Стандарты практических знаний и умений по хирургическим болезням (стр. 3 )

Перевязка сосудов в ране. Это основной метод механического гемостаза. Обычно кровоточащий сосуд сначала захватывается кровоостанавливающим зажимом, а затем перевязывается.
Перевязка сосудов «на протяжении». Суть метода состоит в том, что сосуд через дополнительный разрез обнажается и перевязывается выше места повреждения.
Наложение сосудистого шва. Это основной способ окончательного гемостаза при повреждении крупных сосудов. До настоящего времени чаще всего используется ручной шов, для которого применяются синтетические нити с атравматическими иглами.

Закручивание и раздавливание сосудов. Суть метода состоит в захватывании мелких сосудов кровоостанавливающим зажимом и раздавливании сосудистой стенки или закручивании зажима до тех пор, пока сосуд не оторвется по линии закручивания. Этим методом можно остановить кровотечение только из мелких сосудов.

Физические способы остановки кровотечений

В основе физических способов остановки кровотечений лежит использование различных физических факторов, приводящих к коагуляции белка или спазму сосудов. Чаще всего используются низкие и высокие температуры.

Местное применение горячей воды. Нагревание до температуры 50-55 С. также дает эффективный спазм сосудов и вызывает коагуляцию белков изливающейся крови. При желудочном кровотечении можно промывать желудок не только горячей, но и холодной (ледяной) водой.

Диатермокоагуляция. Метод основан на тепловом действии переменного электрического тока, создаваемого специальным аппаратом при прохождении через ткани. На тело пациента (на бедро, голень, поясницу) накладывают электрод большой площади. Второй электрод (рабочий) выполнен в виде скальпеля, пуговчатого зонда или пинцета. Рана, нанесенная электроножом или подвергшаяся электрокоагуляции, стерильна и не кровоточит. Этот метод гемостаза нельзя применять при эфирно-кислородном или циклопропановом наркозе, так как возможен взрыв в операционной.
Лазерный скальпель. Метод основан на тепловом действии лазерного луча (фотогоагуляция). Действие на ткани лазерного скальпеля схоже с действием электроножа. Лазерные скальпели применяются при операциях на паренхиматозных органах, в ЛОР-практике (тонзиллэктомия) и пр.

Плазменный скальпель. Метод основан на коагуляции кровоточащих сосудов струей плазмы высокой температуры, т. е. воздействие на ткани схоже с диатермокоагуляцией и использованием лазерного скальпеля.

Химические способы остановки кровотечений

Эти способы подразумевают использование для достижения гемостаза химических веществ. Одним из способов является использование химических веществ, коагулирующих белки (10% растворы нитрата серебра, 5 % раствор перманганата калия, 3 % раствор перекиси водорода), которые можно использовать местно для остановки капиллярных кровотечений.

Биологические способы остановки кровотечений

Принципы действия биологических способов остановки кровотечений заключаются в усилении (ускорении) свертывания крови, торможении рассасывания (лизиса) образовавшихся сгустков, формировании спазма сосудов, приводящего к уменьшению темпа кровопотери, замедлении кровотока и ускорении фиксации сгустков в просвете раны сосуда. Биологические способы остановки кровотечений могут быть разделены на местные и общие.

Местные биологические способы гемостаза. Растворы адреномиметиков. Раствор адреналина вызывает выраженный спазм сосудов, продолжающийся до 1 ч. Официнальный раствор прибавляют к растворам местных анестетиков в количестве 0,1 –0,2 мл на 100 мл раствора. При выполнении регионарной анестезии за счет спазма сосудов уменьшается кровотечение. Кроме того, анестетик медленнее рассасывается и продолжительность его действия увеличивается. С той же целью может применяться раствор мезатона. Необходимо отметить, что к растворам местных анестетиков нельзя добавлять раствор норадреналина – он обладает настолько сильным сосудосуживающим действием, что может вызвать ишемический некроз тканей. 
Для остановки капиллярного кровотечения из полости носа иногда используют тампоны или салфетки, смоченные раствором адреналина или эфедрина. 
Гемостатическая губка. Это коллагеновая губка, пропитанная тромбином. Такую губку применяют местно для остановки капиллярных кровотечений, интраоперационно для остановки паренхиматозных кровотечений (можно тампонировать раны печени). Коллагеновый каркас губки становится основой формирующегося кровяного сгустка. В последующем коллаген рассасывается. С той же целью могут применяться порошок тромбина, фибринная пленка и тахокомб.

Биологическая тампонада. Многие биологические ткани, богатые тканевым тромбопластином, могут быть использованы для тампонады ран и полостей при капиллярном и паренхиматозном кровотечении. В брюшной полости чаще всего с этой целью используется большой сальник, на конечностях (костные полости) и грудной клетке (остаточные плевральные полости после нагноительных процессов) – скелетные мышцы. С учетом хода сосудов выкраивается прядь ткани необходимого размера на питающей сосудистой «ножке». Кровоточащая полость заполняется биологическим тампоном, который фиксируется в полости швами.

Общие биологические способы гемостаза. Свежезамороженная плазма. Плазма содержит белки – факторы свертывания, разрушающиеся в первые часы при обычном хранении крови и плазмы. Таким образом, эти препараты являются универсальными источниками плазменных факторов свертывающей и противо-свертывающей систем и могут быть использованы при нарушениях коагуляции любого генеза.
 
Криопреципитат. Этот специфический препарат для лечения гемофилии получают из донорской плазмы путем ее фракционирования. Он содержит концентрат антигемофилического глобулина – VIII фактора свертывания, дефицит которого наблюдается при гемофилии А, фибриноген и XIII фактор свертывания.
Этамзилат (дицинон). Препарат вводят по 4 мл в вену, а затем через каждые 4 –6 ч по 2 мл. Дицинон увеличивает в периферическом кровеносном русле количество и физиологическую активность тромбоцитов, нормализует проницаемость сосудистой стенки, влияет на формирование тромбопластина, благодаря чему оказывает выраженное гемостатическое действие.

 Ингибиторы протеаз. При развитии кровотечения и острой кровопотере наряду со свертывающей системой крови активируется и противосвертывающая система – система фибринолиза. Специфическим ингибитором фибринолиза является эпсилонаминокапроновая кислота, которую вводят внутривенно капельно по 100 мл 5 % раствора; применяют местно в виде присыпки на раны, принимают внутрь при желудочных кровотечениях. При желудочных кровотечениях можно применять раствор аминокапроновой кислоты для промывания желудка. 

Широкое применение при лечении синдрома диссеминированного внутрисосудистого свертывания нашли антиферментные препараты контрикал, гордокс и трасилол, которые вводят внутривенно капельно, растворив в 200 – 400 мл физиологического раствора.
Хлорид (глюконат) кальция. Раньше препарат широко применялся с гемостатической целью. Однако современные исследования показали, что концентрация ионов кальция при кровотечении не уменьшается, вследствие этого гемостатический эффект препаратов кальция в последние годы подвергается серьезному сомнению.
Аскорбиновая кислота. Кислота регулирует проницаемость капилляров, нормализует окислительно-восстановительные процессы, чем косвенно влияет на работу свертывающей и противосвертывающей систем.

Викасол. Этот препарат является синтетическим аналогом вистатический эффект викасола при парентеральном введении проявляется только через 4 – 6 ч. Он эффективен при гипокоагуляции (пониженной свертываемости крови) вследствие угнетения синтеза протромбина, что может быть при холемии (повышении уровня билирубина при желтухах), передозировке антикоагулянтов непрямого действия (синкумар, фенилин, варфарин). 
Протамина сульфат. Данный препарат является специфическим ингибитором гепарина и применяется при кровотечениях, обусловленных передозировкой гепарина. Для нейтрализации 100 ЕД гепарина требуется 0,10 –0,12 мл 1 % раствора, который вводится внутривенно. 
Утеротонические средства. Это препараты одновременно вызывают сокращение мышцы матки и снижают кровоток в воротной вене, поэтому используются для остановки маточного кровотечения и кровотечения из варикозно-расширенных вен пищевода. Окситоцин и питуитрин вводятся внутривенно капельно в дозе 1 мл в 400 мл раствора глюкозы. Препараты спорыньи эргометрин и метилэргометрин также вызывают сокращение матки. Они вводятся внутримышечно или внутривенно по 0,25–1,00 мл. 

Алгоритм действий при острой артериальной непроходимости на догоспитальном и госпитальном этапах оказания медицинской помощи

Алгоритм действий при острой артериальной непроходимости на догоспитальном этапе оказания медицинской помощи

Лечение больных с острой артериальной непроходимостью должно начинаться сразу же, как только установлен диагноз. На этапе догоспитальной помощи в комплекс лечебных мер необходимо включать лекарственные препараты, улучшающие жизнеспособность конечности. Для борьбы со спазмом сосудов и с целью раскрытия коллатералей в условиях "скорой помощи" полезно введение спазмолитических средств:

1. 2%-ный раствор папаверина 4-6 мл;

2. но-шпа 2-4 мл;

3. никотиновая кислота 1%-ный раствор 6-8 мл;

4. новокаин 0,25%-ный раствор 100-200 мл внутривенно, капельно;

5. трентал в дозе 5 мл или компламин 2- 4мл подкожно или внутривенно.

Вводятся также анальгезирующие средства. Срочная госпитализация в хирургический, а лучше в специализированный стационар (сосудистой хирургии) на носилках с иммобилизацией больной конечности.

Алгоритм действий при острой артериальной непроходимости на госпитальном этапе оказания медицинской помощи

1. Оптимальный срок проведения так называемого пробного интенсивного консервативного лечения должен быть не более 2-3 ч. При выборе метода лечения следует помнить, что полное восстановление функции конечности возможно только при восстановлении кровообращения. Под влиянием антикоагулянтной и тромболитической терапии лизиса эмбола не происходит, поскольку он представляет собой организованный тромб или атеросклеротическую бляшку. Поэтому при эмболиях эмболэктомия является необходимым мероприятием при отсутствии противопоказаний общего и местного характера.

2 Для профилактики продолженного тромбоза внутривенно вводится 10000 Е. Д. гепарина, для снятия ангиоспазма - папаверин или но-шпа. Обязательно назначаются антиагрегантные препараты (реополиглюкин, трентал). Сердечные и седативные средства применяются по показаниям. Не утратили своего значения и новокаиновые блокады.

3 Основными факторами, определяющими тактику лечения больного в стационаре, являются время, прошедшее с момента закупорки или травмы, степень выраженности ишемии тканей, уровень поражения и общее состояние больного.

4 В течение первых 1-2 ч нахождения больного в стационаре на фоне продолжающегося энергичного лечения при неясности уровня поражения производится аорто - или артериография, с помощью которой можно выявить вид артериальной непроходимости, возможность этажной и сочетанной тромбоэмболии. При отсутствии или недостаточности эффекта консервативной терапии ставятся показания к оперативному лечению.

Консервативная терапия как самостоятельный метод лечения применяется в следующих случаях: при эмболиях, протекающих с ишемией 1а и 1в степени, у больных в крайне тяжелом состоянии, при агональном и предагоналыюм состоянии, при ишемии напряжения у больных пожилого и старческого возраста. Консервативная терапия включает в себя введение гепарина до25 – 30 тыс. Ед в сутки, реополиглюкина, трентала, спазмолитиков, никотиновой кислоты, обязательны мощные анальгетики, желательна перидуральная блокада, ряд авторов рекомендует введение фибринолизина 90 – 120 тыс. Ед. и стрептазы - 1млн. Ед\сутки.

Алгоритм лечения пациентов с острыми артериальными тромбозами и эмболиями, в зависимости от степени ишемии

I Н степень ишемии – возможно консервативное лечение и наблюдение*.

IА степень ишемии - возможно консервативное лечение и наблюдение в течение 48 – 72 часов, затем отсроченная эмболэктомия*.

IБ степень ишемии – возможно консервативное лечение и наблюдение в течение 24 часов, затем отсроченная эмболэктомия*.

IIА степень ишемии – экстренная операция – эмболэктомия.

IIБ степень ишемии – экстренная операция– эмболэктомия+фасциотомия.

IIIА степень ишемии – экстренная операция, профилактика постишемического синдрома (венозное кровопускание, регионарная гемосорбция, регионарная перфузия, гемодиализ, форсированный диурез).

IIIБ степень ишемии – первичная ампутация.

* - Отрицательная динамика в первые часы консервативного лечения при 1-й и 2-й степени ишемии служит показанием к экстренной операции. Экстренное обследование включает коагулограмму определения свертываемости крови, ЭКГ, ультразвуковое доплеровское сканирование артерий.

Сформулировать показания к ампутации конечности

Ампутация – это удаление периферического отдела конечности на протяжениикости (в промежутке между суставами).

Экзартикуляция – удаление периферического отдела конечности на уровне сустава.

Рис. 13. Рекомендуемые уровни ампутаций и экзар-тикуляции конечностей.

а– нижняя конечность: 1 –эк-зартикуляция в тазобедренном суставе, 2 – надколенные ампутации бедра, 3 – экзартикуляции, 4– высокая ампутация голени, 5 – подколенные ампутации голени, 6 – ампутация Пирогова; б – верхняя конечность: 1 – экзартику-ляция в плечевом суставе, 2 – надлоктевые ампутации плеча, 3– экзартикуляции, 4– подлоктевые ампутации предплечья, 5 –экзартикуляции.

Все показания к ампутации или экзартикуляции можно разделить на две группы:

I Абсолютные

II Относительные

К абсолютным относятся такие показания, когда имеются необратимые процессы и

консервативные методы лечения не в состоянии сохранить конечность.

1. Травматический отрыв конечности

2. Развившаяся гангрена

Происхождение гангрены может быть различным – в результате ожога, электротравмы, эндатериита, отморожения, эмболии, анаэробной инфекции, диабетической ангиопатии.

3. Третье абсолютное показание к ампутации характеризуется триадой

повреждения конечности.

А – повреждение двух третей мягких тканей

Б – повреждение и размозжение крупных сосудисто - нервынх пучков

С – повреждение костей

Относительные показания – это такие показания, когда вопрос об ампутации или экзартикуляции конечности решается с учетом состояния больного в каждом конкретном случае в индивидуальном порядке. Оперировать необходимо только в том случае если травма или заболевание конечности угражает жизни больного.

1. На первое место среди других относительных показаний к ампутации следует поставить развитие в ране острой инфекции (например, газовая флегмона, сопровождающаяся обычными явлениями интоксикации, угрожающими жизни пострадавшего).

Следует отметить, что тактика хирурга в доантибиотиковый период требовала, чтобы нож хирурга определил инфекцию (т. е. с появлением новых признаков инфекции в ране и интоксикации конечность усекали).

В настоящее время с применением антибиотиков, сульфаниламидных препаратов, специфических сывороток, препаратов оксигенотерапии ампутации по данному показанию значительно сократились.

2. Причиной ампутации могут быть хронические воспалительные заболевания конечности (хронический остеомиелит, туберкулез конечности или суставов, угрожающие развитием амилоидоза почки или других внутренних органов)

3. Злокачественные новообразования.

4. Обширные трофические язвы, если они не поддаются консервативному лечению и длительно не заживают и прогрессируют (развиваются).

5. Относительными показаниями к ампутации служат непоправимые деформации

конечности (посттравматические, паралитические, врожденные).

6. К относительным показаниям можно отнести также повреждения конечности, когда размозжены 2/3 мягких тканей, повреждена кость на значительном расстоянии при сохранении целостности сосудисто-нервных пучков.

Определение пульса на шее, руках, ногах

Артериальный пульс подразделяют на центральный – на аорте, подключичных и сонных артериях и периферический – на артериях конечностей. Основным методом исследования артериального пульса. является пальпация.

При исследовании артериального пульса можно подсчитать частоту сердечных сокращений, определить их ритм, оценить амплитуду и контур пульсовой волны, а иногда даже установить локализацию нарушения тока крови.

Сонные артерии. Когда вы прощупываете пульс на сонной артерии, сначала найдите место её пульсации на шее. Пульсация сонной артерии может быть заметна у медиального края грудино-ключично-сосцевидной мышцы. Затем поставьте свой большой палец левой руки (или указательный и средний пальцы) на правую сонную артерию в нижней трети шеи, слегка надавите на неё и тогда вы почувствуете пульсацию.

Надавите на медиальный край хорошо расслабленной грудино-ключично-сосцевидной мышцы. Избегайте надавливания на каротидный синус, который расположен на уровне верхушки щитовидного хряща. Надавливание на каротидный синус может вызвать заметное урежение пульса или снижение АД. Для исследования пульса на левой сонной артерии используйте правую руку. Никогда не нажимайте на обе сонные артерии одновременно. Вы можете уменьшить поступление крови к головному мозгу и вызвать потерю сознания.

Рис.14. Определение пульса на правой сонной артерии.

Плечевая артерия – находится в sulcus bicipitalis med. непосредственно над локтевой ямкой; При исследовании пульса на плечевой артерии пользуйтесь большим пальцем другой руки. Обхватите рукой предплечье больного и прощупайте пульс медиально от сухожилия двуглавой мышцы. Рука больного должна находиться в следующем положении: разогнута в локтевом суставе, ладонь повёрнута кверху. Возможно, своей свободной рукой вам будет нужно согнуть руку больного так, чтобы достичь оптимального расслабления двуглавой мышцы.

Рис.15 Определение пульса на плечевой артерии.

Подмышечная артерия – находится на дне подмышечной впадины на головке плечевой кости при вытянутой вперед руке; по переднему краю волосяного покрова.

Лучевая артерия – располагается между шиловидным отростком лучевой кости и сухожилием внутренней лучевой мышцы;

Рис.16. Определение пульса на лучевой артерии.

Подсчёт пульса на лучевой артерии часто используется для оценки частоты сердечных сокращений. Подушечками указательного и среднего пальцев нажимают на лучевую артерию так, чтобы ощутить максимальную пульсацию. Если ритм правильный и частота сердечных сокращений в пределах нормы, следует подсчитать пульс за 15 с и затем умножить на 4. Если частота сердечных сокращений значительно выше или ниже нормы, следует подсчитать пульс за 60 с.

Когда ритм неправильный, частота сердечных сокращений должна быть оценена при аускультации сердца, так как преждевременные сокращения могут на периферии не определяться и поэтому при подсчёте частоты сердечных. можно серьёзно ошибиться.

Бедренная артерия – пальпируется в паховой области при выпрямленном бедре с небольшим поворотом его кнаружи;

Подколенная артерия – пальпируется в подколенной ямке в положении больного лежа на животе с согнутой в колене ногой;

Задняя большеберцовая артерия – определяется в мыщелковом желобке за внутренней лодыжкой;

Тыльная артерия стопы – в проксимальной части первого межплюсневого пространства с внешней стороны длинного разгибателя большого пальца ноги;

Нащупав артерию, прижимают ее двумя или тремя пальцами к подлежащей кости, что позволяет хорошо ощутить артериальный П. как толчкообразное увеличение объема артерии.

Рис. 17. Пальпация пульса на магистральных артериях.

а - пальпация пульса на бедренной артерии, б - пальпация пульса на подколенной артерии, в - пальпация пульса на тыльной артерии стопы , г - пальпация пульса на задней большеберцовой артерий, д пальпация пульса на плечевой артерии, е - пальпация пульса на подмышечной артерии.

Показания, подготовка и техника лапароскопии

Лапароскопия (от греческого Lapara-nax, чрево и skopeo-смотрю), диагностический осмотр брюшной полости и ее органов, через прокол брюшной стенки оптическим прибором - лапароскопом. Лапароскопия может быть проведена, как с лечебной, так и c диагностической целью.

Показания: подозрение на острые хирургические заболевания органов брюшной полости и забрюшинного пространства, при травмах живота с подозрением на повреждение внутренних органов, диагностика и стадирование опухолевых процессов в брюшной полости, взятие биопсии.

Противопоказания: спаечный процесс брюшной полости от предшествующих (перенесенных) заболеваний, травм, операций, ожирение III-IY степени, наличие асцита.

Оснащение: лапароскоп состоит из троакара (стилет с футляром), осветительной и оптической системы, приспособление для взятия кусочка ткани или органа, фото - и киносъемки и рентгеноконтрастного исследования желчных путей.

Подготовка: лапароскопия проводится под общим обезболиванием, после введения премедикация (раствор промедола 2,0%-1,0 мл в/м, раствор атропина 0,1%-1,0мл в/м, раствор димедрола 1%- 1,0 мл в/м), или местная анестезия с соблюдением правил асептики, применением 1,0%-2,0% раствора новокаина, лидокаина.

Техника: выбор прокола для лапароскопии зависит от области или органа, подлежащих осмотру. После обработки кожи, чаще всего по средней линии живота (зависит от наличия в анамнезе лапаротомии) параумбиликально, производится прокол брюшной стенки троакаром, через который вводится лапароскоп, создается пневмоперитонеум и производится осмотр внутренних органов. Для более детального осмотра можно дополнительно (через, отдельный прокол) ввести легкий манипулятор, которым можно отодвинуть или сместить сальник, петлю кишечника для большего обзора.

Рис. 18. Набор инструментов для лапароскопии.

Рис. 19. Принцип проведения лапароскопической операции.

Подбор инструментов для пункции брюшной полости при асците и техника выполнения

Пункцию выполняет врач в асептических условиях под местной анестезией.

Оснащение: для пункции необходимы стерильные инструменты: троакар с мандреном, шприц с иглой для местной анестезии, иглодержатель с иглой для наложения швов, пинцет, шелк, стерильные салфетки, плотное полотенце для стягивания живота, стерильные пробирки, раствор новокаина 1,0 %-2,0%, йод, хлоргексидин.

Методика: больному, накануне, или рано утром в день пункции, очищают кишечник клизмой, а перед пункцией освобождают мочевой пузырь. Непосредственно перед пункцией делают подкожную инъекцию 2,0% р-ра промедола 1,0 мл в/м с кордиамином. Больного усаживают на стул так, чтобы спина имела опору, а между ног его на пол ставят таз. Обрабатывают кожу йодом или хлоргексидином, намечают и анастезируют новокаином место прокола. Лучше прокол производить по средней линии живота ниже пупка на 2-3 см. Троакаром прокалывают брюшную стенку и извлекают мандрен, асцетическая жидкость свободно истекает в тазик (берут в пробирку для исследования), когда напряжение струи ослабевает, начинают стягивать живот полотенцем, чтобы повысить внутрибрюшное давление. После извлечения троакара место прокола обрабатывают спиртовым раствором йода или хлоргексидина и заклеивают асептической наклейкой, или накладывают 1-2 шелковых шва на кожу. Полотенце, стягивающее живот, зашивают и больного увозят в палату на каталке. Повторные пункции могут привести к воспалению брюшины и сращению кишок или сальника с передней брюшной стенкой живота.