Утверждена
постановлением Правительства
Республики Саха (Якутия)
от 01.01.01 года № 000
Программа
по повышению эффективности управления
и использования ресурсов в образовании,
здравоохранении и культуре Республики Саха (Якутия)
на годы
СОДЕРЖАНИЕ
СОДЕРЖАНИЕ.. 3
I. СОДЕРЖАНИЕ ПРОБЛЕМЫ И ОБОСНОВАНИЕ НЕОБХОДИМОСТИ
ЕЕ РЕШЕНИЯ.. 7
II. ПОВЫШЕНИЕ ЭФФЕКТИВНОСТИ УПРАВЛЕНИЯ
И ИСПОЛЬЗОВАНИЯ РЕСУРСОВ В СФЕРЕ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ.. 13
1. Краткое описание сферы здравоохранения. 13
Подготовительный этап. 16
Развитие системы стандартизации в здравоохранении. 17
Введение отраслевой системы оплаты труда работников здравоохранения. 18
Оптимизация расходов здравоохранения. 24
3. Ожидаемые конечные результаты.. 25
III. ПОВЫШЕНИЕ ЭФФЕКТИВНОСТИ УПРАВЛЕНИЯ И ИСПОЛЬЗОВАНИЯ
РЕСУРСОВ В СФЕРЕ ОБРАЗОВАНИЯ.. 27
1. Краткое описание проблемы в сфере образования. 27
3. Реструктуризация сети образовательных учреждений. 31
4. Развитие региональной системы оценки качества образования. 33
5. Расширение общественного участия в управлении образованием.. 34
6. Нормативное правовое обеспечение реализации Программы.. 36
7. Конечные результаты реализации Программы.. 37
1. Краткое описание сферы профессионального образования. 39
3. Конечные ожидаемые результаты.. 50
V. ПОВЫШЕНИЕ ЭФФЕКТИВНОСТИ УПРАВЛЕНИЯ И ИСПОЛЬЗОВАНИЯ
РЕСУРСОВ В СФЕРЕ КУЛЬТУРЫ... 51
1. Краткое описание сферы культуры.. 51
3. План подготовки нормативных правовых актов Республики Саха (Якутия) 54
4. Конечные результаты.. 55
ПАСПОРТ
Программы по повышению эффективности управления и использования
ресурсов в образовании, здравоохранении и культуре Республики Саха (Якутия)
на годы
Наименование | Программа по повышению эффективности управления и использования ресурсов в образовании, здравоохранении и культуре Республики Саха (Якутия) на годы» |
Основания для разработки | Письмо заместителя Полномочного представителя Президента Российской Федерации в ДВФО от 01.01.01 года «О представлении информации о разработке и принятии региональной программы повышения эффективности управления и использования ресурсов в социальной сфере на годы»; Распоряжение Президента Республики Саха (Якутия) |
Государственный заказчик | Правительство Республики Саха (Якутия) |
Координаторы | Министерство образования РС(Я), Министерство здравоохранения РС(Я), Министерство науки и профессионального образования РС(Я), Министерство культуры и духовного развития РС(Я), Министерство экономического развития РС(Я), Министерство финансов РС(Я). |
Разработчики | Министерство образования РС(Я), Министерство здравоохранения РС(Я), Министерство науки и профессионального образования РС(Я), Министерство культуры и духовного развития РС(Я), Министерство экономического развития РС(Я), Министерство финансов РС(Я). |
Исполнители | Министерства, госкомитеты, комитеты Республики Саха (Якутия), органы местного самоуправления. |
Цель | Повышение эффективности управления и использования ресурсов в отраслях социальной сферы и улучшение качества предоставляемых социальных услуг в сфере образования, здравоохранения, культуры. |
Сроки и этапы реализации | Программные мероприятия реализуются в течение годов: I этап – 2007 год II этап – 2008 год III этап – 2009 год |
Основные задачи | 1. Улучшение качества оказываемых бюджетных услуг в области здравоохранения, образования и культуры. 2. Оптимизация сети и штатной численности учреждений социальной сферы. 3. Разработка и внедрение системы мониторинга и статистического наблюдения эффективности управления и использования ресурсов в социальной сфере. В области здравоохранения: 1. Улучшение качества предоставляемых услуг здравоохранения. 2. Переход на нормативное бюджетное финансирование. 3. Оптимизация численности, работающих в здравоохранении. 4. Оптимизация сети, поэтапное приведение коек круглосуточного пребывания к нормативному стандарту. 5. Улучшение показателей уровня госпитализации, снижение заболеваемости. 6. Профилактика и раннее выявление заболеваний. 7. Снижение уровня временной и стойкой утраты трудоспособности. В области образования: 1. Обеспечение доступности качественного общего образования и создание многовариантной образовательной системы путем оптимизации сети образовательных учреждений. 2. Разработка механизмов эффективного использования ресурсов системы образования (финансовых, материально-технических, информационных и кадровых), обеспечение инвестиционной привлекательности сферы образования. 3. Переход на нормативное бюджетное финансирование образовательных учреждений. 4. Разработка моделей реструктуризации основной и старшей ступеней сельской школы при сохранении поддержки начальных малокомплектных школ. 5. Обеспечение среднего общего образования в соответствии с государственным образовательным стандартом. 6. Обеспечение системы образования высококвалифицированными кадрами. В области культуры: 1. Улучшение качества предоставляемых услуг культуры. 2. Переход на нормативное бюджетное финансирование. 3. Развитие новых форм деятельности в сфере культуры. 4. Формирование конкурентоспособной и саморазвивающейся инфраструктуры учреждений культуры и искусства республики. 5. Сохранение и развитие архивного фонда республики как документальной части историко-культурного наследия республики. 6. Сохранение самобытной культуры народов населяющих республику. 7. Модернизация материально-технической базы и инфраструктуры учреждений культуры и искусства. 8. Реструктуризация учреждений культуры и искусства. В области профессионального образования: 1. Улучшение качества предоставляемых услуг профессионального образования. 2. Повышение эффективности управления в системе профессионального образования. 3. Совершенствование структуры, содержания и технологий профессионального образования. 4. Совершенствование экономических механизмов в сфере профессионального образования. 5. Укрепление материально-технической базы учреждений профессионального образования. 6. Прогнозирование потребности в специалистах с начальным и средним профессиональным образованием в соответствии с Мегапроектом; 7. Формирование условий для трудоустройства специалистов с начальным и средним профессиональным образованием. |
Ожидаемые конечные результаты реализации | В области здравоохранения: оптимизация сети и штатной численности; снижение младенческой смертности; ожидаемая продолжительность жизни; снижение показателя заболеваемости от неинфекционных заболеваний. В области образования: совершенствование качества подготовки выпускников и доступности образования; создание нормативно-правовой базы, обеспечивающей развитие республиканской системы образования на нормативной основе; эффективность использования ресурсов системы образования (материально-технических, информационных и кадровых), обеспечение инвестиционной привлекательности сферы образования; повышение ответственности руководителей образовательных учреждений за результаты деятельности. В области культуры: наличие доступа в Интернет общедоступных библиотек; посещаемость культурно-досуговых мероприятий; увеличение количества новых постановок театрально-зрелищных учреждений РС(Я); увеличение количества изданий, посвященных исследованию Олонхо; увеличение количества учебных программ и пособий по Олонхо; увеличение количества культурных мероприятий, связанных с распространением Олонхо.
В области профессионального образования: повышение процента трудоустройства выпускников учреждений высшего, среднего и начального профессионального образования; снижение отсева студентов из учреждений профессионального образования. |
Система организации контроля за исполнением | Контроль за реализацией программных мероприятий осуществляют координаторы |
I. СОДЕРЖАНИЕ ПРОБЛЕМЫ И ОБОСНОВАНИЕ
НЕОБХОДИМОСТИ ЕЕ РЕШЕНИЯ
Программа по повышению эффективности управления и использования ресурсов в образовании, здравоохранении и культуре разрабатывается в целях реализации Послания Президента Российской Федерации Федеральному Собранию Российской Федерации на 2006 год о принятии региональных программ по повышению эффективности и управления ресурсов в социальной сфере.
Территория республики составляет более 3 млн. кв. км, численность населения – 949,9 тыс. человек. Плотность населения составляет 0,31 чел. на кв. м. (среднероссийское значение – 8,5, в Приморском крае – 12,5).
По уровню урбанизации Якутия занимает 62 место в Российской Федерации, в том числе 11 место среди 15 регионов с численностью населения от 500 тыс. до 1 млн. человек.
Наиболее крупными являются города Якутск, Нерюнгри и Мирный - наиболее развитые промышленные регионы (более 70% в общем объеме промышленного производства), развитые в социально-культурном значении, имеющие перспективу дальнейшего роста населения.
В остальных 10 городах проживает от 1,3 до 33 тысяч человек.
Превышение числа работающих в социальной сфере от среднероссийских показателей обусловлено спецификой республики: обширностью территории, малонаселенностью пунктов проживания, их труднодоступностью, сложной транспортной схемой, что создает особые условия для функционирования и развития службы. Сельские населенные пункты малочисленны и рассредоточены по всей территории республики. В целом, по сравнению со среднероссийским уровнем, с учетом фактора расселения и фактора транспортной доступности, количество кадровых ресурсов оптимально.
В 2002 году принят Закон Республики Саха (Якутия) З «О перечне труднодоступных и отдаленных местностей в Республике Саха (Якутия)». В перечень отдаленных и труднодоступных местностей включены всего 29 улусов – 169 наслегов,
15 городских поселений, 233 села, поселка, 163 производственных участка.
Территориальная отдаленность и рассредоточенность населенных пунктов (например, в Верхоянском улусе с. Суордах находится на расстоянии 402 км от центра улуса, в Кобяйском улусе – с. Себян-Кюель – 460 км и др.), слаборазвитость транспортной инфраструктуры – в период весеннего половодья и распутицы большинство населенных пунктов на 4-5 месяцев оказываются отрезанными от сообщения наземным (водным) путем – все эти факторы значительно влияют на численность занятых в учреждениях образования и здравоохранения, наполняемость классов.
В регионе с 1999 года все общеобразовательные учреждения переведены на финансовые нормативы, основанные на натуральных нормах текущих расходов бюджетных учреждений, утвержденные Правительством Республики Саха (Якутия)
от 01.01.01 года № 000.
В связи с изменением федерального и республиканского законодательства о разграничении полномочий по уровням власти и органам местного самоуправления, изменениями федеральных отраслевых стандартов и норм, в 2006 году осуществлена инвентаризация действующих в республике натуральных и финансовых нормативов – принято постановление Правительства Республики Саха (Якутия) от 01.01.01 года № 000 «О нормативных расходах на содержание учреждений образования, здравоохранения, культуры, социального обслуживания, физической культуры и спорта, получающих финансирование из государственного бюджета Республики Саха (Якутия)».
С 2006 года с целью повышения экономической самостоятельности и эффективности управления региональной системы общего образования 33 пилотных образовательных учреждения, 7 муниципальных образований внедряют нормативное бюджетное финансирование.
Для успешной реализации Проекта изучен опыт внедрения нормативного финансирования в регионах Российской Федерации, сформирована межведомственная рабочая группа, разработана модель нормативного бюджетного финансирования.
В республике эта модель основана на финансово-экономическом анализе состояния образовательных учреждений Республики Саха (Якутия) и учитывает такие региональные особенности, как объективность функционирования общеобразовательных школ в отдаленных и небольших населенных пунктах, низкая наполняемость классов.
По состоянию на 01 января 2006 года в Республике Саха (Якутия) 658 общеобразовательных школ, из них 473 расположены в 1449 зданиях. Сельские школы имеют отдельно стоящие учебные корпуса, мастерские, спортивные залы, столовые, интернаты, библиотеки. 11,4% общеобразовательных школ находятся в аварийном состоянии, 49,2% учреждений нуждаются в проведении комплексного капитального ремонта и реконструкции, 25,7% - в проведении капитального ремонта систем жизнеобеспечения.
Отдаленность населенных пунктов, особенно в Арктической зоне, бездорожье, сезонная и сложная транспортная схема доставки строительных материалов, рост стоимости строительства требуют вложения значительных средств. Средняя сметная стоимость строительства школы на 120 мест в каменном варианте составляет 70-80 млн. рублей в центральных районах республики, в Арктической зоне – 90-120 млн. рублей.
В целом капитальное строительство, проведение реконструкции позволило заметно сократить число ветхих и аварийных школ с 24 % в 2000 году до 11 % в 2006 году. За последние пять лет ежегодно вводится в среднем по 15 школ.
Республика Саха (Якутия) лидирует в Дальневосточном округе по строительству и вводу школ.
72,3 % всех общеобразовательных учреждений расположены в сельской местности, 70,2 % из них являются малокомплектными и малочисленными (менее 100 обучающихся).
В малонаселенных городах, рабочих поселках с небольшим населением, относящихся к городской местности, существуют объективные трудности с обеспечением нормативной наполняемости. Например, в поселке Артык Оймяконского района проживают 500 человек, при этом расстояние до ближайшего поселка составляет 130 км, отсутствует круглогодичная транспортная сеть.
Показатель численности учащихся, приходящихся на одного учителя в 2006 году составил 9 человек. Показатель ниже среднероссийского уровня и обусловлен значительным удельным весом (74,9%) малокомплектных и малочисленных (менее 100 обучающихся) общеобразовательных учреждений, расположенных в труднодоступных отдаленных населенных пунктах.
Наполняемость классов в городской местности в республике – 20 человек, в Российской Федерации – 25. В сельской местности наполняемость классов в республике - 12 человек, в Российской Федерации - 14 человек.
В целом, система общего образования республики имеет специфические особенности, обусловленные исторически сложившимся расселением населения, экстремальными территориально-климатическими условиями, которые объективно влияют на увеличение расходов в отрасли «Образование».
Образовательные учреждения СПО (22 учреждения) переданы в собственность Республики Саха (Якутия) с 1992 года. В последующем решением Правительства Республики Саха (Якутия) были созданы и реорганизованы 8 новых образовательных учреждений, осуществляющих подготовку кадров для развивающихся и перспективных отраслей экономики республики (нефтегазовая, ЖКХ и энергетики, транспортная, горнодобывающая), а также подготовку специалистов по рабочим программам, ориентированным на особенности природно-экономических и технологических условий региона.
В последние годы наметилась положительная тенденция снижения доли безработных выпускников НПО, СПО, что обуславливается активным развитием производственной сферы экономики республики, привлечением к решению кадровых вопросов общественности, работодателей, профсоюзов.
В целях трудоустройства выпускников учреждений профессионального образования в республике Президентом и Правительством Республики Саха (Якутия) созданы и действуют:
республиканская межведомственная комиссия по отбору, подготовке, расстановке и закреплению кадров на предприятиях приоритетных отраслей экономики;
постоянно действующая рабочая комиссия по трудоустройству выпускников профессиональных учебных заведений.
Действует система распределения выпускников учреждений среднего профессионального образования, в рамках которой Правительством РС(Я) ежегодно утверждается соответствующий План распределения выпускников по отраслям хозяйственного комплекса.
В целях государственного регулирования кадровых процессов, решения вопросов трудоустройства молодых специалистов, сокращения доли безработных выпускников учреждений НПО, СПО в республике приняты Концепция государственной кадровой политики Республики Саха (Якутия) (Указ Президента РС(Я) от 01.01.01 года
№ 000), постановление Правительства РС(Я) от 01.01.01 года № 000 «О порядке организации целевой контрактной подготовки специалистов с высшим и средним профессиональным образованием за счет средств республиканского бюджета и их трудоустройства», Государственная программа обеспечения профессиональными кадрами отраслей экономики и социальной сферы Республики Саха (Якутия) на годы и основных направлениях до 2015 года (постановление Правительства Республики Саха (Якутия) ).
Показатель числа работающих в здравоохранении на 10 тыс. человек (по штатным должностям) на конец 2005 года – 342,2, что выше среднероссийского значения – 330,4 на 3,6%.
Сравнительно большая численность штатных должностей административно-хозяйственного персонала в государственных и муниципальных учреждениях здравоохранения региона предопределена исторически сложившимся очаговым, дисперсным расселением населения на огромной территории и необходимостью содержания большого количества обособленных объектов здравоохранения.
В отрасли здравоохранения республики функционируют 642 лечебно-профилактических учреждения, которые размещены в 1294 зданиях общей площадью 815,1 тыс. кв. м., из них более 40% построены в г. г.
Структура должностей медицинских работников для обеспечения доступности квалифицированной врачебной помощи отличается от среднероссийской. Соотношение врачей и среднего медицинского персонала составляет (1:2,7), что несколько ниже оптимального значения - 1:3. Сложившееся соотношение в республике объясняется необходимостью предоставления первичной врачебной помощи населения в труднодоступных населенных пунктах, уменьшением расходов санитарной авиации, а также внедрением новых технологий в медицине.
Обеспеченность населения больничными койками в 2006 году составила
147 больничных коек на 10 тыс. населения (норматив Российской Федерации – 134,7
на 10 тыс. населения), амбулаторно-поликлиническими учреждениями – 275 посещений в смену на 10 тыс. населения (норматив Российской Федерации – 181,5).
Показатель числа больничных коек круглосуточного пребывания имеет тенденцию к снижению: 2000г – 128,3, в 2005г. – 121,9. В то же время за последний год рост составил 4,4%. Это объясняется тем, что в 2005 году в число больничных коек включены 541 койки для новорожденных, которые до 2005 года не учитывались в официальной статистической отчетности.
В результате оптимизации общая численность круглогодичных больничных коек сократилась: с 12761 в 2000 году до 11593 в 2005 году без учета коек для новорожденных.
Показатель уровня госпитализации на 100 человек – 27,1, что превышает среднероссийский уровень (22,3) на 21,5% и соответствующее значение лучшего показателя в Дальневосточном федеральном округе (Приморский край – 20,9) на 29,7%, что обусловлено суровыми природно-климатическими условиями в республике.
В настоящее время с августа 2004года разрабатываются клинико-экономические стандарты на основе утвержденных Минздравсоцразвития РФ стандартов, часть из них проходит апробацию в республиканских больницах «Национальный центр медицины» и «Центр экстренной медицинской помощи».
В настоящее время в республике сеть учреждений культуры и искусства включает 1 высшее учебное заведение, 4 средних специальных учебных заведения,
90 детских музыкальных, художественных школ и школ искусств, 13 театрально-зрелищных учреждений, 530 библиотек, 79 музеев, 565 культурно-досуговых учреждений, 138 киноустановок и 7 кинотеатров, в которых работают 12031 человек. Среди специалистов отрасли в среднем сохраняется невысокий образовательный уровень, только 28% специалистов имеют высшее специальное образование.
В современных условиях рыночных отношений инфраструктура учреждений культуры и искусства предполагает саморазвивающуюся и конкурентоспособную систему, создающую максимальные условия для предоставления современных услуг населению и сохранения и распространения историко-культурных ценностей народов Республики Саха (Якутия). Однако в условиях жестких бюджетных ограничений, остаточного принципа финансирования, в отдельные периоды переходивших в полное прекращение финансирования, усилия органов государственной власти были в основном сосредоточены на сохранении сложившейся сети учреждений культуры и искусства.
В настоящее время учреждения культуры фактически не имеют возможностей для развития рынка современных видов услуг. Материально-техническое состояние большинства учреждений культуры в сельской местности признано неудовлетворительным. Оборудование большинства учреждений культуры и искусства эксплуатируется в течение 15-20 лет. Более 50% инвентаря полностью выработали свой ресурс и подлежат списанию, остальные морально и технически устарели. Обеспеченность компьютерной техникой библиотек, музеев и культурно-досуговых учреждений составляет 23%.
Программа по повышению эффективности управления и использования ресурсов в образовании, здравоохранении и культуре Республики Саха (Якутия) реализуется в рамках государственных целевых программ: «Охрана здоровья населения Республики Саха (Якутия) на годы», «Развитие образования Республики Саха (Якутия) на годы», «Создание условий для духовного культурного развития народов Республики Саха (Якутия) на годы», «Программа обеспечения профессиональными кадрами отраслей экономики и социальной сферы Республики Саха (Якутия) на годы и основные направления до 2015 года», «Сохранение, изучение и распространение героического эпоса Олонхо на годы» и Плана социально-экономического развития Республики Саха (Якутия) на годы.
II. ПОВЫШЕНИЕ ЭФФЕКТИВНОСТИ УПРАВЛЕНИЯ И ИСПОЛЬЗОВАНИЯ РЕСУРСОВ В СФЕРЕ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ
1. Краткое описание сферы здравоохранения
На территории Республики Саха (Якутия) функционирует 603 учреждения различного типа, в том числе 5 федеральной формы собственности, в т. ч.
больничных учреждений – 242 (из них юридические лица 63);
диспансеров –;
самостоятельных амбулаторно-поликлинических учреждений –;
учреждений особого типа – 7 (7);
ФАП – 228;
детских туберкулезных санаториев – 9 (1);
станций СМП – 2 (1);
станций СПК – 2 (1);
городских домов ребенка – 1(1);
медицинский центр «Резерв» ;
центров сертификации, контроля качества лекарственных средств – 1(1).
Обеспеченность круглосуточными койками 123,8 на 10000 населения, уровень госпитализации 27,6 на 100 жителей, работа койки 316 дней, средняя длительность лечения 14,2, больничная летальность 0,7% (2006 год).
Развиваются стационарозамещающие технологии организации медицинской помощи. За последние 5 лет число коек увеличилось на 735 и достигло 2682 коек. Развиваются все виды: при стационарах, в амбулаторно-поликлинических учреждениях, на дому. За это же время обеспеченность круглосуточными койками уменьшилась на 2,3% с 126,7 до 123,8 на 10 тыс. населения.
В республике функционирует 1376 общих коек. Ежегодно в стационары республики поступают более 30 тысяч больных старше 60 лет или 13,1% от общего количества поступивших больных. В терапевтические отделения общего профиля госпитализируется более 29% больных пожилого возраста, в кардиологические - около 45%, эндокринологические - 19%, гастроэнтерологические - 16%.
В республике трудится 4744 врача и 12132 средних медицинских работников. Обеспеченность врачами 49,9, средними медработниками 127,7 на 10 тыс. населения (2006 год).
Система здравоохранения неэффективна и нуждается в модернизации вследствие:
климато-географических особенностей республики, значительной разобщенности и отдаленности населенных пунктов от центральных районных больниц и республиканских лечебных учреждений;
медицинские учреждения в сельских населенных пунктах маломощные в кадровом и ресурсном плане;
вынужденного содержания превышающего нормативы коечного фонда в участковых больницах;
неравномерного распределения ресурсов здравоохранения, при котором основная часть сосредоточена на уровне специализированных учреждений, а в первичном звене здравоохранения, наиболее массовом, их не хватает;
отсутствия этапа реабилитации и долечивания больных;
выполнения медицинскими учреждениями не свойственных им социальных функций;
отсутствия мотивации труда врачей вследствие оплаты труда по тарифной сетке, а не по объему и качеству оказанных медицинских услуг.
Подходы к решению:
перенос финансовых и организационных усилий из сектора стационарной помощи в сектор амбулаторной помощи,
из круглосуточного стационара в дневной стационар, центр амбулаторной хирургии, стационар на дому (расширение использования стационарозамещающих технологий);
расширение функций первичного звена, переход преимущественно на ВОП;
организация долечивания и реабилитации;
создание механизмов повышения мотивации врачей и медицинского персонала к повышению качества медицинских услуг;
переход от разрозненных параклинических подразделений к централизованным службам, способным эффективно использовать дорогостоящую диагностическую технику.
расширение объемов деятельности участковых терапевтов, педиатров в сфере предоставления наиболее простых специализированных медицинских услуг - переход к организации работы по принципу врача общей (семейной) практики;
разработка и внедрение новых принципов финансирования медицинской помощи в стационарах, консультативно-диагностических центрах, работы узких специалистов;
внедрение механизмов расчета первичного звена за потребленные медицинские услуги через утвержденные государством тарифы.
Выбор приоритетов
Формирование института общей врачебной практики повлечет за собой реформирование всей системы оказания медицинской помощи, прежде всего амбулаторной, при этом предполагается единая концептуальная основа и общий график следующих взаимосвязанных процессов:
1. Создание условий для формирования общих врачебных практик на базе городских и сельских учреждений здравоохранения (создание 29 офисов до 2009 года).
На первом этапе общие врачебные практики создаются на базе действующих участковых больниц и врачебных амбулаторий, также начиная с 2010 года планируется строительство 12-ти офисов врача общей практики в сельской местности.
Развитие системы частнопрактикующих врачей.
2. Совершенствование и укрупнение диагностических служб поликлиник в медицинские консультативно-диагностические центры, предназначенные для общего пользования, работающие на принципах финансовых договорных отношений.
2. Мероприятия по повышению эффективности управления
и использования ресурсов в сфере здравоохранения
№ | Мероприятия | Пути решения | Основные исполнители | Срок исполнения |
Подготовительный этап | ||||
1. | Изучение опыта работы по модернизации отрасли здравоохранения Тюменской и Ленинградской областей | 1.Рабочие совещания, селекторные совещания. 2.Семинары, коллегии, конференции. 3.Кустовые совещания в с. Верхневилюйск, г. Нерюнгри, г. Алдан, с. Намцы, с. Ытык-Кель, г. Якутск, п. Батагай. 4.Сотрудничество с Ассоциацией работников здравоохранения, Ассоциацией врачей, Профсоюзом работников здравоохранения, общественными организациями республики и др. организационные мероприятия | Министерство здравоохранения РС(Я), ГУ ТФ ОМС РС(Я), СМО | I, II кварталы 2007 г. |
2. | Подготовка Указа Президента РС(Я) «Об экономическом стимулировании оптимизации бюджетных расходов учреждений общего образования и здравоохранения РС(Я)» | 1. Подготовка проекта Указа Президента РС(Я). 2. Согласование проекта в установленном порядке. | ГУ ТФ ОМС РС(Я), Министерство здравоохранения РС(Я) | II квартал 2007 г. |
3. | Подписание соглашений о взаимодействии между ГУ ТФ ОМС РС(Я), МО, ГО, МЗ РС(Я) | 1.Подготовка текста договоров. 2. Процедура подписания договоров. | ГУ ТФ ОМС РС(Я), МО, Министерство финансов РС(Я) | II-IV квартал 2007г. |
4. | Освещение хода подготовки к проведению Комплекса мер в средствах массовой информации РС(Я) | 1. Подготовка газетных статей. 2. Подготовка журнальных статей. 3. Подготовка теле-радио передач | Министерство здравоохранения РС(Я), ГУ ТФ ОМС РС(Я), СМО | III-IV квартал 2007г. |
5. | Разработка/ приобретение программных продуктов по автоматизации учета, контроля медицинских услуг, движения финансовых средств и его анализа | Проведение тендера ГУ ТФ ОМС РС(Я) | ГУ ТФ ОМС РС(Я) | До 01.г. |
6. | Разработка Модели конечных результатов (МКР), включающей критерии и индикаторы эффективности деятельности ЛПУ в условиях Комплекса мер | Разработка критериев эффективности деятельности ЛПУ, индикаторов качества и доступности медицинской помощи населению. Разработка индивидуальных нормативов эффективности деятельности для конкретных ЛПУ на основе утвержденных планов заданий и анализа их исполнения за последние 3 года. | Министерство здравоохранения РС(Я), органы управления здра-воохранением, ГУ ЯРМИАЦ, ГУ ТФ ОМС РС(Я), СМО, ЛПУ | II-IV квартал 2007г. |
Переход на нормативное бюджетное финансирование Программы государственных гарантий оказания населению Республики Саха (Якутия) бесплатной медицинской помощи (учреждения, работающие в системе обязательного медицинского страхования) | ||||
1. | Определение структуры потребления населением медицинских услуг по программе государственных гарантий бесплатной медицинской помощи: - в разрезе муниципальных образований; - в разрезе медицинских организаций. | Анализ потребления медицинских услуг населением с использованием накопительной базы реестров пролеченных больных РС(Я) за годы | Министерство здравоохранения РС(Я), ГУ ТФ ОМС РС(Я) | IV квартал 2007 г. |
2. | Разработка временного Порядка расчета нормативов финансирования Программы государственных гарантий оказания населению РС(Я) бесплатной медицинской помощи | Разработка Порядка расчета нормативов финансирования Программы государственных гарантий оказания населению РС(Я) бесплатной медицинской помощи | Министерство здравоохранения РС(Я), ГУ ТФ ОМС РС(Я) | II-III квартал 2007 г. |
3. | Разработка Территориальной программы оказания населению РС(Я) бесплатной медицинской помощи с учетом особенностей системы здравоохранения Республики Саха (Якутия) в условиях проекта. | 1.Разработка территориальной программы государственных гарантий оказания населению бесплатной медицинской помощи на территории Республики Саха (Якутия). 2.Согласование программы в установленном порядке. 3. Утверждение программы в установленном порядке. | Министерство здравоохранения РС(Я), ГУ ТФ ОМС РС(Я), СМО, ЛПУ | III – IV квартал 2007г. |
4. | Подготовка распоряжения Президента РС(Я) «О реализации «пилотных» проектов по переходу на целевое бюджетирование, ориентированное на результат, в сфере здравоохранения РС(Я) | 1.Подготовка проекта распоряжения Президента РС(Я). 2.Согласование проекта в установленном порядке. | ГУ ТФ ОМС РС(Я), Министерство здравоохранения РС(Я), | III квартал 2007 года |
Развитие системы стандартизации в здравоохранении | ||||
1. | Разработка и внедрение клинико-экономических стандартов (КЭС) стационарной медицинской помощи в ЛПУ РС(Я) | 1. Внедрение автоматизированной медицинской программы «КЭС-ы здравоохранения РС(Я)» в ЛПУ, проведение обучающих семинаров. 2. Апробация разработанных КЭС-ов стационарной медицинской помощи в республиканских ЛПУ, ЛПУ Комитета здравоохранения ГО «г. Якутск», ЛПУ Горного и Хангаласского районов. Экспертиза КЭС по результатам апробации. 3. Доработка КЭС и утверждение КЭС. 4. Направление утвержденных КЭС в стационарные подразделения ЛПУ РС(Я) всех уровней для разработки и утверждения внутриучрежденческих КЭС | Министерство здравоохранения РС(Я), ГУ ЯРМИАЦ, ЛПУ РС(Я) | 2007 год |
2. | Расчет стоимости КЭС стационарной и амбулаторной помощи | 1. Расчет тарифов медицинских услуг, входящих в номенклатуру услуг в здравоохранении РС(Я). 2. Расчет КЭС на основе тарифов в автоматизированной медицинской программе «КЭС здравоохранения РС(Я)» для ЛПУ всех уровней | Министерство здравоохранения РС(Я), ГУ ЯРМИАЦ, ЛПУ | I-II квартал 2008 г. |
3. | Внедрение информационной системы учета медицинских услуг в ЛПУ РС(Я) | 1. Разработка и утверждение медицинского программного обеспечения по внедрению информационной системы учета медицинских услуг в ЛПУ. 2. Внедрение программного обеспечения в ЛПУ, проведение обучающих семинаров. 3. Анализ объемов медицинской помощи, оказываемой в ЛПУ | Министерство здравоохранения РС(Я), ГУ ЯРМИАЦ, ЛПУ | 2008г. |
Введение отраслевой системы оплаты труда работников здравоохранения | ||||
1. | Инвентаризация кадровых ресурсов государственных и муниципальных учреждений здравоохранения, обоснование предоставления льгот и компенсаций работникам, занятым на тяжелых работах и работах с вредными и опасными условиями труда, в предусмотренном законодательством порядке. | - Формирование рабочих групп в ЛПУ. - Проверка на местах соответствия врачебным и провизорским специальностям, специальностям среднего медицинского и фармацевтического персонала, занимаемым должностям; проверка предоставления льгот и компенсаций работникам, занятым на тяжелых работах и работах с вредными и опасными условиями труда, в предусмотренном законодательством порядке. | Главные врачи республиканских ЛПУ, ЦУБ; начальники муниципальных управлений здравоохранения; председатель Комитета здравоохранения Окружной администрации ГО г. Якутск. | до 01.07.2007 года |
2. | Участие в разработке базовых окладов (базовых должностных окладов) базовых ставок заработной платы по профессиональным квалификационным группам работников государственных и муниципальных учреждений | -Изучение постановления Правительства РФ об утверждении базовых (базовых должностных окладов) базовых ставок заработной платы по профессиональным квалификационным группам работников государственных и муниципальных учреждений (ноябрь 2007г.); - внесение соответствующих предложений в МТ и СР РС(Я); - согласование с Рескомом профсоюзов работников здравоохранения РС(Я). | МЗ РС(Я) | До 01.11. 2007г. |
3. | Разработка отраслевых нормативных документов, необходимых для перевода на отраслевую систему оплаты труда работников ЛПУ «Пилотных площадок»: МО «Верхоянский улус», МО «Горный улус» (район), МО «Мегино-Кангаласский улус (район)», МО «Нерюнгринский район», МО «Хангаласский улус», ГО «Город Якутск», ГУ «Больница №1 Министерства здравоохранения РС(Я)», ГУЗ «Республиканская офтальмологическая больница» | - Изучение нормативно-правовых документов РФ по оплате труда работников здравоохранения; - внесение соответствующих предложений в МТ и СР РС(Я) и расчетов потребности в МФ РС(Я). | МЗ РС(Я) | До 01.01.2008 года |
Организация медицинской помощи на принципах врача общей (семейной) практики | ||||
1. | Разработка пакета документов, регулирующих деятельность общих врачебных (семейных) практик на территории Республики Саха (Якутия) | 1. Подготовка пакета документов, регулирующих деятельность общих врачебных (семейных) практик на территории Республики Саха (Якутия). 2.Согласование пакета документов, регулирующих деятельность общих врачебных (семейных) практик на территории Республики Саха (Якутия), в установленном порядке. 3.Утверждение пакета документов, регулирующих деятельность общих врачебных (семейных) практик на территории Республики Саха (Якутия), в установленном порядке | Правительство РС(Я), ГУ ТФОМС РС(Я), учреждения и органы управления муниципального здравоохранения | До конца 2007г. |
2. | Обучение специалистов первичного звена, в том числе врачей общей (семейной) практики, медсестер общей практики | 1. Выделение бюджетных мест в ФПОВ МИ ЯГУ, в т. ч. ординатуре, на кафедре ОВП МИ ЯГУ по переподготовке врачей по специальности ВОП. 2. Подготовка и переподготовка преподавателей по специальности «Общая врачебная (семейная) практика» в медицинском институте ЯГУ. 3. Подготовка и переподготовка преподавателей Якутского базового медицинского колледжа для обеспечения обучения общей врачебной (семейной) практике среднего медицинского персонала. 4. Обучение общей врачебной (семейной) практике специалистов среднего звена; Формирование плана-графика обучения | Медицинский институт ЯГУ, Якутский базовый медицинский колледж | гг. |
3. | Строительство офисов ВОП – 12, реконструкция существующих ЛПУ – 3, перевод участковых больниц, врачебных амбулаторий – 14; | 1. Инвентаризация помещений врачебных амбулаторий, участковых больниц, амбулаторно-поликлинических учреждений (подразделений). 2. Реконструкция участковых больниц, врачебных амбулаторий под офисы ВОП. 3. Строительство офисов ВОП. 4. Формирование «Табеля оснащения ОВП», в т. ч. необходимым медицинским оборудованием и инструментарием, автомобильным транспортом, компьютерной техникой. Программным продуктом, телемедицинским и др. оборудованием. 5. Проведение закупок необходимого оборудования. 6. Оснащение офисов ВОП | Министерство здравоохранения РС(Я), муниципальные образования | гг. по мере формирования ОВП на территории муниципального образования |
Внедрение телемедицинских технологий в практическое здравоохранение | ||||
1. | Структурное и организационное формирование Республиканского Телемедицинcкого Центра (ТМЦ) на базах РБ №1-НЦМ и РБ №2-ЦЭМП | 1. Разработка и утверждение нормативных документов о ТМЦ. 2. Оснащение ТМЦ современным телемедицинским оборудованием. 3. Проведение инсталляции и перевод оборудования в режим технологической эксплуатации. 4. Аренда каналов (линий) связи (IP, ADSL). 5. Разработка требований к комплексу программно-технических средств ТМЦ. 6. Подготовка специалистов ТМЦ. 7. Нормативно-правовое и организационное обеспечение функционирования ТМЦ. 8. Создание телеконсультативного сервера ТМЦ. 9. Информационная поддержка реализации подпрограммы (СМИ, сеть Интернет) | Министерство здравоохранения РС(Я), РБ №1-НЦМ, РБ №2-ЦЭМП | гг. |
2. | Разработка концепции программно-технической реализации республиканской государственной телемедицинской системы (РГТС) здравоохранения РС(Я) | 1. Разработка технического проекта типового телемедицинского пункта ЛПУ, выбор комплекса технических средств и телемедицинского оборудования. 2. Разработка требований к комплексу программно-технических средств ТМП. 3. Разработка проекта коммуникаций РГТС, средств связи и передачи данных. 4. Разработка проекта распределенной системы баз данных на уровнях РГТС. 5. Разработка программных средств, интеграция программно-аппаратного комплекса ТМП. 6. Апробация результатов проектирования ТМП, проведение испытаний и перевод оборудования в режим технологической эксплуатации. 7. Подготовка проекта интеграции в телемедицинскую сеть ЛПУ республики, включая первичное звено. 8. Согласование протоколов обмена информацией с республиканскими центрами и диспансерами. 9. Разработка механизмов взаимодействия между уровнями телемедицинской системы отрасли здравоохранения РС(Я). 10. Разработка стандартов подготовки и передачи информации для телемедицинских консультаций. 11. Разработка нормативных актов о порядке и условиях пользования РГТС, системы договорных отношений и принципов работы с потребителем. 12. Заключение договоров о сотрудничестве между участниками телемедицинской сети | Министерство здравоохранения РС(Я), ЛПУ | 2007 г. |
3. | Подготовка и обучение специалистов, сотрудников основам телемедицины. Организация учебного научно-производственного центра телемедицины Медицинского института ЯГУ. Создание материально-технической базы. Создание в республике основ системы плановой подготовки кадров по телемедицине и дистанционному обучению и повышения квалификации специалистов ЛПУ Министерства здравоохранения РС(Я). | 1.Оснащение УНПЦТМ МИ ЯГУ современным телемедицинским оборудованием. 2.Аренда каналов (линий) связи (IP, ADSL). 3.Разработка требований к комплексу программно-технических средств на уровне районной системы. 4.Подготовка, обучение специалистов МИ ЯГУ и ЛПУ. 5.Нормативно-правовое и организационное обеспечение функционирования учебной базы. 6.Разработка направлений применения технологий телемедицины на кафедрах МИ. 7.Внедрение дистанционных образовательных методов и средств телемедицины. 8.Подготовка и повышение квалификации специалистов, сотрудников и пользователей РГТС. 9. Базовое обучение студентов медиков, всех категорий медицинских специалистов телемедицинским технологиям и применению в повседневной деятельности | Министерство здравоохранения РС(Я), Медицинский институт ЯГУ | гг. |
4. | Структурное и организационное формирование участков первой очереди телемедицинской инфраструктуры, поставка телемедицинского оборудования и программно-техническое оснащение телемедицинских пунктов в Больнице МЗ №1, Центра медицины катастроф с 5 филиалами, 34 ЦРБ, 8 республиканских специализированных диспансеров и офтальмологической больницы, НПЦ «Фтизиатрия», 2 станции скорой медицинской помощи, 2 городских больниц. | 1.Разработка и утверждение нормативных документов ТМП. 2.Оснащение ТМП ЛПУ современным телемедицинским оборудованием. 3.Аренда каналов (линий) связи (IP, ADSL). 4.Разработка требований к комплексу программно-технических средств на уровне районной системы. 5.Подготовка специалистов ТМП ЛПУ. 6.Нормативно-правовое и организационное обеспечение функционирования ТМП ЛПУ. 7.Разработка требований к применению технологий телемедицины на различных этапах неотложной медицинской помощи. 8.Внедрение методов и средств телемедицины при оказании медицинской помощи в экстренных и экстремальных условиях. 9.Отработка форм и методов оказания телеконсультационной помощи и внедрение их в практику медицинского обслуживания населения. 10.Консультативно - информационная поддержка ТМП 11.Наполнение и ведение первоочередной базы данных, обмена медицинской визуальной информацией. 12.Работа в базовых функциональных телемедицинских пунктах, адаптация аппаратно-программных и технических решений по результатам эксплуатации ТМП. Доработка системного и прикладного программного обеспечения | Министерство здравоохранения РС(Я), МО | гг. |
5. | Создание внутриотраслевой скоростной коммуникационной сети в районных центрах, программно-техническое оснащение участков сети, оформление аренды каналов связи и соединительных линий, установка и монтаж оборудования и программного обеспечения | 1.Разработка требований к комплексу программно-технических средств на уровне районной телекоммуникационной сети (ТКС). 2.Нормативно-правовое и организационное обеспечение функционирования ТКС. 3.Прокладка и аренда спутниковых и радиоканалов, каналов используемых для доступа к сети Интернет. 4.Установка оборудования для работы по оптоволоконным каналам. 5.Интеграция всех каналов в единую систему связи телемедицинской сети | Министерство здравоохранения РС(Я), муниципальные образования | гг. |
6. | Структурное и организационное формирование районной телемедицинской инфраструктуры на участках первичной медицинской помощи. Поставка, установка и запуск телемедицинского оборудования и программно-техническое оснащения телемедицинских пунктов в участковых больницах в улусах, в сельских врачебных амбулаториях. | 1. Разработка и утверждение нормативных документов по ТМП УБ, ВАП, ВА. 2. Оснащение ТМП современным телемедицинским оборудованием; 3. Аренда каналов (линий) связи (IP, ADSL). 4. Разработка требований к комплексу программно-технических средств на уровне районной системы. 5. Подготовка специалистов ТМП. 6. Нормативно-правовое и организационное обеспечение функционирования ТМП участка. 7. Разработка требований к применению технологий телемедицины на различных этапах неотложной медицинской помощи. 8. Внедрение методов и средств телемедицины при оказании медицинской помощи в экстренных и экстремальных условиях. 9. Отработка форм и методов оказания телеконсультационной помощи и внедрение их в практику медицинского обслуживания населения. 10. Консультативно - информационная поддержка ТМП | Министерство здравоохранения РС(Я), муниципальные образования | гг. |
Создание центра дистанционного мониторинга беременных женщин и новорожденных | ||||
1. | Создание системы компьютерного дистанционного консультирования тяжелых беременных и новорожденных в критических состояниях | Внедрение современных каналов телекоммуникации и передача изображения через каналы связи, способствующие четкой характеристики больных, с возможностью постановки клинического диагноза, грамотного консультирования, лечения и последующего наблюдения | Министерство здравоохранение РС(Я), администрации муниципальных образований, органы управления муниципального здравоохранения городов Якутска, Нерюнгри, руководители Республиканских лечебных учреждений и главные врачи ЦРБ | |
2. | Развитие Реанимационно-консультативного центра (РКЦ) на базе РБ №1- НЦМ с внедрением высоких технологий в оказании реанимационной помощи детям республики | 1. Создание выездных консультативно-транспортных бригад. 2. Расширение отделения реанимации новорожденных с 6 коек до 12 с соответствующим штатным расписанием. 3. Оснащение отделения реанимации медицинским оборудованием. 4. Обучение специалистов | Министерство здравоохранение РС(Я), администрации муниципальных образований, органы управления муниципального здравоохранения городов Якутска, Нерюнгри, руководители республиканских ЛПУ и главные врачи ЦРБ | |
Оптимизация расходов здравоохранения | ||||
1. | Реструктуризация сети учреждений здравоохранения | 1. Проведение анализа заболеваемости населения в разрезе муниципальных образований и населенных пунктов. 2. Определение перечня, структуры и мощности ЛПУ в муниципальных образованиях и республиканских ЛПУ. 3. Анализ обеспеченности населения видами медицинской помощи по программе государственных гарантий. 4.Выработка рекомендаций по оптимальному размещению ЛПУ по уровню оказания медицинской помощи на территории муниципальных образований | Министерство здравоохранения РС(Я), ГУ ТФ ОМС РС(Я), муниципальные образования | II квартал 2007 года |
2. | Оптимизация коечного фонда и штатной численности медицинского персонала ЛПУ | 1. Проведение анализа деятельности ЛПУ республики по эффективности использования коечного фонда. 2. Изучение обеспеченности населения видами стационарной медицинской помощи по программе государственных гарантий. 3. Выработка рекомендаций по оптимальной численности и размещению коечного фонда ЛПУ по уровню оказания медицинской помощи на территории муниципальных образований. 4. Рекомендации по оптимальному размещению коек по оказанию специализированной помощи | Министерство здравоохранения РС(Я), ГУ ТФ ОМС РС(Я), главы муниципальных образований республики | гг. |
3. | Оптимизация штатной численности прочего персонала ЛПУ | 1. Вывод сервисных и вспомогательных служб из штатного расписания организаций различных форм собственности. 2. Передача сервисных функций на подряд сторонним организациям на конкурсной основе | Министерство здравоохранения РС(Я), Администрации муниципальных образований, органы управления муниципального здравоохранения городов Якутска, Нерюнгри, руководители республиканских лечебных учреждений и главные врачи ЦРБ | гг. |
3. Ожидаемые конечные результаты
Индикаторы | Единица измерения | 2006 | 2007 | 2008 | 2009 | |
1. | Ожидаемая продолжительность жизни при рождении | лет | 65,5 | 65,6 | 65,7 | 65,8 |
2. | Снижение младенческой смертности | на 1000 род. живым | 10,6 | 12,0 | 11,8 | 11,5 |
3. | Общая заболеваемость населения с первым установленным диагнозом | на 1000 чел. | 929,1 | 937,0 | 937,0 | 937,0 |
4. | Снижение показателя заболеваемости от неинфекционных заболеваний | % (ежегодно) | 2,0 | 4,0 | 5,0 | |
5. | Количество круглосуточных коек | на 10 тыс. населения | 121,9 | 117,12 | 112,34 | 107,56 |
6. | Занятость койки в году | дни | 322 | 323,6 | 325,2 | 326,8 |
7. | Объем медицинской помощи на одного жителя, в том числе: | |||||
стационарная медицинская помощь | койко-дни | 3,840 | 3,813 | 3,761 | 3,596 | |
амбулаторная медицинская помощь | посещения | 9,4 | 9,2 | 9,2 | 9,2 | |
дневные стационары всех типов | дни лечения | 0,748 | 0,735 | 0,735 | 0,735 | |
скорая медицинская помощь | вызовы | 0,327 | 0,318 | 0,318 | 0,318 | |
8. | Отношение среднемесячной заработной платы работников здравоохранения к среднемесячной заработной плате работников, занятых в экономике республики | % | 55,74 | 58,15 | 58,57 | 57,27 |
9. | Число врачей в государственных (муниципальных) учреждениях здравоохранения на конец года: | |||||
штатные должности | единиц на 10 тыс. населения | 60,4 | 60,3 | 60,1 | 59,8 | |
занятые должности | единиц на 10 тыс. населения | 59,0 | 60,3 | 60,1 | 59,8 | |
физические лица | единиц на 10 тыс. населения | 42,3 | 43,6 | 43,6 | 43,6 | |
10. | Число среднего медицинского персонала в государственных (муниципальных) учреждениях здравоохранения на конец года: | |||||
штатные должности | единиц на 10 тыс. населения | 135,9 | 135,8 | 135,5 | 134,9 | |
занятые должности | единиц на 10 тыс. населения | 135,4 | 135,8 | 135,5 | 134,9 | |
физические лица | единиц на 10 тыс. населения | 113,8 | 114,2 | 114,2 | 114,2 | |
11. | Уровень госпитализации в государственные (муниципальные) учреждения здравоохранения | на 100 человек населения | 27,1 | 26,9 | 26,5 | 25,3 |
12. | Средняя продолжительность пребывания пациента на койке персонала в государственных (муниципальных) учреждениях здравоохранения | дни | 14,2 | 14,2 | 14,2 | 14,2 |
13. | Доля государственных (муниципальных) медицинских учреждений, переведенных на оплату медицинской помощи по результатам деятельности | % | 0,0 | 0,0 | 11,2 | 11,2 |
14 | Расходы консолидированного бюджета РС(Я) на здравоохранение в расчете на одного жителя – всего: в том числе: | руб. | 9930,53 | 9850,33 | 11061,03 | 11980,37 |
на территориальную программу государственных гарантий оказания бесплатной медицинской помощи гражданам Российской Федерации, из них: | руб. | 9330,33 | 9600,84 | 10751,8 | 11751,6 | |
средства обязательного медицинского страхования | руб. | 4164,32 | 4258,16 | 4970,46 | 5652,92 | |
15 | Доля государственных (муниципальных) медицинских учреждений | |||||
Применяющих медико-экономические стандарты оказания медицинской помощи; | % | 95,1 | 95,1 | 97 | 100 | |
Переведенных на оплату медицинской помощи по результатам деятельности*; | % | - | - | 11,2 | 100 | |
переведенных на новую (отраслевую) систему оплаты труда, ориентированную на результат*. | % | - | - | 11,2 | 100 |
*) С 2008 г. планируется проведение эксперимента по переходу на оплату медицинской помощи по результатам деятельности в 5 улусах, в 1 городском округе, Больнице №1 МЗ РС(Я), Якутской республиканской офтальмологической больнице. В 2009 году планируется полный переход
|
Из за большого объема этот материал размещен на нескольких страницах:
1 2 3 4 5 |
