Учебно-методический комплекс «Судебная психиатрия». Высшее профессиональное образование специальность 030501.65 Юриспруденция (стр. 3 )

Раздел III. Содержание дисциплины

Раздел I. Теоретические и организационные вопросы судебной психиатрии

Тема 1. Процессуальные и организационные основы судебной психиатрии в России

Судебная психиатрия в России находится в ведении органов здравоохранения и не оплачивается заинтересованной стороной, что считается одним из факторов её максимальной объективности. Как известно, в ряде зарубежных стран, в судебном заседании происходит «состязательность» аргументации экспертов, оплачиваемых каждой из сторон, и суд оценивает и ту, и другую аргументацию.

В Основах законодательства РФ указано, что судебно-психиатрическая, как и все судебно-медицинские экспертизы проводятся по постановлению лица, производящего дознание, следователя, прокурора, а также по определению суда. Порядок организации и производства СПЭ устанавливается Министерством здравоохранения по согласованию с Верховным судом РФ, Прокуратурой РФ, Министерством юстиции РФ и Министерством внутренних дел РФ. Вопросы, касающиеся судебной психиатрии, в новом УК РФ разработаны совместно психиатрами и юристами. Систематически публикуются инструктивно-методические материалами, разъясняющие особенности подготовки к назначению судебно-психиатрической экспертизы, представляющие новые виды экспертиз и др.

Для производства СПЭ органами здравоохранения созданы экспертные комиссии при психиатрических больницах (ПБ) и при психоневрологических диспансерах (ПНД). Состав таких комиссий, профессиональные критерии, права и обязанности психиатра судебно-психиатрического эксперта регламентируются специальными документами. В последние годы в отечественной и зарубежной литературе всё шире обсуждается соотношение врачебной тайны и важности сведений, которые получает эксперт при проведении СПЭ. Этот, во многом этический вопрос, вероятно, в каждом конкретном случае должен находить своё разрешение. Судебно-психиатрическое заключение всех психиатрических учреждений имеют одинаковое юридическое значение.

Головным учреждением по проблемам судебной психиатрии в России является ГНЦ социальной и судебной психиатрии им. , расположенный в Москве.

Первичной СПЭ является экспертиза, впервые проводимая по данному делу, повторной - если заключение первичной вызывает сомнения у работников следствия или суда, адвоката, т. д. Иногда назначается и дополнительная экспертиза - если при проведении первичной или повторной не были учтены какие-то важные сведения (они стали известны уже позже). Стационарная экспертиза обычно продолжается около 30 дней, но в сложных случаях сроки её могут продляться. Стационарная экспертиза назначается при невозможности вынесения судебно-психиатрического заключения в амбулаторных условиях. При необходимости назначается комплексная экспертиза: психолого-психиатрическая, нарколого-психиатрическая, сексолого-психиатрическая и т. д. Как документ юридической значимости акт СПЭ имеет определенную структуру: паспортную часть; статью УК, инкриминируемую субъекту или указание, что он является потерпевшим, свидетелем, ответчиком, т. д. по такому-то делу; вопросы, поставленные перед экспертом, анамнез жизни и morbi, описание криминальной ситуации (ситуации в гражданском деле), данные о предыдущих экспертизах по данному делу, соматическое, неврологическое и психическое состояние при данной СПЭ, если экспертиза комплексная - результаты исследований других специалистов, заключение (диагноз и экспертный вывод с аргументацией). Акт подписывается всеми членами комиссии.

В отношении лиц, признанных невменяемыми, применяются различные меры медицинского характера, а к лицам, по сути являющимся ограниченно вменяемыми, подпадающим под действие ст. 22 УК РФ, медицинские меры применяются в местах лишения свободы. Определение о применении мер медицинского характера выносит суд на основании рекомендаций, заключенных в акте СПЭ.

Источники: обязательные: 1;

дополнительные: 1, 2, 3, 4, 6, 9, 12, 13, 16, 18, 20, 22, 24, 25, 26, 28.

Тема 2. Основные задачи работников следствия и суда при назначении

судебно-психиатрической экспертизы

Каждая назначаемая следователем или судом СПЭ должна быть тщательно подготовлена. Потребность в специальных психиатрических познаниях при установлении наличия или отсутствия психических расстройств в уголовном процессе обусловливает, согласно ст. 78 УПК, необходимость назначения СПЭ. Данное положение относится и к гражданскому процессу.

Сомнение в психической полноценности лица может вызываться разными обстоятельствами (данными о его наблюдении в ПНД, свидетельствами неправильного поведения, исходящей от самого субъекта информацией о психических расстройствах).

Если имеются данные о наблюдении лица в ПНД, следователем должна быть получена вся медицинская документация на основании письменного запроса. Он оформляется по специальной форме, приведенной в методических материалах и посылается по почте или отвозится лично. Иногда психиатрически ценная информация может содержаться и в обычной поликлинической карте. В постановлении о назначении СПЭ должно быть указано и отсутствие возможности получить те или иные документы (если это так). Каждый медицинский документ до направления экспертам должен быть тщательно изучен следователем (судьей) в плане полноты, достоверности, целости и др.

Сведения о поведении субъекта следует собирать систематизировано и последовательно. Ориентиром в этом плане может служить анамнестическая часть типичного акта СПЭ. Особенно тщательно должно анализироваться поведение лица в период совершения правонарушения.

СПЭ всегда назначается по уголовным делам, где в качестве наказания предусмотрена высшая мера наказания.

Собрав все необходимые для СПЭ материалы, следователь или судья должен еще раз оценить, проанализировать, учесть противоречивость. Лишь после этой работы экспертиза может считаться подготовленной.

Большое значение для успешного проведения СПЭ имеет правильное оформление постановления о её назначении (или соответствующее определение суда). В постановлении или определении важно правильно сформулировать экспертное задание с помощью вопросов, подлежащих экспертному разрешению. При СПЭ обвиняемого, свидетеля, потерпевшего они отличаются, что рассматривается в последующих разделах. При расследовании конкретного уголовного или гражданского дела может возникнуть необходимость в анализе тех или иных обстоятельств с привлечением не только психиатрических познаний, но и иных. В подобных случаях назначаются комплексные экспертизы, например, психолого-психиатрические.

В ряде случаев оказываются целесообразными непосредственные контакты (предварительные консультации) следователя и психиатра-эксперта.

Источники: обязательные: 1;

дополнительные: 1, 2, 3, 4, 5, 6, 8, 9, 13, 16, 19, 20, 22, 24, 25, 26, 28.

Тема 3. Понятия вменяемости и невменяемости субъекта, ст. 22 УК РФ.

Судебно-психиатрическая оценка психических расстройств,

возникших после правонарушения

Вменяемость, невменяемость  или  ограниченная вменяемость определяются по отношению к периоду совершения противоправного деяния. Вменяемость - это способность субъекта правильно понимать сущность совершаемого действия, осознавать его последствия для себя и окружающих и возможность контролировать свои действия. Таким образом, вменяемость - это способность осознавать фактический характер и общественную опасность своих действий (бездействия) и руководить ими. Невменяемость предполагает отсутствие указанных способностей. Современное понятие невменяемости сформировалось в процессе длительной дискуссии между психиатрами, а также между психиатрами и юристами. В УК РФ, вступившем в действие в 1997 г., включена ст. 22, по сути представляющая собой критерий ограниченной (неполной) вменяемости. Введение данной статьи отражает дальнейшую гуманизацию судебной психиатрии. Теоретические основы понимания вменяемости, ограниченной вменяемости и невменяемости соприкасаются с теоретическими разработками механизмов регуляции поведения человека. В последние годы широко обсуждается вопрос о роли личностно-нравственных характеристик субъекта при оценке причин совершения противоправных действий (, 1998, 2005).

В ст. 21 УК РФ изложена формула невменяемости. Она содержит медицинский (биологический) критерий - особенности психического состояния субъекта и юридический критерий - способность осознавать фактический характер и общественную опасность своих действий (бездействия) и руководить ими. Оба критерия выступают в единстве, дополняя друг друга. Обязательным условием невменяемости или ограниченной вменяемости (применения ст. 22) является наличие и медицинского, и юридического критериев. Содержанием медицинского критерия являются: хроническое психическое расстройство, временное психическое расстройство, слабоумие и иное болезненное состояние. В последнее время в литературе всё шире обсуждается вопрос об относительности понятия хронического психического расстройства. Так, даже традиционно относимая к подобным расстройствам шизофрения далеко не всегда является непрерывно текущим заболеванием, нередко ограничиваясь несколькими приступами, за которыми следует ремиссия (исчезновение основной симптоматики). Подобные примеры воплощаются в применении ст. 22 УК РФ к лицам, перенесшим шизофренический процесс и даже в признании их вменяемыми.

При возникновении психического расстройства, делающего невозможным назначение или исполнение наказания, после совершения правонарушения, но до вынесения приговора, предусматривается применение ст. 97 УК РФ. Эта статья предусматривает принудительные меры медицинского характера, причем в случае выздоровления субъект может подлежать наказанию, а при неблагоприятном, хроническом течении заболевания освобождаться от него. Поэтому в подобных случаях чрезвычайно важна правильность квалификации расстройства как хронического или временного и установление его прогностических критериев. Большое значение имеет и время начала заболевания - для оценки показаний, данных лицом до заболевания или после. Этот процессуальный аспект также свидетельствует о необходимости у следователя достаточной осведомленности в вопросах судебной психиатрии.

Источники: обязательные: 1;

дополнительные: 1, 2, 3, 4, 6, 9, 13, 16, 20, 22, 24, 25, 26, 28.

Тема 4. Судебно-психиатрическая экспертиза свидетелей,

потерпевших и освидетельствование осужденных

Как хорошо известно, юристам, показания свидетелей и потерпевших на предварительном и судебном следствии - важнейший вид доказательств в уголовном процессе. При этом существенной задачей юристов является оценка достоверности полученных показаний. Могут возникать сомнения в психическом здоровье указанных лиц в плане памяти, способности правильно ориентироваться в сложных ситуациях, достаточно их понимать и т. д. Назначение СПЭ в подобных случаях регламентируется определенной статьей УПК. Основным вопросом к экспертам судебным психиатрам является: способен ли данный субъект по состоянию своего психического здоровья правильно воспринимать обстоятельства, имеющие значение для дела и давать о них правильные показания. Иногда вопрос формулируется несколько иначе: способен ли свидетель по состоянию своего психического здоровья правильно воспринимать обстоятельства, имеющие значение для дела, также запоминать и воспроизводить воспринятое. Решение данного вопроса при различных по тяжести психических психопатологических состояниях различен. В подобных случаях не менее важно, чем при СПЭ обвиняемого или подозреваемого, установление времени начала психического расстройства. Кроме того, следует иметь в виду, что несовершеннолетние свидетели, потерпевшие иногда могут давать показания, не соответствующие истине, вследствие сложно протекающего пубертатного периода и стремления к самоутверждению любым путем. В подобных случаях целесообразно назначение комплексной психолого-психиатрической экспертизы. При СПЭ потерпевших нередко является актуальной и проблема так называемого беспомощного состояния. Оно может быть обусловлено как физическим состоянием лица (недостаточной физической силой, ослабленностью заболеванием, так и психическим - опьянением, умственным недоразвитием и др.). В ряде случаев в беспомощное состояние субъект вводится специально для совершения в отношении него противоправных действий. Как известно, криминология, судебная психиатрия все больше учитывает сведения виктимологии - науки о жертве. В последние десятилетия ей стало уделяться все большее внимание и в отечественной судебной психологии. Как следует из её основного положения, многие личностные и поведенческие характеристики жертв правонарушений по статистике не свойственны «нежертвам». Наконец, в последние годы стала чаще проводиться и экспертиза по определению степени тяжести телесных повреждений, повлекших психические расстройства. Это вид экспертизы в соответствии с Правилами судебно-медицинского определения степени тяжести телесных повреждений осуществляется судебными психиатрами совместно с судебными медиками, т. е. по существу является комплексным. Безусловно, в ряде случаев правомерен и вопрос, является ли психическое расстройство потерпевшего последствием совершенного в отношении него преступления. В целом, лица, являющиеся жертвой преступления, обычно проходят ряд последовательно сменяющих друг друга юридически значимых ситуаций: криминальную, посткриминальную, ситуацию предварительного следствия, ситуацию судебного разбирательства и постсудебную (, 1988).

Большой проблемой психиатрии и права является своевременное выявление психически больных среди лиц, отбывающих наказание. Они не могут правильно понимать исправительно-трудовые меры, карательный смысл наказания. Кроме того, своим поведением они нередко мешают другим заключенным, работе ИТУ. Своевременное выявление таких лиц и оказание им необходимой помощи - вопрос гуманности судебной психиатрии, соблюдения правовых норм. Следует отметить, что ещё в 20-е годы в России психиатры систематически поднимали вопрос о своевременности выявления среди осужденных контингента, нуждающегося в специализированной помощи, предлагались разные его решения. При сомнениях в психическом здоровье осужденного он обычно вначале направляется в медицинское учреждение ИТУ, а затем ему назначается судебно-психиатрическое освидетельствование. Оно оформляется по схеме акта СПЭ. Осужденные, заболевшие хроническим психическим расстройством, освобождаются от наказания согласно ст. 97 УК РФ.

Источники: обязательные: 1;

дополнительные: 1, 2, 3, 4, 6, 9, 12, 13, 16, 20, 22, 24, 25, 26, 28.

Тема 5. Судебно-психиатрическая экспертиза несовершеннолетних

Подростковая преступность, а вместе с ней и проблемы СПЭ несовершеннолетних становятся все более актуальными для юристов и психиатров. Неблагополучие экологии, отрицательные социально-семейные факторы способствуют учащению рождения детей с так называемой минимальной мозговой дисфункцией. Это является благоприятной почвой для последующего возникновения различных форм психической патологии (расстройств влечений, возникновения зависимости от алкоголя, наркотиков, трудностей школьной адаптации и др.). Как известно, уголовная ответственность по ряду правонарушений наступает раньше 18 лет. Поэтому сравнительно частым вопросом при СПЭ рассматриваемого контингента становится вопрос о соответствии паспортного и биологического возраста, о половой зрелости, что может требовать учета данных и судебно-медицинской экспертизы.

При сомнениях в психическом здоровье подростка важно учитывать, что в этом возрасте нередки неспособность последовательно защищать себя, стремление к браваде, вымыслам, тенденция к психологизации нелепых поступков наряду с активным стремлением скрыть психические нарушения. Достаточно часто наблюдается сложный "микст" педагогической запущенности и психического неблагополучия. Таким образом, любые данные, настораживающие в плане психического заболевания у подростка, должны тщательно изучаться, в подобных случаях необходимо особенно детально продумывать беседу с подследственным, нередко советуясь с психологом. Если сомнения в его психическом благополучии находят какое-то основание, необходимо направление на СПЭ.

Многие психические заболевания (например, шизофрения), впервые проявляются в подростковом возрасте, причем могут иметь клинически нетипичное оформление. Поэтому желательнее направлять подростков на стационарную СПЭ с привлечением психолога (т. е. комплексную экспертизу).

При СПЭ несовершеннолетних большое значение имеет оценка протекания пубертатного криза и его частого психопатоподобного оформления. Очень важно разграничение болезненного и неболезненного фантазирования, что может приводить к самооговорам, реже к оговорам.

В большинстве случаев при СПЭ несовершеннолетних эксперты сталкиваются с проблемой степени психических нарушений. Патологический пубертатный криз может соответствовать критериям выраженного болезненного расстройства психической деятельности, исключающего вменяемость.

Значительные сложности может представлять СПЭ несовершеннолетних свидетелей и потерпевших. При этом встают не только психиатрические, но и неоднозначные психологически проблемы, необходим учет особой ранимости незрелой психики. В целом, в отношении несовершеннолетних оптимально проведение комплексной психолого-психиатрической экспертизы. Многие практически важные аспекты экспертизы несовершеннолетних разработаны и соавт. (1996).

Источники: обязательные: 1;

дополнительные: 1, 2, 3, 4, 6, 7, 9, 12, 13, 16, 17, 20, 22, 24, 25, 26, 28.

Тема 6. Меры медицинского характера, применяемые к психически больным, совершившим правонарушение

Меры медицинского характера, применяемые к психически больным, признанным невменяемыми, принципиально отличаются от наказания психически здоровых правонарушителей. Они преследуют 2 цели: лечение больного и защиту общества от правонарушений, которые они могут совершить повторно.

Принудительные и другие меры медицинского характера, во-первых, применяются в отношении лиц, совершивших противоправное деяние в болезненном состоянии и признанных невменяемыми; во-вторых, в отношении лиц, совершивших правонарушении во вменяемом состоянии, но заболевших до вынесения приговора или в местах лишения свободы. Закон предусматривает следующие виды принудительного лечения (ст. 99 УК РФ): а) амбулаторное принудительное наблюдение и лечение у психиатра; б) принудительное лечение в психиатрическом стационаре общего типа; в) принудительное лечение в психиатрическом стационаре специализированного типа; г) принудительное лечение в психиатрическом стационаре специализированного типа с интенсивным наблюдением.

Закон предусматривает также лечение психически больных, не представляющих социально опасности, в психиатрической больнице на общих основаниях и обязательное наблюдение в ПНД по месту жительства. В подобных случаях речь идет о лицах, совершивших правонарушение в кратковременном болезненном состоянии психики.

Лицам, осужденным за правонарушение, совершенное в состоянии вменяемости, но нуждающимся в лечении от алкоголизма, наркомании, суд наряду с наказанием может назначить амбулаторное принудительное лечение у психиатра. Аналогичная мера рекомендуется лицам в соответствии со ст. 22 УК РФ, т. е. ограниченно вменяемым.

Порядок исполнения принудительных мер медицинского характера определяется уголовно-исполнительным законодательством РФ или иными федеральными законами. Правоохранительным органам необходимо соблюдать максимальную оперативность при вынесении приговора о назначении принудительного лечения, так как до этого больные находятся в СИЗО, без необходимой медицинской помощи.

Продление, изменение и прекращение принудительных мер медицинского характера осуществляется судом по представлению администрации учреждения, осуществляющего принудительное лечение на основании заключения комиссии врачей-психиатров. Лицо, находящееся на лечении, подлежит освидетельствованию такой комиссии не реже одного раза в шесть месяцев. Как правило, из стационара специализированного типа с интенсивным наблюдением субъект выписывается в стационара специализированного типа, а затем - общего, т. е. выписка осуществляется «ступенчато». Вместе с тем, имеются успешные примеры и непосредственной выписки домой из стационара специализированного типа с интенсивным наблюдением. В случае прекращения принудительного лечения в психиатрическом стационаре суд может передать необходимые документы в органы здравоохранения для решения вопроса о дальнейшем лечении субъекта или направления его в психоневрологическое учреждение социального обеспечения. В целом при решении вопроса об отмене принудительного лечения необходимо учитывать личностные особенности лица и среду, в которую он попадет после выписки.

В случае излечения лицу, у которого психическое расстройство возникло после совершения правонарушения, при назначении или возобновлении наказания время принудительного лечения засчитывается в срок наказания (из расчета один день пребывания в психиатрическом стационаре за один день лишения свободы).

Критерии выбора меры медицинского характера в отношении лица, совершившего правонарушение, зависят от нескольких причин и периодически уточняются. Прежде всего они определяются социальной опасностью лица, которая в свою очередь, зависит от особенностей психопатологического состояния, его возможной динамики и характера правонарушения. При анализе заключений в актах СПЭ работникам правоохранительных органов всегда важно помнить, что необязательна прямая корреляционная зависимость между потенциальной социальной опасностью больного и характером совершенного правонарушения. В рамках данной лекции рассматриваются примеры оценки социальной опасности больных с различными психическими расстройствами. В ст. 101 УК РФ рассматриваются достаточно конкретные подходы к выбору формы принудительного лечения психически больных с криминальным поведением.

Источники: обязательные: 1;

дополнительные: 1, 2, 3, 4, 6, 9, 13, 16, 20, 22, 24, 25, 26, 28.

Тема 7. Судебно-психиатрическая экспертиза в гражданском процессе

В последние годы в связи с развитием правового государства, возвращением понятия частной собственности в судах все чаще рассматриваются гражданские вопросы и, соответственно, назначаются СПЭ.

Правоспособность, согласно закону (ст. 18 ГК РФ),- это право иметь различные имущественные и неимущественные личные права и обязанности; ею наделяются все граждане с момента рождения и она сохраняется на протяжении всей жизни. Однако способность гражданина своими действиями при обретать и осуществлять гражданские права, создавать для себя гражданские обязанности и исполнять их (гражданская дееспособность) возникает в полном объеме с 18 лет (возраст совершеннолетия).

Согласно ст.29 ГК РФ гражданин, который вследствие психического расстройства не может понимать значения своих действий или руководить ими, может быть признан судом недееспособным в порядке, установленным гражданским процессуальным законодательством. Над ним устанавливается опека. Для признания лица недееспособным необходимо наличие медицинского и юридического критериев: первый из них объединяет различные психические расстройства, а второй предполагает их особенности, исключающие способность руководить своими действиями.

Ходатайствовать перед судом о признании психически больного недееспособным могут отдельные лица и организации. В отношении недееспособного лица устанавливается опека.

Ограничение дееспособности лиц, злоупотребляющих алкоголем или наркотическими средствами, производится в судебном порядке с назначением попечителя (ст. 30 ГК РФ). В последнее десятилетие всё шире обсуждаются теоретические и практические аспекты соотнесения недееспособности и невменяемости субъекта. Следует подчеркнуть, что эти правозначимые характеристики не обязательно сочетаются.

Основными видами СПЭ в гражданском процессе являются амбулаторная, стационарная, в судебном заседании, заочная и посмертная. Весьма сложной для эксперта часто бывает посмертная экспертиза, связанная с решением вопроса о психическом состоянии субъекта в период (момент) заключения какой-либо сделки.

Наиболее часто СПЭ в гражданском процессе назначается в следующих ситуациях: для заключения о дееспособности или недееспособности и признании сделки действительной (недействительной). Проблема оценки психического состояния возникает и при исках о признании брака недействительным или о расторжении брака, при спорах о воспитании детей (если один из супругов психически нездоров). Во всех перечисленных случаях важно оценивать как тяжесть психических расстройств, так и время их возникновения. Производятся и сравнительно новые виды СПЭ: связанные с рассмотрением дел об оказании психиатрической помощи, в частности, недобровольной госпитализацией, диспансерным наблюдением, определением годности или негодности лица к выполнению отдельных видов трудовой деятельности и деятельности, не исключающей какую-либо повышенную опасность.

Источники: обязательные: 1;

дополнительные: 1, 2, 3, 4, 6, 9, 12, 13, 16, 20, 22, 24, 25, 26, 28.

Тема 8. Общие сведения о психике и ее нарушениях

Психические процессы, самосознание, присущие человеку, зависят от функционирования центральной нервной системы (ЦНС) и прекращаются со смертью. ЦНС состоит из головного и спинного мозга. Психика отождествляется с деятельностью головного мозга. При этом в основе поведения всех живых существ, включая человека, лежит рефлекторная деятельность нервной системы. Рефлекс - закономерная реакция данной системы в виде изменений какой-либо деятельности (функции) организма в ответ на внутренние или внешние раздражители. Высшая нервная деятельность (ВНД)- это значительно усложненные рефлексы по сравнению с другими. При помощи рефлексов живые существа приспосабливаются к постоянно меняющимся условиям среды. Доказаны два вида рефлексов - безусловные и условные. Выдающимися отечественными исследователями рефлексов были и . Кора головного мозга, с которой связаны все высшие психические функции, является субстратом анализа и синтеза информации. У человека эти функции получили особое развитие благодаря речевой системе. Слово имеет отношение к так называемой второй сигнальной системе по ), специфической для человека. Традиционно выделяются 3 типа ВНД: сильный, слабый и средний или мыслительный, художественный и промежуточный между ними.

Психические болезни подразделяются на острые и хронические, что, с учетом современных концепций, является в значительной мере условным. Классификация рассматриваемых болезней проводится с учетом их причин, характера клинических проявлений и течения. Все классификации, имеющиеся в настоящее время, нельзя считать совершенными. В настоящее время внедряется в практику Международная классификация болезней (МКБ-10) и её положения, диагностические критерии будут использоваться в актах СПЭ.

При обследовании лиц в судебно-психиатрической практике применяются те же методы и подходы, что и в общей психиатрии. Некоторые виды обследования проводятся только с согласия испытуемого. Основные направления судебно-психиатрического обследования: изучение сведений о жизни, болезнях (анамнез), анализ материалов уголовного или гражданского дела, беседа, наблюдение, экспериментально-психологическое обследование, лабораторные обследования. При необходимости (опасности для себя или окружающих) в судебно-психиатрических стационарах лечение назначается принудительно. Длительность стационарной СПЭ в среднем 30 дней, при неясности клинической картины этот срок продляется.

Основные аспекты нарушений психики:

1.1 Нарушения мышления

- замедление, ускорение темпа;

- обстоятельность, вязкость;

- паралогичность, нелогичность;

- бред - ложное умозаключение, не поддающееся коррекции.

1.2 Нарушения памяти

- антероградная амнезия;

- ретроградная амнезия;

- тотальная амнезия;

- парциальная амнезия;

- конфабуляции.

1.3 Нарушения восприятия

- иллюзии - ошибочное восприятие реально существующих объектов;

- галлюцинации (зрительные, слуховые, тактильные и др.) - восприятие без реального раздражителя;

- псевдогаллюцинации - восприятие без реального раздражителя в субъективном пространстве (в голове) при ощущении насильственности переживаний, "сделанности" по чьей-то воле;

1.4 Сенестопатии - необычные мучительные ощущения в различных частях тела, внутренних органах.

1.5 Расстройства схемы тела - искаженное ощущение формы, величины и положения в пространстве тела или его частей;

1.6 Навязчивые состояния - навязчивые мысли, действия, воспоминания и т. д.

1.7 Деперсонализация - расстройство самосознания.

1.8 Дереализация - расстройство восприятия реальности.

1.9 Импульсивные действия - внезапные, неожиданные действия для субъекта и для окружающих.

Психическое неблагополучие, помимо отмеченных расстройств, может проявляться в творчестве заболевших. Этому вопросу уделено значительное внимание в работах отечественных и зарубежных специалистов. В последние десятилетия, в связи с патоморфозом многих психических заболеваний, тенденцией людей скрывать их проявления, особенно тщательного анализа заслуживают косвенные указания на рассматриваемые расстройства. Так, изучение художественного творчества психически больных можно считать "полноправной" методикой изучения особенностей личности человека и их болезненных изменений. В нем отражаются нарушения мышления (обстоятельность, бредовые построения, искаженные ассоциации, ложные воспоминания, фантазии, эмоциональный мир, обманы восприятия, отношение к окружающему миру - враждебное, нейтральное, дружелюбное; а также скрытая ауто - и гетероагрессия, сохранность прежних профессиональных навыков или появление новых и др.

При недавно начавшейся шизофрении среди не рисовавших ранее структура психоза не отражается непосредственно в рисунках, лепных изделиях, стихах, письменной продукции в целом. Таким образом, больной пытается исключить время, когда он заболел, из сознания, из творчества (, 1969). В то же время, у профессионалов и любителей, давно занимающихся тем или иным видом творчества, даже при выраженных нарушениях мышления профессиональные (привычные) навыки сохраняются достаточно долго. Некритичный в оценке собственного состояния больной может вполне адекватно оценивать свое творчество в начале заболевания? в отличие от людей "нетворческого склада" до болезни.

Основные ступени регресса образного мышления при шизофрении в соответствии с прогредиентным течением болезни условно можно рассматривать в следующей последовательности: 1) стилизация; 2) схематизм; 3) символизм; 4) аналогия с детским рисунком; 5) отражения парафренной стадии; 6) слитность "Я" с внешней средой, как показатель глубины дефекта.

При органическом поражении головного мозга рисунки обычно тщательно прорисованы, излишне "перегружены" деталями, что отражает изменения мышления больных, при умственном недоразвитии, старческом слабоумии в них может отражаться детское восприятие мира. Депрессивное состояние обычно выливается на полотне в тёмные, мрачные тоны, у изображаемых людей редко можно увидеть улыбки. На рисунках больных с галлюцинозом нередко отражается тщательно скрываемый страх.

В описательной части акта СПЭ судебные психиатры используют симптомы, а в заключительной - обобщающие термины, или синдромы, являющиеся сочетанием признаков. Поэтому для облегчения ознакомления с актом СПЭ приводим основные психиатрические симптомы и синдромы.

Источники: обязательные: 1;

дополнительные: 1, 2, 3, 4, 6, 9, 13, 16, 20, 22, 24, 25, 26, 28.

Раздел II. Отдельные формы психических заболеваний и их судебно-психиатрическая оценка.

Тема 9. Шизофрения

Шизофрения - одно из самых сложных и различных по проявлениям психических заболеваний. В судебно-психиатрической практике около половины больных, признаваемых невменяемыми, составляют больные шизофренией. Болезнь чаще всего начинается в возрасте 15-25 лет. Но возможно и более раннее, и более позднее начало. Основные типы течения: непрерывный, приступобразно-прогредиентный и рекуррентный (периодический). Понятие ремиссии - временного послабления проявлений заболевания с остаточными явлениями, что позволяет говорить от ремиссии с дефектом. Основные клинические формы: параноидная (бредовая), простая, кататоническая и резидуальная.

Диагностика шизофрении наиболее часто по сравнению с другими психическими заболеваниями вызывает значительные диагностические и экспертные сложности, обусловливая направление субъекта на повторную СПЭ. Это связано с несколькими причинами: патоморфозом (видоизменением в последние десятилетия "классической" клинической картины, сходством ряда симптомов с проявлениями психопатии, органического поражения головного мозга и другими нозологическими формами). Большое значение для диагностических и экспертных ошибок имеют и нередкая склонность больных скрывать болезненные переживания, а также объяснять их психологически понятным образом. В последние годы шизофрения особенно часто стала протекать с преобладанием психопатоподобных, неврозоподобных и субпсихотических расстройств. В клинических примерах приводятся признаки данного заболевания, имитирующие другие нозологические формы, бытовые выражения, особенности личности и т. д. Особое внимание уделяется ранним симптомам шизофрении. Нередко совершения правонарушения - первое очевидное указание на психическое неблагополучие. Поскольку при анализе акта СПЭ заключение может представляться спорным, подробно рассматриваются "опорные" симптомы диагностики шизофрении, или так называемые симптомы 1-го ранга по К. Шнейдеру.

Основные расстройства при шизофрении: негативные и позитивные. К негативным расстройствам относятся такие изменения личности как эмоциональная обедненность, в том числе уплощение высших эмоций, непродуктивность мышления, изменения ассоциативной сферы с объединением предметов по второстепенным признакам, нарушения волевой сферы - гипобулия или абулия, снижение (утрата) критических способностей. К позитивным (продуктивным) расстройствам относятся галлюцинации (истинные и псевдо -, бред, ощущение "открытости", "наплывов" и "чуждости" мыслей.

В тех случаях, когда клиническая картина психоза или отчетливых специфических изменений личности (дефект психики) распознаны и очевидны судебно-психиатрическая оценка не вызывает сомнений - больные признаются невменяемыми. Если заболевание началось в психогенно-травмирующей ситуации и после привлечения к уголовной ответственности до вынесения приговора или в местах лишения свободы, больные освобождаются от наказания, хотя в отношении инкриминируемого деяния могут считаться вменяемыми.

В целом, отношение к вменяемости при шизофрении долгое время оставалось сложным; работники правоохранительных органов часто не соглашались с таким заключением и назначали повторную СПЭ. Следует отметить, что больные шизофренией, как при активном процессе, так и в состоянии ремиссии могут прибегать к симуляции и сюрсимуляции, что также усложняет объективную оценку состояния. В настоящее время в отечественной судебной психиатрии лица, совершившие правонарушение в состоянии глубокой и стойкой ремиссии, признаются вменяемыми, при ремиссии худшего качества возможно экспертное заключение об ограниченной вменяемости - применение ст. 22 УК РФ. В подобных случаях особенно системно учитываются особенности криминальной ситуации. Исходя из новизны ст. 22 для судебно-психиатрической и юридической практики приводим подробную разработку критериев её применения при шизофрении. В 50% случаев невменяемости речь идёт о шизофрении. Таким образом, в зависимости от особенностей криминальной ситуации сходная клиническая картина ремиссии при шизофрении может обусловливать различные экспертные выводы.