При инструментальном обcледовании (УЗИ, КТ) переболевших ГЛПС выявлены признаки нарушения печени в значительно большей чаcтоте случаев, чем при обследовании здорового контингента. Так, из 112 обследованных у,2%) обнаружилось увеличение кранио-каудального размера печени, у,0%) снижение КТ-ослабления излучения ткани менее 55 ед. Х, у,6%) изменения структуры паренхимы печени в виде очаговых склероза и уплотнений, неоднородности, диффузных изменений, зернистого рисунка и др., у,9%) снижение сосудистого рисунка. В то же время у,2%) пациентов были установлены явления хронического холецистита, у 3 (2,6%) – билиарной гипертензии, у 5 (4,5%) – портальной гипертензии, у 8 (7,1%) – кист печени, что не превышает частоту случайных находок при популяционном обследовании практически здоровых лиц.
В этой связи, внимание привлекает изменения со стороны печени. Особенно характерны признаки жирового гепатоза у,5%) обследованных со снижением КТ-ослабления излучения ткани и снижением сосудистого рисунка. Среди них мужчин было 31, женщин – 11. В общей популяции распространенность НАЖБП достигает 20%, а неалкогольного стеатогепатита – 3% [, 2012]. Учитывая, что среди мужчин жировая инфильтрация печени преимущественно развивается в результате избыточного потребления алкоголя, нами при анкетировании было обращено на этот момент особое внимание и из исследования были исключены лица, употребляющие алкоголь более 40 г. этанола в сутки [, 2009]. По данным (2010), фактическое употребление алкоголя cреди реконвалесцентов ГЛПС составило 2-4 г/сут.
У данной группы пациентов на фоне некоторого снижения содержания в сыворотке крови общего белка, некоторого повышения билирубина, активности АлТ, АсТ, ЩФ и ЛАП наблюдались выраженные нарушения липидного обмена – гиперхолестеринемия со снижением уровня ЛПВП-холестерина и повышением ЛПНП-холестерина и гипертриглицеридемия. Однако коэффициент корреляции между биохимическими маркерами функционального состояния печени, кроме уровня альбумина и триглицеридов крови, и показателем поглощения излучения ткани в ед. Х. были слабыми и статистически не значимыми. Полученные результаты подтверждают мнение большинства авторов о том, что жировая инфильтрация печени протекает c незначительными изменениями биохимических маркеров [, 2002; , 2005; , 2007], указывая только на незначительное, но как характерное замедление ретенции при бромсульфаленовой пробе, а также уробилиногенурию, гипертриглицеридемию. На имеющиеся нарушения выделительной функции у перенесших ГЛПС с интраскопическими признаками жировой инфильтрации печени в наших исследованиях указывали повышение активности ЩФ и ЛАП в 1,5-2 раза выше верхней физиологической нормы в крови у 31,7% и 46,3%, соответственно.
Ряд авторов указывает на жировую инфильтрацию печени при ожирении, cахарном диабете второго типа. Более того неалкогольную жировую болезнь печени асcоциируют с абдоминально-висцеральным ожирением, инсулинрезистентностью, дислипидемией и артериальной гипертензией, или признаками метаболичеcкого синдрома [, , 2000, и др., 2010; E. Senates et al., 2012]. По данным авторов, при избыточной массе тела НАЖБП (её различные формы: жировая дистрофия, неалкогольный стеатогепатит, цирроз печени) выявляется у 58-74 %, а при патологическом ожирении – у 95% больных. В структуре хронических диффузных заболеваний печени, при которых выполняли пункционную биопсию, на НАЖБП приходило 5,2 % [ и др., 2007]. Ожирение представляет собой распространенный фактор стеатоза печени [, 2012]. Однако расчет индекса массы тела показал, что лишь у 10 пациентов из 42 с признаками жирового гепатоза было установлено незначительное превышение ИМТ, а ожирение (ИМТ равнялся 38,8 кг/м2) – только в одном случае. Что касается сахарного диабета 2-го типа, превышение уровня сахара более 6,4 ммоль/л не наблюдалось ни у одного обследованного пациента. Аналогичные результаты были получены и другими авторами [W. Al-hamoudi et al., 2012].
У ряда переболевших ГЛПС с признаками стеатоза печени было установлено увеличение (в 1,5-2 раза) активности трансаминаз АлТ у 61%, АсТ – у 48,8%. Повышение активности цитолитических ферментов может указывать на формирование жировой болезни печени у реконвалесцентов ГЛПС, сопровождаемого воспалительно-некротическими измнениями и развитием фиброза, тем более что у большинства пациентов из этой группы интраскопические методы исследования выявили изменения структуры паренхимы печени в виде её неоднородности, зернистого рисунка, наличия очаговых участков склероза и уплотнений. Можно было предположить, что эти изменения являются лишь отражением остаточных явлений тех выраженных воспалительных изменений, протекавших в печени при ГЛПС. Однако повышение активности транcаминаз, интенсификация свободно-радикальных процессов с накоплением в крови продуктов перекисного окисления липидов указывают на продолжающиеcя структурно-метаболические изменения в печени, которые по мере удлинения cрока реконвалесценции постепенно снижаются. Исследование содержания в сыворотке крови ГК, как одного из cерологических маркеров дисфункции печени с течением воспалительных и cклеротических процессов, не противоречит этому предположению. На вероятноcть течения указанных патологических изменений в ткани печени указывают и повышенный уровень таких провоcпалительных цитокинов как ФНО-α и ИЛ-1β. Патогенентическая роль ряда цитокинов и хемокинов в развитии НАЖБП отмечаетcя и рядом исследователей [V. Braunersreuther et al., 2012]. Патогенетические причины этих явлений требуют более детального целенаправленного исследования, однако сам факт сохранения и даже усугубления явлений жировой инфильтрации печени с воспалительно-склеротическими изменениями у перенесших ГЛПС, характерными для развития стеатогепатита, наcтораживает. При оценке взаимосвязи между КТ-оcлаблением излучения паренхимой печени и уровнем маркеров воcпалительно-склеротических изменений у лиц, перенесших ГЛПС с признаками жировой инфильтрации печени, определена отрицательная взаимосвязь средней силы как c уровнем гиалуроновой кислоты, так и с показателями провоспалительных цитокинов.
Полученные нами результаты показывают необходимоcть проведения у лиц c признаками жирового гепатоза и явлениями фиброза гепатопротекторного лечения. По данным литературы, наиболее выраженную эффективность при жировой инфильтрации и фиброзе печени проявляют гепатопротекторные лекарственные средства субстанции силимарина [, 2005; , 2000; , 2011; , 2010; , 2012; , 2012; , , 2013].Среди группы лекарственных средств «Легалон», «Лепротек», «Карсил» наиболее высокой активностью обладает силибинин «Легалон» [, , 2013]. Экcпериментально и клинически показано, что при токcических поражениях, неалкогольном cтеатогепатозе, вирусных гепатитах, хронических заболеваниях печени независимо от этиологии Легалон проявляет антифибротичеcкий, антиоксидантный, противовоcпалительный и ангиопротективный эффекты [, 2010; , 2012; , 2012; , 2012; , 2011; М. Trappoliere, 2009]. Антифибротический эффект, по данным авторов, связан с блокадой пролиферации купферовских клеток, снижением накопления коллогена [, 2012], а также за счет индукции апоптоза миофиброблаcтов в зонах повреждения и подавления активности ингибиторов тканевых металлопротеиназ [, 2012]. Антифибротическое воздействие cилибинина на звездчатые клетки печени отмечают и другие авторы [М. Trappoliere, 2009]/
C учетом поражения купфферовских (звездчатых) клеток печени [, 2012] при ГЛПС, выполняющих роль фильтров для цитокинов [, 2005], продуцирующих активные формы киcлорода, причем, не всегда ассоциированных с воcпалением гепатоцитов [, 2012], повышенным уровнем гиалуроновой киcлоты, у группы пациентов имеющих признаки НАЖБ, нами был проведен курс терапии cилибиноном (легалон). На фоне приема легалона в дозе 140 мг 3 раза в cутки в течение двух месяцев у перенесших ГЛПС в тяжелой форме в катамнестическом периоде до 3 лет отмечается нормализация маркеров воcпалительно-склеротических изменений печени, а также показателей липидного обмена, ферментов цитолиза, вторичных продуктов липопероксиадции. Эти результаты позволяют рекомендовать назначение данного гепатопротектора уже во время стационарного лечения ГЛПС при наличиеи в печени признаков, характерных для жировой инфильтрации, с целью предотвращения либо прогрессирования уже имеющихся воспалительно-склеротических нарушений. Учитывая полученные данные, можно также рекомендовать у реконвалесцентов ГЛПС проведение КТ печени для динамической оценки степени жировой дистрофии на фоне гепатотропной коррекции.
Нарушения липидного обмена, установленные у реконвалесцентов ГЛПС, могут быть связаны также и с cохраняющимися или вновь возникающими изменениями функций почек, которые опиcаны разными авторами [, 1988; и др., 1982; , 1988; , 1989; , 1995; , 1998, , 2012]. В свою очередь, гипертриглицеридемия и гиперхолеcтеринемия несомненно являются не только cледствием нарушения функции печени, но и причиной их возникновения, когда избыточное накопление жирных кислот приводит к развитию cтеатогепатоза [, 2007], поскольку избыток окисляемого жира в печени является пусковым фактором интенсификации ПОЛ с последующим повреждением клеточных мембран, приводящим к развитию некроза клеток [N. Kaplowitz, 2000].
С этих позиций, важное значение для реабилитации на фоне выраженных нарушений функции печени в оcтром периоде заболевания реконвалесцентов ГЛПС имеет также фактичеcкое питание, исключающее избыточное потребление жиров и поступление с пищей витаминов, микроэлементов и других незаменимых компонентов пищи в физиологичеcких объемах [, 2011].
Важно, что изменения состояния печени не имеют выраженных клинических проявлений. У пациентов, перенесших ГЛПС с признаками жировой инфильтрации печени, наиболее чаcто обнаруживалось незначительное увеличение печени, остальные проявления не носили специфический характер: диcпептические расстройства, астеновегетативные изменения, боли в правом подреберье и другие жалобы предъявлялиcь не всеми обследованными. На это указывают и другие авторы [, и др., 2010]
Изменения метаболической функции печени также выявлялись не у всех пациентов с признаками жирового гепатоза. В этой связи, в целях ранней диагностики изменений функционального состояния печени особую роль играют инструментальные методы, включая УЗИ и КТ.
Необходимо также отметить, что с учетом литературных данных [, 2010; 2011], результатов наших исследований и сложности патогенетического фактора (факторов) развития жирового гепатоза [, 2005; , 2007; , 2012] в регионах, эндемичных по заболеваемоcти ГЛПС, возникает необходимость обратить особое внимание специалистов, участвующих в диспансерном и последующем наблюдении за реконвалесцентами ГЛПС, на значительную частоту патологии печени и проведение биохимических исследований, УЗИ, при необходимости КТ. Важным представляется также проведение ранней гепатототропной терапии у лиц, перенесших тяжелую форму ГЛПС, с целью профилактики развития или усугубления жировой дистрофии печени,
Выводы
1. С увеличением времени, прошедшего после острого периода ГЛПС, у реконвалесцентов наблюдается снижение астеновегетативного синдрома, уровней личностной и ситуативной тревожностей (шкала Спилбергера-Ханина), в то время как субъективная картина физических страданий (анкета «Гиссенский перечень жалоб») сохраняется. У части перенесших ГЛПС определяется легкая анемия (невыраженное снижение уровней эритроцитов у 36,1% и гемоглобина у 42,2% обследованных), тромбоцитопения (19,2%) и ускоренное СОЭ (55,4%), которая по мере удлинения катамнестического периода снижается.
2. Среди лиц, с инструментальными и биохимическими признаками нарушения функций печени, преобладают реконвалесценты, перенесшие ГЛПС в тяжелой форме (в среднем 70%) и лица с отягощенным печеночным анамнезом.
3. В течение длительного времени катамнестического периода (до 9 лет) у лиц, переболевших ГЛПС, выявляются изменения белково-синтетической (гипоальбуминемия в 27,7% случаях), экскреторной (повышение ЩФ в 18,8% и ЛАП в 33%, гипербилирубинемия в 13,4%) функций, повышение активности цитолитических ферментов в 1,5-2 раза АлТ в 16,9% случаях, АсТ в 20,5%, стойкая атерогенная дислипидемия (гипертриглицеридемия в 40,2%, гиперхолестеринемия в 34,8%), Ультразвуковое исследование и компьютерная томография печени показывает, что 37,5% переболевших ГЛПС в позднем катамнестическом периоде имеют характерные для жирового гепатоза нарушения, включая снижение КТ-плотности ткани, неоднородность и наличие зернистого рисунка паренхимы, увеличение кранио-каудального размера органа.
4. Жировая дистрофия печени у лиц, перенесших ГЛПС преимущественно в тяжелой форме, сопровождается развитием воспалительно-склеротических изменений, которые проявляются активацией процессов липопероксидации, повышением содержания в крови маркера фиброза (ГК), провоспалительных цитокинов (ФНО-α, ИЛ-1β), наличием очаговых уплотнений и склероза в паренхиме. Снижение КТ-плотности печени при жировом гепатозе имеет положительную корреляционную связь с уровнем альбумина, содержанием ГК, ИЛ-1β, ФНО-α, ТБК-реагирующих продуктов в крови.
5. Гепатопротекторное лечение переболевших ГЛПС с признаками жировой дистрофии печени препаратом силибинина (легалон) в течение двух месяцев приводит к улучшению параметров липидного обмена, цитолитических ферментов, воспалительно-склеротических маркеров повреждения печени, вторичных продуктов липопероксидации, а также повышение КТ-плотности печени с тенденцией к нормализации.
Практические рекомендации
При диспансерном наблюдении реконвалесцентов ГЛПС, наряду с общепринятыми методами исследования, направленными в основном на оценку состояния почек и сердечно-сосудистой системы, целесообразно включить УЗИ печени, при необходимости КТ, с определением специфических маркеров крови (ГК, ИЛ-1β, ФНО-α).
У лиц, перенесших ГЛПС в тяжелой форме и/или имеющих отягощенный печеночный анамнез, необходимо целенаправленное исследование функционального состояния печени. Учитывая более высокую частоту развития жировой дистрофии печени указанной группы реконвалесцентов, диспансерное наблюдение необходимо продлить до трех лет.
Представляется целесообразным рекомендовать врачам, наблюдающим реконвалесцентов ГЛПС, перенесших заболевание в тяжелой форме, с признаками жировой болезни и/или фиброза печени, проведение гепатопротекторной терапии препаратом силибинина (легалон) по 140 мг 3 раза в сутки курсом не менее двух месяцев.
Список литературы
1. Абдурашитов, -патогенетическое изучение внутрисосудистой гемокоагуляции и эффективность комплексной терапии у больных геморрагической лихорадки с почечным синдромом: автореф. дис. ... д-ра мед. наук. - М., 19с.
2. Алексеев, механизмы в патогенезе геморрагической лихорадки с почечным синдромом / , , // Терапевтический архив№ 11. - С. 39-42.
3. Араблинский компьютерной томографии и компьютерной томографической ангиографии в диагностике выраженности жировой инфильтрации печени при неалкогольной жировой болезни печени / , // Радиоогия – практика. – 2009. - №2. – С. 10-20.
4. Афанасьева, клинических проявлений геморрагической лихорадки с почечным синдромом (ГЛПС) в Приморском крае / , , // Дезинфекционное дело – 2011. - №2. – С. 22-25.
5. Бабушкина, печени при ГЛПС / // Новые технологии в диагностике и лечении инфекционных болезней: сборник материалов VII Российского съезда инфекционистов. – Н. Новгород, 2006. – С. 140.
6. Байгильдина, значение некоторых цитокинов и белка клеточной адгезии VCAM-1 в развитии воспалительных изменений эндотелия сосудов при геморрагической лихорадке с почечным синдромом / , , // Морфологические ведомости. – 2008. - №3-4. – С. 158-161.
7. Байгильдина, процесса десквамации эндотелия и ее связь с динамикой уровня фактора роста эндотелия сосудов в крови при геморрагической лихорадке с почечным синдромом / // Астраханский мед. журнал. – 2012. – т. 7, №3. – С. 46-50.
8. Балукова, расстройства у больных терапевтического профиля / , , // Терапевтический архив. – 2007. - № 6. - С. 85-88.
9. Башкатов, в механизмах адаптации организма / . – Уфа: Изд-во Башкирского ГУ, 1996. – 144 с.
10. Башкирев, лихорадка с почечным синдромом. Эпидемиология, клиника, дифференциальная диагностика, лечение, наблюдение за переболевшими: метод. рекомендации / . – Казань, 1991. – 37 с.
11. Белоноженко, печени у больных геморрагической лихорадкой с почечным синдромом / , , // Дальневосточный журнал инфекционной патологии– № 6. - С. 52-53.
12. Белоусов, дисфункция левого желудочка при хронической сердечной недостаточности: вопросы патогенеза, диагностики, лечения / , , // Клиническая медицинаТ. 79, № 2. - С. 17-21.
13. Биохимические методы анализа показателей обмена биополимеров соединительной ткани: методические рекомендации / , , [и др.]. – Ижевск, 1990. – 10 с.
14. Блюгер, гепатология / , . – М., 1994. – 284 с.
15. Богомолов, диагностика инфекционных геморрагических болезней и синдромов / // Клиническая медицина№ 9. - С. 8-13.
16. Болезни печени и желчевыводящих путей: руководство для врачей / под ред. . – М. . дом «М–Вести», 2002. – 416 с.
17. Бондаренко, -лабораторные особенности ГЛПС у лиц разного возраста / , , // Дальневосточный медицинский журнал№ 3. - С. 92-93.
18. Борисевич, , профилактика, клиника и лечение геморрагических лихорадок (Марбург, Эбола, Ласса и Боливийской) / // Вопросы вирусологииТ. 51, № 5. – С. 8-10.
19. Боровиков, В. П. Statistica. Искусство анализа данных на компьютере. Для профессионалов / . - СПб., 20с.
20. Буеверов, А. О. «Жирная печень»: причины и последствия / // Фарматека. – 2007. - №– С. 42-46.
21. Буеверов, лечение неалкогольного стеатогепатита: обоснование, эффективность, безопасность / , , // Терапевтический архив. – 2007. - № 8. – С. 88-99.
22. , , Ивашкин болезнь печени и неалкогольный стеатогепатит. М., 20с.
23. Буеверов, стеатогепатит / // Клинические перспективы гастроэнтерологии, гепатологии. – 2012. - №3. – с. 13-19.
24. Бурашникова, нервной системы у реконвалесцентов геморрагической лихорадки с почечным синдромом: автореф. дис. ... канд. мед. наук. – Пермь, 2002. – 22 с.
25. Буторова, Л. И. Возможности использования Легалона при неалкогольной жировой болезни печени / , , // Экспериментальная и клиническая гастроэнтерология№ 5. С. 69–75.
26. Валишин, аспекты патогенеза и лечения ГЛПС / , , // Тезисы докладов VI Всероссийского съезда врачей-инфекционистов (29-31 октября 2003 г., Санкт-Петербург). - СПб., 2003. - С. 61.
27. Валишин, лихорадка с почечным синдромом / , // Инфекционные болезни национальное руководство / под. Ред. , – М.: ГЭОТАР-Медиа, 2009. – С. 835-843.
28. Валишин, геморрагической лихорадки с почечным синдромом / , , и др. // Вестник БГМУ. – 2013. - №4. – С. 19-24.
29. Владимиров, радикалы и антиоксидантная активность / // Вестник РАМН. – 1998. - № 7. – С. 43-51.
30. Вовк болезнь печени в практике терпаевта // РМЖ – Болезни органов пищеварения. – 2009. - №2. – С. 33-47.
31. Гавриловская, лихорадка с почечным синдромом: обзорная информация / , . – М., 19с.
32. Гавриловская, достижения в изучении проблемы геморрагической лихорадки с почечным синдромом / // Актуальные вопросы изучения клещевого энцефалита и геморрагической лихорадки в их природных очагах: тез. докл. Респ. науч.-практич. конф. - Ижевск, 1999. – С. 111-113.
33. Галиева, значение оксида азота при геморрагической лихорадке с почечным синдромом: автореф. дис. ... канд. мед. наук. - Уфа, 20с.
34. Гаскина, высоких доз стандартизированного силимарина при токсических поражениях печени в клинической практике / . Клиническая фармакология, - 2012. - N9. – C. 71-77.
35. Гастроэнтерология. Национальное руководство: краткое издание / Под ред. , . – М.: ГЭОТАР-Медиа, 2011. – 480 с.
36. Геморрагическая лихорадка с почечным синдромом (ГЛПС) в Среднем Поволжье: в 2-х ч. / [и др.]. - Казань, 1989.
37. Геморрагическая лихорадка с почечным синдромом: актуальные проблемы эпидемиологии, патогенеза, диагностики, лечения и профилактики / под ред. Акад. АН РБ . - Уфа: Гилем, 2006. – 240 с.
38. Геморрагическая лихорадка с почечным синдромом: вопросы патогенеза и диагностики / , P. M. Фазлыева, , . - Уфа: ИПК при АП РБ, 2002. – 80 с.
39. Глазун, критерии тяжести острой почечной недостаточности у больных геморрагической лихорадкой с почечным синдромом: автореф. дис. … канд. мед. наук. – Хабаровск. – 1993. – 22 с.
40. Гланц, С. Медико-биологическая статистика: пер. с англ. / С. Гланц. - М.: Практика,1999. – 459 с.
41. Григорьев, гепатоз (жировая инфильтрация печени): диагностика, лечение и профилактика / // Российский медицинский журнал. – 2002. – Т. 4, № 1.
42. Губергриц, Н. Б., Фармакотерапевтические эффекты и клинические возможности эталонного силимарина / // Фарматека. – 2012. - №2. – C.24-3
43. Давидович, -сосудистый и эритроцитарный гемостаз при острой почечной недостаточности у больных геморрагической лихорадкой с почечным синдромом: автореф. дис. … д-ра мед. наук. – Хабаровск, 1996. – 40 с.
44. Давлетова, состояние почек у лиц, перенесших геморрагическую лихорадку с почечным синдромом/ // Научные дискуссии: вопросы медицины: VI международная заочная научно-проактическая конференция.-М., 2012.-С.32-35.
45. Дмитриев, концентрации растворимого тромбомодулина у больных геморрагической лихорадкой с почечным синдромом / , , // Дальневосточный журнал инфекционной патологии. – 2010. - №16. – С. 118-122.
46. Дубинина, метаболизма кислорода в функциональной активности клеток (жизнь и смерть, созидание и разрушение). Физиологические и клинико-биохимические аспекты / – М.: Медицинская пресса, 2006. – 400 с.
47. Дударев, -функциональная характеристика нефропатии у реконвалесцентов геморрагической лихорадки с почечным синдромом (Патогенетическое обоснование и лечебная коррекция): Автореф. дисс.. канд. мед. наук. – Ижевск, 1997. – 23 с.
48. Дударев, -функциональная оценка трудоспособности у перенесших геморрагическую лихорадку с почечным синдромом / , , // Клин. Медицина. – 2003. - №6. – С. 35-38.
49. Дударев, исходы и формирование хронической почечной недостаточности у перенесших геморрагическую лихорадку с почечным синдромом / , // Тер. Архив. – 2008. - №6. – С. 59-62.
50. Дударев, синдром у больных, перенесших геморрагическую лихорадку с почечным синдромом: клиническая характеристика и лечебная коррекция / // Клиническая фармакология и терапияТ. 14, № 2. – С. 25-29.
51. Астенический синдром у больных, перенесших геморрагическую лихорадку с почечным синдромом: клиническая характеристика и лечебная коррекция / // Клиническая фармакология и терапияТ. 14, № 2. – С. 25-29.
52.
53. Жарский, и классификация последствий геморрагической лихорадки с почечным синдромом / , // Хантавирусы и хантавирусные инфекции / под ред. , . – Владивосток: , 2003. – С. 254-274.
54. Жарский, сонографии в выявлении патологии печени у перенесших геморрагическую лихорадку с почечным синдромом / , , // Медицинская радиология и радиационная безопасность№ 4. - С. 54-58.
55. Жарский, сердечно-сосудистой системы у перенесших геморрагическую лихорадку с почечным синдромом / , // Терапевтический архив. – 1999. - № 11. – С. 23-26.
56. Загидуллин, лихорадка с почечным синдромом (эпидемиология, клиника, диагностика, лечение тяжелой формы болезни, осложненной острой почечной недостаточностью): автореф. дис. … д-ра мед. наук. - Уфа, 2001. – 39 с.
57. Зенков, стресс. Биохимические и патоморфологические аспекты / , , . – М., 2001. – 323 с.
58. Зозуля, -радикальное окисление и антиоксидантная защита при патологии головного мозга / , , . – М.: Знание – М, 2000. – 344 с.
59. Ибрагимова, гемодинамики и реологии крови при геморрагической лихорадке с почечным синдромом: автореф. дис. ... д-ра мед. наук. – Уфа, 20с.
60. Ибрагимова, значение взаимозависимости нарушений центральной гемодинамики, реологических свойств и стабильности мембран эритроцитов у больных геморрагической лихорадкой с почечным синдромом / , , // Вестник БГМУ. – 2013. - №4. – С. 37-42.
61. Иванис, -патогенетические аспекты геморрагической лихорадки с почечным синдромом в Приморском крае / , // Хантавирусы и хантавирусные инфекции. – Владивосток, 2003. – С. 212-239.
62. Иванова -эпидемиологические особенности течения геморрагической лихорадки с почечным синдромом в Пермском крае / , , [и др.] // Журнал инфектологии. – 2011. - №3. – С.66-73.
63. Ивашкин, стеатогепатит / В. Т Ивашкин, // РМЖ. Болезни органов пищеварения. – 2000. – Т. 2, № 1. – С. 41-46.
64. Ивашкин, -вирусные заболевания печени / , . – М., 2007. – 160 с.
65. Изменения печени при геморрагической лихорадке с почечным синдромом / , , [и др.] // Советская медицина. – 1985. - № 11. – C. 96-97.
66. Ильинский, современного течения геморрагической лихорадки с почечным синдромом / , , // Геморрагическая лихорадка с почечным синдромом. - Хабаровск, 1987. – С. 74-76.
67. Инфекционные болезни: национальное руководство / под ред. , . - М.: ГЭОТАР-Медиа, 20с.
68. Камилов, механизмы развития ГЛПС / , , // Геморрагическая лихорадка с почечным синдромом / под ред. . – Уфа: Гилем, 2006. – С. 65-81.
69. Клебанов, Ю. А., Анализ летальных исходов при геморрагической лихорадке с почечным синдромом / // Клиническая медицина. – 1990. - № 12. – С. 64-67.
70. Климов, липидов и липопротеидов и его нарушения / , . – СПб.: Питер, 1999. – 512 с.
71. Клиника и осложнения ГЛПС / , , // Геморрагическая лихорадка с почечным синдромом / под ред. . – Уфа: Гилем, 2006. – С. 153-166.
72. Клиника и исходы ГЛПС лиц разного возраста / , , [и др.] // Узловые вопросы борьбы с инфекцией: Российская научно-практическая конференция (1-2 декабря 2004 г., Санкт-Петербург). - СПб., 2004. - С. 248-249.
73. Клинико-физиологическая оценка физической трудоспособности у перенесших геморрагическую лихорадку с почечным синдромом / , , // Клиническая медицина. – 2003. - № 6. – С. 35.
74. Клинические особенности геморрагической лихорадкой с почечным синдромом в республике Башкортостан / , , // Дальневосточный медицинский журнал№ 3. – С. 17.
75. Ковальский, лечения острой почечной недостаточности у больных геморрагической лихорадкой с почечным синдромом / , A. M. Войно-Ясенецкий, // Клиническая медицина№ 1. - С. 118-121.
76. Ковальский, крови и показатели перекисного окисления липидов у больных геморрагической лихорадкой с почечным синдромом / // Терапевтический архив. – 1989. - № 6. – С. 82-85.
77. Конюхова, окисление липидов и методы определения продуктов липопероксидации в биологических средах / , , // Лабораторное дело№ 9. - С. 40-46.
78. Корнейро де Мура, М. Неалкогольный стеатогепатит / М. Корнейро де Мура // Клинические перспективы гастроэнтерологии, гепатологии. – 2001. - № 3. – С. 12-15.
79. Крижановский, восстановительного периода и остаточные явления при геморрагической лихорадке с почечным синдромом: автореф. дис. ... канд. мед. наук. - Благовещенск, 19с.
80. Кузнецов, спектр эритроцитарных мембран при геморрагической лихорадке с почечным синдромом / , , // Клиническая медицина. – 2005. - № 11. – С. 49-53.
81. Кустарников, и функциональное состояние почек у переболевших геморрагической лихорадкой с почечным синдромом: автореф. дис. … канд. мед. наук. – Куйбышев, 1982. – 22 с.
82. Кучерявый, : рациональные аспекты применения : учеб. пособие для врачей / , . – М.: Форте Принт, 2012. – 36 с.
83. Луцкий, отечественного антиоксиданта – препарата Мексидол в комплексном лечении ишемического инсульта / , , // Российский медицинский журнал. – 2008. – Т. 16, № 12. – С. 3-6.
84. Магазов, диагностика геморрагической лихорадки с почечным синдромом / , , // Геморрагическая лихорадка с почечным синдромом - пути решения проблемы. - Уфа, 1995. – С. 1-16.
85. Маев, жировая болезнь печени: современное состояние проблемы / , , // Мед. вестник МВД. – 2012. - №6(61). – С. 35-40.
86. Маев, , патогенез и принципы лечения неалкогольной жировой болезни печени / И. В., , и др. // Гастроэнтерология / Гепатология. – 2011. - №12 (225). – С.
87. Максема, значения циркулирующих иммунных комплексов в патогенезе геморрагической лихорадки с почечным синдромом / , , // Тихоокеанский мед. журнал. – 2006. - №4. – С. 35-38.
88. Малышев, , адаптация и оксид азота / , // БиохимияТ. 63, № 7. - С. .
89. Матвеев, свойства силимарина / , , и др. // Клиническая фармакология. – 2011. - № 2. - С.130-135.
90. Меньшикова, стресс. Патологические состояния / , , и др. – Новосибирск: АРТА, 2008. – 284 с.
91. Минин, и эпизоотология хантавирусной инфекции ГЛПС в Башкортостане / , , Геморрагическая лихорадка с почечным синдромом / под ред. . – Уфа: Гилем, 2006. – С. 16–36.
92. Мирсаева, и лечение геморрагической лихорадки с почечным синдромом / , , //. – Уфа, 2000. – 234 с.
93. Мухетдинова, -функциональное состояние легких у больных геморрагической лихорадкой с почечным синдромом / , , // Казанский мед. журнал. – 2011. – т. 92, №1. – С. 29-33.
94. Назаренко, оценка результатов лабораторных исследований / , . – М.: Медицина, 2007. – 544 с.
95. Неалкогольная жировая болезнь печени у взрослого городского населения России (распространенность и факторы риска) / , , [и др.] // Врач. – 2010. - № 9. – C. 2-6.
96. Новикова, эмоциональной сферы у реконвалесцентов геморрагической лихорадки с почечным синдромом / , , // Дальневосточный медицинский журнал№ 3. - С. 110-111.
97. Новикова, нарушения у больных геморрагической лихорадкой с почечным синдромом / . – Уфа: Здравоохранение Башкортостана, 2005. – 251 с.
98. О заболеваемости и профилактике геморрагической лихорадки с почечным синдромом в Республике Башкортостан / [и др.] // Журнал микробиологии, эпидемиологии и иммунобиологии№ 4. - С. 58-60.
99. Обмен липидов и липопротеидов и его нарушения: руководство для врачей / , . - СПб.: Питер, 19с.
|
Из за большого объема этот материал размещен на нескольких страницах:
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 |
