Тема. Пропедевтика ортопедической стоматологии (стр. 13 )

1. Косвенный метод
2. Прямой метод
3. Компьютерные технологии изготовления вкладок

Ситуационные задачи

Учебные

1. 23 лет, обратился по поводу разрушения коронки зуба на нижней челюсти слева. Объективно: имеется дефект коронковой части 36 зуба (ИРОПЗ=50%). В качестве плана лечения врачом было выбрано изготовление вкладки из кобальто-хромового сплава непрямым методом. После моделирования восковой репродукции вкладки в окклюдаторе и ее перевода в металлическую оказалось, что отлитая вкладка не восстанавливает окклюзионные контакты с зубами-антагонистами. Объясните причину дезокклюзии между вкладкой и зубами-антагонистами.

2. 50 лет, была изготовлена культевая штифтовая вкладка на 21 зуб из золотого сплава 900 пробы. Какая ошибка была допущена?

3. 28 лет, обратился с жалобой на разрушение коронки зуба на верхней челюсти справа. Объективно: имеется дефект коронковой части 15 зуба (ИРОПЗ=80%). В качестве плана лечения врачом было выбрано изготовление вкладки из кобальтохромового сплава? Оцените действия врача. Ответ обоснуйте.

4. Корень 13 зуба находится ниже уровня десневого края на 5мм, канал корня хорошо проходим и запломбирован до верхушки, стенки корня достаточной толщины, подвижность отсутствует. Можно ли изготовить культевую штифтовую вкладку? Ответ обоснуйте.

5. 36 лет, для изготовления вкладки на 45 зуб косвенным методом врач получил рабочий и вспомогательный слепки из гипса. Оцените действия врача. Ответ обоснуйте.

6. 34лет, планируется изготовление вкладки на 26 зуб. Врач с позиции биологической целесообразности сформировал полость для вкладки в пределах эмали. Оцените действия врача. Ответ обоснуйте.

7. 42 лет, для изготовления вкладки на 35 зуб врач сформировал полость ящикообразной формы с конвергирующими стенками. Оцените действия врача. Ответ обоснуйте.

8. обратился в ортопедическое отделение с жалобами на затрудненное пережевывание пищи в области нижней челюсти справа. Объективно – в 47 и 46 зубах дефекты коронковой части восстановлены металлическими вкладками. Какая ошибка была допущена при изготовлении вкладки?

9. жалуется на боль при накусывании на 16 зуб. Объективно – коронковая часть 16 зуба восстановлена вкладкой из металла. При рентгенологическом исследовании в области верхушек корней 16 зуба отмечается расширение периодонтальной щели. Поставьте диагноз. Ответ обоснуйте.

10. Больной обратился с жалобами по поводу расцементирования вкладки с 26 зуба. Объективно: после удаления вкладки при зондировании на стенках кариозной полости обнаружен пигментированный размягченный дентин. Какая ошибка была допущена на этапе препарирования кариозной полости под вкладку?

Контрольные

1. 40 лет, обратился с жалобой на разрушение коронки зуба на верхней челюсти слева. Объективно: имеется дефект коронковой части 26 зуба (ИРОПЗ=50%). В качестве плана лечения врачом было выбрано изготовление культевой штифтовой вкладки? Оцените действия врача. Ответ обоснуйте.

2. . 45 лет, была изготовлена культевая штифтовая вкладка на 23 зуб. При рентгенологическом обследовании обнаружено, что корневой канал опорного зуба обтурирован пломбировочным материалом на 1/3. Допущена ли ошибка врачом? Ответ обоснуйте.

3. 53, лет планируется изготовление пластмассовых вкладок для восстановления коронковой части 25, 26 и 27 зубов. Правильно ли выбран план лечения врачом? Ответ обоснуйте.

4. 65лет, была изготовлена культевая штифтовая вкладка на 34 зуб. При этом соотношение корневой части штифта с наддесневой было 1:3. Оцените действия врача. Ответ обоснуйте.

5. Корень 15 зуба имеет одиночный хорошо проходимый корневой канал, стенки корня достаточной толщины, подвижность 3 степени. Можно ли изготовить культевую штифтовую вкладку? Ответ обоснуйте.

6. Для изготовления вкладки на 37 зуб врачом была сформирована полость и получена восковая репродукция будущей вкладки. Для ее извлечения врач взял экскаватор и поддел вкладку. Оцените действия врача. Ответ обоснуйте.

7. 35 лет, врачом планируется изготовление вкладок на 14 и 15 зубы. На 14 зуб из золотосодержащего сплава, а на15 из кобальтохромового. Оцените действия врача. Ответ обоснуйте.

8. 38 лет, для изготовления вкладки на 47 зуб косвенным методом врач получил только рабочий двойной слепок из силиконовой массы. Оцените действия врача. Ответ обоснуйте.

9. 27 лет, была изготовлена вкладка из золотого сплава 583 пробы. Оцените действия врача. Ответ обоснуйте.

10. 42 лет, обратился в поликлинику с жалобами на боли при накусывании на 45 зуб. При объективном осмотре выявлено, что 47 зуб восстановлен металлической вкладкой, которая завышает межокклюзионную высоту, его перкуссия болезненна. Поставьте диагноз. Какова ваша тактика?

Тестовый контроль знаний

1. При каких значениях индекса разрушения окклюзионной поверхности зуба применяются вкладки?

а) 50-60%;

б) 10%;

в) 60-80%;

г) 80-100%.

2. При каких значениях индекса разрушения окклюзионной поверхности зуба применяются штифтовые конструкции?

а) 30-40%;

б) 10-20%;

в) 60-80%;

г) 80-100%

3. Какие металлы используются для изготовления вкладок?

а) сплав золота 750 пробы;

б) сплав золота 900 пробы;

в) кобальто-хромовый сплав;

г) легкоплавкие металлы;

д) титановые сплавы.

4. Каким требованиям должна соответствовать полость для металлических вкладок?

а) полость ящикообразной формы с отвесными стенками и плоским дном, расположенная в пределах эмали и дентина, сформированы ретенционные пункты и фальц в области эмали, асимметрична;

б) полость ящикообразной формы с конвергирующими стенками и плоским дном, расположенная в пределах эмали и дентина, сформированы ретенционные пункты и фальц в области эмали, асимметрична;

в) полость ящикообразной формы с отвесными стенками и плоским дном, расположенная в пределах эмали, сформированы ретенционные пункты и фальц в области эмали, симметрична.

5. Какие требования предъявляются к корню, в который планируется изготовить штифтовую конструкцию?

а) канал корня хорошо проходим, запломбирован до верхушки, без патологических изменений в периапикальных тканях;

б) корень имеет подвижность 3 степени;

в) глубокий поддесневой скол корня;

г) стенки корня должны быть достаточной толщины, длина корня должна быть больше, чем высота будущей коронки.

6. При каком из методов изготовления вкладок используется технология фрезерования?

а) прямой метод;

б) косвенный метод;

в) компьютерные технологии изготовления вкладок.

7. При каком из методов изготовления вкладок получают двойной оттиск с отпрепарированного зуба?

а) прямой метод;

б) косвенный метод;

в) компьютерные технологии изготовления вкладок.

8. При каких методах изготовления вкладок используется получение оптического оттиска?

а) прямой метод;

б) косвенный метод;

в) компьютерные технологии изготовления вкладок.

9. При каком из методов изготовления вкладок восковую репродукцию будущей вкладки получают в полости рта?

а) прямой метод;

б) косвенный метод;

в) компьютерные технологии изготовления вкладок.

10. Какие слепочные материалы используют для снятия двойного слепка при косвенном методе изготовления вкладок?

а) силиконовые массы;

б) альгинатные массы;

в) гипс

Домашнее задание:

а) перечислить показания и противопоказания к применению вкладок;

б) охарактеризовать основные принципы формирования полостей для вкладок;

в) перечислить показания и противопоказания к изготовлению культевых штифтовых вкладок;

г) выписать требования, предъявляемые к корням зубов, служащих опорой для штифтовых конструкций.

Литература

Основная

1. Базикян стоматология: Учебник для медицинских вузов / Под ред. . – М.: ГЭОТАР-Медиа, 2008. – С. 626-630.

2. Ортопедическая стоматология: учебник / под ред. , ­зизова изд-е 2-е, доп. – М.: Медицина, 2001.

3. , , Еричев стоматологических заболеваний. – Ростов-на-Дону: Феникс, 2002.

4. , Симакова стоматология (учеб. лит. для студентов стоматологических факультетов медицинских вузов). – М.: Медицина, 2004. – 304 с.

5. Трезубов стоматология. Пропедевтика и основы частного курса: Учебник для студентов / , , ; Под ред. з. д.н. России, проф. . – 3-е изд., испр. и доп. – М.: МЕДпресс-информ, 2008. – С. 261-263.

6. , , Жулев стоматология: учебник. 5-е изд-е, стереотипное, исправленное. – СПб: Изд-во «Фолиант», 1999.

Дополнительная

1. , , Еричев к практическим занятиям по ортопедической стоматологии. Часть II. – М.: ГОУ ВУНМЦ МЗ РФ, 2001.

2. , , Еричев к практическим занятиям по ортопедической стоматологии. Часть III, ГОУ ВУНМЦ МЗ РФ, 2001.

3. Руководство по ортопедической стоматологии / под ред. . – М.: Медицина, 1993.

4. Тестовые задания для контроля уровня знаний по пропедевтике стоматологических заболеваний / под ред. проф. . – М.: ГОУ ВУНМЦ МЗ РФ, 1999.

Практическое занятие № 8

Тема. Частичная потеря зубов. Протезирование мостовидными протезами с опорой на штампованные коронки.

Цель занятия. Изучить элементы окклюзии в практическом преломлении для протезирования дефектов зубных рядов мостовидными протезами, клинико-лабораторные этапы изготовления мостовидных протезов с опорой на штампованные коронки.

Метод проведения. Групповое занятие

Место проведения. Лечебный и фантомный кабинеты.

Обеспечение

Техническое оснащение: стоматологические установки, кресла, лотки с инструментами, наконечники, зуботехнический инструментарий, диапроектор, видеоаппаратура.

Учебные пособия: фантомы головы с верхней и нижней челюстями с искусственными зубами, наборы алмазных головок, сепарационные диски, учебники, лекции, методические указания, стенды, таблицы, слайды, видеофильмы.

Средства контроля: контрольные вопросы, задачи, ситуационные задачи, вопросы для тестового контроля знаний, домашнее задание.

Вопросы, изученные ранее и необходимые для данного занятия: предклинический курс терапевтической и ортопедической стоматологии, физико-химические свойства различных веществ (кафедра химии).

План занятия

1. Проверка домашнего задания.

2. Теоретическая часть. Понятие о центральном соотношении челюстей, относительном физиологическом покое и межокклюзионном промежутке. Собеседование по контрольным вопросам и задачам. Решение учебных ситуационных задач.

3. Клиническая часть. Демонстрация ассистентом ортогнатического прикуса и разбор его признаков. Препарирование зубов для изготовления металлокерамического протеза. Снятие двухслойного слепка. Собеседование по учебным вопросам и задачам. Решение учебных ситуационных задач.

4. Лабораторная часть. Изготовление разборной комбинированной гипсовой модели.

5. Самостоятельная работа. Разбор признаков ортогнастического прикуса на фантомах. Препарирование зубов на фантомах под опорные штампованные коронки мостовидных протезов.

6. Разбор результатов самостоятельной работы студентов.

7. Решение контрольных ситуационных задач.

8. Тестовый контроль знаний

9. Задание на следующее занятие.

Аннотация

Потеря зубов вызывается различными причинами: кариесом и его осложнениями, пародонтитами, операциями по поводу различных новообразований полости рта, травмой, авитаминозами и др. Клиническая картина при частичной потере зубов многообразна и зависит от количества утраченных зубов, их положения, роли, которую они играли в функции жевания, речи, вида прикуса, состояния твердых тканей и пародонта сохранившихся зубов, времени, которое прошло с момента удаления зубов и, наконец, общего состояния больного. Ведущими симптомами в клинике частичной потери зубов являются: 1) нарушение непрерывности зубного ряда, т. е. образование его дефекта; 2) появление двух групп зубов: сохранившей антагонистов (функционирующая группа) и утратившей их (нефункционирующая группа); 3) функциональная перегрузка отдельных групп зубов; 4) вторичная деформация прикуса; 5) нарушение функции жевания, речи и эстетических норм; 6) нарушение нормальной деятельности височно-челюстного сустава и жевательных мышц.

Нарушение непрерывности зубного ряда

Нарушение непрерывности зубного ряда связано с появлением дефектов зубной дуги, под которыми следует понимать отсутствие в ней от одного до 13 зубов. Различают малые дефекты, когда отсутствуют не более 3 зубов, средние – при отсутствии от 4 до 6 зубов и большие дефекты, когда нет более 6 зубов. Дефекты могут располагаться на верхней или нижней челюсти, будучи ограниченными зубами с двух сторон (включенные) или только с одной (концевые). Первые, в свою очередь, могут быть расположены в переднем, боковом или переднебоковом отделах зубных дуг.

Разнообразие вариантов дефектов зубных дуг послужило основанием для их классификации. Однако если попытаться классифицировать дефекты с учетом их полной характеристики, включая при этом сочетание различных признаков, то окажется, что можно создать более 4 млрд. вариантов, каждый из которых будет иметь собственную характеристику. Естественно, что такие классификации не могут иметь практического применения. Наибольшее распространение получили те, которые учитывают только часть признаков. Самой распространенной из них является классификация Кеннеди.

По Кеннеди, все зубные ряды с дефектами делятся на 4 класса. К первому относятся зубные дуги с двусторонними концевыми дефектами, ко второму – зубные дуги с односторонними концевыми дефектами, к третьему – зубные ряды с включенными дефектами в боковом отделе, к четвертому – включенные дефекты переднего отдела зубной дуги. Каждый класс, кроме последнего, имеет подклассы.

При пользовании классификацией Кеннеди могут возникнуть трудности, когда в зубной дуге имеется несколько дефектов. В подобных случаях Кеннеди рекомендует следующее правило. Если в дуге имеется несколько дефектов, относящихся к различным классам, то зубную дугу следует отнести к меньшему по порядку классу. Например, при зубной формуле | имеются дефекты первого и четвертого класса. В этом случае зубная дуга относится к первому классу. При зубной формуле 8765400| в дуге имеются изъяны четвертого и второго класса. В этом случае зубной ряд относится ко второму классу.

зубные ряды, имеющие дефекты, делит на два класса. В первый входят зубные дуги, имеющие один или несколько дефектов, но один или два из них являются концевыми. Второй класс составляют зубные ряды с включенными изъянами. Кроме того, в каждом классе он выделяет дефекты, расположенные только на одной стороне, и дефекты от удаления не более 3 зубов.

предложена своя классификация дефектов зубных рядов. Особенностью ее является выделение в особую группу челюстей с одиночно сохранившимися зубами. Различают четыре группы дефектов: 1) концевые (односторонние и двусторонние) дефекты; 2) включенные (боковые – односторонние, двусторонние и передние) дефекты; 3) комбинированные; 4) челюсти, с одиночно сохранившимися зубами. Эта классификация отличается от ранее предложенных тем, что выделяет челюсти с одиночно сохранившимися зубами. Подготовка и методика протезирования таких дефектов имеют особенности, что делает целесообразным их выделение.

Заканчивая краткое описание классификации, следует отметить, что все они имеют недостатки и положительные стороны. Любая классификация облегчает изучение клиники частичной потери зубов, сокращает записи в истории болезни и, наконец, помогает взаимопониманию между врачами. Но ни одна классификация не дает точных указаний о применении того или иного протеза, ибо не в состоянии полностью отразить сложную клиническую картину частичной потери зубов вообще: вид прикуса, состояние твердых тканей и пародонта сохранившихся зубов.

Окклюзия и артикуляция

Под окклюзией понимают смыкание зубных рядов или отдельных групп зубов-антагонистов. Разнообразие форм смыкания зубных рядов сочетается с их разобщением при выполнении функций жевания, речи, глотания, дыхания и др. Чередование положений нижней челюсти может быть ритмичным или произвольным, но независимо от этого оно всегда сопровождается смещением головки нижней челюсти. Амплитуда ее движений значительно меньше, чем зубных рядов, а иногда она совершает лишь вращение вокруг оси. Однако, независимо от этого, зубные ряды синхронно перемещаются при выполнении любой функции. Это обстоятельство, как полагает , дает основание использовать термин «артикуляция», заимствованный из анатомии, где он означает «сустав, сочленение», для обозначения разных положений нижней челюсти, ее движения. Так, под артикуляцией понимает всевозможные перемещения нижней челюсти по отношению к верхней, осуществляемые при помощи жевательных мышц. Таким образом, окклюзию он рассматривает как частный случай артикуляции.

Согласно данному определению, артикуляция включает не только жевательные движения нижней челюсти, но и движения во время разговора, глотания, дыхания и т. д. Поэтому считает более удобным для практических целей определять артикуляцию как цепь сменяющихся друг с другом вариантов окклюзии. Это определение более конкретно, так как распространяется лишь на жевательные движения нижней челюсти.

Движения нижней челюсти при жевании совершаются не изолированно, а носят комбинированный характер, т. е. одна окклюзия сменяется другой. Объем движений нижней челюсти ограничен бугорковыми контактами, необходимыми для выполнения ее функции. Размах перемещений нижней челюсти, осуществляемый в пределах нескольких видов окклюзий, можно назвать окклюзионным полем. Это понятие близко определению артикуляции, но является более узким и может применяться для характеристики различных функций зубных рядов.

Виды окклюзии

Различают три основных вида окклюзии: центральную, переднюю и боковую (правую и левую).

Центральная окклюзия – смыкание зубных рядов при максимальном количестве контактов зубов-антагонистов. Головка нижней челюсти находится у основания ската суставного бугорка, а мышцы, приводящие нижний зубной ряд в соприкосновение с верхним (височная, собственно жевательная и медиальная крыловидная), одновременно и равномерно напряжены. Изучая центральную окклюзию, всегда следует учитывать вид прикуса, который для пародонта является перемежающееся жевательное давление.

Показания и противопоказания
к изготовлению мостовидных протезов

Показания:

1. Дефекты зубных рядов от 1 до 4 зубов во фронтальном и до 3 зубов в боковом отделах.

2. Коэффициенты опорных зубов должны быть выше или равны коэффициентам отсутствующих (Агапов, Оксман).

3. Подвижность опорных зубов допускается в пределах 2 степени.

4. Включенные дефекты зубных рядов, как исключение – концевые.

Противопоказания:

1. Отсутствие более 4 зубов во фронтальном и более 3 в боковом отделах.

2. Незапломбированные, поврежденные кариесом опорные зубы.

3. Подвижность опорных зубов более 2 степени.

4. Заболевания слизистой и пародонта.

5. Атрофия лунки корня более Ѕ.

6. Консольные протезы в области моляров.

7. Низкие опорные коронки.

8. Включение в конструкцию опорных зубов с различной функциональной ориентацией.

Все перечисленные показания и противопоказания относительны. При выборе конструкции необходимо учитывать состояние как опорных зубов, так и их антагонистов, топографию дефектов, возраст и пол. Например, если у пациента на верхней челюсти полный съемный протез, а на нижней осталось 5-6 устойчивых зубов, но они удачно располагаются геометрически, в некоторых случаях целесообразно изготовить единый мостовидный протез с опорой на все оставшиеся зубы. Или, подключив к подвижным опорным рядомстоящие неподвижные зубы, можно расширить показания к несъемной конструкции. После санации полости рта снимаются и другие противопоказания. Некоторые пациенты, особенно женщины, при концевых дефектах зубного ряда, заканчивающихся премолярами, категорически отказываются носить съемные протезы. В этих случаях предпочтение отдается консольным конструкциям.

Клинико-лабораторные этапы
изготовления мостовидного протеза

Клиника	Зуботехническая лаборатория
1-е посещение: Обследуют полость рта, зубы и зубные ряды. Выбирают конструкцию протезов. Препарируют опорные зубы, снимают полные слепки с верхней и нижней челюстей	1. Отливают гипсовые модели, загипсовывают их в окклюдатор. Изготовляют штампованные коронки по общепринятой методике
2-е посещение: Оценивают качество штампованных коронок, припасовывают их на опорных зубах. Снимают полные слепки с верхней и нижней челюстей	2. Укрепляют коронки в слепке расплавленным воском, отливают гипсовые модели, загипсовывают их в окклюдатор. Моделируют тело мостовидного протеза из воска, заменяют воск на металл, спаивают с опорными коронками, отбеливают, шлифуют, полируют. При изготовлении фасеток вестибулярную поверхность тела мостовидного протеза заполняют расплавленным воском. Осуществляют моделирование, заменяют воск на пластмассу, шлифуют, полируют
3-е посещение: Оценивают качество мостовидного протеза, припасовывают на опорных зубах, фиксируют временно на искусственный дентин
4-е посещение: Проводят коррекцию мостовидного протеза. Фиксируют на цемент

Протезирование начинают с препарирования опорных зубов под коронки. Эта операция технически ничем не отличается от той, что проводится при протезировании дефектов зуба полной металлической коронкой. Препарирование производят под анестезией, показания к которой при данном виде протезирования встречается чаще, поскольку в большинстве случаев опорные зубы поражены кариесом (интактны) и имеют выраженную анатомическую форму.

В результате препарирования опорные зубы приобретают форму цилиндра и одновременно разобщаются с антагонистами на толщину металлической коронки. Кроме того, препарирование зубов для мостовидных протезов имеет особенности. Они заключаются в том, что опорным зубам необходимо придать параллельность, иначе мостовидный протез будет накладываться с усилием, а при сильном наклоне зубов его не удастся наложить. Протез, наложенный с усилием, вызывает наклон зубов в сторону дефекта. Возникающий травматический периодонтит в легких случаях вызывает чувство неловкости, в тяжелых – боль. При большом наклоне опорных зубов для придания им параллельности приходится сошлифовывать значительный слой тканей зуба. В ряде случаев это можно сделать только после депульпирования. При резко выраженных наклонах зубов, особенно нижнего второго моляра, следует отказаться от протезирования монолитным мостовидным протезом и применить другую специальную конструкцию.

Данная категория протезов имеет ряд недостатков:

1) припой окисляется в полости рта, приобретает темную окраску;

2) наличие в полости рта разнородных металлов (сталь, серебро, золото) в определенных условиях приводит к возникновению явления гальванизма. Поэтому рекомендуется на протезах тщательно удалять излишки припоя;

3) имеет место поломка мостовидных протезов по месту пайки;

4) трудоемкость процесса изготовления.

Схема ориентировочной основы действия при препарировании зубов на фантомах под штампованные коронки

Этапы работы	Средства и условия работы	Критерий для самоконтроля
1	2	3
1. Возьмите фантом, закрепите его в окклюдаторе	Фантом. Окклюдатор	Фантом прочно зафиксирован
2. Возьмите лоток со стоматологическим инструментарием	Лоток, стоматологическое зеркало, угловой зонд, пинцет
3. Возьмите наконечники для бормашины	Прямой наконечник
4. Возьмите набор боров и алмазных головок, сепарационные диски для прямого наконечника	Боры, алмазные головки, сепарационные диски
1	2	3
5. Включите в электросеть бормашину и проверьте работу микромотора	Портативная бормашина с микромотором	Отсутствие вибрации и посторонних шумов
6. Соедините наконечник с микромотором и включите бормашину
7. Вставьте сепарационный диск в наконечник, проверьте его фиксацию и, включив бормашину, проверьте направление вращения диска	Портативная бормашина с микромотором	Сепарационный диск вращается по «часовой стрелке» и не выпадает из наконечника
8. Сепарация – отделение зуба от рядомстоящего с помощью сепарационных дисков	Портативная бормашина с микромотором, сепарационные диски (алмазная стружка нанесена на них с одной стороны), фантом, прямой наконечник	Отсутствие контакта препарируемого зуба с апроксимальных поверхностей, стенки их отвесны
9. Разобщаем зубы-антагонисты на толщину будущей коронки с помощью фасонных и алмазных головок, стараясь сохранить контуры анатомической формы жевательных зубов. У верхних фронтальных зубов удаляют также режущий край	Портативная бормашина с микромотором, фантом, прямой наконечник, фасонные и алмазные головки	Бугры стачивают на 0,3 мм. Достаточность препаровки проверяют с помощью копировальной бумаги, свернутой в 16 слоев
10. Сошлифовывание экватора зуба с вестибулярной и оральной сторон с помощью карборундовых камней разного диаметра и формы	То же и карборундовые камни	Цилиндрическая форма культи зуба. Диаметр в области режущего края должен соответствовать диаметру в области шейки зуба
11. Закругление острых выступов и углов, используя для этого алмазные или фасонные головки	Алмазные или фасонные головки

Контрольные вопросы