Сосудистое звено патогенеза когнитивной дисфункции и сцинтиграфическое исследование цереброваскулярной патологии у больных кардиологического профиля (стр. 1 )

На правах рукописи

ЕФИМОВА

Наталия Юрьевна

СОСУДИСТОЕ ЗВЕНО ПАТОГЕНЕЗА КОГНИТИВНОЙ ДИСФУНКЦИИ И СЦИНТИГРАФИЧЕСКОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ ЦЕРЕБРОВАСКУЛЯРНОЙ ПАТОЛОГИИ У БОЛЬНЫХ КАРДИОЛОГИЧЕСКОГО ПРОФИЛЯ

14.03.03 - патологическая физиология

14.01.13 - лучевая диагностика, лучевая терапия

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени

доктора медицинских наук

Томск-2010

Работа выполнена в Учреждении Российской академии медицинских наук научно-исследовательском институте кардиологии Сибирского отделения РАМН

Научные консультанты:

доктор медицинских наук,

профессор, член-корр. РАМН

доктор медицинских наук,

профессор

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук,

профессор

доктор медицинских наук,

профессор

доктор медицинских наук,

профессор

Ведущая организация: Учреждение Российской академии медицинских наук научно-исследовательский институт психического здоровья Сибирского отделения РАМН

Защита состоится «___»____________2010 года в ____ часов на заседании диссертационного совета Д 001.031.01 при Учреждении Российской академии медицинских наук научно-исследовательском институте фармакологии Сибирского отделения РАМН ( г. Томск, пр. Ленина 3)

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Учреждения Российской академии медицинских наук научно-исследовательского института фармакологии Сибирского отделения РАМН

Автореферат разослан «____»________________ 2010 г.

Ученый секретарь

диссертационного совета,

доктор биологических наук, профессор

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы

Когнитивная дисфункция представляет собой актуальную медико-социальную проблему современного общества, поскольку нарушение слухоречевой и зрительной памяти, внимания, мыслительных процессов, психомоторной реакции, оптико-пространственного гнозиса и конструктивно-пространственного праксиса существенно снижает качество жизни пациентов, а при длительном течении приводит к развитию деменции и полной общественной дезадаптации [Ravaglia G. et al., 2006; Rastas S. et al., 2007; Taylor V. H. et. al., 2007; Puccio D. et al., 2009; Wozakowska-Kapłon B. et al., 2009]. Несмотря на обширную литературу, посвященную исследованию когнитивных нарушений и описанию различных форм деменции [Farr S. A. et al., 2008; Matioli M. N. et al., 2010; Yeager C. A, et al., 2010; Vecchierini M. F. et al., 2010; Schmidt C. et al., 2010; Patadia D. et al., 2010], вопросы этиологии и патогенеза указанных синдромов остаются недостаточно изученными. Вместе с тем, выявление причин и механизмов развития когнитивной дисфункции может явиться основой для разработки патогенетически обоснованных способов профилактики и коррекции мнестико-интеллектуальных расстройств.

Есть основания считать, что одним из ведущих патогенетических факторов нейрокогнитивного дефицита может явиться нарушение церебральной перфузии. В пользу такого предположения свидетельствуют данные о том, что у пациентов, перенесших сосудистые мозговые «катастрофы», довольно часто развиваются расстройства в когнитивной сфере [Sundar U. et al, 2010; Cumming T. B., et al., 2010]. Более того, и у лиц с нейродегенеративными деменциями (болезнь Альцгеймера, деменция с тельцами Леви и др.) на перфузионных томосцинтиграммах отмечается снижение церебрального кровотока в тех или иных регионах головного мозга [Dougall N. J.et al., 2003; Uchida Y. et al., 2006; Hogh P. et al., 2007; Matsuda H. et al., 2007].

Нарушения сосудистого тонуса у больных артериальной гипертонией (АГ), как правило, сопровождаются ухудшением процессов запоминания, неустойчивостью внимания и замедлением психомоторной реакции [ и соавт., 2003; Amenta F. et al, 2003; Birkenhäger W. H. et. al., 2003; Manolio T. A. et al., 2003; Vicario A. et al., 2005], а эффективная гипотензивная терапия позволяет уменьшить риск развития этих негативных проявлений [Hansson L. et al., 1999; Birkenhäger W. H. et al., 2001]. Вместе с тем, следует отметить, что отдельные авторы такой взаимосвязи не находят [Goldstein G., et al.,1990; Tisaire-Sánchez J. et al., 2006]. На сегодняшний день имеются лишь единичные работы, посвященные изучению церебральной перфузии у пациентов с АГ [ и соавт., 2005; Nobili F. et al., 1993], а сведения, касающиеся исследования взаимосвязи мозгового кровообращения и когнитивной функции, практически отсутствуют.

В целом ряде проспективных исследований было показано, что развитие ишемического инсульта у больных с метаболическим синдромом (МС) наблюдается в 2 раза чаще, чем в группе контроля [ и соавт., 2002; и соавт., 2006; Katzmarzyk P. X. et al., 2005]. Встречаются и работы, посвященные негативному влиянию отдельных составляющих метаболического синдрома на параметры когнитивной функции. Так, установлено, что артериальная гипертензия [Knopman D. et al., 2001], дислипидемия [Evans R. M. et al., 2000] и гиперинсулинемия [Kanaya A. et al., 2004] увеличивают риск развития когнитивных нарушений и деменции. Обсуждается в литературе и проблема взаимосвязи метаболического синдрома, когнитивной дисфункции и развития сосудистой деменции [Yaffe K. et al., 2002; Van den Berg E. et al., 2007]. Однако до настоящего времени вопрос о том, каким образом МС влияет на когнитивную функцию остается предметом дискуссий.

Одним из серьезных осложнений фибрилляции предсердий (ФП) является тромбоэмболия мозговых артерий с развитием, в ряде случаев, церебрального инсульта [Saletu B et al., 1980; Lin H. et al., 1996]. В свою очередь, ишемические поражения головного мозга очагового или диффузного характера предположительно рассматривают в качестве одного из факторов сосудистой деменции [Zito M. et al., 1996; O’Connel E. et al., 1998], а постоянную форму ФП считают предиктором нарушений когнитивной сферы [O’Connel E. et al., 1998]. Однако патогенетическая зависимость когнитивных нарушений от состояния церебральной перфузии при ФП остается неизученной. Более того, имеются данные об отсутствии достоверной связи между показателями нейрокогнитивной функции у пациентов с ФП и контрольной группой [Park H. et al., 2007, 2005]

При неэффективности медикаментозной терапии ФП, методом выбора для ее лечения становится радиочастотная аблация атриовентрикулярного соединения с последующей имплантацией частотно-адаптивного электрокардиостимулятора (ЭКС). В литературе имеются лишь единичные сведения о влиянии имплантации ЭКС на когнитивную функцию [Jabourian A. P. et al., 1995; Weigl M. et al., 2006]. Вопреки первоначальным предположениям о негативном воздействии установленных в камеры сердца электродов, способных индуцировать гемореологические сдвиги с последующими нарушениями когнитивной функции, в исследовании Weigl M. с соавт. [Weigl M. et al., 2006] было показано увеличение психомоторной скорости у пациентов после имплантации ЭКС, а в работе Jabourian A. P. [Jabourian A. P. et al., 1995] отмечено улучшение показателей внимания, слухоречевой и зрительной памяти. При этом состояние церебральной перфузии и механизм восстановления когнитивной функции после установки кардиостимулятора не анализировались.

Несмотря на значительные достижения современной кардиоанестезиологии и кардиохирургии, при операциях на открытом сердце сохраняется высокий риск церебральных осложнений. Послеоперационные неврологические нарушения могут проявляться как очаговыми неврологическими расстройствами, так и негативной динамикой познавательных процессов. Острые нарушения мозгового кровообращения или транзиторные ишемические атаки после коронарного шунтирования (КШ) встречаются у 3,1-5,2% больных [Shaw P. et al., 1987; Roach G. W. et al., 1996] , причем частота указанных неврологических осложнений остается более высокой, чем при других хирургических вмешательствах [Limburg M. et al., 1998]. Расстройство когнитивной функции наблюдается в таких случаях у 48-79% пациентов, то есть гораздо чаще [Shaw P. J. et al., 1987; Murkin J. M. et al., 1995]. Сопоставляя результаты нейропсихологического тестирования и состояние церебральной перфузии у пациентов, перенесших КШ, американские исследователи Hall R. A. с соавт. [Hall R. A. et al., 1999] предположили, что одним из ведущих патогенетических механизмов когнитивной дисфункции после оперативного вмешательства с применением искусственного кровообращения (ИК) может явиться нарушение церебральной перфузии. Однако прямых доказательств этой гипотезы названные авторы не приводят.

Аргументом в пользу существования причинно-следственной связи между цереброваскулярными нарушениями и когнитивными расстройствами могло бы явиться наличие однонаправленной динамики этих процессов под влиянием их фармакологической или немедикаментозной коррекции. Однако представленные в литературе работы такого плана единичны [Van der Flier W. M. et al., 2004; Staffen W. et al., 2009], а результаты подобных исследований противоречивы.

С практической точки зрения оценку сосудистого звена патогенеза когнитивной дисфункции следует рассматривать как один из перспективных путей раннего прогнозирования интеллектуально-мнестических расстройств, которые длительное время могут протекать бессимптомно. Исходя из гипотезы о причинно-следственной связи цереброваскулярной недостаточности (ЦВН) с нарушением познавательных процессов, определение количественных показателей перфузии головного мозга можно использовать не только для прогноза развития нейрокогнитивного дефицита, но и для выбора тактики его своевременной патогенетически обоснованной коррекции.

Традиционно сцинтиграфию головного мозга применяли для выявления локальных нарушений мозгового кровообращения [Chu W. J. et al., 2002; Hyon B. et al., 2004; Shiraishi H. et al., 2004], что абсолютно неэффективно при диффузном характере цереброваскулярной недостаточности.

Актуальной проблемой нейролучевой диагностики остается разработка способов динамической оценки и прогноза цереброваскулярной недостаточности у больных кардиологического профиля. Для этих целей можно использовать перфузионную однофотонную эмиссионную компьютерную томографию (ОЭКТ), которая позволяет рассчитать количественные параметры мозгового кровообращения при диффузном характере его нарушений [Duran F. L. et al., 2007; Hogh P. et al., 2007]. При этом, в указанных работах не приводится четких цифровых критериев прогноза ЦВН у больных с когнитивными расстройствами, обусловленными сердечно-сосудистой патологией.

Таким образом, остается нерешенным ряд проблем, связанных с оценкой сосудистого звена патогенеза когнитивной дисфункции и сцинтиграфическим исследованием цереброваскулярной патологии у пациентов кардиологического и кардиохирургического профиля:

·  отсутствуют систематизированные представления о природе патогенетической зависимости когнитивной дисфункции от степени и характера нарушений мозговой перфузии у больных кардиологического профиля;

·  не установлены закономерности изменений познавательных функций и церебральной перфузии у пациентов с эссенциальной гипертонией, в зависимости от суточного профиля артериального давления и структурных изменений головного мозга;

·  не изучены механизмы развития когнитивных расстройств и нарушения мозгового кровотока у больных метаболическим синдромом, в зависимости от суточного профиля артериального давления и эндотелиальной функции;

·  нет единого мнения о влиянии постоянной формы фибрилляции предсердий на состояние церебральной микроциркуляции и когнитивной функции;

·  актуальными остаются вопросы разработки сцинтиграфических критериев, позволяющих прогнозировать вероятность развития стойкого когнитивного дефицита после коронарной реваскуляризации;

·  практически важным является изучение эффективности патогенетически обоснованных способов лекарственной и немедикаментозной профилактики цереброваскулярных осложнений коронарного шунтирования.

Цель исследования

Разработать концепцию о роли цереброваскулярных нарушений в механизмах развития когнитивной дисфункции, предложить методы её патогенетически обоснованной профилактики и обосновать новые методические подходы к сцинтиграфической оценке мозговой перфузии у больных кардиологического профиля.

Основные задачи исследования

1.  Изучить роль нарушений мозговой перфузии в патогенезе когнитивной дисфункции у больных кардиологического профиля.

2.  Установить закономерность изменений познавательных функций и церебральной перфузии в зависимости от показателей суточного мониторирования артериального давления и поражения структур головного мозга у пациентов с эссенциальной гипертонией.

3.  Методом многофакторного регрессионного анализа выявить зависимость изменений когнитивной сферы и церебральной перфузии от особенностей суточного профиля артериального давления и эндотелиальной функции у пациентов с метаболическим синдромом.

4.  Проанализировать влияние патогенетически обоснованной гипотензивной терапии на состояние церебральной перфузии и когнитивной функции у больных артериальной гипертонией и метаболическим синдромом.

5.  Исследовать мозговой кровоток и когнитивный статус у пациентов с постоянной формой фибрилляции предсердий до и после радиочастотной аблации атриовентрикулярного соединения с последующей имплантацией электрокардиостимулятора.

6.  Изучить воздействие искусственного кровообращения на состояние мозговой перфузии и когнитивной функции у пациентов с ишемической болезнью сердца, перенесших коронарное шунтирование, и оценить результаты патогенетически обоснованной профилактики цереброваскулярной патологии.

7.  Выявить сцинтиграфические предикторы церебральных осложнений у больных, перенесших коронарное шунтирование.

8.  Обосновать новые методические подходы к сцинтиграфической оценке мозговой перфузии у больных кардиологического профиля.

Научная новизна

Результаты нейропсихологического и клинико-сцинтиграфического обследования больных кардиологического профиля в совокупности с детальным анализом проблемы когнитивной дисфункции легли в основу концепции о причинно-следственной зависимости нарушений интеллектуально-мнестических процессов от состояния перфузии головного мозга.

Получены оригинальные данные о патогенетической взаимосвязи когнитивной дисфункции с нарушениями перфузии, структурными изменениями головного мозга и особенностями суточного профиля артериального давления у больных эссенциальной гипертонией.

Впервые показано, что основными звеньями патогенеза когнитивных и цереброваскулярных расстройств при метаболическом синдроме являются дисбаланс суточного профиля артериального давления (увеличение индекса времени и площади гипертензии, повышенная вариабельность систолического артериального давления, устойчивый подъем ночного АД в сочетании с ростом индекса времени гипотонии) и нарушение эндотелийзависимой и эндотелийнезависимой релаксации сосудов.

Установлено, что положительное влияние гипотензивной терапии на перфузию головного мозга и нейрокогнитивную функцию у больных эссенциальной гипертонией и метаболическим синдромом реализуется за счет положительной динамики суточного профиля артериального давления.

Не имеют литературных аналогов полученные данные о прямой зависимости между нарушением познавательных процессов, выраженностью сократительной дисфункции сердца и обеднением церебральной перфузии у больных с постоянной формой фибрилляции предсердий. Убедительно показано, что радиочастотная аблация атриовентрикулярного соединения с последующей имплантацией водителя ритма улучшает инотропную функцию левого желудочка, что сопровождается позитивным влиянием на мозговое кровообращение и интеллектуально-мнестические процессы.

С помощью томосцинтиграфии головного мозга получены новые данные о негативном влиянии искусственного кровообращения на мозговой кровоток, патогенетически связанным с возникновением когнитивного дефицита. При этом доказано, что проведение операции на работающем сердце или использование церебропротективной терапии позволяет значительно снизить риск развития нейрокогнитивной дисфункции и нарушений церебральной гемодинамики.

Впервые продемонстрировано, что снижение мозгового кровотока в раннем послеоперационном периоде является предиктором развития когнитивного дефицита на отдаленных сроках после коронарного шунтирования.

В результате проведенных исследований разработаны оригинальные методические приемы оценки мозговой перфузии у лиц с отсутствием локальных нарушений церебральной микроциркуляции.

Научно-практическая значимость работы

Результаты работы существенно дополняют и расширяют существующие представления о закономерностях развития когнитивной дисфункции и цереброваскулярной недостаточности при сердечно-сосудистых заболеваниях.

Получены данные о положительном влиянии эффективной гипотензивной терапии на перфузию головного мозга и интеллектуально-мнестические процессы у пациентов с АГ и метаболическим синдромом.

Получены убедительные доказательства в пользу того, что оперативное вмешательство с имплантацией ЭКС у пациентов ФП оказывают положительное влияние на состояние мозгового кровообращения.

В диссертации изучена диагностическая значимость метода однофотонной эмиссионной компьютерной томографии с 99mТс-ГМПАО (гексаметилпропиленаминоксимом) у лиц с отсутствием локальных нарушений церебральной микроциркуляции и доказано, что данный метод, является высокоинформативным тестом количественной оценки церебральной перфузии, вполне пригодный для прогноза развития стойкого нейрокогнитивного дефицита после коронарного шунтирования.

С помощью количественной перфузионной сцинтиграфии головного мозга аргументировано положение о том, что искусственное кровообращение оказывает негативное влияние на церебральную перфузию и, как следствие, на когнитивную функцию у больных ИБС, перенесших коронарное шунтирование. Разработаны пути патогенетически обоснованной профилактики нарушений мозгового кровообращения и когнитивного дефицита у таких пациентов.

Основные положения, выносимые на защиту

1.  Ведущим патогенетическим фактором развития нейрокогнитивного дефицита у больных с сердечно-сосудистой патологией является нарушение церебральной перфузии в различных отделах коры головного мозга.

2.  Эффективные терапевтические и немедикаментозные воздействие на основные звенья патогенеза цереброваскулярной недостаточности при сердечно-сосудистых заболеваниях благотворно влияют на мозговое кровообращение, способствуя улучшению интеллектуально-мнестических процессов у больных кардиологического профиля.

3.  Количественная перфузионная томосцинтиграфия головного мозга является методом выбора в диагностике и динамической оценке диффузных нарушений церебрального кровообращения у больных с сердечно-сосудистой патологией.

Внедрение результатов исследования

Оригинальные методики и разработки, сделанные в ходе выполнения диссертации, успешно используются в клинико-диагностическом процессе клиник НИИ кардиологии СО РАМН.

По результатам исследования издано пособие для врачей, утвержденное Министерством здравоохранения РФ «Диагностика и профилактика цереброваскулярных осложнений коронарного шунтирования» (Томск, 2005) и зарегистрирован патент Российской федерации на изобретение: «Способ определения отдаленного прогноза нейрокогнитивной функции пациентов, перенесших коронарное шунтирование» (№ 000 от 01.01.01 г.). Материалы диссертации положены в основу новой медицинской технологии “Сцинтиграфическое определение отдаленного прогноза нейрокогнитивной функции пациентов, перенесших коронарное шунтирование“, внесенной в реестр «Перечень медицинских технологий, разрешенных к применению в медицинской практике» и получившей разрешение «Федеральной службы по надзору в сфере здравоохранения» на клиническое использование (ФС № 000/077 от 01.01.01г.).

Апробация работы

Основные положения диссертации доложены на: конгрессе Европейского общества ядерной медицины (Вена, Австрия, 2002); региональной научно-практической конференции «Современные методы лучевой и радиоизотопной диагностики заболеваний сердечно-сосудистой системы» (Томск, 2002); VIII Всероссийском съезде сердечно-сосудистых хирургов (Москва, 2002); IV ежегодном семинаре молодых ученых «Актуальные вопросы фармакотерапии и хирургического лечения заболеваний сердечно-сосудистой системы» (Томск, 2003); Невском радиологическом форуме (Санкт–Петербург 2003); объединенном заседании Томского областного общества лучевых диагностов и Томского областного общества сотрудников ядерной медицины (Томск, 2003); заседании Томского областного общества неврологов (Томск, 2003); международной конференции «Перспективные методы томографической диагностики. Разработки и клиническое применение» (Томск, 2003); Конгрессе Европейского общества ядерной медицины (Амстердам, Нидерланды, 2003); Всероссийском научном форуме «Достижения и перспективы современной и лучевой диагностики» (Москва, 2004); III съезде общества ядерной медицины и Всероссийской научно-практической конференции «Актуальные вопросы ядерной медицины и радиофармацевтики» (Дубна, 2004); Конгрессе Европейского общества ядерной медицины (Хельсинки, Финляндия, 2004); Российском национальном Конгрессе кардиологов (Томск, 2004); Конгрессе Европейского общества ядерной медицины (Стамбул, Турция, 2005); региональной конференции «Артериальная гипертония: Органные поражения и сопутствующая патология. Современное состояние проблемы» (Томск, 2006); конгрессе Европейского общества ядерной медицины (Афины, Греция, 2006); научной конференции “Новые технологии в ядерной медицине” (Санкт-Петербург, 2006); региональной научно-практической конференции «Артериальная гипертония и сопутствующая патология. Современное состояние проблемы» (Томск, 2007); IV международной научно-практической конференции «Создание современной аппаратуры, технологий и радиофармпрепаратов для лучевой диагностики и ядерной медицины» (Томск, 2007); Конгрессе Европейского общества ядерной медицины (Копенгаген, Дания, 2007); VI интернациональном конгрессе Хорватского общества ядерной медицины с IV Альпо-Адриатическим симпозиумом ядерной медицины (Опатия, Хорватия, 2008); VI регионарной научно-практической конференции с международным участием «Клиническая электрофизиология и интервенционная аритмология» (Томск, 2008); V региональной конференция «Достижения современной лучевой диагностики в клинической практике» (Томск, 2008); Конгрессе Европейского общества ядерной медицины (Мюнхен, Германия, 2008); региональной научно-практической конференции «Научные достижения в – практику» (Томск, 2008); III Евразийском радиологическом форуме «Радиология: наука и практика” (Астана, Казахстан, 2009); III Всероссийском национальном конгрессе лучевых диагностов и терапевтов, Радиология-2009 (Школа по ядерной медицине) (Москва, 2009); Конгрессе Европейского общества по сердечной недостаточности (Ницца, Франция, 2009); объединенном съезде кардиологов и кардиохирургов Сибирского Федерального округа с международным участием (Томск, 2009); Конгрессе Европейского общества ядерной медицины (Барселона, Испания, 2009); региональной междисциплинарной научно-практической конференции «Тревожно-депрессивные расстройства у больных сердечно-сосудистыми заболеваниями в онтогенетическом аспекте» (Томск, 2010);V международной научно-практической конференции «Медицинские и экологические эффекты ионизирующего излучения (MEEIR-V)» (Северск – Томск, 2010).

Публикации

По материалам диссертации опубликовано 60 работ, из них: патент Российской федерации, пособие для врачей, утвержденное Министерством здравоохранения РФ «Диагностика и профилактика цереброваскулярных осложнений коронарного шунтирования», глава в коллективной зарубежной монографии «Research Focus on Cognitive Disorders», 20 статей в центральных отечественных и 2 статьи в зарубежных журналах, из них – 19 статей, входящих в перечень журналов, рекомендованных ВАК для докторских диссертаций, 35 - тезисов в материалах международных (11) и всероссийских (24) конференций.

Объем и структура диссертации

Диссертация изложена на 399 страницах машинописного текста, состоит из введения, обзора литературы, 4 глав результатов собственных исследований и их обсуждения, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка использованной литературы. Работа иллюстрирована 55 таблицами и 36 рисунками. Библиографический указатель включает 775 источников, из них 172 отечественных и 603 зарубежных.

МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Клинические исследования были проведены у 210 человек, госпитализированных в отделения НИИ кардиологии СО РАМН и амбулаторно на базе Государственного образовательного учреждения высшего профессионального образования “Сибирский государственный медицинский университет Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию”.

Для изучения перфузии головного мозга и когнитивной функции у пациентов с артериальной гипертонией и оценки влияния гипотензивной терапии на церебральное кровообращение и когнитивный статус в исследование были включены 38 больных с эссенциальной артериальной гипертонией, находящихся на стационарном лечении в отделении артериальных гипертоний НИИ кардиологии СО РАМН (руководитель – д. м.н., профессор В. Ф. Мордовин). Длительность АГ на момент обследования в среднем составляла 9,5+1,9 лет. Артериальная гипертония I стадии была диагностирована у 4 пациентов (11%), II стадии – у%) и III – у 2 больных (5%).

Следует отметить, что у 3 пациентов (8%) была диагностирована хроническая ишемия головного мозга (ХИМ) I степени и у 33 больных (87%)- ХИМ II степени. Все ранее применяемые гипотензивные средства отменяли за 10-14 дней до проведения исходных исследований («плацебо» период). Общеклиническое обследование, исследование 24-часового профиля АД, оценка неврологического статуса и когнитивной функции и ОЭКТ головного мозга с 99mТс-ГМПАО проводили до и после 3 месяцев гипотензивного лечения.

Терапия осуществлялась b-блокатором метопролололом в дозе 50-100 мг в сутки, в зависимости от исходной степени артериальной гипертонии.

Для изучения состояния микроциркуляции головного мозга и когнитивной функции при метаболическом синдроме были обследованы 54 пациента с МС, диагноз которого основывался на рекомендациях ВНОК (2007). Обязательный критерий включения пациентов - наличие АГ.

Лечение начинали после двухнедельной отмены антигипертензивной терапии. В ходе исследования больные были рандомизированы на две группы, сопоставимые по основным клиническим данным. Каждому четному больному к терапии верапамилом пролонгированного действия в дозе 240 мг/сут добавляли индапамид замедленного высвобождения 1,5 мг/сут – 1-я группа. Каждому нечетному добавляли эналаприл (средняя доза по группе 12,2+5,9 мг) – 2-я группа. Общеклиническое обследование, исследование 24-часового профиля АД, оценка неврологического статуса и когнитивной функции, антропометрию, лабораторные анализы крови (липидный спектр, содержание инсулина, С-пептида, гликированного гемоглобина, мочевой кислоты, стандартный тест толерантности к глюкозе), определение микроальбуминурии и ОЭКТ головного мозга с 99mТс-ГМПАО проводили до и после 6 месяцев комбинированного гипотензивного лечения.

Для изучения состояния микроциркуляции головного мозга и когнитивной функции у пациентов с постоянной формой фибрилляции предсердий и оценки влияния имплантации ЭКС на церебральную перфузию и нейропсихологический статус были обследованы 26 пациентов в возрасте 5+8,8 лет постоянной формой фибрилляции предсердий. Семнадцати пациентам была создана полная поперечная блокада методом радиочастотной аблации атриовентрикулярного соединения и имплантация электрокардиостимулятора.

Общеклиническое обследование, оценку неврологического статуса и когнитивной функции, ОЭКТ головного мозга, эхокардиографию проводили до и через 3 месяца после имплантации электрокардиостимулятора.

Для изучения состояния микроциркуляции головного мозга у пациентов с ИБС и оценки цереброваскулярных осложнений коронарного шунтирования были обследованы 65 больных ИБС со стенокардией напряжения III-IV функционального класса по Канадской классификации.

Дополнительно к общепринятым методам обследования данным пациентам была выполнена эхокардиография, коронаровентрикулография по M. Judkins, а также ОЭКТ с 99mТс-ГМПАО и нейропсихологическое тестирование. Перфузионную ОЭКТ головного мозга и оценку когнитивной функции проводили трижды: до коронарного шунтирования, в ближайшем (10-15 дней) и отдаленном (6 мес.) послеоперационных периодах.

I группа (22 пациента) - операцию проводили с использованием искусственного кровообращения без медикаментозной профилактики нарушений церебральной перфузии и нейрокогнитивного дефицита.

II группа (21 пациент) - КШ с экстракорпоральным кровообращением. При этом для профилактики церебральных осложнений до, во время и после операции применяли препарат инстенон (фирма «Nycomed»).

III группа (22 пациента)- реваскуляризацию проводили на работающем сердце с применением «стабилизатора» миокарда «Octopus-2» (фирма «Medtronic», США)

Степень стенозов в области бифуркации общей сонной артерии и внутренней сонной артерии у обследуемых пациентов не превышала 25%.

В качестве контрольной группы были обследованы 27 человек сходного возраста (55,5+3,7 года), у которых после тщательного клинико-инструментального обследования не было обнаружено атеросклеротического поражения брахиоцефальных сосудов, нарушения ритма сердца, ИБС и артериальной гипертонии, признаков недостаточности кровообращения и каких-либо неврологических или психических заболеваний.

Методы обследования пациентов

Томосцинтиграфическая оценка перфузии головного мозга

Однофотонную эмиссионную компьютерную томографию головного мозга выполняли на гамма-камерах “Омега 500” (“Technicare”, США - ФРГ) и “Forte” (“Philips”) с использованием 99mТс-ГМПАО.

Для оценки и интерпретации результатов методом обратного проецирования формировали 12-16 поперечных срезов, охватывающих последовательно весь головной мозг. При этом каждому срезу соответствовал слой ткани головного мозга толщиной около 12 мм. После чего реконструировали косые сечения, параллельные орбитоментальной линии. С помощью программ выделения зон интереса оценивали локальное поглощение радиофармпрепарата веществом мозга по соотношению счета в исследуемой и референсной зонах интереса (C/Cреф), в качестве которой принимали ипсилатеральное полушарие мозжечка [Yonecura Y. и соавт., 1988].

Расчет значений объемного регионарного мозгового кровотока (рМК) в передней теменной, задней теменной, лобной верхней, лобной нижней, височной и затылочной областях, а также полушариях мозжечка производили с использованием трехкомпонентной модели кинетики 99mТс-ГМПАО, представленной N. Lassen с соавт. [Lassen N. A. et al., 1983], в модификации Y. Yonekura [Yonecura Y. et al., 1988] (рис.1). Средний церебральный кровоток рассчитывали как среднеарифметическое значение рМК в вышеуказанных областях.

Рис.1. Зоны интереса для расчета значений объемного регионарного мозгового кровотока в передней теменной (5), задней теменной (6), лобной верхней (4), лобной нижней (1), височной (2) и затылочной (3) областях, полушариях мозжечка (7).

Нейропсихологическое тестирование

Всем пациентам проводили стандартное неврологическое обследование. Когнитивную функцию оценивали, используя нейропсихологические тесты по схеме [, 1969] и методике Векслера [Wechsler D., 1987]: оценка слухоречевой краткосрочной памяти, продуктивности запоминания и долговременной памяти (запоминание 10 слов, воспроизведение рядов цифр в прямом и обратном порядке), зрительной памяти (графическое воспроизведение 5 элементов), оптико-пространственный гнозис (пробы Равена), конструктивно-пространственный праксис (проба Хэда), мышление (толкование пословиц и поговорок, тест “Сходство”), исследование пространственного мышления (проба Иеркса), динамика психической деятельности и внимания (таблицы Шульте, корректурная проба, “Шифровка”).

Допплерографический метод оценки функции эндотелия плечевой артерии и эндотелийнезависимой вазореактивности

Исследование эндотелийзависимой вазодилатации (ЭЗВД) проводили с использованием окклюзионной пробы, предложенной D. Celermajer и соавт. [Celermajer et al., 1994]. Для оценки эндотелийнезависимой вазодилатации (ЭНЗВД) плечевой артерии использовали пробу с нитроглицерином (НТГ).

Кроме того, в работе использовались данные магнитно-резонансной томографии (МРТ) головного мозга, суточного мониторирования АД (СМАД), Эхо - кардиографии, определение параметров липидного, углеводного обмена, антропометрическое обследование (измеряли массу тела с точностью до 0,1 кг и рост с точностью до 0,5 см с помощью весов и ростомера. Индекс массы тела рассчитывали по формуле Кетле: масса тела (кг)/ рост (м)2.

Методы статистической обработки

Полученные данные обрабатывали при помощи пакета программ «STATISTICA» компании «StatSoft. Inc», версия 6.0 с использованием описательной статистики (Descriptive statistics). Достоверность межгрупповых различий величин оценивали при помощи непараметрического критерия Манн-Уитни (U-test). Для оценки различий зависимых совокупностей использовали парный критерий Вилкоксона. Для оценки достоверности различий использовали непараметрический критерий Хi-квадрат (Xi2) для парных значений. Для определения взаимосвязи между отдельным (отдельными) качественным признаком (признаками) и отдельным количественным признаком проводили одно - или многофакторный регрессионный анализ с вычислением F-критерия Фишера. Качество регрессионной модели оценивали по величине квадрата множественного коэффициента корреляции (коэффициента детерминации) R2. Во всех процедурах статистического анализа уровень значимости p принимали равным 0,05, соответственно доверительная вероятность (pдов)=0,95. Результаты представлены как М±SD, где М-среднее арифметическое, SD – среднеквадратичное отклонение.

РЕЗУЛЬТАТЫ СОБСТВЕННЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

Проведенные нами исследования методом ОЭКТ вывили, что у больных АГ отмечалось достоверное уменьшение рМК в правой передней теменной области на 6,3% (р=0,042), правой верхней лобной на 8,1% (р=0,009) и в правой височной области на 5% (p=0,04) по сравнению с контрольной группой.

Патологические изменения микроциркуляции, наблюдаемые у пациентов с АГ могут быть вызваны нарушением механизмов регуляции сосудистого тонуса, морфологическими изменениями прекапиллярных резистивных сосудов [, и соавт., 2000; Rizzoni D., et al., 1994], а также разрежением микрососудистой сети [Levy B. I. et al., 2001; Vicaut E., 1999]. Полученные нами данные согласуются с результатами работ с соавт. [ и соавт., 2003] и с соавт. [ и соавт., 2003], которые обнаружили при АГ ухудшение перфузии головного мозга в теменных областях и прилегающих к ним отделам - теменно-затылочных, лобно-теменных и височно-теменных. По данным других авторов, наиболее выраженные нарушения церебральной перфузии у пациентов с АГ наблюдаются в лобных и височных долях больших полушарий [ и соавт., 2003; Nobili F. et al., 1993]. Выявленные гипоперфузионные расстройства в лобных и височных регионах, вероятно, обусловлены поражением корково-медуллярных артерий, кровоснабжающих данные сегменты и особенно подверженных характерным изменениям вследствие АГ [ и соавт., 1997].