Таблица 6. Группировка клинических и параклинических показателей
лиц с подозрением на ртутную интоксикацию
№ | Наименование факторов | Наименование наиболее значимых показателей | Факторная нагрузка |
1. | Циркуляция ртути в организме | концентрация ртути в моче | 0,81 |
концентрация ртути в крови | 0,75 | ||
2. | Эндокринная патология и риск развития атеросклероза | наличие эндокринной патологии | 0,86 |
коэффициент атерогенности | 0,65 | ||
3. | Патология центральной нервной системы | наличие психоорганических изменений | 0,52 |
Значимость первого фактора мы можем объяснить тем, что группа формировалась именно по признаку содержания ртути в биосубстратах и значимость для группы «неврологических больных» циркуляции ртути в организме подтвердилась.
В ходе факторного анализа были выявлены также 2 других фактора, на наш взгляд, объясняющие данную совокупность признаков, наблюдаемых у лиц с подозрением на ртутную интоксикацию (об этом говорят факторные нагрузки).
Ко второму фактору отнесены ряд клинических и лабораторных показателей здоровья, из которых объединяющими всех лиц в одну группу выбраны: во-первых, наличие эндокринной патологии, которая установлена у 17 из 26 человек, и 4 человека имеют риск развития заболевания в связи с увеличением объема щитовидной железы; во-вторых, коэффициент атерогенности. Прогностически значимое увеличение данного коэффициента зарегистрировано у 3 человек, причем лишь у одного выявлены другие факторы риска атеросклероза (умеренное повышение содержания триглицеридов в крови, повышение доли фракций липопротеидов низкой и очень низкой плотности).
Третьим фактором является фактор патологии центральной нервной системы. Нарушения ЦНС выявлены у большинства обследованных. Неврологически здоровыми были признаны 8 человек, лишь 3 из которых имеют нормальную реактивность вегетативной нервной системы. Наиболее важными нарушениями являлись психоорганическая патология, неврозы и неврозоподобные состояния.
Анализируя индивидуальные показатели здоровья у обследованных в клинике, выявлены индексные случаи заболевания, которое можно расценивать как меркуриализм.
Реабилитационные мероприятия проводились в рамках санаторно-курортного лечения, под непосредственным наблюдением медицинского персонала. Данный вид терапии выбран для создания психологического комфорта при проведении комплекса клинических, параклинических исследований и лечения. Обследование когорты проводилось при поступлении на санаторно-курортное лечение, после проведенного курса лечения и спустя 6 месяцев. Кроме того, контроль за выведением ртути из организма осуществлялся методом аналитического контроля проб суточной мочи трехкратно. Дополнительным критерием эффективности лечения служили показатели заболеваемости по обращаемости детей в течение 1,5 лет после проведения реабилитационных мероприятий.
Был разработан комплекс лечебно-оздоровительных мероприятий, включающий 3 блока лечения:
- специфическую медикаментозную демеркуризацию;
- коррекцию метаболических расстройств;
- посиндромную терапию в зависимости от степени и тяжести поражения отдельных органов и систем.
Проводилась терапия, направленная на выведение ртути из депонирующих органов. В качестве антидота выбран тиосульфат натрия, суточные дозы которого подбирались индивидуально с учетом массы тела детей.
В течение суток после введения антидота происходило увеличение содержания ртути в моче у 100% обследованных. Данная связь подтверждена с помощью T-критерия Вилкоксона для связных выборок (р< 0,01). Причем, чем выше были уровни ртути при поступлении, тем активнее шло ее выведение после применения антидота, коэффициент корреляции указывает на связь средней силы (rxy=0,47, p<0,05). Это указывает на положительную реакцию организма, усиливающую выведение ртути из «депо». К пятому дню наблюдалось снижение концентрации ртути, до уровней близких к исходным. Анализ данных при поступлении и в 1 сутки после пробы показал статистически значимые различия по T-критерию Вилкоксона (р< 0,01), а при сравнении исходных величин и 5 суток различий не выявлено ( р>0,05). Средние по группе показатели экскреции (средняя арифметическая величина и медиана), а также максимальная, минимальная концентрации в различные периоды наблюдения за детьми, находящимися в санатории, свидетельствуют, что увеличение на 1 сутки составляло в среднем 4,1-4,4 раза, и достигало по максимальным уровням 8,1.
После реализации реабилитационных мероприятий контроль за состоянием здоровья детей и выведением ртути проведен через 6 месяцев. Установлено, что концентрации ртути по средним арифметическим величинам и медиане не отличались от исходных (0,25 и 0,18 и 0,18 и 0,17 мг/ дм3, соответственно). Отмечалось сокращение в 2 раза максимального уровня, который теперь не выходил за пределы рекомендуемых величин. При анализе индивидуальных данных установлено, что у всех детей экскреция ртути снизилась, в сравнении с исходными данными (различия подтверждены по T-критерию Вилкоксона (р< 0,05).
Анализируя показатели давления, частоты сердечных сокращений и дыхания до и после физической нагрузки у детей группы риска, можно наблюдать изменения показателей систолического артериального давления, частоты сердечных сокращений и дыхательных движений соответственно до и после проведенного лечения. Различия средних величин указанных показателей статистически достоверны после двух физических нагрузок и на 3 минуте восстановления.
Сравнение результатов тестирования детей при поступлении в санаторий и через 6 месяцев после лечения свидетельствует об улучшении показателей САД, ЧСС, ЧДД в покое, как у мальчиков так и у девочек. Реактивность на нагрузку несколько снизилась (по САД и ЧСС), что проявилось меньшим числом детей с гипертоническим типом реакции (при исходном обследовании - 9 человек, при повторном, через 6 месяцев - 3), нормотоническая реакция отмечалась соответственно у 7 и 13 человек. Оценка эффективности лечения с помощью метода отношения шансов (OR) свидетельствует о достоверном улучшении функциональных возможностей сердечно-сосудистой системы, OR=4,3 (95-й доверительный интервал 1,6-13,4; χ2=6,4, р<0,01).
При опросе по методике установлено, что лиц с оценкой более 15 баллов через 6 месяцев было 5 человек (против 17 –до оздоровления), более 15 баллов не обнаружено (15 человек в исходной когорте). Отношение шансов по снижению риска ВСД составило 11,й доверительный интервал 3,4-42,1; χ2=14,2, р<0,01).
Одним из важных признаков воздействия ртути служит поражение мочевыводящей системы, проявляющейся наличием белка в моче. При обследовании детей, поступивших в санаторий, белок был обнаружен у 10 человек (4 ребенка находились на учете у педиатра по поводу хронического пиелонефрита по месту жительства). При выписке из санатория следов белка в моче не было. Через 6 месяцев следы белка были обнаружены у 2 человек из 15 обследованных. Улучшение функции почек подтверждено эпидемиологическим методом, OR=7,й доверительный интервал 1,6-21,2; χ2=7,4, р<0,01).
Психологическое тестирование позволило выявить у детей исходное снижение памяти, умеренное увеличение личностной тревожности, снижение концентрации внимания. Оценивая показатели в исследуемой группе можно говорить о достоверной зависимости влияния ртути на формирование высокой личностной и низкой реактивной тревожности. После лечения наблюдалось достоверное улучшение концентрации внимания и темпа выполнения задания. Возросли показатели памяти: образной, кратковременной и долговременной. В целом по комплексу изученных показателей улучшение отмечено у 10 человек (низкая или умеренная тревожность, высокие или умеренные: память, темп выполнения теста и концентрация внимания), тогда как до лечения таких детей было 5 человек. Показатель отношения шансов подтверждает положительную динамику в состоянии здоровья детей, OR=3,й доверительный интервал 1,2-4,2; χ2=5,3, р<0,05).
После проведенных реабилитационных мероприятий, по данным медицинских осмотров и обращаемости через 1,5 года после реабилитации, отмечалась положительная динамика. Среди обследованных и реабилитированных детей появилась группа «практически здоровых», индекс здоровья составил 28,3%.
ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ
Усиление контроля за содержанием ртути в продуктах питания, производимых на экспонированных территориях: материнском молоке (для детей, вскарливаемых грудным молоком); коровьем молоке; рыбе местного улова (Усольский, Балаганский районы). Рекомендации по кормлению детей для женщин “группы риска”, предоставление безопасного искусственного питания, централизованное обеспечение детским питанием.
Скрининговое обследование жителей прибрежных районов, особенно лиц группы повышенного риска (беременные женщины, дети).
Организация оздоровительных сезонов в санаториях для детей группы повышенного риска. Оздоровительный курс должен включать: детоксикационную терапию (диета, антидот, сауна, минеральные ванны, бассейн); посиндромную терапию (стимуляторы симпатического отдела нервной системы, улучшающие мозговое кровообращение, ноотропы); общеукрепляющие препараты (витамины, иммунопротекторы, ЛФК).
Диспансерное наблюдение при определенной органной патологии должно осуществляться соответственно методическим указаниям Минздрава РФ. Дополнительно к этому 1 раз в месяц исследуют концентрацию ртути в порциях суточной мочи (при концентрации выше 0,04 мг/л проводится специфическое лечение антидотами в условиях стационара); 1 раз в 3 месяца ребенка осматривают специалисты, в том числе нефролог и невролог. На каждого обследованного ребенка заводится карта диспансерного наблюдения (ф. 30); амбулаторная карта (ф. 112) маркируется. Дети, подвергшиеся экспозиции парами ртути, без наличия симптомов отравления и меркурурии, также находятся под наблюдением в течение 2 лет.
ВЫВОДЫ
1. Источниками ртутной опасности для сельского населения Иркутской области являются очаги вторичного загрязнения в зоне влияния ртутьсодержащих сточных вод: донные отложения Братского водохранилища на участке от спуска сточных вод до Балаганского расширения.
2. Основной маршрут поступления ртути в организм населения, проживающего в зоне влияния сточных вод , представлен цепью: вода Братского водохранилища – донные отложения – рыба – человек; вспомогательным маршрутом, действующим для детского населения, является: вода Братского водохранилища – продукты питания (молоко) – ребенок.
3. Группами высокого риска развития меркуриализма являются дети, женщины детородного возраста, а также новорожденные. Доза поступления токсиканта в организм составляла соответственно 2,4; 1,9; 0,7 мкг/кг массы тела в сутки.
4. Риск развития меркуриализма связан с циркуляцией ртути в организме, что подтверждает превышение фонового содержания ртути в моче у 83,3% обследованных, 10% - допустимого уровня, 2% - нейротоксического уровня.
5. Выявлены специфические нарушения среди населения экспонированной группы: нервной системы (вегетативная дисфункция, неврозоподобные нарушения, неврозы) у 61,4%, эндокринной (повышение уровней гормонов Т3, антител к тиреоглобулину, понижение уровней гормонов Т4; гипоплазия железы, диффузный зоб I-II и II степени) у 57,6%, иммунной систем (отклонение от нормы 2-3 и более иммунологических показателей в фагоцитарном и клеточном звене) у 88%, психоэмоциональной сферы у 71% обследованных.
6. Своевременное применение комплекса профилактических и реабилитационных мероприятий в условиях специализированных медицинских учреждений позволяет добиться стойкого положительного эффекта, проявляющегося снижением концентрации ртути, улучшением функции сердечно-сосудистой и мочевыводящей систем, психологического статуса.
СПИСОК ОПУБЛИКОВАННЫХ РАБОТ
1. Опасность болезни Миномата для населения Восточной Сибири/ , , // Сб. тез. докл. VI Русско-Японского Международного симпозиума. – Хабаровск. – 1998. – С.61.
2. Оценка здоровья населения по результатам скрининга на интоксикацию ртутью/, , // Бюлл. Сибирского отделения РАМН. – 1998.-№4.- С. 74-76.
3. Оценка нейротоксичности ртути, загрязняющей Братское водохранилище/, , и др.// Сб. «Проблемы ртутного загрязнения природных и искусственных водоемов, способы его предотвращения и ликвидации». - Иркутск, 2000.- С. 54-55.
4. Опыт выявления у населения токсических эффектов ртутного загрязнения окружающей среды/, Г.Г. Бичева, и др. // Сб. «Современные проблемы профпатологии в Восточной Сибири». - Иркутск, 2001.- С.22-26.
5. Бичева щитовидной железы у детей школьного возраста, проживающих в районе техногенного воздействия метилированной ртути///Сб. докладов научно-практической конференции, посвященной 80-летию Госсанэпидслужбы России. – Улан-Удэ, 2002.- С.124-125.
6. Оценка риска здоровью и опыт реабилитации детского населения, подвергающегося хроническому воздействию ртути/, , и др.// Вестник ОГУ.- Приложение «Биоэлементы».- Оренбург, 2004.- №6.- С. 34-35.
7. О проблеме безопасного питания на территории повышенного ртутного риска/, , // Мат. VIII Конгресса «Оптимальное питание – здоровье нации». - М., 2005.- С.259.
8. Бичева техногенной ртути, поступающей с продуктами питания, на состояние щитовидной железы детей Иркутской области/, //Социально-гигиенический мониторинг здоровья населения. Мат. 9-й респ. научно-практ. конф. с международным участием. Вып. 9. – Рязань, 2005.- С. 294-296.
9. Подходы к реабилитации детского населения, подвергающегося ртутному воздействию/, , // «Сибирь-Восток»№1.- С. 5-8.
10. Методы диагностики при периодических медицинских осмотрах трудящихся (токсические поражения нервной системы)/ , , и др.// Мет. рекомендации. – Иркутск-Ангарск, 200с.
11. Оценка риска здоровью детей, проживающих в зоне влияния ртутного загрязнения Братского водохранилища/, , // Мат. II – Мiжнародноi науково-практ. конф. «Сучаснi науковi дослiджения – 2006».- Том 13, медицина.- Украина, Днiпропетровськ, 2006.- С. 118-120.
12. Risk assessinent of mercury exposure in population of Irkutsk region, Russia/N. Efimova, *****kavishnikov, G. Bicheva, L. Lisetskaya// International conf. on Environmental Epidemiology & Exposure.- September 2-6, 2006.- Paris, 2006.- P. 467.
13. Некоторые подходы к организации оздоровительного питания детского населения на территории экспонированной ртутью/, , // 1 Всероссийская конф. «Центры оздоровительного питания – региональная политика здорового питания населения»/ докл. и тез.- Новосибирск, 2006.- С. 169-171.
14. Локальное загрязнение ртутью объектов окружающей среды: методическое пособие/, , // Иркутск – Ангарск, 200с.
15. Характеристика здоровья сельских детей, проживающих в зоне влияния техногенного ртутного загрязнения/, , // Научн. труды ФНЦ гигиены им. Ф.Ф. Эрисмана. «Гигиеническая безопасность и здоровье городского и сельского населения». - Саратов, 2006.- С. 280-283.
16. К проблеме выявления экологически обусловленных нарушений здоровья населения/, , и др.// Мат. Всероссийской конф. с международным участием «Медико-физиологические проблемы экологии человека». - Ульяновск, 2007.-С. 87-89.
Список сокращений
АНХК – Ангарская нефтехимическая компания
А/Т – антитела к тиреоглобулину
ВСД – вегетативно-сосудистая дисфункция
ГПЛ – гидроперекись липидов
ЛПУ – лечебно-профилактическое учреждение
ЛФК – лечебно-физкультурный комплекс
МДА – малоновый диальдегид
ПДК – предельно допустимая концентрация
САД – систолическое артериальное давление
Т3 – трийодтиронин
Т4 – тироксин
Тл – Т-лимфоциты
ЧДД – частота дыхательных движений
ЧСС – частота сердечных сокращений
ЦНС – центральная нервная система
|
Из за большого объема этот материал размещен на нескольких страницах:
1 2 3 4 |
