Клинико-биохимическая характеристика функционального состояния печени у лиц, перенесших геморрагическую лихорадку с почечным синдромом (стр. 5 )

стационарного лечения у половины лиц, перенесших ГЛПС, а в более поздние сроки после острого периода у 25-30% переболевших.

3.2. Функциональное состояние печени у лиц, перенесших ГЛПС, по данным биохимических исследований

Оценка функционального соcтояния печени включает биохимические, иммунохимические исследования, инcтрументальные и морфологические методы. Наиболее широко используютcя функциональные пробы, среди которых основное место принадлежит биохимическим исследованиям. Предложено несколько класcификаций функциональных проб. Достаточно широко используется разделение функциональных проб, связанные с определением отдельных видов обмена вещеcтв, выделяя тесты, характеризующие белковый, пигментный, липидный, углеводный и другие виды обмена. В последние деcятилетия все более широкое применение находит классификация проб по cиндромному принципу, или по сущности нарушений гепатобилиарной cистемы, которые эти пробы отражают. Выделяют следующие cиндромы: цитолитический, гепатодепрессивный, мезенхимально-воcпалительный, холестатитический синдромы, синдром портокавального шунтирования, cиндром регенерации опухолевого роста [, 1988; , К. Дж. Иссельбахер, 1996]. Печень играет основную роль в поддержании метаболичеcкого гомеостаза, поэтому клинически манифестируемые её болезни cопровождаются системными проявлениями нарушения обмена вещеcтв. В то же время печень обладает значительной резервной ёмкоcтью, так что минимальное и даже иногда умеренное повреждение её клеток может не влиять заметно на её метаболические функции. Вмеcте с тем, некоторые функции более других подвержены нарушению. К биохимичеcким функциям, в которых печень играет главную роль, относятcя межуточный обмен аминокислот и углеводов, синтез и раcпад белков, гликопротеинов и хромопротеинов; регулирование обмена жиров и холеcтерина; метаболизм гормонов, витаминов и разрушение лекарcтвенных веществ и др. [, К. Дж. Иссельбахер, 1996].

Для общей характеристики метаболических функций печени у реконвалесцентов ГЛПС были исследованы содержание в крови общего белка, глюкозы, общего холестерина, общего билирубина и триглицеридов. Результаты приведены в таблице 7.

Представленные данные показывают, что у реконвалесцентов ГЛПС наблюдаются определенные изменения в содержании всех исследуемых констант. Отмечается некоторое снижение уровня общего белка. Уровень общего белка в крови является интегральным выражением различных процессов, протекающих в организме, и зависит и от состояния питания пациента, и состояния почек, и интенсивности катаболических процессов в тканях, а также от белково-синтетической функции печени. Содержание общего белка статистически значимо уменьшено по сравнению с контролем у пациентов 1-й и 2-й групп. У пациентов перенесших ГЛПС 3-5 лет назад

Таблица 7. Изменение ряда биохимических констант крови у перенесших ГЛПС, Ме [25%,75%]

Показатели	Группы обследованных
Контрольная n=24	1 группа 0,5-1 год n=39	2 группа 1-3 года n=26	3 группа 3-5 лет n=19	4 группа 5 и более лет n=28
Общий белок, г/л PU	78,5 [75;83]	74,1 [70,5;79,5] 0,0403	72,0 [66;75] 0,0833	80,0 [68;82] 0,0548	73,6 [68;77] 0,0380
Глюкоза, ммоль/л PU	4,21 [3,96;4,76]	4,89 [4,29;5,46] 0,0268	4,42 [4,2;5,38] 0,051	4,62 [4,16;5,0] 0,051	4,83 [4,47;5,29] 0,037
Общий билирубин, мкмоль/л PU	7,4 [6,8;9,8]	7,8 [6,9;9,3] 0,7170	12,5 [9,1;15,4] 0,0026	8,6 [7,5;12,6] 0,0600	13,8 [9,8;18,4] 0,0029
Холестерин, ммоль/л PU	3,8 [3,6;4,1]	5,36 [4,04;6,96] 0,0060	5,05 [4,65;6,55] 0,0033	5,7 [4,65;6,30] 0,0005	4,84 [4,34;5,48] 0,0070
Триглицериды, ммоль/л PU	1,41 [1,13;1,79]	2,35 [1,96;3,15] 0,0150	3,38 [2,64;5,56] 0,0090	3,28 [2,16;4,39] 0,0380	2,98 [2,53;4,20] 0,0001
Мочевина, ммоль/л PU	6,0 [5,2;6,7]	6,7 [6,0;7,3] 0,9150	8,2 [7,1;12,3] 0,0969	9,4 [7,6;12,6] 0,02018	7,4 [5,7;8,5] 0,2587

Примечание: PU – различия с контрольной группой по U-критерию Манна-Уитни (здесь и далее).

(3-я группа) оно повышается, в последующие годы средний уровень белка крови вновь несколько ниже, чем в группе контроля. При этом колебания медианы содержания белка во всех группах лиц, перенесших ГЛПС, не выходит за пределы референтных значений: 65-85 г/л. Частота встречаемости лиц с уровнем общего белка менее нижней границы нормы, среди которых перенесшие заболевание в тяжелой форме составляют 60-70%, по мере удлинения периода реконвалесценции постепенно повышается. Так, у пациентов со временем реконвалесценции 0,5-1 год (1-я группа) число таких лиц составляет 4,2%, с периодом реконвалесценции 1-3 года (2-я группа) – 9,5%, 3-5 лет (3-я группа) – 10,5% и с периодом реконвалесценции 5 и более лет (4-я группа) – 14,3% (рис. 6).

Рис.6. Частота гипопротеинемии, гипербилирубинемии и гипертриглицеридемии у реконвалесцентов ГЛПС в зависимости от катамнестического периода (в %).

Среднее содержание глюкозы в крови у обследованных пациентов также не выходит за пределы референтных колебаний, однако отмечается некоторое смещение данного показателя в сторону увеличения: статистически значимое более высокое содержание глюкозы по сравнению с уровнем контроля выявляется в 1-й и 4-й группах.

Медиана уровня общего билирубина во всех группах, несколько выше, чем в группе контроля, хотя статистически достоверно это повышение обнаруживается лишь у пациентов 2-й и 4-й групп. Однако и в этих группах среднее содержание билирубина не превышает уровня физиологических колебаний. Таким образом, признаков нарушения пигментного обмена у обследованных лиц, переболевших ГЛПС, в течение всего периода наблюдения по результатам изучения медианы содержания билирубина не зарегистрировано. В то же время, превышение верхней границы нормы содержания билирубина (17,1 мкмоль/л) отмечено у 4,2% лиц в первой группе, у 14,3% - во второй, у 10,5% - в третьей и у 22,2% - в четвертой группах (рис. 6).

Медиана содержания мочевины у пациентов всех групп не выходит за пределы физиологических колебаний и свидетельствует об отсутствии нарушений мочевинообразовательной функции печени (таблица 7).

Более заметные изменения у пациентов установлены при исследовании липидного обмена. Среднее значение триглицеридов в плазме крови повышенно у всех групп обследованных, среди которых превалируют перенесшие тяжелую форму, составляя в разных клинических группах от 60 до 90%. Избыточное содержание нейтрального жира в 1-й группе выявлено у 21,7%, во второй – у 52,3%, в третьей – у 47,4% и в 4-й группе – у 44,0% реконвалесцентов (рис. 6). При этом гипертриглицеридемия наблюдается в основном у мужчин и протекает с гиперхолестеринемией (r=0,78, р=0,0348).

В клинической практике применяется одновременное определение в крови активности АсТ и АлТ, поскольку это несет гораздо больше информации о глубине поражения и активности патологического процесса.

Активность индикаторов цитолитического синдрома у перенесших ГЛПС представлена в таблице 8. Во всех группах обследованных средний уровень АлТ и АсТ статистически значимо превышает контроль. Однако умеренная гиперферментемия по активности АлТ (повышение активности фермента в 1,5 и более раз по сравнению с верхней границей нормы – 40 Ед/л) наблюдалась в первой группе у 30,4% обследованных, во второй группе – у 14,3%, в третьей – у 5,9%, в четвертой – у 16,0% реконвалесцентов. Умеренная гиперферментемия по активности АсТ (в 1,5 и более раз выше верхней границы нормы – 30 Ед/л) обнаружилась у 24,0% в первой группе обследованных, во второй группе – у 28,5%, в третьей – у 10,5% и в четвертой – у 12,0% (рис. 7). Выявленные изменения преобладают

Таблица 8. Активность трансаминаз в плазме крови у перенесших ГЛПС, Ме [25%,75%]

Показатели	Группы обследованных
Контрольная n=24	1 группа 0,5-1 год n=39	2 группа 1-3 года n=26	3 группа 3-5 лет n=19	4 группа 5 и более лет n=28
АлТ, Ед/л PU	18,4 [15,0;23,4]	46,8 [28,3;52,9] 0,0014	43,3 [28,3;52,9] 0,0020	39,1 [28,2;44,3] 0,0050	30,8 [26,1;33,9] 0,0350
АсТ, Ед/л PU	24,6 [21,7;28,7]	38,3 [37,8;54,6] 0,0012	37,7 [26,6;49,9] 0,0080	32,7 [25,6;46,4] 0,0042	32,3 [29,9;48,2] 0,0223

у перенесших тяжелую форму, составляя в 1-й группе 83%, во 2-й – 75%, в 3-й – 100%, в 4-й – 60%.

Рис.7. Частота выявления гиперферментемии и снижения коэффициента де Ритиса у реконвалесцентов ГЛПС (в %).

О поражении печени свидетельствует и снижение коэффициента де Ритиса [, 1988], который в среднем составил у лиц контрольной группы 1,34, у реконвалесцентов 1-й группы – 0,82, второй – 1,14, третьей – 1,19 и четвертый-1,02. Признаки цитолиза отмечаются в основном у лиц, перенесших тяжелую форму ГЛПС.

При ГЛПС также наблюдаются выраженные сдвиги в системе окислительного гомеостаза, а клиническое выздоровление не сопровождается нормализацией параметров этих процессов в организме [ и др., 2003; , 2012].

Как следует из данных таблицы 9, у перенесших ГЛПС, независимо от продолжительности периода (от 0,5 до 9 лет), обнаруживается более высокий, чем в контрольной группе показатель спонтанной светимости (Sp) плазмы крови, свидетельствуя о повышении базального уровня интенсивности радикалобразования, причем преобладают лица, перенесшие тяжелую форму, составляя в среднем 80%. Одновременно усилена и амплитуда быстрой вспышки (h), которая характеризует выраженность процессов радикалообразования под действием ионов двухвалентного железа. Светосумма свечения (SFe2+) и максимальная амплитуда медленной

Таблица 9. Показатели хемилюминисценции плазмы крови у переболевших ГЛПС, Ме [0,25;0,75]

Показатели усл. ед	Группы обследованных
Контрольная n=24	1 группа 0,5-1 год n=39	2 группа 1-3 года n=26	3 группа 3-5 лет n=19	4 группа 5 и более лет n=28
Sp PU	0,43 [0,29;0,76]	0,65 [0,32;0,73] 0,0109	0,49 [0,36;0,70] 0,0619	0,90 [0,56;1,51] 0,0196	0,81 [0,29;1,15] 0,0345
h PU	4,70 [2,61;6,48]	6,09 [5,66;8,05] 0,0478	7,26 [6,05;8,38] 0,0004	7,41 [6,33;10,32] 0,0336	5,16 [3,13;9,43] 0,4172
HeFe2+ PU	2,29 [2,00;3,28]	2,77 [2,11;3,45] 0,4410	3,25 [3,01;3,87] 0,0340	4,32 [3,55;4,98] 0,0040	2,76 [2,43;4,00] 0,1016
SFe2+ PU	4,73 [2,61;6,16]	8,38 [7,43;9,16] 0,0376	9,58 [7,44;11,28] 0,0016	9,06 [8,03;11,23] 0,0132	6,23 [3,51;9,71] 0,0439
R, мин PU	0,89 [0,55;1,08]	0,54 [0,41;0,69] 0,0456	1,02 [0,56;1,14] 0,4482	1,03 [0,62;1,14] 0,3150	0,91 [0,62;1,12] 0,6783

вспышки (HFe2+), указывающие на способность липидов плазмы крови подвергаться окислению, также повышены. При этом средний уровень светосуммы свечения статистически значимо превышает показатель у практически здоровых лиц во всех группах обследованных пациентов, перенесших ГЛПС, независимо от времени реконвалесценции. Медиана максимальной амплитуды медленной вспышки в 1-й и 4-й группах реконвалесцентов имеет лишь тенденцию к увеличению. Длительность латентного периода (R), отражающего антирадикальную активность, у пациентов первой группы существенно снижено, а у реконвалесцентов остальных групп – не отличается от контроля.

В контрольной группе отношение h/R составило 5,30 [4,22;6,89]. У лиц переболевших ГЛПС от 0,5 до 1 года назад h/R повышалось до 11,24 [9,35;12,83], 2-3 года назад (2-я группа) – до 7,12 [6,14;9,63], третьей группы (4-5 лет) – до 7,19 [5,39;9,14] и лишь у реконвалесцентов с периодом 5 и более лет (4-я группа) не отличалось от уровня контроля, составляя 5,60 [4,16;7,73] (рис. 8).

Рис.8. Динамика изменений окислительно-антиоксидантного гомеостаза в плазме крови у пациентов в зависимости от времени после перенесенной ГЛПС (в % к контролю (к), принятому за 100%).

Изучение содержания ТБК – реагирующих продуктов в плазме крови обследованных приведены в таблице 10. У всех групп пациентов, кроме 4-й, концентрация вторичных продуктов липопероксидации статистически значимо выше, чем у практически здоровых лиц, причем у перенесших тяжелую форму встречаются чаще, составляя от 71 до 87 %, что подтверждают данные, полученные при Fe–индуцированной хемилюминесценции плазмы крови, и свидетельствуют об интенсификации процессов перекисного окисления липидов.

Таблица 10.Содержание ТБК – реагирующих продуктов в плазме крови пациентов, перенесших ГЛПС, в зависимости от давности заболевания, мкмоль/л

Показатели	Группы обследованных
Контрольная n=24	1-я, n=39	2-я, n=26	3-я, n=19	4-я, n=28
Ме [0,25;0,75] PU	3,14 [2,90;3,32]	4,08 [3,77;5,03] 0,0394	3,86 [3,75;4,52] 0,0368	3,74 [3,60;4,11] 0,0436	3,72 [3,66;3,85] 0,0473

Для уточнения состояния белково-образовательной функции печени, которая в определенной степени отражает гепатодепрессию, было проведено исследование в плазме крови содержания двух белков, синтезируемых гепатоцитами: альбумина и фибриногена (табл. 11).

Таблица 11.Содержание альбумина и фибриногена у реконвалесцентов ГЛПС, Ме [25%;75%]

Показатели	Группы обследованных
Контрольная n=24	1 группа 0,5-1 год n=39	2 группа 1-3 года n=26	3 группа 3-5 лет n=19	4 группа 5 и более лет n=28
Альбумин, г/л PU	42,0 [40;44]	37,1 [34;42] 0,0218	36,5 [33;39] 0,0300	38,0 [34;39] 0,0050	37,4 [34;39] 0,0237
Фибриноген, г/л PU	3,11 [2,73;3,41]	2,44 [2,01;2,96] 0,0400	2,16 [1,95;2,33] 0,0150	2,88 [1,84;3,03] 0,0070	2,16 [1,73;2,88] 0,0030

Содержание альбумина во всех группах реконвалесцентов в среднем находится в пределах физиологических колебаний – 35–50 г/л. Частота гипоальбуминемии в отдельных группах реконвалесцентов составила: в 1-й – 28,2%, во 2-й – 33,3%, в третьей – 21,1% и в 4-й – 25,9%. Перенесшие тяжелую форму заболевания составили в 1-й группе 81%, во 2-й – 77%, в 3-й – 75%, в 4-й – 100%. Все же среднее содержание альбумина у реконвалесцентов ГЛПС статистически ниже, чем в группе контроля, что наряду с наличием от 21,1% до 33,3% лиц, с содержанием альбумина менее нижней границы нормы, свидетельствует о развитии гепатодепрессии, связанной с синтезом белка. Данное положение подтверждается и результатами определения содержания фибриногена, уровень которого у всех групп обследованных статистически значимо ниже, чем в контрольной группе, хотя и не выходит за пределы референтных значений – 2-4 г/л. В тоже время у 12,5% в первой, у 14,3% во второй, у 10,5% в третьей и 14,8% в четвертой группе реконвалесцентов содержание фибриногена было ниже нижней физиологической границы. Перенесшие тяжелую форму заболевания составили в 1-й группе 100%, во 2-й – 75%, в 3-й и в 4-й – 100%.