Обеспечение безопасности пациентов в условиях многопрофильного стационара (стр. 3 )

При максимально высокой безопасности значение данного критерия приближается к бесконечности. При значении интегрального критерия безопасности менее единицы риск неблагоприятных последствий для больного превышает суммарную пользу медицинских вмешательств.

В четвертой главе «Комплексный подход к обеспечению безопасности пациентов в многопрофильном стационаре» представлена разработанная нами и внедренная в работу Ставропольской краевой клинической больницы комплексная система обеспечения безопасности пациентов. Основной целью данной системы была профилактика основных причин, обусловливающих негативную составляющую лечебно-диагностического процесса.

В зависимости от точки приложения, направления комплексной системы обеспечения безопасности пациентов были разделены на три группы:

1. Профилактика дефектов организации работы медицинского персонала.

2. Профилактика отрицательных последствий медицинских вмешательств.

3. Профилактика осложнений, ассоциированных с поведением пациентов.

Профилактика дефектов организации работы медицинского персонала предусматривала внедрение индустриальных технологий управления качеством медицинской помощи. Они включали в себя обеспечение всеобщего участия в управлении качеством персонала учреждения, отказ от массового инспекционного контроля в пользу самоконтроля со стороны исполнителей, стратегическое планирование в области качества, внедрение системы процессного анализа и непрерывного совершенствования лечебно-диагностический процесса.

Внедрение индустриальной модели управления качеством медицинской помощи было начато коллективом Ставропольской краевой клинической больницы, возглавляемом , с 1994 г. Было пройдено два этапа: контроль качества ( гг.) и обеспечение качества ( гг.). Третий этап – непрерывное повышение качества - начат с 2000 г. и продолжается по настоящее время.

Всеобщее участие в управлении качеством обеспечивалось разработкой и внедрением политики в области качества медицинской помощи и системы мотивационного управления персоналом. Политика в области качества, прежде всего, была ориентирована на нужды пациентов и творческий потенциал сотрудников, совершенствование системы организации труда и непрерывный анализ процессов.

Система мотивационного управления была основана на воспитании у персонала Ставропольской краевой клинической больницы желания самостоятельно управлять процессами и индивидуальной ответственности за общий результат. С этой целью в учреждении использовались систематическое обучение сотрудников основам управления качеством, текущее и перспективное профессиональное обучение, целенаправленная поддержка администрацией новаторства и корпоративного сотрудничества методами материального и, особенно, морального стимулирования, постоянная демонстрация достижений в области качества на собраниях трудовых коллективов. Моральное стимулирование сотрудников проводилось с учетом их поведенческих особенностей.

Смена массового инспекционного контроля на самоконтроль достигалась путем персонального распределения ответственности по принципу «одно дело – один исполнитель», внедрением сетевой структуры управления с командным принципом организации работы: наличие хорошо развитых горизонтальных связей между подразделениями и формирование мобильных команд для решения текущих и стратегических задач. Сетевая организация работы в Ставропольской краевой клинической больнице представлена в схеме 1.

Схема 1. Сетевая организация работы в условиях внедрения индустриальных технологий управления качеством медицинской помощи в Ставропольской краевой клинической больнице.

Процессный анализ заключался в идентификации, проектировании, сетевом согласовании и измерении лечебно-диагностический процесса.

Идентификация процессов предусматривала выделение базовых событий, являющихся основой деятельности Ставропольской краевой клинической больницы: лечение больного с определенной нозологической формой, либо выполнение конкретной клинической или диагностической задачи.

Основной целью проектирования процессов было получение наименее затратного, наименее продолжительного и наиболее эффективного пути достижения конечного клинического результата. В качестве метода проектирования процессов нами были выбраны метод клинических путей и структурный анализ с выделением событий.

Метод клинических путей использовался для моделирования процесса ведения больного в стационарных отделениях. Он предусматривал структурное, сетевое и календарное планирование потоков работ.

Структурный анализ с выделением событий использовался для проектирования вмешательств в лечебно-диагностических и параклинических отделениях Ставропольской краевой клинической больницы (схема 2).

Схема 2. Проектирование процессов методом структурного анализа в Ставропольской краевой клинической больнице.

Следующим этапом была разработка и внедрение способа прогнозирования отклонений при проектировании процессов методом структурного анализа. Для этого нами была предложена, так называемая, система пошагового контроля (степ-контроля) каждого промежуточного результата структурного проекта.

Структурный проект включал в себя объем и последовательность действий, персональное распределение ответственности за каждый этап работы, ресурсы, необходимые для выполнения процесса, возможные отклонения от запланированного результата и реакцию на их возникновение.

На схеме 3, как пример, представлена структурная модель процесса «Биохимическое исследование крови в отделении клинической и лабораторной диагностики», включающая:

 

Схема 3. Структурная модель процесса «Биохимическое исследование крови в отделении клинической и лабораторной диагностики Ставропольской краевой клинической больнице».

1. Входы: больной, заявка на исследование.

2. Выходы: конкретный показатель (например, показатели азотистого обмена).

3. Возможные отклонения: отрицательный результат (получен непригодный для оценки результат).

4. Реакция на отклонение: повторное исследование.

5. Участники и ресурсы процесса: больной, лечащий врач, медицинские сестры (постовая, процедурная, лаборант), врач-лаборант, лабораторное оборудование, реактивы.

6. Поток и механизмы выполнения работ (этапы процесса).

7. Контрольные пределы для подпроцессов (время доставки заявки, время подготовки больного и критерии готовности, время забора крови и подготовки сыворотки, время транспортировки крови и выполнения анализа в лаборатории, время транспортировки результата в отделение и т. д.).

Сетевое согласование потоков работ учитывало ресурсные возможности лечебно-диагностических и параклинических отделений Ставропольской краевой клинической больницы. Проблема сетевого согласования решалась путем структурного и календарного матричного планирования потоков работ в виде структурных и календарных матричных карт.

Структурные матричные карты строились с учетом среднестатистического ежемесячного количества больных с определенной нозологической формой. В них отражалась ежемесячная потребность в выполнении определенного вида медицинских вмешательств со стороны заинтересованных диагностических подразделений и параклинических служб.

Календарные матричные карты взаимодействия процессов разрабатывались исходя из каждодневной потребности в определенном количестве медицинских вмешательств и ресурсных возможностей подразделений.

Измерение лечебно-диагностический процесса преследовало цель количественной оценки качества работы лечебно-диагностических и параклинических отделений, стационара в целом, а также качества разработанных проектов.

В основе измерения лежала оценка промежуточных и конечных показателей, обозначенных как индикаторы качества. При этом использовались три группы индикаторов качества: промежуточные, интегральные и критические.

Промежуточные индикаторы качества были необходимы для мониторирования осложнений вмешательств в контрольных точках клинического пути. Это единственная группа индикаторов, позволяющая прогнозировать и предупреждать неблагоприятный исход. При их разработке мы учитывали, что каждому возможному осложнению должен соответствовать хотя бы один промежуточный индикатор.

Интегральные индикаторы качества были разделены на три группы: индикаторы структуры, течения и результата лечебно-диагностический процесса (Donabedian A., 1981).

Из индикаторов структуры мы использовали следующие: соотношение средний медицинский персонал/врач; доля сотрудников, прошедших профессиональное усовершенствование (%); доля сотрудников с первой или высшей квалификационной категорией (%); текучесть кадров (%); заболеваемость сотрудников (число дней нетрудоспособности на одного работника в год); среднегодовая нагрузка на врача и среднего медицинского работника.

В группе индикаторов течения были выделены три подгруппы:

- индикаторы доступности медицинской помощи (оборот койки);

- индикаторы, характеризующие эффективность использования ресурсов (полипрагмазия и необоснованное назначение медикаментов);

- индикаторы осложнений лечебно-диагностического процесса.

К последним индикаторам, характеризующим осложнения лечебно-диагностического процесса, нами отнесены пять показателей: осложнения вмешательства, переводы в другие отделения стационара по поводу осложнений вмешательства, внутрибольничная инфекция, частота длительных госпитализаций (≥30 суток), незапланированные ранние регоспитализации (в течение 30 суток).

Индикаторы результата лечебно-диагностического процесса были подразделены на индикаторы:

- клинического результата (положительный исход, отрицательный не смертельный исход, госпитальная летальность, перевод на лечение в другое лечебно-профилактическое учреждение);

- хронологического результата (средняя продолжительность лечения или средний койко-день);

- экономического результата (коэффициент эффективности затрат - представлял собой средний расход на лечение одного больного, деленный на долю больных с положительным исходом лечения, умноженный на 100; коэффициент экономии затрат - это произведение из разницы в среднем койко-дне, средней стоимости одного койко-дня, числа пролеченных больных и доли больных с положительным исходом лечения; удельный коэффициент экономии затрат - представлял собой коэффициент экономии затрат, деленный на среднегодовое число стационарных коек);

- социального результата (полная удовлетворенность пациентов качеством медицинской помощи, желание больных повторно получить медицинскую помощь в том же стационаре).

С целью повышения объективности в регистрации данных критериев нами разработана система их перекрестной (регрессионной) оценки, которая была основана на построении корреляционных отношений между показателями безопасности, зависящими от субъективного фактора («мягкие» негативные индексы) и индикаторами качества, для которых возможна только жесткая регистрация («жесткие» негативные индексы) (табл. 5).

Таблица 5

Перекрестный анализ индикаторов качества

«Мягкий» негативный индекс	Ассоциированный «жесткий» негативный индекс
Внутрибольничная инфекция	1. Средний койко-день 2. Госпитализации > 30 суток 3. Послеоперационный койко-день 4. Госпитальная летальность 5. Периоперационная летальность
Осложнения медицинских вмешательств	1. Госпитальная летальность 2. Периоперационная летальность 3. Средний койко-день 4. Госпитализации > 30 суток 5. Средний койко-день после операции 6. Незапланированные регоспитализации в течение 30 суток после выписки из стационара 7. Незапланированные ранние реоперации
Отрицательный несмертельный исход	1. Средний койко-день 2. Средний койко-день после операции 3. Госпитализации > 30 суток 4. Незапланированные регоспитализации в течение 30 суток после выписки 5. Незапланированные ранние реоперации

К критическим индикаторам качества мы относили показатели, наиболее чувствительно реагирующие на изменения клинической и экономической эффективности лечения больного с любой нозологической единицей.

К ним отнесены: госпитальная летальность (%); частота положительных и отрицательных не смертельных исходов (%); средняя продолжительность лечения; средняя стоимость лечения (руб.).

В основу профилактики осложнений медицинских вмешательств было положено внедрение доказательной медицинской практики, не требующей привлечения дополнительных финансовых ресурсов и предусматривающей изменение отношения к оценке эффективности медицинских вмешательств у персонала. Доказательная медицинская практика в Ставропольской краевой клинической больнице внедрялась путем обучения сотрудников и формирования адресного перечня медицинских вмешательств.

С целью обучения персонала ведущими российскими специалистами по доказательной медицине прочитаны вводные лекции для врачей и медицинских сестер. Кроме того, наиболее подготовленными сотрудниками больницы был подготовлен углубленный цикл лекций по доказательной медицинской практике для персонала Ставропольской краевой клинической больницы.

Основные направления лекционного курса включали в себя методологию анализа медицинских публикаций и поиска необходимой информации. Нами в Ставропольской краевой клинической больнице был сформирован адресный перечень медицинских вмешательств. На первом этапе в каждом подразделении из наиболее подготовленных сотрудников была сформирована группа по доказательной медицинской практике. Членами групп проведена ревизия всех используемых в стационаре методов диагностики и лечения с последующим распределением на четыре вида медицинских вмешательств:

1. Медицинские вмешательства с доказанной клинической эффективностью.

2. Медицинские вмешательства, в отношении полезности которых отсутствуют научные исследования требуемого уровня доказательности.

3. Медицинские вмешательства, эффективность которых сомнительна или не подтверждена в исследованиях высокого методологического уровня.

4. Медицинские вмешательства с выраженными отрицательными последствиями для больного (риск вмешательства превышает его пользу).

Экспертным советом Ставропольской краевой клинической больницы, в процессе проводимого анализа, вмешательства третьей и четвертой групп были исключены из лечебно-диагностических мероприятий стационара. Для второй группы, совместно с сотрудниками Ставропольской государственной медицинской академии, была разработана программа научных исследований по анализу клинической эффективности данных медицинских вмешательств.

Особое внимание при формировании адресного перечня было уделено оценке эффективности диагностических вмешательств, в числе которых даже неинвазивные манипуляции могли нанести непоправимую психологическую травму больному, существенно повлиять на лечебную тактику ведения пациента.

После утверждения адресного перечня медицинских вмешательств, применение любого другого диагностического или лечебного метода, не внесенного в список, расценивалось как внедрение новой технологии. Наличие адресного перечня исключало возможность сохранения мало - и неэффективных, вредных лечебных и диагностических методов и, наоборот, способствовало скорейшему внедрению в лечебно-диагностический процесс способов медицинской практики, отличающихся высокой клинической результативностью и экономической эффективностью.

Профилактика осложнений, связанных с поведением больного, достигалась путем информирования пациентов, их родственников или законных представителей, а также посредством обучения больных.

Информирование пациентов и их родственников о состоянии здоровья, методах лечения, возможных осложнениях проводилось в виде групповых и индивидуальных бесед.

Для повышения эффективности психосоциальных методов взаимодействия с больными и их родственниками в штатное расписание стационара была введена должность медицинского психолога.

Врачам и средним медицинским работникам прочитан курс лекций по психологии, проведены практические занятия и тренинги с разбором возникавших ранее конфликтных ситуаций между пациентами и медицинским персоналом.

Система обучения больных разрабатывалась с учетом влияния различной степени социального фактора на клинический исход. Распределение пациентов в группы проводилось дифференцированно.

В первую группу вошли больные с минимальным влиянием социального фактора (например, экстренная хирургическая патология) – от 13,0 до 18,6 % пациентов в зависимости от исследуемого года.

Вторая группа была представлена больными с умеренно выраженным влиянием социального фактора (диагностические процедуры и лечебные манипуляции – подготовка и последующее поведение, плановые оперативные вмешательства – подготовка и послеоперационное ведение, пациенты, у которых ведущим в лечении является парентеральное введение лекарственных препаратов) – от 31,6 до 39,0%.

В третью группу вошли больные с предельно высоким влиянием социального фактора – с хроническими заболеваниями, требующими перорального приема лекарственных препаратов и интенсивного самоконтроля со стороны пациента (например, больные сахарным диабетом) - от 48,0 до 49,8 %.

Медицинские работники в процессе обучения пациентов доводили до их сведения следующую информацию: характеристика заболевания и его возможные исходы при использовании альтернативных медицинских вмешательств; необходимость применения различных методов диагностики, риск и польза диагностических процедур; характер подготовки пациента к различным медицинским вмешательствам; необходимость и правила приема лекарственных препаратов; порядок индивидуального самоконтроля; поведение больного в стационаре и после выписки из больницы.

В пятой главе «Анализ эффективности внедрения комплексной системы обеспечения безопасности пациентов в многопрофильном стационаре» проведен анализ результатов внедрения комплексной системы обеспечения безопасности пациентов с позиций медицинской, экономической и социальной эффективностей.

Анализ медицинской эффективности проводился путем оценки базовых клинических исходов и сопряженных с ними «жестких» негативных индексов.

Сравнительная оценка кумулятивных базовых клинических исходов лечебно-диагностического процесса в Ставропольской краевой клинической больнице показала снижение вероятности возникновения госпитальной летальности с 0,97 до 0,74% (с 2000 по 2007 гг.).

Повышение клинической результативности лечебно-диагностического процесса после внедрения комплексной системы обеспечения безопасности пациентов в Ставропольской краевой клинической больнице было также связано с уменьшением числа осложнений медицинских вмешательств, длительных госпитализаций и незапланированных регоспитализаций, переводов в другие отделения по поводу осложнений вмешательств, частоты развития внутрибольничной инфекций (табл. 6).

Таблица 6

Причины увеличения клинической результативности

лечебно-диагностического процесса

в Ставропольской краевой клинической больнице

Показатель	Период, годы
		Р
Госпитальная летальность (%)	0,97	0,75	< 0,005	0,74
Осложнения вмешательств (%)	2,1	1,0	<0,001	0,98
Внутрибольничная инфекция (%)	1,5	0,6	<0,001	0,5
Длительные госпитализации (%)	3,4	0,6	<0,001	0,5
Незапланированные повторные госпитализации (%)	3,6	0,8	<0,001	0,7
Перевод в другие отделения по поводу осложнений вмешательств (%)	0,3	0,3	<0,852	0,3

Кроме того, в сравнении с данными гг., отмечено статистически значимое увеличение положительных исходов лечения и диагностики с 92,9 до 96,6%, снижение частоты отрицательного не смертельного исход лечебно-диагностического процесса в 1,8 раза за аналогичный период времени ( гг.); до 97,0% и в 1,9 раза соответственно в динамике.