левой и правой задней теменными областями, левой и правой верхними отделами лобных долей, правыми и левыми височными и затылочными регионами и линейным размером заднего рога правого и левого желудочков (р<0,05).

Таким образом, структурные изменения головного мозга, присущие гипертензивной энцефалопатии, и нарушение перфузии головного мозга обнаруживаются у больных АГ на таких стадиях заболевания, когда еще отсутствуют клинические признаки цереброваскулярной недостаточности. Артериальная гипертония приводит к развитию нейрокогнитивной дисфункции, которая взаимосвязана со снижением церебральной перфузии и структурными изменениями головного мозга.

Данный факт еще раз подчёркивает необходимость использования высокотехнологичных методов лучевой диагностики для своевременного выявления структурных изменений головного мозга и нарушений церебральной микроциркуляции у больных с АГ на таких стадиях заболевания, когда еще отсутствуют клинические признаки цереброваскулярной недостаточности, с целью определения адекватной тактики лечения таких пациентов и профилактики возможных осложнений.

Важное значение в современной медицине придается профилактике инсульта, которая направлена, в первую очередь, на коррекцию факторов его риска. К эффективным методам предупреждения дальнейших тяжелых ишемических повреждений головного мозга при артериальной гипертонии можно отнести - гипотензивную терапию, начатую еще до формирования необратимых органических изменений [ и соавт, 1997;Collins R. et. al.].

При этом радионуклидные методы исследования, в том числе и перфузионная ОЭКТ головного мозга, проведенная в начале и по окончании лечения, позволяет объективно оценивать эффект последнего [Fayad P. B.,et. al., 1991].

В пользу предположения о том, что в основе нейрокогнитивной дисфункции лежит нарушение церебральной перфузии, свидельствует и положительная динамика параметров когнитивной функции в процессе длительной гипотензивной терапии, которая оказалась взаимосвязана с изменениями рМК. Так улучшение слухоречевой краткосрочной памяти оказалось связанным с увеличением рМК в левой задней теменной, в правой и левой височной долях (R2=0,286; p=0,033, R2=0,339; p=0,0180, R2=0,258; p=0,045, соответственно), а также улучшение мыслительных процессов достоверно коррелировало с усилением мозгового кровотока в верхних отделах левой лобной доли (R2=0,267; p=0,041). Кроме того, обнаружена позитивная взаимосвязь между динамикой долговременной памяти и изменением церебральной перфузии в левой передней теменной области (R2=0,26; p=0,042) и левой нижней лобной области (R2=0,25; p=0,047). Статистически значимая обратная зависимость выявлена между психомоторной скоростью (по результатам теста Шульте) после лечения и уровнем мозгового кровотока в правом и левом передних теменных регионах (R2=0,50; p=0,001, R2=0,49; p=0,001), в правой и левой височных областях (R2=0,491; p=0,003, R2=0,367; p=0,013), а также в верхних отделах левой лобной доли (R2=0,301; p=0,028). Следует отметить прямую взаимосвязь между улучшением показателей внимания (по результатам теста “ Шифровка“) и увеличением рМК в передних отделах правой и левой теменной областях (R2=0,288; p=0,039, R2=0,333; p=0,024). Таким образом, результаты исследования показали, что динамика параметров когнитивной функции в процессе 12-недельной гипотензивной терапии взаимосвязана с изменениями церебральной перфузии.

Мы проанализировали изменения параметров когнитивной функции и динамикой величин суточного мониторирования АД на фоне гипотензивной терапии. По результатам многофакторного регрессионного анализа отмечались прямые зависимости между изменением показателей мышления и динамикой средненочного ДАД (R2=0,21; р=0,025), зрительной кратковременной памяти и ИВ гипертензии САД в дневное время (R2=0,27; р=0,036), а также оптико-пространственного гнозиса и средненочным ДАД и ИВ ДАД в ночные часы (R2=0,21; р=0,026, R2=0,17; р=0,044, соответственно). Кроме того, выявлены значимые взаимосвязи между динамикой психомоторной скорости (по результатам корректурной пробы) и СИ (суточным индексом) САД и ДАД (R2=0,21; р=0,023, R2=0,19; р=0,034, соответственно). Более того, результаты исследования показали, что улучшение церебральной перфузии прямо взаимосвязано со степенью снижения АД на фоне терапии. Нами была установлена положительная взаимосвязь между изменением рМК в нижних отделах левой лобной доли и динамикой среднедневного САД (R2=0,23; р=0,047). Аналогичная зависимость была установлена и для временных индексов "нагрузки давлением". Так изменение показателей церебральной перфузии в левой задней теменной области, в правой и левой височных долях положительно коррелировали с динамикой ИВ гипертензии среднесуточного и дневного САД (R2=0,25; р=0,035, R2=0,283; р=0,023, R2=0,296; р=0,020, R2=0,295; р=0,020, , R2=0,284; р=0,022, R2=0,326; р=0,013, соответственно). Заслуживает внимания и тот факт, что наблюдаемое на фоне лечения метопрололом улучшение перфузии головного мозга и когнитивной функции достоверно взаимосвязано с влиянием на различные звенья патогенеза АГ: уменьшение нагрузки избыточным давлением и положительной динамикой суточного ритма АД. Немногочисленные литературные данные также свидетельствуют о позитивном эффекте антигипертензивной терапии в отношении нейрокогнитивной дисфункции. Так, исследования W. H. Birkenhäger c cоавт. показали, что мероприятия, направленные на снижение АД, могут замедлять развитие когнитивного дефицита и сосудистой деменции [Birkenhäger W. H. et al., 2001]. В работе L. Kalra с соавт. указывается на то, что такое лечение приводит к улучшению результатов выполнения тестов на внимание и психомоторную скорость [Kalra L. et al., 1993].

В последнее время в литературе обсуждается проблема взаимосвязи метаболического синдрома, когнитивной дисфункции и развития сосудистой деменции [Yaffe K. et al., 2004; Van den Berg E. et al., 2007].

Результаты нейропсихологического тестирования показали, что у пациентов с метаболическим синдромом наблюдалась когнитивная дисфункция, которая проявлялась снижением показателей мышления (по результатам теста "Сходство"), нарушением слухоречевой кратковременной памяти, продуктивности запоминания, снижение зрительной долговременной памяти, оптико-пространственного гнозиса (проба Равена), пространственного мышления (проба Иеркса) и психомоторной скорости по сравнению с группой контроля (p<0,05).

Результаты ОЭКТ показали статистически значимое снижение рМК у пациентов с МС в правой и левой передних теменных долях на 7,3% (p=0,003) и 6% (p=0,028), соответственно; в левой задней теменной области на 6%(p=0,024); в правой верхней лобной доле на 8,3% (p=0,007); в правой и левой височных областях на 10% (p=0,00002) и 7,4% (p=0,006), правой и левой затылочных долях на 8,2% (p=0,0003) и 9% (p=0,00002).

По данным литературы, у больных МС наблюдаются выраженные исходные нарушения перфузии головного мозга и затрагивают затылочно-теменные, височные, височно-теменные, лобно-височно-теменные, теменные и лобно-теменные отделы [ и соавт., 2005; и соавт., 2007]. Тяжесть поражения отдельных отделов коры головного мозга у больных МС сопоставима с нарушениями церебральной перфузии у больных сахарным диабетом типа 2 [ и соавт., 2005; Juhan-Vague I. et. al., 1993].

Как известно, сочетание АГ с МС приводит к более выраженным нарушениям церебральной перфузии вплоть до острых нарушений мозгового кровообращения [ и соавт., 2004]. При этом метаболические изменения способствуют тромбообразованию и нарушению микроциркуляции жизненно важных органов [ и соавт., 2007; Juhan-Vague I. et. al., 1993].

В нашей работе определена достоверная взаимосвязь между когнитивным статусом пациентов с МС и церебральным кровотоком. Так, снижение показателей кратковременной памяти прямо зависели от уровня рМК в передних отделах правой и левой теменных долях (R2=0,182; р=0,002, R2=0,10; р=0,02, соответственно), в задних отделах левой теменной области (R2=0,159; р=0,005), в правой и левой височных долях (R2=0,122; р=0,014, R2=0,094; р=0,032, соответственно), а также от состояния церебрального кровотока в правой затылочной области (R2=0,157; р=0,005). Наряду с этим, у данных пациентов выявлена корреляция между снижением мышления и ухудшением мозгового кровотока в правой затылочной доле (R2=0,083; р=0,044). Кроме того, по данным многофакторного регрессионного анализа у пациентов с МС мы отмечали тесную связь между снижением показателей конструктивно-пространственного гнозиса (по данным пробы Равена) и ухудшением церебрального кровотока в верхних отделах левой лобной доли (R2=0,116; р=0,027), в передних отделах правой и левой теменных долей (R2=0,146; р=0,007, R2=0,094; р=0,032, соответственно), задних регионах правой и левой теменных областей (R2=0,152; р=0,006, R2=0,268; р=0,0001, соответственно), а также левой затылочной доле (R2=0,117; р=0,016) Рядом исследователей нарушения цереброваскулярной ауторегуляции и перфузии головного мозга предположительно рассматриваются в качестве одного из звеньев патогенеза нейрокогнитивной дисфункции при повышенном артериальном давлении [Nobili F. et al., 1993]. Результаты, полученные в настоящем исследовании, позволяют утверждать, что именно нарушение церебральной перфузии является одной из важнейших причин развития нейрокогнитивного дефицита у больных МС. Более того, у больных МС выявляется повышенная склонность к тромбообразованию [Juhan-Vague I. et. al., 1993]. Данный факт обусловлен увеличением содержания фибриногена и повышением активности ингибитора тканевого плазминогена, синтезируемого в основном адипоцитами висцеральной жировой ткани, который ингибирует тканевой активатор плазминогена, что приводит к замедлению расщепления фибрина [Weigle D. et al., 1997].

По результатам СМАД у пациентов с МС следует отметить, достоверное повышение показателей "нагрузки давлением" (индекса времени гипертензии и индекса площади гипертензии) САД и ДАД в дневное, ночное время и в течение суток, увеличение показателей двойного произведения (для дневного, ночного времени и за сутки), как показатель отражающий нагрузку на сердечно-сосудистую систему в различные периоды суток. Выявлена повышенная вариабельность АД в течение дня САД на 51% и ДАД на 37% и в ночное время на 29% и 20%, соответственно (р <0,01) по сравнению с контрольной группой. Также отмечалось повышение значений скорости утреннего подъема САД и ДАД в 2 раза (р <0,01) по сравнению с группой контроля. Кроме того, наблюдалось увеличение пульсового давления (ПД) на 23% в ночные часы (р <0,01) и на 8% в течение суток (р <0,05).

Следует отметить, что высокая вариабельность АД является независимым фактором риска поражения органов мишеней (головного мозга, сердца, почек), а высокий уровень пульсового давления является индикатором повышенной ригидности крупных артериальных сосудов и выступает в качестве независимого фактора риска сердечно-сосудистых осложнений [Ghiadoni L. et al., 2003; Verdecchia P. et al., 2003]. Повышение САД и ПД самостоятельно может приводить к развитию хронического воспаления в стенке сосудов, способствуя эндотелиальной дисфункции и увеличивая риск цереброваскулярных осложнений [Ghiadoni L. et al., 2003]. При анализе суточного профиля АД у пациентов с МС выявлено нарушение циркадного ритма артериального давления.

Так, оптимальная степень ночного снижения АД (СИ 10- 20%) (“dippers”) отмечено у 20 больных (37%); у 24 человек (44%) зафиксирована недостаточная степень ночного снижения АД (0<СИ<10%) (“non-dippers”); повышенная степень ночного снижения АД (снижение СИ более чем на 20%) (“over-dippers”) выявлена у 2 человек (3,7%) и у 8 пациентов (15%) обнаружено устойчивое повышение ночного АД (СИ <0) (“night-peakers”) (рис.3).

 

Рис.3 Распределение пациентов с МС в зависимости от степени ночного снижения артериального давления.

Полученные нами данные согласуются с опубликованными результатами Grote L. с соавт. и Thijs L. с соавт. [Grote l. et al., 1994; Thijs L. et al., 1995], которые отмечали, что одной из существенных особенностей суточного профиля АД у больных МС является частая встречаемость “non-dippers и “night-peakers” с высоким риском развития церебральных осложнений. Более того, было выявлено, что у пациентов с устойчивым повышением ночного АД отмечались более низкие показатели зрительной кратковременной памяти на 30,4% (p=0,017) по сравнению с группой “dippers“(рис.4)

 

Также, результаты данного исследования показали, у больных (“non-dippers”) отмечались снижение внимания на 13,8% (p=0,037) и психомоторной скорости (по данным корректурной пробы) на 14,5% (p=0,036) и на 17,% (p=0,036) (по результатам модифицированного теста Шульте) по сравнению с лицами с нормальной степенью ночного снижения АД (рис.5. А, Б)

 

Рис.5 (А, Б). Циркадный ритм артериального давления, показатели внимания (А) и психомоторной скорости (Б) у пациентов с метаболическим синдромом

По данным ряда исследований, нарушения суточного ритма АД с недостаточным уровнем его снижения в ночное время является предиктором развития сердечно-сосудистых осложнений [Verdecchia P. et al., 1997; Ohkubo T. et al., 1998; Di Iorio A. et al., 1999]. Недостаточная степень ночного снижения АД связана с частотой развития и выраженностью структурных изменений резистивных сосудов [ и соавт., 2001], ранним и частым атеросклеротическим поражением сонных артерий [ и соавт., 2001; Pierdomenico S., et al., 1997], а также увеличением количества инсультов (24% против 3% при сохранённом циркадном ритме АД) [O, Brien E. et al., 1988].

По результатам многофакторного регрессионного анализа нами были выявлены обратные зависимости между показателями СМАД и церебрального кровотока у пациентов с МС. На это указывают, отмеченные нами, отрицательные взаимосвязи межу уровнем средне-дневного ДАД и величиной рМК в левой затылочной доле (R2=0,10, p=0,033). Кроме того, индекс площади гипертензии ДАД в ночное время обратно коррелировал с уровнем кровотока в передних и задних отделах правой теменной доли (R2=0,12 p=0,011 и R2=0,10, p=0,027), а также с рМК в правой и левой височных областях (R2=0,08, p=0,04 и R2=0,11, p=0,016).

В пользу отрицательного влияния повышенного АД на когнитивную функцию пациентов с МС свидетельствовала и выявленная нами отрицательная взаимосвязь между показателями мышления по (результатам теста "Сходство") и уровнем средне-ночного САД (R2=0,10, p=0,032), индексом времени гипертензией САД за ночь, а также индексом площади гипертензии САД и ДАД в ночные часы (R2=0,11, p=0,023;R2=0,09, p=0,036; R2=0,08, p=0,046, соответственно). Следует отметить обратную зависимость между показателями психомоторной скорости (по результатам теста «Шифровка») и индексом площади гипертензии САД и ДАД в ночное время (R2=0,11, p=0,022; R2=0,10, p=0,032, соответственно). Также отмечена прямая взаимосвязь между снижением показателей психомоторной скорости (по результатам модифицированного теста Шульте) и средне-ночного САД и ДАД (R2=0,085, p=0,044; R2=0,13, p=0,011, соответственно), а также индексом площади гипертензии САД за сутки, день и ночь (R2=0,09, p=0,035; R2=0,10, p=0,026; R2=0,10, p=0,032, соответственно), а также между снижением показателей зрительной краткосрочной памяти и СИ САД (R2=0,11, p=0,02). Отмечена обратная зависимость между показателями пространственного мышления (проба Иеркса) и средне-ночного ДАД (R2=0,09, p=0,044), вариабельностью САД за сутки и день (R2=0,14, p=0,007; R2=0,17, p=0,003, соответственно), индексом площади гипертензии САД за сутки, день и ночь и ДАД в ночные часы (R2=0,08, p=0,048;R2=0,09, p=0,042; R2=0,09, p=0,037; R2=0,11, p=0,021, соответственно), а также показателей оптико-пространственного гнозиса (по результатам пробы Равена) и индексом площади гипертензии САД за день (R2=0,08, p=0,049). Следует отметить обратные взаимосвязи между индексом времени гипотензии ДАД за сутки и ночь и величиной рМК в правой передних (R2= 0,11, p=0,018 и R2= 0,19, p=0,001) и задних (R2=0,10, p=0,025 и R2=0,20, p=0,001) отделах теменной доли, а индекса времени гипотензии САД в течение дня – с величиной кровотока в нижних отделах правой лобной доле (R2=0,08, p=0,043). Кроме того, по результатам многофакторного регрессионного анализа отмечены отрицательные взаимосвязи: индекса времени гипотензии ДАД в ночное время с уровнем церебрального кровотока в задних отделах левой теменной доли (R2=0,10, p=0,025) и в правой височной области (R2=0,10, p=0,027).

Продолжительность гипотонии также влияет на когнитивную функцию. Так, по мере увеличения индекса времени гипотензии ДАД в течение суток ухудшались показатели зрительной долговременной памяти (R2=0,08, p=0,045). Кроме того, была выявлена прямая зависимость между снижением внимания и индексом времени гипотензии САД за сутки и за день (R2=0,15, p=0,008; R2=0,12, p=0,016, соответственно).

Согласно результатам нашего исследования, не только показатели “нагрузки давлением” (индекс времени и площади гипертонии) тесно коррелируют со снижением нейрокогнитивной функцией и рМК, но и увеличение индекса времени гипотонии оказывает негативное влияние на эти показатели. Данный факт свидетельствует о том, что гипотонические эпизоды также оказывают отрицательное влияние на церебральный кровоток и когнитивный статус пациентов, как и повышенное АД.

Таким образом, больные МС представляют собой особую группу, в которой риск развития поражения органов мишеней, в частности головного мозга, усугубляется не только метаболическими расстройствами, но и нарушением суточного профиля АД. У этих пациентов наблюдается нарушение когнитивной функции, одним из патогенетических механизмов, которой является снижение регионального мозгового кровотока тесно взаимосвязанное с нарушением суточного профиля АД.

Определенный вклад в генез и становление АГ при МС вносит эндотелиальная дисфункция (ЭД) [Lind, L. et al., 2000], которая при артериальной гипертонии носит генерализованный характер [ и соавт., 2005]. Более того, ЭД является фактором, ухудшающим прогноз и отягчающим течение АГ [ и соавт., 2005].

Результаты пробы Целермайера показали, что у пациентов с метаболическим синдромом отмечаются снижение показателей ЭЗВД на 41,3 % на пике гиперемии по сравнению с группой контроля (p=0,021). При этом у%) из 52 больных МС наблюдалось неадекватное изменение диаметра плечевой артерии, у%) лиц отмечался констрикторный ответ на реактивную гиперемию и лишь у 9 (17%) пациентов зафиксирован нормальный прирост диаметра артерии (рис.6).

Рис.6. Распределение пациентов с метаболическим синдромом в зависимости от изменения диаметра плечевой артерии в ответ на реактивную гиперемию.

Необходимо отметить тот факт, что в группе пациентов с констрикторным ответом диаметра плечевой артерии отмечались более низкие значения продуктивности запоминания на 19% по сравнению с лицами, у которых наблюдалось нормальные изменения этого показателя (p=0,038) (рис.7).

 

Рис.7. Эндотелийзависимая вазодилатация и продуктивность запоминания у пациентов с метаболическим синдромом

По сравнению с группой контроля у лиц с МС было выявлено снижение средних значений прироста диаметра плечевой артерии на 3 мин после приема нитроглицерина (НТГ) (на 28,5%, p=0,038). При этом оказалось, что отсроченная реакция на препарат, когда максимальная вазодилатация наблюдалась лишь на 5 мин, имело место у%) из 52 пациентов МС, что свидетельствовало о более глубоких, органических изменениях в сосудистой стенке (рис.8)

 

Рис.8. Время наступления эндотелийнезависимой (ЭНВД) вазодилатации у пациентов с метаболическим синдромом.

Следует отметить, что у таких больных, выявлены более низкие показатели мозгового кровотока в передних (на 6,9%, p=0,017) и в задних отделах правой теменной доли (на 7,2%, p=0,035), по сравнению с лицами, у которых наблюдался адекватный ответ на НТГ (рис.9).

 

Рис.9. Эндотелийнезависимая вазодилатация и церебральный кровоток в правой теменной доле у пациентов с метаболическим синдромом

О дисфункции эндотелия у больных МС свидетельствуют нулевые и отрицательные значения чувствительности плечевой артерии к напряжению сдвига, которые наблюдались у,8%) и,5%) пациентов основной группы, соответственно. Средние значения этого показателя при МС также значимо отличались от группы контроля (-0,06+0,29 у. е. и 0,18+0,04 у. е., р=0,023 ).

При проведении многофакторного регрессионного анализа у пациентов с МС определена тесная взаимосвязь между чувствительности плечевой артерии к напряжению сдвига и уровнем рМК в левой затылочной доле (R2=0,154; р=0,016), а диаметр плечевой артерии в фазу гиперемии прямо коррелировал с показателями церебрального кровотока в верхних отделах левой лобной, височной и передних отделах правой теменной областями (R2=0,449; р=0,006, R2=0,320; р=0,277, R2=0,327; р=0,026, соответственно). Важно отметить достоверную зависимость между ЭЗВД и уровнем рМК в верхних отделах левой лобной области ( R2=0,126; р=0,023).

Важная роль в развитии микроангиопатии головного мозга с образованием внутрисосудистых микротромбов у пациентов с МС отводится АГ, гипергликемии, дислипидемии, оксидативному стрессу, дисфункции эндотелия, повышенной агрегации тромбоцитов, нарушению процессов фибринолиза, инсулинорезистентности, автономной нейропатии, ожирению, системному воспалению [ и соавт., 2005; и соавт., 2005; Weigle D., et al., 1997]. Сочетание нарушения реологии крови и перечисленных выше факторов приводит к тромбообразованию и нарушению микроциркуляции в жизненно важных органах, способствуя более раннему и тяжелому поражению головного мозга у больных МС [ и соавт., 2005; и соавт., 2006; и соавт., 2006]. При МС снижается деформируемость эндотелиальных клеток, эффективность действия ионных каналов, синтез эндорфина и «притупляется» механочувствительность эндотелиоцитов, что способствует уменьшению чувствительности артерий к напряжению сдвига на текущую кровь [ и соавт., 1998]. Чувствительность к напряжению сдвига на эндотелии у обследованных пациентов была нарушена - на гиперемию наблюдали либо отсутствие реакции со стороны диаметра плечевой артерии (30,1% больных), либо сосудосуживающую реакцию (36,5% пациентов), что, вероятно, обусловлено суммацией факторов, неблагоприятно влияющих на эндотелий сосудов в рамках МС (АГ, дислипидемия, ожирение, ИР, гиперинсулинемия, нарушения углеводного обмена и т. д.).

Результаты ОЭКТ с 99mТс-ГМПАО показали достоверно более низкие значения рМК у лиц с МС в задних отделах левой теменной доли (на 6,3%, p=0,004), в правой и левой височных областях (на 5,5%, p=0,009 и 7,1%, p=0,001, соответственно), а также в левой и правой затылочных долях (на 9,2%, p=0,00001 и 8,1%, p=0,00007), по сравнению с церебральным кровотоком у пациентов с АГ.

Результаты нейропсихологического тестирования показали более выраженное нарушение кратковременной памяти у пациентов с МС на 12% (p=0,046) по сравнению с больными АГ.

По данным многофакторного регрессионного анализа выявлена обратная зависимость между уровнем триглицеридов у больных с МС и показателями слухоречевой долговременной памятью (R2=0,148; р=0,007), а также между снижением внимания и показателем отношения окружности талии/окружность бедер (критерий абдоминального ожирения) (R2=0,324; р=0,00003).

В патофизиологии дислипидемии при МС доминирующим фактором является нарушение метаболизма богатых триглицеридами липопротеидов [ и соавт., 2005; Howard B. et al., 1999; Brook R. et al., 2000]. Предполагается также, что у больных МС гипертриглицеридемия имеет более важное значение в патогенезе атеросклероза, чем в общей популяции [Garvey W. T. et al., 2003].

Абдоминальное ожирение, на которое указывает увеличение окружности талии, является первым из перечисленных критериев МС. Ожирение играет роль в развитии АГ, повышении уровня холестерина сыворотки, снижении липопротеидов высокой плотности (ЛПВП) сыворотки, коррелирует с высоким риском сердечно-сосудистых заболеваний. Характерное для МС абдоминальное ожирение является самой неблагоприятной в прогностическом плане формой [ и соавт., 2001]. Адипоциты висцеральной жировой ткани при ожирении в избытке синтезируют ряд гормонально-активных веществ, способствуя развитию АГ, метаболических нарушений, протромботическому и провоспалительному состояний: лептин, свободные жирные кислоты, фактор некроза опухоли-альфа, инсулиноподобный фактор роста, ингибитор активатора плазминогена, ангиотензиноген, ангиотензин 2, интерлейкины, простагландины, эстрогены [ и соавт., 2005; Ridker P. M. et al., 2003; Grundi S. M. et al., 2004].

Таким образом, у пациентов с метаболическим синдромом наблюдается более выраженное нарушение когнитивной функции, чем при АГ, связаное с усугублением нарушения мозгового кровотока при МС.

В настоящее время, самое пристальное внимание уделяется лечению АГ при метаболическом синдроме. Антигипертензивный препарат в данном случае должен быть не только метаболически нейтральным, но и влиять на функциональное состояние органов-мишеней, в том числе головной мозг. Однако в литературе имеются сообщения, отражающие противоречивые мнения о влиянии антигипертензивной терапии на состояние мозгового кровообращения [ и соавт.,2003; Суслина 3. и соавт., 2007]. Вопросы воздействия комбинаций препаратов на перфузию головного мозга и когнитивную функцию, особенно у пациентов с МС, практически не изучены. В нашей работе мы применяли 2 комбинации препаратов верапамил пролонгированного действия с индапамидом замедленного высвобождения (1-я группа) и эналаприлом (2-я группа). И заключили, что терапия верапамилом с эналаприлом оказывает более выраженное антигипертезивное действие, улучшает углеводный обмен, что сопровождается положительной динамикой церебрального кровотока по большему спектру областей головного мозга в отличие от сочетания верапамила с индапамидом, на фоне приема которого ухудшается углеводный обмен, что требует осторожности у больных МС. Обе исследуемые комбинации оказывают положительное влияние на показатели когнитивной функции, на обмен липидов в виде увеличения антиатерогенной фракции ЛПВП, снижают показатели микроальбуминурии.