Учебно-методический комплекс «Судебная психиатрия». Высшее профессиональное образование специальность 030501.65 Юриспруденция (стр. 6 )

Клинический случай 7. 16 лет. В возрасте 15 лет во время школьной диспансеризации рентгенолог сказал больному, что у него типичное капельное сердце. Больной «пережил состояние ужаса», так как решил, что капельное сердце, как капля, в любой момент может оторваться. Резко снизилось настроение, перестал вставать с постели, опасался, что любое движение может спровоцировать «отрыв сердца». Постоянно прислушивался к ощущениям со стороны сердца; чувствовал, что оно «бьется из последних сил», был абсолютно убежден в том, что умрет от «отрыва сердца».

Клинический случай 8. Больная неподвижно сидит на постели, опустив голову, бессильно свесив руки. Выражение лица тоскливое, взгляд устремлен в одну точку. На вопросы отвечает односложно, после большой паузы, чуть слышным голосом. Жалуется: «У меня часами не бывает в голове никаких мыслей».

Клиническая форма реактивного психоза	№ ответа
Аффективно-шоковые психогенные реакции
Реактивное (психогенное) бредообразование
Реактивная (психогенная) депрессия
Истерический психоз

Задание 8. Определите вид невроза, основываясь на их симптоматических проявлениях (ответы отметьте в таблице).

1.  Общее плохое самочувствие, упадок физических сил, отсутствие бодрости, разбитость, слабость, непереносимость обычных нагрузок, выраженное снижение работоспособности.

2.  Параличи, парезы, истерические припадки, невозможность ходить при отсутствии органической патологии двигательного аппарата.

3.  Расстройства чувствительности (чаще локализуются в области конечностей в виде чулок или перчаток), болевые ощущения в различных частях тела (головные боли в виде обруча, стягивающего лоб и виски; боли в спине, суставах, конечностях, в области живота).

4.  Нарушения деятельности желудочно-кишечного тракта: анорексия (отсутствие аппетита), тошнота, рвота и т. д.

5.  Наличие фобий и навязчивых действий, воспоминаний, влечений.

Вид невроза	№ ответа
Неврастения (астенический невроз, невроз истощения)
Истерический невроз
Невроз навязчивых состояний

Задание 9. Определите, для какого реактивного состояния характерны следующие поведенческие проявления: больных преследуют различного рода кошмары во сне и наяву, бессонница, усиливаются реакции испуга, появляются острые вспышки страха, паники, немотивированной агрессии, провоцируемые навязчивыми воспоминаниями о пережитой травме, мысли о самоубийстве, своеобразный комплекс «вины выжившего». В результате стессирующих воздействий практически сразу же развивается реактивное состояние оглушенности с дезориентацией в окружающем, сужением сознания и резким снижением внимания, неспособность адекватно реагировать на происходящее. Это состояние может сопровождаться или дальнейшим уходом в себя от окружающей ситуации, вплоть до ступора, или повышенной, неадекватной активностью. При этом человек нередко сопротивляется попыткам удержать его. У пострадавшего резко повышается артериальное давление, наблюдаются сердцебиение, изменение частоты дыхания, другие вегетативные нарушения. В дальнейшем может иметь место частичное или полное забывание события, вызвавшего стресс. В иных случаях возникают навязчивые воспоминания, кошмарные сны, которые могут сохраняться долгое время.

Риск развития данного расстройства увеличивается у пожилых людей, а также лиц, перенесших физическую или дополнительную психическую травму. Симптомы обычно начинают исчезать спустя сутки после психической травмы и сводятся к минимуму в течение 3 дней. В некоторых случаях состояние может принять хроническое течение с возможностью перехода в устойчивое изменение личности.

Задание 10. Определите, какой вид психического нарушения, возникшего вследствие поражения сосудов головного мозга, иллюстрируют ниже приведенные примеры.

Ситуация 1. 71 год, пенсионер. В течение последних пяти лет стал отмечать повышенную утомляемость, раздражительность, головные боли, головокружения, шум в ушах, слезливость. Жаловался родственникам на плохую память. Стал забывать текущие события. При поступлении в больницу - многословен, обстоятелен. Подробно, с излишней детализацией рассказывает о своем заболевании. При этом больного совершенно невозможно переключить на другую тему. Настойчиво и упорно возвращается к рассказу о своих достижениях на работе, «пока не стала хромать память». Несколько эйфоричен, в то же время слабодушен. Появляются слезы умиления, когда рассказывает о том, что его наградили за хорошую работу. При упоминании об его самочувствии начинает плакать, но быстро успокаивается, отвлекается, начинает улыбаться, когда получает похвалу.

Отмечает, что последние годы беспокоит плохая память: «Все забываю, все приходится записывать, голова стала худая».При обследовании совершенно не ориентируется в событиях недельной давности, не помнит, что ел утром, неточно ориентирован во времени. В отделении через четыре дня после стационирования стал говорить, что только вчера работал над сооружением высотного здания в Москве, поставлял стойке бетон и пиломатериалы (больной действительно принимал участие в сооружении высотного здания МГУ в 1952 г.), отдавал распоряжения рабочим, закрывал наряды. В беседе с врачом никак не мог вспомнить имени врача, хотя и помнил, что имя называлось. В отделении забывает свою палату, свое место, не может найти дорогу в комнату отдыха, часто просит больных проводить его в кабинет врача.

Ситуация 2. 65 лет, в течение 15 лет страдает гипертонической болезнью. В течение последних четырех лет стал жаловаться на ухудшение памяти, нарушение настроения, тоскливость, нарушение речи. За последний год дважды были инсульты. Последние месяцы стала нарастать растерянность, не ориентировался во времени и месте, стал забывать свой адрес, постоянно носил с собой записку со своими координатами. Несколько раз задерживался милицией в связи с неправильным поведением. По направлению участкового психиатра стационируется в психиатрическую больницу. При поступлении выявляет выраженные нарушения памяти, особенно на текущие события, не помнит события недельной давности, не ориентируется во времени. Настроение резко снижено, часто плачет. Утверждает, что должен умереть, его должны казнить за «грехи молодости». Об этом ему сообщили голоса, которые раздаются из соседнего дома. Голоса носят угрожающий характер. В разговорах больных также слышит угрозы в свой адрес. Считает, что должны убить не только его, но и всю его семью. В отделении несколько раз наступало состояние расстроенного сознания, когда больной с выражением ужаса на лице к чему-то присматривался, прятался под одеяло, кого-то от себя отталкивал, звал на помощь. В таком состоянии набросился на спящего на соседней койке больного, пытался его задушить. Впоследствии рассказал, что видел себя и свою дочь окруженными бандитами, которые «постепенно умертвляли их», подвергали чудовищным пыткам и натравили на них «дрессированных крокодилов».

Задание 11. Определите, к какой стадии травматического поражения головного мозга относятся ниже перечисленные симптомы (ответ отметьте в таблице).

I. Данная стадия характеризуется постепенным восстановлением сознания, однако периоды ясного сознания могут сменяться его нарушением (вслед за обнуляцией сознание проясняется, а затем развивается вновь легкое оглушение); возникновением разнообразных нервно-психических расстройств. Как правило, на этом этапе наблюдаются различные формы потери памяти, то есть амнезия; выраженная астения с нарушениями сна, головокружение, тошнота, рвота, неустойчивый пульс и артериальное давление, потливость.

II. Данная стадия характеризуется различной степенью утраты сознания (в легких случаях - непродолжительная, в тяжелых - вплоть до комы или сопора), оглушенностью, сомнолентностью. Внешний вид больного при этом отличается бледностью лица, влажностью кожных покровов.

III. Данная стадия вышеуказанная симптоматика регрессирует, и на первый план выступают симптомы астении с истощаемостью, эмоциональной неустойчивостью и вегетативными расстройствами, возможны также нарушения памяти.

IV. На данной стадии - психопатологические и другие болезненные нарушения подвергаются нередко трансформации в психоорганический синдром различной степени выраженности.

Стадия последствий черепно-мозговой травмы	№ ответа
Начальная
Острая
Поздняя
Отдаленная

Задание 12. На основе ниже приведенных определений, укажите к какой степени расстройства/варианта выключения или помрачнения сознания они относятся (ответ отметьте в таблице).

1.  Проявляется замедлением мышления, как бы запустеванием сознания.

2.  Глубокое расстройство сознания с полным прекращением психической деятельности.

3.  Наиболее тяжелая степень выключения сознания, при которой не только отсутствует контакт с больным, но и исчезают реакции на сильные раздражители, а также затухают безусловные рефлексы.

4.  Кратковременная потеря или угнетение сознания с последующей амнезией.

5.  Помрачение сознания с наличием истинных зрительных галлюцинаций.

6.  Помрачение сознания с наплывом непроизвольно возникающих фантастических сноподобных представлений, следующих друг за другом.

7.  Внезапное наступление и такое же внезапное прекращение непродолжительного помрачения сознания.

Степени расстройства и варианты выключения или помрачения сознания	№ ответа
Сопор (патологический сон)
Кома
Оглушение
Абсанс
Онейроидное (сноподобное) помрачение сознания
Делирий
Сумеречное расстройство сознания

Задание 13. Перечислите основные признаки расстройства сознания.

Задание 14. Укажите форму расстройства личности на основе ниже приведенных описаний (ответ отметьте в таблице).

I.  Лица, страдающие этим заболеванием, имеют склонность к образованию сверхценных и паранойяльных идей. Такие лица отличаются ригидностью, повышенной инертностью психических процессов, застреванием на неприятных эмоциональных переживания, обусловленных преимущественно проблемами межличностных отношений. Им свойственна переоценка своих способностей и возможностей.

II.  Эти лица характеризуются необщительностью, замкнутостью, крайне трудно вступают в контакт с окружающими. В детстве любят играть в одиночестве, в тихие и спокойные игры, чаще всего дома, никогда не делятся своими переживаниями с родителями, со сверстниками, не могут найти с ними общего языка. В дальнейшем в силу обстоятельств устанавливают с окружающими дружеские взаимоотношения, но контакт всегда формальный.

III. Эти лица характеризуются эмоциональным равнодушием к другим; безответственным, пренебрежительным отношением к общественным нормам и обязанностям; неспособностью поддержания длительных взаимоотношений; низкой устойчивостью к фрустрациям; агрессивностью; неспособностью испытывать чувство вины, извлекать уроки из серьезных ошибок; упорным желанием винить других.

IV. Эти лица отличаются недостаточностью эмоциональной стабильности, тенденцией к бурным эмоциональным реакциям и поведению без учета возможности неблагоприятных последствий. Они легко вступают в конфликты с окружающими и нередко совершают агрессивные поступки. Часто меняют место работы, при возникновении конфликта немедленно подают заявление об уходе, потом могут жалеть об этом. Не способны адекватно оценивать неправильность своих реакций, склонны к самооправданию.

V.  Такие лица отличаются демонстративностью, театральностью, стремлением совершать неожиданные, привлекающие внимание окружающих поступки. Они приписывают себе несвойственные им достоинства и особые качества, часто просто выдумывают какие-либо эффектные события, где сами играют главную, иногда героическую роль. Эти лица очень общительны, легко устанавливают знакомства, очень эмоциональны, впечатлительны, внушаемы. Однако их интересы носят поверхностный характер, а привязанность и лояльность к другим людям длятся до тех пор, пока отношения этих лиц не противоречит их установкам.

VI. Таким лицам свойственен тревожность, мнительность, неуверенность в себе. Они не столько стремятся к успеху, сколько бояться поражения. Чтобы избежать неудач стараются быть пунктуальным. Иногда им свойственны педантизм, неуклонность следования правилам и инструкциям, упрямство и ригидность. В их поведении доминирует неуверенность и осторожность, чувствительность и тревожность.

VII.  Таким людям свойственна повышенная чувствительность, ранимость в межличностных отношениях, что приводит к ограничению контактов с окружающими.

VIII.  Этим лицам свойственна пассивность, нерешительность, легкая астенизация, малоинициативность. Они часто бываю не в состоянии противостоять требованиям и желаниям других людей, которые могут не отвечать их интересам.

IX. Эти люди всегда деятельны, активны, пребывают в хорошем настроении, говорливы, на жизнь смотрят оптимистично; активны, подвижны. Темп речи у них очень высокий – спешат, захлебывается, сбиваются, не успевают за своими мыслями. Обладают хорошей артикуляцией, но в спешке могут «проглатывать» слова. Отличаются образностью, эмоциональностью речи. При разговоре оживленно жестикулируют. Легко переключается с одной темы разговора на другую.

Форма расстройства личности	№ ответа
Аффективное расстройство (гипертимик)
Психастеническая личность
Эмоционально неустойчивая личность
Истерическая личность
Шизоидная личность
Диссоциальная личность
Зависимая личность
Тревожно-мнительная личность
Паранояльная личность

Задание 15. Определите, на основе анализа отрывка из художественного произведения, какая акцентуация характера свойственна для литературного героя.

- Века, века, целые века не видела вас! Целую неделю, помилуйте, ах, впрочем, вы были всего четыре дня назад, в среду. Вы к Lise, я уверена, что вы хотели пройти к ней прямо на цыпочках, чтоб я не слыхала. Милый, милый Алексей Федорович, если бы вы знали как она меня беспокоит! Но это потом. Это хоть и самое главное, но это потом. , я вам доверяю мою Лизу вполне. После смерти старца Зосимы - упокой господи его душу! (она перекрестилась) - после него я смотрю на вас как на схимика, хотя вы и премило носите ваш новый костюм. Где это вы достали здесь такого портного? Но нет, нет, это не главное, это потом. Простите, что я вас называю иногда Алешей, я старуха, мне все позволено, - кокетливо улыбнулась она, - но это тоже потом. Главное, мне бы не забыть про главное. Пожалуйста, напомните мне сами, чуть я заговорюсь, а вы скажите: «А главное?» Ах, почему я знаю, что теперь главное? С тех пор как Lise взяла у вас назад свое обещание - свое детское обещание, Алексей Федорович, - выйти за вас замуж, то вы, конечно, поняли, что все это была лишь детская игривая фантазия больной девочки, долго, просидевшей в креслах, - слава Богу, она теперь уже ходит. Этот новый доктор, которого Катя выписала из Москвы, ждя этого несчастного вашего брата, которого завтра.… Ну, что об завтрашнем! Я умираю от одной мысли об завтрашнем! Главное же, от любопытства!.. Одним словом, этот доктор вчера был у нас и видел Lise… Я ему пятьдесят рублей за визит заплатила. Но это нетто, опять не то… Видите, я уж совсем теперь сбилась. Я тороплюсь. Почему я тороплюсь? Я не знаю. Для меня все смешалось в какой-то комок.

( «Братья Карамазовы»).

Задание 16. Перечислите все формы психопатического расстройства личности.

Задание 17. Отметьте, к каким исключительным состояниям относятся ниже перечисленные описания (ответ отметьте в таблице).

1. Данное состояние связано с психотравмирующей ситуацией. В клинической картине выделяют 3 фазы: подготовительная (характеризуется постепенным нарастанием эмоционального напряжения в связи с постоянно действующими психотравмирующими факторами), взрыва (сопровождается резким помрачением сознания и полной дезориентацией, внезапным появлением бурной двигательного возбуждения, взрывной, неконтролируемой, разрушительной агрессией), заключительная (характеризуется внезапным истощением сил, непреодолимой сонливостью, переходящей в глубокий сон).

2. Данное состояние возникает внезапно, при этом человек не воспринимает окружающее, но может совершать относительно сложные целенаправленные действия. Чаще всего это отдельные автоматические движения, речь бессвязная либо отсутствует.

3.Данное состояние представляет собой неполное пробуждение после глубокого сна с неравномерным переходом от сна к бодрствованию отдельных систем головного мозга. В подобных состояниях человек дезориентирован и способен на агрессивные действия, следуя обрывкам своих сновидений. Например, может напасть на находящегося рядом человека, причинить ему телесные повреждения. После периода возбуждения наступает полное пробуждение с восстановлением сознания и последующей адекватной реакцией на результаты своих действий.

4.Этот вид исключительного состояния встречается редко, возникает при приеме небольшого количества алкоголя. У человека быстро появляется двигательное возбуждение, он неконтактен, совершает бесцельные, нелепые, зачастую агрессивные действия, вплоть до убийства. Внешние проявления характеризуются четкостью речи, уверенностью походки странностью выражения лица. Данное состояние длится короткое время, заканчивается глубоким сном с последующей амнезией.

Вид исключительного состояния	№ ответа
Патологическое опьянение
Сумеречные состояния
Патологический аффект
Патологическое просоночное состояние

Задание 18. Определите к каким видам исключительных состояний относятся ниже приведенные примеры.

Ситуация 1. 29 лет, обвиняется в нанесении тяжких телесных повреждений своему отцу, от которых пострадавший скончался.

В день происшествия отец пришел домой поздно в нетрезвом состоянии, скандалил с матерью, требовал, чтобы она за что-то просила у него прощения, нецензурно бранился, всячески оскорблял мать, бил ее кулаками по голове. С., лежа за занавеской, напряженно прислушивался, а скандал все разгорался. Отец схватил со стола сапожный молоток, стал угрожать им матери. Она громко закричала, после чего проснулся и заплакал маленький сын обследуемого. Крик сына «подействовал, как сирена», вызвал страшный гнев. Вскочив с кровати, С. бросился в комнату родителей, подбежал к отцу, который набросился на него с молотком. В глазах потемнело, видел только искаженное лицо ребенка, оно то приближалось, увеличиваясь, то куда-то проваливалось, чувствовал, как его «обволакивает туман». Что произошло в дальнейшем, не помнит. Очнулся в комнате родителей, ощущая при этом резкую слабость, разбитость, сонливость. Был потрясен, узнав от жены о случившемся. Превозмогая усталость, пытался оказать отцу помощь, но не дождавшись врачей, уснул.

Из материалов дела известно, что, когда мать обследуемого позвала на помощь и одновременно заплакал ребенок, С. вскочил с кровати и стремительно бросился к отцу, который замахнулся на него молотком. Когда жена С. выбежала из-за занавески, она увидела в руках мужа молоток. Он стоял, наклонившись над отцом, лежавшим в луже крови на полу. Он был очень бледен, дрожал всем телом. На вопросы жены не реагировал, «глаза его были какие-то остекленевшие, остановившиеся», «он смотрел и ничего не видел», продолжая методично наносить отцу удары по голове. Когда жена вырвала молоток из рук С. и громко закричала, назвав его по имени, он как бы пришел в себя и с удивлением посмотрел на окровавленного отца. При этом был растерян, куда-то порывался идти, вдруг «замер, остановился как вкопанный». Затем подошел к отцу, нагнулся над ним, тут же как-то боком прислонился к столу и моментально заснул. Окружающие положили его на кровать, но он не просыпался, продолжал спать и в тот момент, когда мимо него на носилках несли отца.

Ситуация 2. 35 лет, обвиняется в убийстве жены. В день правонарушения ужинал вместе с женой, выпил около 300 г водки. В тот вечер был расстроен, так как жена отказалась поехать вместе с ним к родителям. Около 22 часов ушел на ночное дежурство. Во время дежурства замерз, «продрог», несколько раз приходил домой, но согреться не мог. Чувствовал себя усталым, разбитым. Не дождавшись сменщика, раньше времени ушел домой; сразу лег в постель и тут же уснул. Помнит, что ему приснился страшный сон. Снилось, что разрушили пекарню, разбили там все окна. В проеме разбитого окна увидел фигуру в белом, которая приближалась к нему, вытянув вперед руку, слышал плач ребенка, крики о помощи. Спасаясь, пытался бежать, но этот человек все время оказывался рядом, в страхе ударил его топором. О последующих событиях ничего не помнит. Проснулся «от какого-то толчка», услышал стук в дверь, по привычке зажег свет, открыл входную дверь. Увидев людей около дома, «почувствовал что-то неладное», только после этого заметил в углу комнаты труп жены, кровь на полу, очень испугался, не мог понять, что произошло.

Из материалов дела известно, что П. пришел с дежурства в 4 часа, лег спать на кровать, где спал грудной ребенок. В этой же комнате спали жена обследуемого, пятилетняя дочь и родственница. Около 6 часов П. внезапно вскочил с кровати, стал метаться по комнате, что-то бормотал. Как показывает родственница, при этом вид у него был растерянный, он был бледен, дрожал, повторял одно и то же: «Окна бьют, ломают пекарню». Родственница разбудила жену, которая тут же поднялась, а сама схватив грудного ребенка, выбежала из дома, чтобы позвать на помощь.

Свидетелем событий является только пятилетняя дочь П., которая показала, что, когда мать подбежала к отцу, он молча схватил топор, стоявший у печки, и «стал рубить маму». Девочка звала на помощь, но рядом никого не было. Она закрыла голову подушкой и больше ничего не слышала. Пришедшие через 15 мин. Соседи увидели на полу труп жены П., а на ее кровати поперек, на спине, лицом вверх, с полусогнутыми ногами лежал П. Между колен у него была зажата отрубленная рука жены. На оклики окружающих он не отозвался. Соседи вынесли девочку и закрыли дом. Свидетели, стоявшие у окна, показали, что через 15-20 мин. Сосед снова постучал в дверь. П. поднялся с кровати, зажег свет, открыл дверь; при этом он с недоумением озирался по сторонам. Увидев на полу труп жены, П. бросился к ней, плакал.

Задание 19. Укажите, формы сумеречного состояния сознания, опираясь на описание их проявлений (ответ отметьте в таблице).

1.Характеризуется небольшой глубиной помрачения сознания, сохранностью способности к элементарной ориентировке в окружающем, узнаванию близких людей, отсутствием или появлением на короткое время психотических симптомов (бред, галлюцинации, страх, злоба). Больные в подобных состояниях внешне производят впечатление не совсем проснувшихся людей: у них нетвердая походка, замедленная речь.

2. Особенности бреда, галлюцинаций и аффекта, возникающих при этой форме, часто являются причиной очень опасного для окружающих поведения. Нападая на мнимых врагов или защищая свою жизнь, больные крушат все, калечат и убивают всех на своем пути.