Стандарты практических знаний и умений по хирургическим болезням (стр. 5 )

Если имеется ограниченное повреждение нижнего полюса селезенки или небольшое краевое ранение ее, то иногда прибегают к резекции поврежденного участка. При этом производят отсечение пораженного участка и культю прошивают обвивным кетгутовым швом, а затем окутывают сальником на ножке. Некоторые хирурги перед отсечением пораженного участка селезенки накладывают обвивные кетгутовые швы.

Перевязка селезеночной артерии

Эту операцию можно применить при повреждениях селезеночной ножки или области ворот селезенки, а также как самостоятельную операцию при спленомегалии. Некроза селезенки в таких случаях не наступает из-за наличия анастомозов и хорошо развитой сети коллатералей. При больших повреждениях перевязка селезеночной артерии не ведет к остановке кровотечения, и поэтому производят удаление селезенки.

Удаление селезенки

Удаление селезенки (спленэктомия) выполняют под наркозом.

Техника операции. Брюшную полость вскрывают косым разрезом вдоль левой реберной дуги, а при необходимости угловым или срединным разрезом. Для лучшего подхода к селезенке реберную дугу оттягивают кверху, а поперечную ободочную кишку и желудок – вправо и книзу. Левую руку вводят в подреберье выше верхнего полюса селезенки и двумя пальцами захватывают диафрагмально-селезеночную связку, которую пережимают длинными кровоостанавливающими зажимами, рассекают и перевязывают..

Рис. 30. Мобилизапция селезенки. Рассечение диафрагмально-селезеночной связки.

При наличии небольших сращений их тупо разъединяют и стараются вывихнуть селезенку в рану. Затем приступают к перевязке желудочно-селезеночной связки. Для этого селезенку оттягивают влево, а желудок – вправо и по частям между зажимами или с помощью иглы Дешана перевязывают указанную связку.

А

Б

Рис. 31 (А и Б). Мобилизация селезенки. Перевязка желудочно-селезеночной связки.

Лигатуры следует накладывать ближе к селезенке, чтобы не повредить желудка. Для предупреждения кровотечения из коротких желудочных артерий лучше накладывать прошивные лигатуры (). Желудочно-селезеночную связку рассекают ножницами между лигатурами. После этого ножку селезенки пережимают двумя кровоостанавливающими зажимами, которые во избежание повреждения хвоста поджелудочной железы накладывают ближе к воротам селезенки.

Под первый зажим подводят крепкую шелковую или кетгутовую лигатуру и завязывают ее. Для предупреждения соскальзывания лигатуры, при большом отложении жира, ножку следует предварительно пережать, а затем перевязывать. Если ножка селезенки толстая и сосуды имеют рассыпной тип строения, ее перевязывают в несколько приемов. После перевязки сосудов ножку рассекают и удаляют селезенку. Культю селезеночной ножки перитонизируют сальником или брюшиной. После удаления селезенки осматривают и осушивают ее ложе и производят тщательную остановку кровотечения. Если спленэктомия производилась по поводу болезни Верльгофа или из ложа селезенки имеется даже незначительное кровотечение, в левое подреберье через дополнительный разрез брюшной стенки ниже XII ребра вводят дренаж. Рану брюшной стенки зашивают послойно наглухо.

А

1 – ventriculus; 2 – lien; 3 – a. lienalis; 4 – cauda pancreatic.

Б

Рис. 32 (А и Б) Пересечение ножки селезенки.

В тех случаях, когда произвести сначала мобилизацию селезенки невозможно, например из-за опасности обильного кровотечения при наличии массивных периспленических сращений, операцию начинают с перевязки селезеночной ножки. Для подхода к последней необходимо рассечь желудочно-селезеночную, а иногда желудочно-ободочную связку. После перевязки сосудов приступают к мобилизации селезенки и выделению ее из сращений.

Алгоритм неотложной помощи при химических ожогах пищевода Неотложная помощь. Для удаления химического вещества промывают желудок (3-4 л жидкости). При термических ожогах промывание желудка не производят. Для снятия болевого синдрома и спазма пищевода подкожно вводят 1-2 мл 1% раствора промедола или 2 мл 2% раствора пантопона, 1 мл 0,1% раствора атропина и 2 мл 2% раствора папаверина; внутривенно 5 мл 0,5% раствора новокаина. Для выведения яда из организма обильное питье с последующей искусственной рвотой. Если позволяют условия, срочно промывают желудок и рот большим количеством жидкости. При ожоге кислотами внутрь дают щелочные препараты, нейтрализующие кислоту. При отравлении щелочами 1 – 1 , 5% раствор молочной или лимонной кислоты. В стационаре проводят противошоковую и дезинтоксикационную терапию, форсированный диурез, назначают сердечные гликозиды, сосудистые препараты, гормоны - преднизолон (по 2 мг/кг в сутки), а также антибиотики.

При острой почечной недостаточности показано проведение гемодиализа. Больным с ожогом гортани в случае появления признаков асфиксии накладывают трахеостому. При перфорации пищевода - срочное оперативное вмешательство. В течение всего острого периода необходим тщательный уход за полостью рта.

С целью предупреждения развития рубцового сужения пищевода больным дают микстуру, содержащую подсолнечное масло, анестезин, раствор анестетика и с 3-го дня больных кормят охлажденной жидкой пищей. В настоящее время признана целесообразность раннего (с 7–9-и суток) бужирования пищевода в течение 1 – 1 , 5 мес. в сочетании с подкожным введением лидазы.

Перед началом бужирования необходимо произвести эзофагоскопию, которая позволит установить степень ожога, отсутствие не отторгнувшихся некротизированных тканей, при возникновении рубцовых стриктур со стенозом пищевода, не поддающихся излечению бужированием показана пластика пищевода.

Показания к бужированию пищевода, наложение гастростомы, оснащение

Бужирование пищевода осуществляют при его рубцовом стенозе. При этом последовательно используют несколько бужей, начиная с введения наиболее тонкого. Бужирование противопоказано при воспалении слизистой оболочки полости рта и глотки.

Рис. 33. Принцип выполнения бужирования пищевода.

Гастростомия – это образование искусственного свища между желудком и внешней средой.

Показания к гастростомии: непроходимость пищевода при рубцовых сужениях в результате ожога и возможного ретроградного бужирования, при злокачественных заболеваниях, ранениях – как предварительный этап пластической операции на пищеводе.

Рис. 34. Набор инструментов для выполнения гастростомии.

Все предложенные способы гастростомии можно разделить на 2-е группы: это трубчатые свищи и губовидные. Если гастростомический канал формируется из передней стенки желудка, выстлан серозной оболочкой желудка и грануляционной тканью, такой канал имеет форму трубчатого свища (гастростомия по Витцелю, аналогичен свищ Штамм - Кадера). Если гастростомический канал формируется путем извлечения в рану передней стенки желудка в виде конуса и подшивания его к брюшной стенке, при этом канал желудочного свища на всем протяжении выстлан слизистой оболочкой, такой свищ является губовидным (способ Топровера).

Существуют пластические способы гастростомии с использованием изолированной петли тонкой или толстой кишки, выкраивания трубки из большой кривизны желудка и др.

Оперативный доступ: трансректальный реже параректальный слева на уровне пупка. Вскрываются послойно брюшинная полость (боковая лапаротомия)

В операционную рану выводится участок передней стенки желудка, к которой прикладывают резиновую трубку диаметра (до 1 см. и более). Резиновую трубку располагают по средней оси желудка (отступя ближе к его дну 10 см от пилорического отдела). Резиновая трубка обшивается 5-7 серозно-мышечными швами длиной до 5 см. (метод Витцеля).

Таким образом, создают косой трубчатый канал длиной 5-7 см, затем рассекают все слои, образуется отверстие в желудке по размерам адекватное диаметру трубки. В это отверстие погружают конец резиновой трубки и завязываются над трубкой наложенные ранее серозно-серозные швы (можно кисетным швом закрепить погруженный в просвет желудка конец резиновой трубки). Дополнительно накладывают второй ряд серозно-серозных швов над расположенной в канале трубкой.

Вторым этапом (по Витцелю) - это гастропексия для обеспечения полной герметизации брюшной полости это 2-я – 3-я узловыми швами подшивают париетальную брюшину вокруг трубки к серозной оболочке желудка, и концы этих нитей выводят на кожу. Далее следует прокол передней брюшной стенки по диаметру трубки и ее выведение наружу (прокол отдельно от лапаротомной раны) лучше. На гастростомическую трубку снаружи одевается «муфта» (резиновая трубка 2-3-4 см) и выведенными нитями фиксируется гастростома к муфте (в данном случае ни какие швы на кожу не накладываются). Далее следует послойное зашивание раны с фиксацией трубки в верхнем углу раны.

Рис. 35. Принцип наложения гастростомы.

Желудочно-кишечные кровотечения. Диагностика. Неотложная помощь

Кровавая рвота и дегтеобразный стул - наиболее достоверные, но не всегда первые признаки желудочно-кишечных кровотечений. Кровавая рвота может отсутствовать, если источник кровотечения находится в двенадцатиперстной кишке или нижележащих отделах кишечника. Дегтеобразный стул появиться через несколько минут и даже после 1-2 дней начавшегося кровотечения. Большое практическое значение, в частности для выбора тактики лечения, имеет определение степени тяжести кровопотери. Различают 3 класса групп по тяжести кровопотери. На основании учета таких клинических признаков, как частота пульса, уровень артериального давления, количество гемоглобина и эритроцитов. При I степени субъективные и объективные признаки выражены не резко тахикардия, некоторое снижение артериального давления, содержание гемоглобина не ниже 90 г/л, эритроцитов – до 3-5 мл, в среднем потеря объема циркулирующей крови до 500-600 мл. При кровотечении средней тяжести (II степень) отмечаются выраженные признаки острого анемического состояния: частота пульса до 110 и более в минуту, артериальное давление - около 80 мм рт. ст., заметное снижение гемоглобина (ниже 90 г/л). Уменьшение количества эритроцитов до 3 мл и др. (кровопотеря до 1 литра), при тяжелых кровопотерях (III степень тяжести) - картина геморрагического коллапса или шока кровопотеря более 1,5 л.

Принимая во внимание динамику и фазность волемических расстройств при кровопотерях, определение степени ее по количеству эритроцитов, гемоглобина А/Д следует считать ориентировочным. В настоящее время для оценки степени кровопотери и фазы волемических расстройств используют определение объема циркулирующей крови, объема плазмы, глобулярного объема, качественных и количественных особенностей диспротеинемии и других компонентов.

По характеру рвотных масс и стула нередко можно судить об источнике кровотечения. Массивная рвота кровью, обычно характерна для кровотечений из пищевода, кровь при этом обычно бывает темно-красной со сгустками. При обильных гастродуоденальных кровотечениях кровь в рвотных массах вид "кофейной гущи". Кровотечения из нижних отделов толстой и прямой кишок, проявляются выделением алой крови.

Диагностика:

Важную роль в распознавании источника кровотечения играют методы инструментальной диагностики: эзофагогастродуоденоскопия, ректороманоскопия и колоноскопия, а также рентгенологическое исследование. Из дополнительных методов исследования большую роль играет клиника и клинические, биохимические исследования крови. Для уточнения источника кровотечения можно также использовать радиоактивный хром.

Неотложная помощь: догоспитальная неотложная помощь при желудочно-кишечных кровотечениях заключается в создании больному абсолютного покоя в горизонтальном положении, исключается прием пищи. Применяется холод на эпигастральную область, глотание кусочков льда, госпитализация больного. В стационаре во всех случаях желудочно-кишечного кровотечения проводят гемостаз эндоскопически и активное консервативное лечение для его остановки и стабилизации – в течение 2-4 часов. Введение гемостатических препаратов в/в и в/м (р-р этамзилата, хлористого кальция, викасола, дицинона, переливание одногруппной крови, кровезаменителей, плазмы). При продолжающемся кровотечении – экстренная операция. На высоте кровотечения резекция желудка ангиорафия, легирование сосудов. В 83-86 % случаев причиной желудочно-кишечного кровотечения, является язва желудка или ДПК.

При пищеводном кровотечении (из варикозно расширенных вен) - введение зонда Блэйкмора, а кишечном - снятие перистальтики (папаверин, атропин).

Зонд Сенгстейкена–Блейкмора используют для остановки кровотечения из
варикозных вен пищевода. Это многоканальный зонд с двумя баллонами, желудочным и
пищеводным.

A. Перед установкой зонда проверяют баллоны на герметичность. В желудочный
баллон вводят 300 мл воздуха, а пищеводный раздувают до 40 мм рт. ст., используя
мембранный манометр. После этого оба баллона погружают в воду.

Б. Прикладывают зонд к больному так, чтобы кончик желудочного баллона совпал с мечевидным отростком грудины. На высоте носа на зонде делают отметку. После местной анестезии носоглотки хорошо смазанный зонд вводят через ноздрю в желудок. Зонд нужно ввести на 15 см глубже отметки.

B. В желудочный баллон вводят 30–40 мл воздуха и проводят рентгенографию
верхнего этажа брюшной полости. Убедившись, что желудочный баллон находится в
желудке, вводят в него еще 250–350 мл воздуха. Раздувание желудочного баллона в
просвете пищевода опасно разрывом пищевода, что почти всегда смертельно. К
наружному концу главного канала зонда подвешивают груз 0,5 кг.

Г. Промывают желудок. Если в используемой модели зонда Сенгстейкена–Блейкмора нет канала для отсасывания из пищевода, в верхний отдел пищевода вводят обычный назогастральиый зонд, который присоединяют к отсосу, работающему в прерывистом режиме.

Д. Если кровотечение продолжается, раздувают пищеводный баллон до 40 мм рт. ст.

Е. Регулярно измеряют давление в обоих баллонах.

При нестабильном гемостазе или повторном кровотечении показано хирургическое лечение по срочным показаниям.

Стадии эндоскопического гемостаза по Форрест:

· Форрест IА – кровотечение из артерии

· Форрест IБ – кровотечение из вены

· Форрест IВ – капиллярное кровотечение

· Форрест IIА – бурый тромб, нестойкий гемостаз

· Форрест IIБ – остановившееся кровотечение, бурый тромб, фибрин (пограничная стадия между нестойким и стойким гемостазом)

· Форрест III – белый тромб на дне язвы, стойкий гемостаз

· Форрест IV – зажившая рубцующаяся язва

А

Б

Рис. 36 (А и Б). Принцип проведения эзофагогастролдуоденоскопии.

Рис. 37. Зонд Блейкмора.

Список рекомендуемой литературы

1. Гринберг, А. Неотложная абдоминальная хирургия / А. Гринберг. – М.: Триада-Х, 2000. – 493 с.

2. Гостищев, хирургия / . – М.: ГЭОТАР-Медиа, 2006. – 832 с.

3. Соколович, А. Г., Турчина, Т. К., Филистович, проведения обходов профессором, доцентом в отделениях хирургического профиля. Правила ведения медицинской документации: учебно-методическая рекомендация. / , , . – Красноярск: изд-во КрасГМА, – 2002. – 40 с.

4. Стандарты диагностики и тактики в хирургии. / Под ред. . – Красноярск: изд-во КрасГМА, 2000. – 152 с.

5. Стандарты практических знаний и умений по блоку хирургических дисциплин для студентов лечебного факультета (для самостоятельной работы) / Под ред. . – Красноярск: изд-во КрасГМА, 2003. – 126 с.

6. Хирургические болезни: учебник. в 2-х томах / Под ред. , . – М.: ГЭОТАР-Медиа, 2005. – Т1:601 с., Т2:397 с.

7. Черданцев, , практических знаний и умений по хирургическим болезням / , . – Красноярск: изд-во КрасГМУ, 2009. – 66 с.