Клинико-иммунологическая характеристика течения урогенных реактивных артритов у европеоидного населения западной Сибири (стр. 1 )

На правах рукописи

КЛИНИКО-ИММУНОЛОГИЧЕСКАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА ТЕЧЕНИЯ УРОГЕННЫХ РЕАКТИВНЫХ АРТРИТОВ У ЕВРОПЕОИДНОГО НАСЕЛЕНИЯ ЗАПАДНОЙ СИБИРИ

14.00.36 – аллергология и иммунология

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени

кандидата медицинских наук

Новосибирск

2008

Работа выполнена в Государственном учреждении Научно-исследовательском институте клинической и экспериментальной лимфологии Сибирского отделения

Российской академии медицинских наук

Научный руководитель:

доктор медицинских наук,

академик РАМН, профессор Владимир Иосифович Коненков

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, Владимир Сергеевич Кожевников

профессор ГУ НИИ клинической иммунологии СО РАМН

г. Новосибирск

доктор медицинских наук, Евгений Даниилович Пашанов

профессор ФГУ ФНКЦ детской гематологии, онкологии и иммунологии Росздрава г. Москва

Ведущая организация:

ГОУ ВПО «Российский государственный медицинский университет Росздрава»

Защита состоится «____» ______________ 2008 г. в ____ часов на заседании диссертационного совета Д 001.001.01 в ГУ НИИ клинической иммунологии СО РАМН 4

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГУ НИИ клинической иммунологии СО РАМН

Автореферат разослан «_____» ________________ 2008 г.

Ученый секретарь диссертационного совета

доктор биологических наук

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТ Ы

Актуальность темы: В течение последних десятилетий отмечается прогрессирующий рост урогенитальных инфекций (УГИ) [ и соавт., 2004; , 2008; Gotz H., 2006]. Ежегодно в мире регистрируется около 90 млн. новых случаев только хламидийной инфекции, в России ежегодно заболевают УГИ свыше 2 млн. человек [, 1996; , 2002].

Кроме собственно поражения урогенитальной сферы у большого числа больных развиваются экстрагенитальные формы заболевания. Одной из наиболее тяжелых и частых экстрагенитальных форм УГИ является реактивный артрит (РеА) [, 2004]. Доля реактивных артритов в общей структуре ревматических болезней на данный момент составляет 5-11% [, 1997, Leirisalo-Repo M., 2005]. На долю урогенных реактивных артритов (УРеА) приходится 50-75% всех вариантов РеА [, 1998; Sieper J., 2006].

В своей структуре УРеА так же являются гетерогенной группой артропатий. Наиболее тяжелое течение заболевания характерно для так называемого синдрома Рейтера, доля которого в структуре УРеА составляет 30% [,1998].

Таким образом, широкое распространение, нередкое формирование тяжелых форм, высокая частота резистентности к терапевтическим мероприятиям на продвинутых стадиях заболевания, отсутствие эффективных прогностических критериев раннего диагноза РеА определяет актуальность изучения данного заболевания [, 2000; , 2003; Haibel H. Et al., 2004].

Патогенез УРеА и в настоящее время является недостаточно изученным. Важнейшим сегодня представляется роль инфекционных факторов в индукции аутоиммунных процессов [, 2008; Joyner J. et al., 2002; Mpiga P. et al., 2006]. Однако до сих пор не установлены причины, по которым процесс инфицирования одним возбудителем у некоторых индивидов не приводит к нарушениям состояния здоровья, у других приводит к развитию инфекционно-воспалительного заболевания, у третьих – к развитию осложнений различного рода, а у четвертых – индуцирует развитие аутоиммунных процессов. Среди основных причин такого явления можно выделить иммуногенетическую предрасположенность человека к различным заболеваниям и исходное состояние иммунной системы пациента на момент инфицирования, наличие или отсутствие иммунологической памяти, степень индуцированной анергии, апоптоза или иммуносупрессии [, 2006; и соавт., 2008].

Исходя из вышесказанного, выделение генетических маркеров заболевания, определяющих весь каскад иммунологических нарушений, возможно позволит прогнозировать риск развития и особенности течения УРеА. В настоящее время проводимые исследования в этой области в основном посвящены изучению распределения HLA – антигенов, ассоциированных с данной патологией. Исследования распределения HLA – антигенов у больных УРеА среди европеоидов Западной Сибири до настоящего времени не проводились, нет убедительных данных о связи HLA-фенотипа и клиническими особенностями течения УРеА, а также показателями иммунного статуса у больных урогенными реактивными артритами.

Цель исследования: разработать алгоритм раннего прогноза развития урогенного реактивного артрита и формирования вариантов течения заболевания на основе комплексного анализа иммунологических, иммуногенетических, и клинико-лабораторных признаков.

Задачи исследования:

1. Оценить характер нарушений функций иммунной системы у больных локальными формами урогенитальной инфекции, урогенным реактивным артритом с различными вариантами клинического течения заболевания.

2. Провести анализ клинического полиморфизма урогенного реактивного артрита среди европеоидного населения Западной Сибири.

3. Исследовать характер распределения HLA – антигенов среди больных урогенным реактивным артритом, локальными формами урогенитальной инфекции и выявить их ассоциированность с вариантами клинического течения заболевания.

4. Проанализировать суммарную информативность клинических, иммунологических и иммуногенетических признаков для формирования групп риска развития урогенного реактивного артрита и раннего прогноза вариантов клинического течения заболевания.

Научная новизна. Впервые проведен анализ распределения HLA антигенов у европеоидов Западной Сибири с локальными и экстрагенитальными формами урогенитальной инфекции. Определены популяционные особенности распределения HLA антигенов, ассоциированных с предрасположенностью к развитию урогенных реактивных артритов и формированием резистентности. Впервые установлены иммуногенетические признаки формирования тяжелого и относительно благоприятного течения урогенного реактивного артрита.

Проанализированы изменения иммунологических параметров у больных с различным течением заболевания. С увеличением интенсивности поражения суставного аппарата отмечено увеличение уровня сывороточного IgA и CD20+ лимфоцитов. Показана взаимосвязь и взаимное влияние на формирование тяжелых форм урогенного реактивного артрита разнонаправленных изменений иммунной системы в сочетании с определенными HLA антигенами. Выявлено, что тяжесть течения урогенного реактивного артрита определяются наличием иммуногенетических и иммунологических факторов на момент диагностики заболевания.

Теоретическая и практическая значимость работы. Разработаны способы раннего прогноза предрасположенности к формированию урогенного реактивного артрита и формированию вариантов клинического течения заболевания. Предложена прогностическая модель риска формирования тяжелых и легких форм урогенного реактивного артрита на основании оценки уровня сывороточного IgA, ЦИК, показателей фагоцитоза моноцитов и гранулоцитов, относительного содержания CD3+, CD8+ - и CD20+ - клеток; наличия у пациента определенных HLA – антигенов и их комбинаций.

Данный прогностический алгоритм позволяет на ранних этапах оценить риск развития урогенного реактивного артрита и его тяжелых клинических форм.

Положения, выносимые на защиту.

1. При хроническом локальном и системном воспалительном процессе, индуцированном урогенитальной инфекцией, выявлены как общие, так и специфические для экстрагенитальных поражений отклонения, свидетельствующие о нарушениях функций клеточного, гуморального и фагоцитарного звеньев иммунной системы.

2. В группах пациентов с локальной формой урогенитальной инфекции, с урогенным реактивным артритом и синдромом Рейтера, происходит перераспределение частот некоторых аллельных вариантов генов HLA-комплекса.

3. Разработанные комплексные алгоритмы позволяют осуществлять ранний дифференциальный диагноз и прогноз развития урогенного реактивного артрита и вариантов его клинического течения.

Внедрение в практику. Результаты исследования внедрены в практику работы терапевтического и консультативного отделений клиники ГУ НИИ клинической и экспериментальной лимфологии СО РАМН. Используются разработанные методы прогноза формирования УРеА и его тяжелых форм, основанные на исследовании иммунологических, клинических и иммуногенитических параметров.

Апробация работы. Материалы диссертации доложены и обсуждены на: 1) 2-ом съезде иммунологов России (Сочи, 1999); 2) 9-й научно-практической конференции врачей “Новосибирск на рубеже XXI века” (Новосибирск, 1999); 3) 5-й отчетной сессии ГУ НИИ клинической иммунологии СО РАМН (Новосибирск, 2000); 4) III Съезде ревматологов России (Рязань, 2001); 5) Конгрессе ревматологов России (Саратов, 2003); 6) 6-й отчетной сессии ГУ НИИ клинической иммунологии СО РАМН (Новосибирск, 2003); 7) I Сибирском конгрессе акушеров-гинекологов и дерматовенерологов (Новосибирск, 2006); 8) I Сибирском съезде лимфологов с международным участием (Новосибирск, 2006); 9) II Сибирском конгрессе акушеров-гинекологов и дерматовенерологов (Новосибирск, 2007); 10) на научном семинаре ГУ НИИ клинической и экспериментальной лимфологии СО РАМН (Новосибирск, 2008).

Публикации. По теме диссертации опубликовано 18 научных работ, в том числе 4 статьи в изданиях, рекомендованных ВАК для опубликования результатов работ соискателей ученой степени кандидата медицинских наук.

Объем и структура диссертации. Диссертация состоит из введения, обзора литературы, главы с изложением материалов и методов исследования с описанием характеристики обследуемых больных, главы результатов собственных исследований, обсуждения результатов и выводов. Список литературы включает 214 источников (из них 82 отечественных и 132 зарубежных). Работа изложена на 166 страницах машинописного текста, содержит 16 таблиц и 1 рисунок.

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Клиническая характеристика больных. Для решения этих задач было обследовано 198 человек, из которых группа больных урогенными реактивными артритами включала 84 человека европеоидной расы, проживающих в Западной Сибири и отвечающих критерия (Deutsche Geselschaft fur Rheumatologie, 199,2%) мужчины и,8%) женщина в возрасте от 23 до 45 лет. Средняя продолжительность заболевания составляла 3,7±1,4 года. Среди обследованных пациентов УРеА, на основании критериев Willkens et al., 1981, была выделена подгруппа с синдромом Рейтера, которая составила 41 человек Оставшиеся 43 пациента, которые соответствовали критериям УРеА, но не удовлетворяли критериям (Willkens et al., 1981) составили вторую подгруппу УРеА, которая характеризовалась более легким течением и благоприятным прогнозом.

В группе УРеА наиболее часто встречался олигоартритический вариант суставного синдрома, сакроилеит средних градаций и средние значения уровня боли. Более половины пациентов имели ограничение профессиональной деятельности. В подгруппе пациентов с СР достоверно чаще регистрировалось более тяжелое течение заболевания с высоким уровнем боли и более высокой степенью функциональной недостаточности.

В группу локальных форм урогенитальной инфекции было включено 36 человек европеоидной расы, проживающие в Западной Сибири, средний возраст пациентов (19 мужчин и 17 женщин) составил 31,2±2,2 года. Продолжительность заболевания УГИ колебалась от 6 месяцев до 3 лет. Наличие любого экстрагенитального проявления урогенитальной инфекции, в том числе артрита, рассматривалось как критерий исключения из анализируемой выборки.

Нозологическая структура группы ЛУГИ выглядит следующим образом. У мужчин уретрит выявлялся в 100% случаев; более чем у 60% пациентов уретрит сочетался c простатитом. Среди женщин в 100% случаев регистрировалось наличие цервицита, который у 33,3% пациенток сочетался с уретритом, у 25% с эндометритом и у 16,6% с явлениями сальпингита. По этиологической структуре УГИ данная группа была сравнима с основной.

В качестве контроля при исследовании иммунного статуса использовалась группа практически здоровых европеоидов обоего пола, проживающих в Западной Сибири в количестве 78 человек (38 мужчин и 40 женщин), не имевших на момент иммунологического обследования лабораторных и клинических признаков УГИ.

В качестве контроля в иммуногенетическом исследовании служила репрезентативная группа здоровых лиц европеоидной расы, проживающих в Западной Сибири, численностью 680 человек [, 1999].

Специальные методы исследования. Исследование иммунного статуса было проведено у всех пациентов группы УРеА и 27 больных локальными формами УГИ. Исследование структуры периферического пула иммунокомпетентных клеток, экспрессирующих CD3, CD4, CD8, CD20, CD16, а также процент фагоцитирующих моноцитов и гранулоцитов, проводилось с помощью одно - и двухцветной проточной цитофлуорометрии. Концентрацию сывороточных иммуноглобулинов M, G, A и уровень ЦИК оценивали нефелометрическим методом. Эффекторные функции нейтрофилов и моноцитов оценивали по способности продукции клетками биоокислителей, выраженную через индексные показатели активности моноцитов (ПАМ) и нейтрофилов (ПАН) [ и соавт., 2001]. Оценку активности клеточных эффекторных функций проводили с помощью трёх показателей [ и соавт., 1990; и соавт., 1990]: индекса миграции (ИМ), индекса ингибиции миграции (ИИМ) и показателя эффекторных функций (ПЭФ).

Идентификация триггерной урогенитальной инфекции включала ПЦР-диагностику наиболее распространенных возбудителей урогенитальных инфекций: Chlamydia trachomatis, Ureaplasma urealiticum, Mycoplasma hominis, Neisseria gonorrea, Trichomonas vaginalis, Herpes simplex viruses type I, type II, Cytomegaloviruses, Epstein - Barr viruses [ и соавт, 1997, и соавт., 2001, Wilbrink B. et al., 1998]. Амплификация проводилась с использованием терминального циклера фирмы “ДНК-технология” (Москва, Россия) и диагностических наборов фирмы “Литех” (Москва, Россия).

Иммуногенетическое исследование было проведено 74 больным из группы урогенного реактивного артрита и всем больным из группы локальных форм УГИ.

Типирование локусов HLA-A и В проводили с использованием микролимфоцитотоксического теста [Terasaki P.I. et al., 1978]. Серологическое типирование осуществляли при помощи панели №38, включающей 72 аллоантисыворотки, против 38 антигенов HLA локусов А и В (АО "Гисанс", СПб).

Генотипирование HLA DRB1 проводилось методом сиквенс-специфичных праймеров (SSP - sequence specific ргоbе). Для определения 13 специфичностей гена DRB1 главного комплекса гистосовместимости методом PCR-SSP использовалась ДНК, полученная из ядерных клеток периферической крови пациентов и доноров. Для типирования использовались коммерческие наборы фирмы "DNA-технология", Москва [Alexeev et al., 1996], и термоциклер "Терцик МС2" этой же фирмы.

Cтатистическая обработка полученных результатов проводилась методами описательной, непараметрической статистики, а также методами структурного статистического анализа с использованием программы “STATISTICA - 5.0” и пакета программ для медико-биологических исследований - “СНЕДЕКОР” [ с соавт., 1998]. Достоверность различий оценивалась с помощью t-критерия Стьюдента для данных с нормальным распределением. При распределении, отличном от нормального, использовали критерий Манн-Уитни. Выделение различных диапазонов количественных признаков осуществляли в соответствии с методическими и аналитическими подходами квантильного анализа, предложенными в работах , Ф. Мостеллера и Дж. Тьюки [, 1979; Тьюки Дж., 1982; 1999]. О достоверности различий частот встречаемости квантильных диапазонов и других клинико-лабораторных признаков, с бинарным распределением (“есть”/”нет”) судили с использованием точного метода Фишера. Для оценки диагностической значимости клинико-иммунологических признаков вычисляли комплекс стандартных мер информативности (меры Шеннона - Jsh, Кульбака - JKu, диагностический коэффициент – (ДК), а также показателей их чувствительности (Sn) и специфичности (Sp), расчеты которых осуществляли с использованием общепринятых методов статистического анализа [, 1978, , 1990, , 1998].

Для анализа особенностей распределения антигенов гистосовместимости I и II классов в группах больных и здоровых доноров производили расчет частот HLA-антигенов, генов, фенотипов и гаплотипов различных HLA-локусов, определялась величина и уровень достоверности неравновесного сцепления генов, соответствие распределения генотипов равновесию Харди-Вайнберга.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

Результаты иммунологического обследования больных локальными урогенитальными инфекциями и урогенными реактивными артритами.

Нами было проанализировано 189 пациентов, которые были распределены на 3 группы. В первую, - контрольную группу пациентов (n=78), были включены практически здоровые жители г. Новосибирска обоего пола, не имевшие на момент иммунологического обследования лабораторных и клинических признаков УГИ. Во вторую группу вошли 27 больных из 36 группы с локальными формами УГИ. В третью группу были включены 84 пациента, у которых УГИ сочеталось с развитием урогенного реактивного артрита.

Сравнительный анализ средних величин показателей иммунного статуса у пациентов контрольной группы, локальных форм УГИ и урогенного реактивного артрита позволил выделить группу признаков отражающих общие отклонения в состоянии иммунной системы, регистрируемые как при локальной урогенитальной инфекции, так и при системных экстрагенитальных формах.

К таковым, прежде всего, относятся признаки недостаточности фагоцитарной активности гранулоцитов и моноцитов периферической крови (p<0.001), уменьшение объема циркулирующего пула лимфоцитов (p<0.01), повышение суммарного уровня IgG, ЦИК (p<0.05) и увеличение концентрации в сыворотке крови аутоантител различной специфичности (p<0.001).

На основании полученных данных можно говорить о том, что у больных локальными формами УГИ и урогенными реактивными артритами имеются сходные изменения в иммунном статусе, которые обусловлены наличием персистирующей внутриклеточной инфекции.

На втором этапе статистического анализа были изучены межгрупповые особенности иммунного статуса пациентов локальными формами УГИ и УРеА. Статистическая обработки данных проводилась с помощью метода квантильного анализа, поскольку данная методология позволяет не только выявить межгрупповые различия иммунологических признаков, но и охарактеризовать их с точки зрения информативной (диагностической) составляющей.

Кроме уже рассмотренных в рамках общих для двух групп изменений характерных для персистенции урогенитальной инфекции, методом квантильного анализа был выявлен ряд достоверно отличающихся от контрольной группы диапазонов признаков (табл.1).

Таблица 1.

Частоты встречаемости и диагностическая значимость диапазонов иммунологических признаков при различных формах хронической УГИ

Признаки	Частота встречаемости признака (в %)	Достовер- ность разли - чий форм УГИ (PTMФ)	Информативность
	Контроль	ЛУГИ	УРЕА	Jsh	DK
1	2	3	4	5	6	7
Признаки риска развития хронической локальной УГИ:
ИИМ > 1.0	25.8	51.8*	16.7	0.0004	-1.1	-3.0
ПАН > 2.78	25.8	4.5*	24.1	0.03	-2.5	-7.5
Ig M > 1.49 г/л	11.1	33.3*	15.3	0.03	-1.6	-4.8
ЦИК > 31.3 у. е.	12.9	33.3*	19.5	0.03	-2.2	-6.5
Признаки риска развития системных форм УГИ:
CD3+ > 74.0 (%)	12.3	11.1	25.0*	0.04	1.0	3.1
CD8+ > 33.0 (%)	12.3	11.1	22.6*	0.04	0.9	2.6
Ig A > 2.77 г/л	11.1	7.4	31.8*	0.01	1.5	4.6
А-ТГ >25.8 у. е. ´100	9.6	33.3	75.0*	0.02	3.0	9.2

Примечание: DK – диагностический коэффициент; Jsh – информативность по Шеннону; * - достоверность различий показателей (р<0,05) по сравнению с группой здоровых доноров.