Обеспечение безопасности пациентов в условиях многопрофильного стационара (стр. 1 )

На правах рукописи

ШИКИНА

Ирина Борисовна

ОБЕСПЕЧЕНИЕ БЕЗОПАСНОСТИ ПАЦИЕНТОВ

В УСЛОВИЯХ МНОГОПРОФИЛЬНОГО СТАЦИОНАРА

14.00.33 – общественное здоровье и здравоохранение

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени
доктора медицинских наук

Москва – 2008

Работа выполнена в Федеральном государственном учреждении «Центральный научно-исследовательский институт организации и информатизации здравоохранения Росздрава»

Научный консультант: Заслуженный врач Российской Федерации

доктор медицинских наук, профессор

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор

доктор медицинских наук, профессор

доктор медицинских наук,

Ведущая организация:

Национальный научно-исследовательский институт общественного здоровья РАМН

Защита состоится «31» октября 2008 г. в 10 часов на заседании Диссертационного Совета Д 208.110.01 в Федеральном государственном учреждении «Центральный научно-исследовательский институт организации и информатизации здравоохранения Росздрава» ( Москва, ул. Добролюбова, д.11).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ФГУ «ЦНИИОИЗ Росздрава» по адресу: Москва, ул.

Автореферат разослан «__» сентября 2008 г.

Ученый секретарь Диссертационного Совета, кандидат медицинских наук, старший научный сотрудник

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность темы исследования. Сохранение и укрепление здоровья граждан относится к числу основных государственных приоритетов и в современных условиях жизненно важно для сохранения общества и обеспечения национальной безопасности. Реформирование системы здравоохранения России требует адаптации классических и поиска новых адекватных методов управления здравоохранением на научной основе (, , 2004).

Совершенствование лечебно-диагностического процесса и повышение его качества зависят не только от управления, но и от разумного внедрения новых технологий. Особое значение при этом приобретает безопасность пациента (Donabedian A., 1990; Deming W.E., 1999; , 2003; , , 2003; , 2005).

Ее обеспечение достигается, прежде всего, путем применения вмешательств с максимально высокой клинической результативностью и минимальным риском для больного, что легло в основу так называемой доказательной медицинской практики ( 1998; , 2001).

В докладе института медицины Соединенных Штатов Америки «Человеку свойственно ошибаться: построение более безопасной системы здравоохранения» (1999), отмечалось, что в американских больницах «ошибки медицинского характера» каждый год приводят к смерти 44-98 тыс. человек. Рабочая группа по качеству стационарной медицинской помощи организации «Больницы для Европы» представила данные о том, что в 2000 г. каждый 10 пациент европейских больниц пострадал от предотвратимого вреда здоровью или нежелательных эффектов лечения.

В 2004 г. 57-я Всемирная ассамблея здравоохранения рассмотрела предложение о формировании Международного Альянса по улучшению ситуации в области безопасности пациентов в качестве одной из глобальных инициатив. В 2005 г. под эгидой ВОЗ в г. Москве был проведен День Альянса за безопасность пациентов, что позволило руководителям отрасли здравоохранения нашей страны обратить внимание на эту проблему.

Для решения проблемы обеспечения безопасности пациентов необходим комплексный подход, включающий оценку всех параметров жизнедеятельности. В настоящее время доказано, что показатели качества жизни больного обладают независимой прогностической ценностью и являются не менее точными критериями определения состояния пациента в процессе лечения, чем показатели оценки общесоматического статуса (, Ионова Т. И., 2002; Кучеренко В. З., 2004; с соавт., 2004).

Медицинское обслуживание должно быть безопасным, эффективным, своевременным, квалифицированным, адекватным и ставящим в центр внимания пациента. Следовательно, широкое внедрение мероприятий, направленных на повышение безопасности пациентов, представляет особый научный и практический интерес.

Указанное выше определило цель и задачи настоящего исследования, которое выполнено в рамках федеральной отраслевой целевой программы «Управление качеством в здравоохранении на годы». Утверждение темы диссертации состоялось на заседании Ученого Совета ФГУ «ЦНИИОИЗ Росздрава» (протокол №4 от 01.01.01 г.).

Целью настоящего исследования явилось научное обоснование, разработка и внедрение в деятельность многопрофильного стационара комплексной системы обеспечения безопасности пациентов.

Для достижения цели были поставлены следующие задачи:

1. Теоретически обосновать комплексную систему обеспечения безопасности пациентов в стационаре путем изучения ее основных факторов.

2. Разработать методы измерения уровня безопасности пациентов в лечебно-профилактическом учреждении.

3. Разработать и внедрить комплексную систему обеспечения безопасности пациентов в многопрофильном стационаре на основе программных принципов.

4. Провести комплексную оценку клинической результативности системы обеспечения безопасности пациентов в лечебно-профилактическом учреждении.

5. Провести комплексную оценку экономической эффективности системы обеспечения безопасности стационарных больных.

6. Проанализировать удовлетворенность и медицинского персонала, лечебно-диагностический процесс до и после внедрения комплексной системы обеспечения безопасности пациентов в многопрофильном стационаре.

7. Проанализировать и разработать систему мониторирования удовлетворенности стационарных больных доступностью и качеством оказанной медицинской помощи до и после внедрения комплексной системы обеспечения безопасности пациентов.

8. Проанализировать психологические конфликты и разработать методы по снижению их частоты между медицинским персоналом и пациентом, или его родственниками.

Научная новизна исследования заключается в том, что впервые:

- проведено изучение факторов, влияющих на безопасность пациентов, госпитализированных в стационар;

- разработана и внедрена комплексная система обеспечения безопасности пациентов в многопрофильном стационаре, включающая профилактику дефектов, связанных с организацией работы медицинского персонала, осложнений медицинских вмешательств и осложнений, связанных с поведением больного;

- доказана необходимость системного подхода к разработке и использованию новых технологий, направленных на обеспечение безопасности пациентов в масштабах всего лечебно-профилактического учреждения;

- проведен сравнительный анализ клинической результативности и экономической эффективности с использованием индикаторов качества течения и результативности лечебно-диагностический процесса, индикаторов экономической эффективности лечения до и после внедрения комплексной системы обеспечения безопасности пациентов в многопрофильном стационаре;

- разработаны обратные безопасности негативные индексы для количественного измерения безопасности пациентов;

- осуществлен мониторинг структурных составляющих безопасности пациентов и впервые предложен оценочный интегральный критерий безопасности для оценки ее уровня в лечебно-профилактическом учреждении;

- разработана и внедрена система пошагового контроля (степ-контроля) каждого промежуточного результата структурного проекта как способ прогнозирования отклонений при проектировании процессов методом структурного анализа;

- предложена эффективная система мониторирования удовлетворенности доступностью и качеством медицинской помощи и уровня информированности стационарных больных, их родственников или законных представителей;

- разработана стратегия формирования мотивации к качественной работе у медицинского персонала путем обучения вопросам качества медицинской помощи и обеспечения безопасности пациентов, морального и материального стимулирования.

Научно-практическая значимость работы:

Внедрение комплексной системы обеспечения безопасности пациентов в многопрофильном стационаре позволяет достоверно повысить клиническую результативность и экономическую эффективность лечебно-диагностического процесса.

Использование индикаторов, отражающих базовые негативные тенденции лечебно-диагностического процесса, позволяет осуществлять эффективный мониторинг безопасности стационарных больных.

Разработанный интегральный критерий безопасности позволяет проводить измерение уровня безопасности пациентов, планировать дальнейшее совершенствование лечебно-диагностического процесса с целью оценки суммарной тенденции в изменении безопасности больных и проведения ее сравнительного количественного анализа в различных подразделениях многопрофильного стационара.

Профилактика дефектов организации работы медицинского персонала, профилактика осложнений медицинских вмешательств и профилактика осложнений, ассоциированных с поведением больного и персонала, позволяют значительно повысить уровень безопасности пациентов в многопрофильном стационаре.

Продемонстрировано, что интенсификация лечебно-диагностический процесса при внедрении комплексной системы обеспечения безопасности пациентов в многопрофильном стационаре не сопровождается существенным увеличением нагрузки на персонал, а, наоборот, приводит к увеличению числа сотрудников, полностью удовлетворенных своей трудовой деятельностью.

Апробация работы. Работа апробирована на заседании Апробационного совета ФГУ «ЦНИИ ОИЗ Росздрава» (26 сентября 2006 г., протокол ) и предложена к защите.

Материалы диссертации представлены и обсуждены на 12-й международной конференции «Health Promoting Hospitals» (Москва, 2004), Российской научно-практической конференции «Обеспечение и контроль качества медицинской и социальной помощи населению» (Москва, 2005), международном конгрессе «Восстановительная медицина и реабилитация - 2005» (Москва, 2005), международной научно-практической конференции «Крупные города и адресная социальная помощь: проблемы и пути решения» (Ставрополь, 2005), Всероссийской конференции «Здоровье нации – здоровье города» (Москва-Кисловодск, 2005), научно-практической конференции «Управление качеством в здравоохранении: лицензирование, стандартизация, клинико-экономический анализ» (Москва, 2005), Всероссийской научно-практической конференции «Здоровые города: роль межсекторального сотрудничества в сохранении и укреплении здоровья населения» (Ставрополь, 2006), Всероссийской научно-практической конференции «Управление здравоохранением в современных условиях: проблемы и поиски решений» (Краснодар, 2006), I Национальном конгрессе терапевтов «Новый курс: консолидация усилий по охране здоровья нации» (Москва, 2006), международном семинаре «Китайские традиции и современные новации в здравоохранении» (Пекин, 2006), Всероссийской научно-практической конференции молодых ученых и специалистов–организаторов здравоохранения «Новые организационно-правовые и научные принципы в условиях модернизации здравоохранения России» (Москва, 2006), научно-практической конференции с международным участием «Современные технологии управления медицинской организацией» (Красногорск, 2006), Международной научно-практической конференции «Роль здравоохранения в охране общественного здоровья» (Москва, 2007), Общероссийской конференции «Безопасная больничная среда – безопасность пациента» (Ростов-на-Дону, 2007), II Национальном конгрессе терапевтов «Новый курс: консолидация усилий по охране здоровья нации» (Москва, 2007), научно-практической конференции «Управление качеством в здравоохранении: лицензирование, стандартизация, клинико-экономический анализ» (Москва, 2007), коллегиях министерства здравоохранения Ставропольского края и совещаниях главных врачей ( гг.).

Публикации. Основные положения диссертации изложены в 52 печатных работах, в том числе: двух монографиях, двух методических рекомендациях Министерства здравоохранения Российской Федерации и Министерства здравоохранения Ставропольского края, пособии для организаторов здравоохранения, учебном пособии. 10 статей – из перечня ведущих рецензируемых научных журналов и изданий, выпускаемых в Российской Федерации, в которых должны быть опубликованы основные научные результаты диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук.

Внедрение результатов работы. Результаты проведенного исследования описаны и внедрены в государственном учреждении здравоохранения «Ставропольский краевой клинический центр специализированных видов медицинской помощи» (ранее и далее по тексту – Ставропольская краевая клиническая больница).

Результаты работы внедрены и используются в практической работе стационаров на территории Южного федерального округа: в Ставропольском крае, Ростовской области, Краснодарском крае, Карачаево-Черкесской и Кабардино-Балкарской республиках, Республике Адыгея.

Основные положения диссертации использованы при формировании учебных планов ФГУ «ЦНИИОИЗ Росздрава», Государственных образовательных учреждениях высшего профессионального образования «Ставропольская государственная медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» и «Пятигорская государственная фармацевтическая академия Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»; Государственных образовательных учреждениях среднего профессионального образования «Ставропольский базовый медицинский колледж» и «Базовое медицинское училище на Кавказских Минеральных Водах», «Кисловодское медицинское училище №1» филиале ««Базовое медицинское училище на Кавказских Минеральных Водах» г. Кисловодск, ГОУ СПО.

Результаты работы внедряет в практическую работу «Медицинский центр Аппасами» (APPASAMY MEDICARE CENTRE (P) LTD), Чинай, Арумбаккам, Индия.

Результаты исследования использованы при подготовке документов и проведении 3 июля 2006 г. международного совещания, на котором состоялось подписание "Заявления о поддержке контроля над внутрибольничными инфекциями"; при подготовке и проведении 3 июля 2006 г. на базе ФГУ "ЦНИИОИЗ Росздрава" международного семинара «Чистота – залог безопасной помощи»; в создании сайта по работе Всемирного Альянса за безопасность пациентов в России (режим доступа: http://www. *****).

Основные положения диссертации, выносимые на защиту:

1. К факторам, влияющим на безопасность пациентов в многопрофильном стационаре, относятся осложнения медицинских вмешательств, психологические конфликты и неудовлетворенность больных качеством оказанной медицинской помощи.

2. Главными направлениями обеспечения безопасности пациентов в лечебно-профилактическом учреждении являются профилактика отрицательных последствий медицинских вмешательств, дефектов организации работы медицинского персонала и осложнений, ассоциированных с поведением больного.

3. В основе профилактических мероприятий по обеспечению безопасности пациентов лежат: внедрение доказательной медицинской практики; индустриальных технологий управления качеством медицинской помощи; информирование и обучение больных.

4. Интегральный критерий безопасности пациентов позволяет осуществлять мониторинг безопасности больных в многопрофильном стационаре.

5. Внедрение комплексной системы обеспечения безопасности пациентов не сопровождается привлечением дополнительных материальных ресурсов, характеризуется высокой клинической результативностью и доступностью, минимальной себестоимостью.

Объем и структура диссертации. Диссертация изложена на 277 страницах и состоит из введения, пяти глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы, четырех приложений. Работа иллюстрирована 56 таблицами, 12 рисунками и девятью схемами. Библиографический указатель содержит 350 названий работ, из них 232 отечественных и 118 зарубежных авторов.

ОСНОВНОЕ СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Во введении обоснована актуальность исследования, определены цель и задачи, раскрыты научная новизна и практическая значимость, сформулированы основные положения, выносимые на защиту. Представлены сведения об апробации, научных публикациях и внедрении результатов исследования в практику.

В первой главе «Безопасность пациентов. Определяющие факторы, методы измерения и их обеспечение в многопрофильном стационаре» осуществлен анализ литературных источников и нормативных актов по исследуемой проблеме. Необходимо отметить, что в России имеются лишь единичные публикации, посвященные исследованию отдельных составляющих безопасности больных, т. е. отсутствует комплексный подход к ее обеспечению, а использовать зарубежный опыт не представляется возможным в связи со значительными различиями в структуре организации стационарной медицинской помощи населению.

Во второй главе «Материалы и методы исследования» представлена организация, материалы и методы исследования, дана характеристика основной клинической базы – Ставропольской краевой клинической больницы, проведен анализ структуры стационарных больных, представлены сведения о численности и уровне квалификации медицинского персонала. Приведены методики расчета клинической результативности, экономической и социальной эффективностей.

Объектом исследования были пациенты, госпитализированные в Ставропольскую краевую клиническую больницу, и сотрудники стационара в период с 2000 по 2005 гг. Динамика прослежена до 2007 г. включительно.

Предметом исследования явилась комплексная система обеспечения безопасности пациентов в условиях многопрофильного стационара.

Структура госпитальной заболеваемости больных, госпитализированных в Ставропольскую краевую клиническую больницу Ставропольскую краевую клиническую больницу, в сравниваемых группах и в динамике не имела клинически значимых различий (табл. 1).

Таблица 1

Структура госпитальной заболеваемости пациентов

Ставропольской краевой клинической больницы

№ п/п	Классы по международной классификации болезней 10-го пересмотра	Период, годы
Абс.	%	Абс.	%	Абс.	%
1	Болезни системы кровообращения	6835	9,9	7790	10,0	6872	12,2
2	Болезни органов дыхания	6213	9,0	7867	10,1	5745	10,2
3	Болезни органов пищеварения	7879	11,4	9348	12,0	6590	11,7
4	Болезни костно-мышечной системы и соединительной ткани	5109	7,4	8724	11,2	7323	13,0
5	Болезни нервной системы, глаза и его придатков, уха и сосцевидного отростка	15051	21,8	12931	16,6	9181	16,3
6	Болезни мочеполовой системы	6904	10,0	7400	9,5	5464	9,7
7	Беременность, роды и послеродовый период	3107	4,5	3817	4,9	2643	4,7
8	Некоторые инфекционные и паразитарные болезни	552	0,8	545	0,7	255	0,4
9	Новообразования	4557	6,6	5141	6,6	3887	6,9
10	Болезни крови, кроветворных органов и отдельные нарушения, вовлекающие иммунный механизм	345	0,5	156	0,2	56	0,1
11	Болезни эндокринной системы, расстройства питания и нарушения обмена веществ	5385	7,8	7166	9,2	4394	7,8
12	Травмы, отравления и некоторые другие последствия действия внешних причин	6697	9,7	6232	8,0	3323	5,9
13	Другие	405	0,6	779	1,0	594	1,1
14	Всего	69039	100,0	77896	100,0	56327	100,0

Возрастная структура пациентов за анализируемые периоды ( гг. и гг.) и в динамике ( гг.) также не имела значимых различий (табл. 2).