Обеспечение безопасности пациентов в условиях многопрофильного стационара (стр. 2 )

Таблица 2

Возрастная структура пролеченных пациентов

в Ставропольской краевой клинической больнице

Возраст	гг.	гг.	гг.
Абс.	%	Абс.	%	Абс.	%
20-29 лет	276	0,4	233	0,3	253	0,4
30-39 лет	6973	10,1	7166	9,2	5576	9,9
40-49 лет	15534	22,5	16670	21,4	12438	22,1
50-59 лет	28927	41,9	33963	43,6	22971	40,8
60-69 лет	13256	19,2	15579	20,0	11828	21,0
70-79 лет	3659	5,3	3973	5,1	2957	5,3
80 лет и старше	414	0,6	312	0,4	304	0,5
Всего	69039	100,0	77896	100,0	56327	100,0

Программно-методическое обеспечение исследования подробно представлено в таблице 3.

Таблица 3

Программно-методическое обеспечение исследования

Этапы исследования	Материалы и объем исследования	Объект исследования
I. Аналитический обзор литературы по проблеме.	1.Международные стандарты серии ГОСТ Р ИСО . 2.Нормативные правовые документы. 2.Отечественная и зарубежная литература (350 источников).	Медицинская литература, нормативные правовые документы.
II.Разработка методологии и методических приемов измерения безопасности пациентов в многопрофильном стационаре.	1.Истории болезни (69039). 2.Индикаторы качества лечебно-диагностический процесса (156). 3.Компьютерные программы расчета интегральных индикаторов качества (2). 4. Клинические пути ведения больных (131).	Пациенты, находившихся на лечении в СККБ в  гг.
III. Разработки и внедрения комплексной системы обеспечения безопасности пациентов в СККБ.	1. Истории болезни (77986 – за  гг., 56327 - за  гг.). 2. Клинические пути ведения больных (131) с 845 промежуточными индикато-рами качества для мониторирования в 625 контрольных точках. 3. Структурные и календарные матричные карты (347). 4. Анкеты социологических опросов больных (1792) и медперсонала(402).	Больные и сотрудники СККБ за период наблюдения (20гг.), отчетная документация. (ф. ГСН № 14, за гг.)
Методы исследования: библиографический, статистический, прогностический, экспертных оценок, социологический, элементы системного анализа.

Основной целью внедрения в работу Ставропольской краевой клинической больнице комплексной системы обеспечения безопасности пациентов в условиях реализации индустриальных технологий управления качеством медицинской помощи в многопрофильном стационаре явилось, прежде всего, увеличение общей частоты положительных исходов лечения, снижение госпитальной летальности и частоты осложнений (клиническая результативность лечения), увеличение числа пролеченных больных и оборота койки (производительность лечения), уменьшение продолжительности лечения и снижение его общей стоимости (экономическая эффективность лечения).

Анализ клинической результативности и продуктивности лечебно-диагностического процесса в сравниваемых группах больных проводился с использованием 23 индикаторов качества. Для анализа конечных результатов и эффективности расходов были выделены две основные группы показателей, оценивающих конечные результаты и эффективность расходов. Последние учитывали производственную мощность стационара, финансовые и трудовые ресурсы, экономические результаты деятельности.

Анализ ресурсных возможностей Ставропольской краевой клинической больницы проводился с помощью девяти показателей: соотношение средний медицинский персонал / врач; среднегодовая нагрузка врача и среднего медицинского персонала; % сотрудников, прошедших специализацию или усовершенствование; % сотрудников с высшей или первой квалификационной категорией; текучесть кадров (%); заболеваемость сотрудников (число дней нетрудоспособности на одного работника в год); абсолютная удовлетворенность персонала (по данным анонимного анкетирования) и личная активность персонала в управлении качеством (%).

Статистический анализ проводился с использованием критериев Стьюдента, Z и c2 (сравнение распределения долей). Количественные признаки приведены в виде средней, ее ошибки и стандартного отклонения. Качественные признаки приведены в виде процентов (доли) с указанием 95% доверительного интервала (ДИ).

В третьей главе «Структурные составляющие безопасности пациентов и ее мониторинг в стационарном лечебно-профилактическом учреждении» представлена базовая характеристика безопасности пациентов и принципы ее измерения.

Под безопасностью пациентов мы понимали максимально возможное соответствие клинических исходов ожиданиям врача и пациента при минимальном риске отрицательных последствий диагностики и лечения (, , 2004).

К основным структурным составляющим безопасности пациентов в многопрофильном стационаре нами были отнесены: осложнения медицинских вмешательств, психологические конфликты, неудовлетворенность пациента медицинской помощью.

При этом среди главных причин осложнений медицинских вмешательств были выделены их специфические отрицательные последствия и дефекты в организации работы медицинского персонала, которые лежат в основе развития психологических конфликтов.

Осложнением медицинского вмешательства мы считали любое ухудшение состояния больного на этапе стационарного лечения. К ним отнесены: осложнения медикаментозной терапии, медицинских манипуляций, диагностических и параклинических лечебных вмешательств и осложнения основного заболевания, развившиеся после начала лечения в стационаре. В каждой из вышеперечисленных групп были выделены инфекционные (внутрибольничные инфекции) и неинфекционные осложнения.

Психологические конфликты нами рассматривались как развившиеся непосредственно между пациентом и врачом, больным и средним медицинским работником и т. п. Под критерием «психологический конфликт» мы подразумевали долю больных (или их родственников), у которых возникла хотя бы одна конфликтная ситуация с медицинским персоналом отделения (устные и письменные жалобы).

Под «неудовлетворенностью пациента» мы понимали долю больных, негативно характеризующих хотя бы одну из сторон лечебно-диагностический процесса. При этом во внимание принималась неудовлетворенность доступностью, течением или результатом лечебно-диагностический процесса (в представлении пациента).

Для количественного измерения безопасности пациентов нами впервые использованы обратные безопасности негативные индексы (%), ранжированные в порядке убывания их клинической значимости: госпитальная летальность, отрицательный не смертельный исход, осложнения вмешательства, внутрибольничная инфекция, неудовлетворенность пациентов, психологические конфликты.

Критерий «госпитальная летальность» обозначал число смертельных исходов в ходе лечения или обследования пациентов в стационаре.

Критерий «отрицательный несмертельный исход» свидетельствовал о том, что больной выжил, но к моменту выписки не был получен запланированный результат медицинского вмешательства.

Под критерием «осложнения медицинского вмешательства» мы подразумевали долю больных с осложнениями вмешательств, независимо от количества последних у одного пациента. То же самое относилось и к случаям внутрибольничной инфекции.

Для мониторинга безопасности больных в различные периоды деятельности стационара, а также для ее сравнительного анализа с безопасностью пациентов в других лечебно-профилактических учреждениях, нами был предложен интегральный критерий безопасности (, , 2005). Последний представлял собой шанс кумулятивного благоприятного исхода, а его формула выглядела следующим образом:

Интегральный критерий = безопасности

(23a+22b+15c+12d+3e+2f) (23g+20h+15i+12k+3l+2m)

где a, b, c, d, e, f, g, h, I, k, l, m – абсолютные частоты: a – выживаемости; b - положительных исходов; c - отсутствия осложнений вмешательств; d - отсутствия внутрибольничной инфекции; e - полной удовлетворенности пациента; f - отсутствия психологических конфликтов; g – госпитальной летальности; h - отрицательных несмертельных исходов; I - осложнений вмешательств; k – внутрибольничной инфекции; l - неудовлетворенности пациента; m - психологических конфликтов.

В таблице 4 приведены поправочные коэффициенты для негативных и обратных им, позитивных индексов, используемых для вычисления интегрального критерия безопасности. Они были введены для того, чтобы создать объективную оценку безопасности в целом.

Таблица 4

Поправочные коэффициенты для различных составляющих интегрального критерия безопасности пациента

Негативный индекс	Поправочный коэффициент	Позитивный индекс	Поправочный коэффициент
Госпитальная летальность	23	Выживаемость	23
Отрицательный несмертельный исход	20	Положительный исход	22
Осложнения вмешательства	15	Отсутствие осложнений вмешательств	15
Внутрибольничная инфекция	12	Отсутствие внутри-больничной инфекции	12
Неудовлетворенность пациента	3	Полная удовлетворен-ность пациента	3
Психологические конфликты	2	Отсутствие психоло-гических конфликтов	2