Учебно-методический комплекс по дисциплине Правовые основы медицинского страхования (стр. 5 )

Обоснован ли отказ страховой медицинской организации от оплаты оказанной Лебедеву медицинской помощи?

Ответ:

Отказ незаконен страховой медицинской организации незаконен.

В соответствии со ст. 41 Конституции РФ медицинская помощь в государственных и муниципальных учреждениях здравоохранения оказывается гражданам бесплатно за счет средств соответствующего бюджета, страховых взносов, других поступлений.

Отношения, возникающие в связи с осуществлением обязательного медицинского страхования, в том числе права и обязанности субъектов и участников обязательного медицинского страхования, гарантии их реализации, отношения и ответственность, связанные с уплатой страховых взносов на обязательное медицинское страхование неработающего населения, регулируются Федеральным законом от 29 ноября 2010 года «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» (далее – ФЗ об ОМС).

В соответствии со ст. ст. 1, 9 ФЗ об ОМС к субъектам ОМС относятся: застрахованные лица, страхователи, Федеральный фонд обязательного медицинского страхования. К участникам ОМС относятся: территориальные фонды ОМС, страховые медицинские организации, медицинские организации.

Непосредственные страховые отношения складываются между субъектами ОМС, при этом правовые отношения между ними возникают в силу закона. Участники ОМС осуществляют страховое обеспечение при наступлении страхового случая. При этом их отношения основываются на договорах.

Правовые отношения между страховыми медицинскими организациями и медицинскими организациями основываются на договоре на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС. Так, согласно ч. 5 ст. 15 ФЗ об ОМС медицинская организацию осуществляет свою деятельность на основании договора на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС и не вправе отказать застрахованным лицам в оказании медицинской помощи в соответствии с территориальной программой ОМС. В соответствии с ч. 2 ст. 39 ФЗ об ОМС по указанному договору медицинская организация обязуется оказать медицинскую помощь застрахованному лицу в рамках территориальной программы ОМС, а страховая медицинская организация обязуется ее оплатить в соответствии с установленными тарифами. При этом за неоплату или несвоевременную оплату медицинской помощи, оказанной по данному договору, страховая медицинская организация из собственных средств уплачивает медицинской организации пени в размере 1/300 ставки рефинансирования ЦБ РФ, действующей на день возникновения просрочки, от неперечисленных сумм за каждый день просрочки.

1. ОБЛАСТЬ ПРИМЕНЕНИЯ

Ситуационная задача является средством текущей аттестации студентов на кафедре по теме «Основы гражданского права РФ».

2. НОРМАТИВНЫЕ ССЫЛКИ

- Закон РФ "Об образовании" № 000-1 от 01.01.01 г.

- Гражданский кодекс РФ от 01.01.01 года №51-ФЗ

- Типовое положение о высшем учебном заведении № 71 от 01.01.2001 г.

- локальные акты СГМУ.

3. ТЕРМИНЫ И ОПРЕДЕЛЕНИЯ, ОБОЗНАЧЕНИЯ И СОКРАЩЕНИЯ

Ситуационная задача – это вид учебного задания, имитирующий ситуации, которые могут возникнуть в реальной действительности.

Сокращения:

Стандарт – стандарт ситуационной задачи;

РФ – Российская Федерация;

ГК РФ – Гражданский кодекс Российской Федерации;

Университет - Северный государственный медицинский университет.

4. ОБЩИЕ ПОЛОЖЕНИЯ

Ситуационная задача является средством текущей аттестации студентов на кафедре в случае, если она используется для текущего контроля знаний на занятии, является элементом рубежного (модульного) контроля при изучении дисциплины или оценка, полученная за решение задачи

Целью решения ситуационных задач по теме гражданское право РФ, является - получение знаний и формирование умений у студентов, развитие творческого мышления, приближение к будущей профессиональной деятельности. Развитие таких общекультурных компетенций как ОК №1, 2, 5 и таких профессиональных компетенций как ПК № 4.

Задачи решения ситуационных задач заключаются в развитии у студентов:

- умения анализировать и систематизировать учебный материал;

- аргументировано высказать свою точку зрения, с ссылками на конкретные статьи гражданского кодекса РФ;

- самостоятельного мышления;

- умения выслушивать и учитывать альтернативную точку зрения;

- навыков работы в команде;

- навыков презентации и выступления перед аудиторией.

ТИП СИТУАЦИОННОЙ ЗАДАЧИ

- логическая задача, ответы на которую строятся на основе теоретических знаний по дисциплине;

- проблемная задача, в которой задается определенная проблема, которую требуется оценить и объяснить, используя свои знания по предмету.

В зависимости от способа представления результатов решения – ситуационные задачи, требующие устной презентации или письменного варианта решения.

В зависимости от способа организации работы по решению ситуационной задачи, используется данная ситуационная задача для индивидуального и группового решения.

В случае индивидуальной работы, студент самостоятельно работает с ГК РФ и дает письменное решение на задачу. Преподаватель наблюдает за работой студента, контролирует время, анализирует и производит оценивание выданного решения.

В случае групповой работы учебная группа делится на несколько подгрупп (обычно не более 2-3х человек), работающих над ситуационными задачами, полученными от преподавателя. Каждая подгруппа коллективно работает над поставленными задачами, в ходе обмена мнениями ищет оптимальные варианты ответов.

Преподаватель наблюдает за работой подгрупп, отвечает на возникшие вопросы, напоминает о необходимости уложиться в установленное время, подгруппы должны подготовить ответы по всем блокам вопросов задания.

Представители подгрупп поочередно выступают с сообщениями о результатах коллективной работы над ситуацией, отвечают на поставленные вопросы, обосновывают предполагаемый вариант решения.

По ходу выступлений представителей подгрупп осуществляется дискуссия; каждая последующая подгруппа должна иметь возможность обсудить точки зрения предыдущих подгрупп, сопоставить их со своими вариантами решения ситуационных задач.

Подводится итог коллективной работы над ситуацией. Выделяются наиболее оптимальные решении проблем, вытекающие из конкретной ситуации. Дается окончательная оценка работы всех групп.

ТРЕБОВАНИЯ К ПРЕПОДАВАТЕЛЮ ПО ОРГАНИЗАЦИИ РАБОТЫ С СИТУАЦИОННОЙ ЗАДАЧЕЙ

В обязанности преподавателя входит:

- обеспечение гражданско-правовыми кодексами;

- знакомство студентов с алгоритмом решения ситуационной задачи и критериями оценки;

- оказание студенту необходимой методической помощи (консультирование по использованию учебной литературы, нормативно-правовых актов и т. д.);

- распределение студентов по малым группам;

- создание на занятии деловой и доброжелательной обстановки;

- организация презентации решения кейса малыми группами;

- организация общей дискуссии;

- анализ ответов студентов;

- оценивание студентов.

Преподаватель имеет право выбора формы и методики проведения текущего контроля знаний студентов.

ТРЕБОВАНИЯ К СТУДЕНТАМ ПО РАБОТЕ С СИТУАЦИОННОЙ ЗАДАЧЕЙ

Основными действиями студентов по работе с ситуационной задачей являются:

- подготовка к занятию – ознакомление с материалом к практическому занятию (семинару);

- знакомство с критериями оценки ситуационной задачи;

- внимательное прослушивание алгоритма решения ситуационной задачи, уяснение сути задания;

- групповое обсуждение задачи (в случае групповой формы решения);

разработка вариантов для принятия решения, выбор критериев решения, оценка и прогноз перебираемых вариантов);

- презентация решения ситуационной задачи (письменная или устная форма);

- участие в общей дискуссии;

- получение оценки и ее осмысление.

Приложение 6

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ

государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования

«СЕВЕРНЫЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ»

Министерства здравоохранения Российской Федерации

МЕТОДИЧЕСКИЕ УКАЗАНИЯ ДЛЯ СТУДЕНТОВ

ПО ДИСЦИПЛИНЕ ПРАВОВЫЕ ОСНОВЫ МЕДИЦИНСКОГО СТРАХОВАНИЯ

2013 г.

1.1. ТЕМА 1-3. Понятие, цели, виды медицинского страхования. Механизм страховой медицины. Источники правовых норм о медицинском страховании в Российской Федерации

Цель занятия: Ознакомиться с основными понятиями медицинского страхования, ее местом в системе правовых отношений в сфере здравоохранения. Рассмотреть основные источники правовых норм о медицинском страховании в Российской Федерации.

Задачи:

· Уяснить понятие медицинского (здравоохранительного) права, его предмет, метод.

· Изучить понятие, цели, виды медицинского страхования.

· Уяснить основные виды договоров в системе медицинского страхования, их предмет.

· Уяснить компетенцию различных уровней власти по правовому регулированию медицинского страхования.

· Ознакомиться с основными нормативно-правовыми актами, регулирующими правоотношения в сфере медицинского страхования.

1.2. Основные понятия, которые должны быть усвоены студентами в процессе изучения темы

1. Медицинское (здравоохранительное) право.

2. Страхование.

3. Страхователь.

4. Страховщик.

5. Застрахованный.

6. Страховой случай.

7. Страховой взнос.

8. Страховое возмещение.

9. Социальное страхование.

10. Обязательное страхование.

11. Медицинское страхование.

12. Добровольное медицинское страхование.

13. Обязательное медицинское страхование.

14. Источник права.

15. Нормативно-правовой акт.

16. Федеральный закон.

17. Законы субъектов РФ.

18. Подзаконный акт.

1.3. Вопросы к занятию

1. Понятие, предмет, метод медицинского (здравоохранительного) права.

2. Понятие «страхование». Страхователь. Страховщик. Застрахованный.

3. Понятие и цели медицинского страхования.

4. Понятие обязательного медицинского страхования (ОМС).

5. Понятие добровольного медицинского страхования (ДМС).

6. Основные отличия ОМС и ДМС.

7. Механизм страховой медицины.

8. Компетенция Российской Федерации, субъектов Российской Федерации и муниципальных образований по правовому регулированию в сфере медицинского страхования.

9. Правовое регулирование страхования гражданским законодательством.

10. Основные положения ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации».

11. Федеральный закон «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» в правовом регулировании медицинского страхования.

12. Подзаконные акты как источники норм о медицинском страховании.

13. Особенности правового регулирования ДМС.

1.4. Вопросы для самоконтроля

1. Какие отношения регулируются медицинским правом?

2. Дайте определение понятия «страхование».

3. Когда в Российской Федерации было введено обязательное медицинское страхование?

4. В чем состоят основные различия между ОМС и ДМС?

5. Предметом чьего ведения являются вопросы обязательного медицинского страхования?

6. Какие нормы Конституции РФ имеют отношение к системе медицинского страхования?

7. Какие основные федеральные законы регулируют вопросы медицинского страхования?

8. Какие основные подзаконные акты являются источниками норм о медицинском страховании?

9. Нормами какой отрасли права регулируется ДМС?

1.5. Основная и дополнительная литература к теме

1.5.1. Основная литература

1. Медицинское страхование: учебное пособие / , . – Архангельск: Издательство Северного государственного медицинского университета, 2010. – 257 с.

2. Правовые основы медицинского страхования: учеб.-метод комплекс / . – Архангельск: АГТУ, 2009. – 71 с.

3. , Ившин преступления медицинских работников против жизни и здоровья. – М.: Медицинская книга, 2006. – 196 с.

4. Цыганова -правовая ответственность медицинских работников за причинение вреда здоровью пациентов при осуществлении профессиональной деятельности: учебное пособие / , , . – Архангельск: Изд-во Северного государственного медицинского университета, 2009. – 177 с.

5. Юридические основы деятельности врача. Медицинское право: учеб. пособие в схемах и определениях для студентов мед. вузов/ под ред. . - М.: ГЭОТАР-Медиа, 20с.

1.5.2. Дополнительная литература

1. Азаров и защита прав граждан при оказании медицинской помощи / . - М.: ГЭОТАР-Медиа, 20, [1] с.

2. Акопов право: кн. для врачей, пациентов и юристов/ . - М.; Ростов н/Д.: МарТ, 20с.

3. Александрова за правонарушения в медицине: учеб. пособие для студ. высш. учеб. заведений / и др. – М.: Издательский центр «Академия», 2006. – 240 с.

4. Герасименко медицинское страхование: что нужно знать медицинскому работнику / , , . - М.: МЦФЭР, 20с.

5. , , и др. Обязательное медицинское страхование: организация и финансирование. – М., 1995. – 167 с.

6. Дронова развития института гражданско-правовой ответственности в сфере медицинской деятельности / // Научные труды III Всероссийского съезда (Национального конгресса) по медицинскому праву. – М.: НАМП, 2007. – С. 438 – 442.

7. Ковалевский принципы обязательного медицинского страхования / . – М.: Федеральный фонд ОМС, 2000. – 120 с.Малеина и медицина в современном праве. М.: БЕК, 19с.

8. Найговзина здравоохранения в Российской Федерации: организационно-правовые аспекты: учеб. пособие для студентов мед. вузов / , . - М.: ГЭОТАР-МЕД, 20с

9. Ответственность за правонарушения в медицине: учеб. пособие для студентов высш. учеб. заведений / [, , ]. - М.: AcademiA, 20, [1] с.

10.Стеценко право: учеб./ ; Ассоц. юрид. центр. - СПб.: Юрид. центр Пресс, 20с.

Нормативно-правовые акты

1. Всеобщая Декларация прав человека. Принята Генеральной ассамблеей ООН 10 декабря 1948 г. // Российская газета. – 1995. – 5 марта.

2. Европейская Конвенция о защите прав человека и основных свобод. Рим., 4 ноября 1950 г. // Российская газета. – 1995. – 5 марта.

3. Конституция Российской Федерации. Принята всенародным голосованием 12 декабря 1993 г. // Российская газетадекабря.

4. О медицинском страховании граждан в Российской Федерации: Закон РФ от 01.01.01 г. № 000-1 // Ведомости СНД и ВС РФ№27. - Ст. 920. Утратил силу.

5. О психиатрической помощи и гарантиях прав граждан при ее оказании: Закон РФ от 2.07.1992 г. № 000-1 // Ведомости СНД и ВС РФ. – 1992. - №33. – Ст. 1913.

6. Об организации страхового дела в Российской Федерации: Закон РФ от 01.01.2001 г. № 000-1 // Ведомости СНД и ВС РФ. – 1993. - №2. – Ст. 56.

7. О трансплантации органов и (или) тканей человека: Закон РФ от 01.01.2001 г. № 000-1 // Ведомости СНД и ВС РФ. – 1993. - №2. – Ст. 62.

8. Гражданский кодекс Российской Федерации. Часть I от 21.10.94 г. №51-ФЗ // Собрание законодательства РФ. – 1994. - №32. – Ст. 3301.

9. О предупреждении распространения в Российской Федерации заболевания, вызываемого вирусом иммунодефицита человека (ВИЧ-инфекции): Федеральный закон от 01.01.01 г. №38-ФЗ // Собрание законодательства РФ. – 1995. - №14. – Ст. 1212.

10. Гражданский кодекс Российской Федерации. Часть II от 26.01.96 г. №14-ФЗ // Собрание законодательства РФ. – 1996. - №5. – Ст. 410.

11. Уголовный кодекс Российской Федерации от 13.06.96 г. №63-ФЗ // Собрание законодательства РФ. – 1996. - №25. – Ст. 2954.

12. О лекарственных средствах: Федеральный закон от 01.01.2001 г. №86-ФЗ // Собрание законодательства РФ. – 1998. - №26. – Ст. 3006.

13. Об иммунопрофилактике инфекционных болезней: Федеральный закон от 01.01.2001 г. // Собрание законодательства РФ. – 1998. - №38. – Ст. 4736.

14. Об основах обязательного социального страхования: Федеральный закон от 01.01.2001 г. // Собрание законодательства РФ. – 1999. - №29. – Ст. 3686.

15. Налоговый кодекс РФ (часть вторая) от 01.01.2001 г. // Собрание законодательства РФ. – 2000. - №32. – Ст. 3340.

16. О лицензировании отдельных видов деятельности: ФЗ от 01.01.2001 г. // Собрание законодательства РФ. – 2001. - №33 (ч. 1). – Ст. 3430.

17. Гражданский процессуальный кодекс РФ от 01.01.2001 г. // Собрание законодательства РФ. – 2002. - №46. – Ст. 4532.

18. Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации. Федеральный закон от 01.01.2001 г. // Собрание законодательства РФ. – 2010. - №49. – Ст. 6422.

19. Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации. Федеральный закон от 21 ноября 2011 г. // Собрание законодательства РФ. – 2011. - №48. – Ст. 6724.

20. О перечне социальных показаний для искусственного прерывания беременности: Постановление Правительства РФ // Российская газета. – 2003. - №августа).

21. Об утверждении перечня социально значимых заболеваний и перечня заболеваний, представляющих опасность для окружающих: Постановление Правительства РФ // Российская газета. – 2004. - №декабря).

22. Об утверждении Правил оказания медицинской помощи иностранным гражданам на территории Российской Федерации: Постановление Правительства РФ // Российская газета. – 2005. - №сентября).

23. Об утверждении Положения о лицензировании медицинской деятельности: Постановление Правительства РФ от 01.01.2001 №30 // Собрание законодательства РФ. – 2007. - №5. – Ст. 656.

24. Об утверждении Правил клинической практики в Российской Федерации: Приказ Минздрава России // Российская газета. – 2003. - №июля).

25. Об утверждении инструкций о порядке разрешения искусственного прерывания беременности в поздние сроки по социальным показаниям и проведения операции искусственного прерывания беременности: Приказ Минздрава России // Российская газета. – 2003. - №декабря).

26. Об утверждении перечня медицинских показаний для искусственного прерывания беременности: Приказ Минздравсоцразвития России // Бюллетень нормативных актов федеральных органов исполнительной власти. – 2008. - №9.

27. О соблюдении конфиденциальности сведений, составляющих врачебную тайну: Приказ ФФОМС от 01.01.2001 г. №30 // Обязательное медицинское страхование в РФ. – 1998. – Т. 7.

28. Возмещение вреда (ущерба) застрахованным в случае оказания некачественной медицинской помощи в рамках программы обязательного медицинского страхования: Методические рекомендации (утв. ФФОМС от 01.01.2001 г.) // Обязательное медицинское страхование в РФ. – 1998. – Т. 7.

29. Обеспечение информированности населения о правах в области охраны здоровья: Методические рекомендации (утв. ФФОМС от 01.01.2001 г.) // Обязательное медицинское страхование в РФ. – 2000. – Т. 10.

30. Обеспечение права граждан на соблюдение конфиденциальности информации о факте обращения за медицинской помощью и связанных с этим сведениях, информированное добровольное согласие на медицинское вмешательство и отказ от него: Методические рекомендации (утв. ФОМС 27.10.1999 г.) // Обязательное медицинское страхование в РФ. – 2000. – Т. 10.

31. Об обязательном медицинском страховании студентов, учащихся и аспирантов образовательных учреждений: Письмо ФФОМС от 01.01.2001 г. № 000/30-3и // Финансовая газета. – 2000. - №46.

32. Об обязательном медицинском страховании иногородних студентов и учащихся дневных отделений образовательных учреждений: Письмо ФФОМС от 01.01.2001 г. № 000/30-3/и // Сборник законодательных и нормативных документов, регламентирующих обязательном медицинское страхование в РФ. – 2003. – Т. 16.

33. Об утверждении методических рекомендаций (для структурных подразделений по защите прав застрахованных территориальных фондов ОМС (СМО) по подготовке дел, связанных с защитой прав застрахованных, к судебному разбирательству: Приказ ФФОМС от 01.01.2001 г. №48 // Сборник законодательных актов и нормативных документов, регламентирующих обязательное медицинское страхование в РФ. – 2003. – Т. 16.

2.1. ТЕМА 4. Исторические аспекты становления и развития социального и медицинского страхования

Цель занятия: Изучить исторические этапы становления и развития социального и медицинского страхования

Задачи:

· Уяснить основные этапы зарождения и развития медицинского страхования в России и за рубежом, их социальные предпосылки.

· Выяснить социально-экономические предпосылки введения страховой медицины в России в начале 90-х г. г. XX века.

2.2. Основные понятия, которые должны быть усвоены студентами в процессе изучения темы

1. Страховая (больничная) касса.

2. Добровольное общественное страхование.

3. Система страховой медицины Бисмарка.

4. Городская и земская медицина

5. Фабрично-заводская медицина.

6. Рабочая страховая медицина.

7. Советская медицина.

8. Бесплатная медицинская помощь.

9. Финансирование здравоохранения.

10. Страховая модель здравоохранения.

2.3. Вопросы к занятию

1. Возникновение медицинского страхования как социального явления в среде ремесленников.

2. Порядок формирования средств страховых больничных касс наемных рабочих.

3. Принятие в Германии в конце XIX века законов о социальном страховании как прообраз современной системы ОМС.

4. Система страховой медицины Отто Бисмарка и ее дальнейшее развитие.

5. Формирование в России в XIX в. системы фабрично-заводской медицины.

6. Развитие в России общественной системы страхования ремесленников и наемных рабочих. Создание первой больничной кассы.