Реконструктивно-восстановительные оперативные вмешательства на опорно-двигательной системе при ранениях, травмах и их осложнениях у военнослужащих (стр. 2 )

В качестве источника донорских тканей исследованы области ключицы, ребер, плеча, обеих костей предплечья, запястья, пясти и костей пальцев. Исследованы большая и малая грудные мышцы, круглый и квадратный пронаторы предплечья, дельтовидная мышца, червеобразные и межкостные мышцы кисти. Исследованы расположение и взаимоотношение сосудов области надплечья, плеча, подкрыльцовой впадины, области локтевого сгиба, предплечья, кисти и пальцев.

Были разработаны экспериментальные модели оперативных вмешательств и проверка их в клинической практике. В результате изучения разработаны методики несвободной костной пластики для лечения ложных суставов или дефектов костей, пластики дефектов сосудов и нервов, а также покровных тканей конечностей. В клинической части исследования ставилась задача проверить достоверность анатомических разработок, вариантов предложенных реконструктивно-пластических операций. Клиническую проверку прошли все разработанные в эксперименте методики пересадки трансплантатов на сосудистой и сосудисто-мышечной ножке, мышечная пластика, пластика кожно-фасциальными лоскутами. Наряду с этим был проведен сравнительный анализ лечения с использованием традиционных и предложенных методик.

Клиническое исследование основано на анализе результатов лечения 2894 пострадавших, которые были разделены на 2 группы – основную и контрольную. Основную группу составили 1504 пострадавших, контрольную – 1394. В основной группе переломы, дефекты костей и ложные суставы имели 683 пострадавших, повреждение сосудов – 376, нервов – 259, дефектов покровных тканей – 186 пострадавших (табл. 1).

Таблица 1

Распределение пострадавших по виду ранения

Вид ранения	Основная группа	Контрольная группа	Всего
Переломы, ложные суставы и дефекты костей	683	706	1389
Ранения сосудов	376	268	644
Ранения нервов	259	68	327
Дефекты покровных тканей	186	352	538
Итого	1504	1394	2898

В контрольной группе переломы, дефекты и ложные суставы костей изучены у 706 больных, повреждения сосудов – у 268, нервов – у 68 больных, дефекты покровных тканей – у 352 больных.

Распределение больных по возрасту и полу представлено в таблице 2.

Таблица 2

Распределение больных по возрасту и полу

Возраст пострадавших	Количество больных
Женщины	Мужчины	Всего
Абс. числ.	%%
До 20 лет	14	216	230	15,3
21-30 лет	72	345	417	27,7
31-40 лет	32	403	535	35,6
41-50 лет	63	116	179	11,9
старше 50 лет	42	101	143	9,5
Итого	Абс. числ.	323	1181	1504	100,0
%%	21,5	78,5	100,0	100,0

У пострадавших основной группы выполнено 1504 оперативных вмешательств, из них костно-пластических с применением микрохирургических технологий – 135, на сосудах – 376, на нервах – 259, на покровных тканях – 186. Операции остеосинтеза спицами, пластинами и аппаратами без применения микрохирургических технологий выполнены у 548 пострадавших. Выполнено: 135 костно-пластических операций для лечения ложных суставов и дефектов плечевой кости, ключицы, костей предплечья, запястья и пясти, а также пальцев кисти. На сосудах проведено 376 операций. Восстанавливали сосуды диаметром от 0,3 мм до 5,0 мм при использовании средств оптического увеличения. Однородность групп пострадавших в основной и контрольных группах по показателям пола, возраста, характеру патологии позволило провести сравнительное изучение результатов оперативного лечения.

Инструментальные методы исследования включали: динамометрию для определения силы схвата кисти (динамометр ДРП-100), рентгенографию, в том числе полипозиционную, допплерографию (прибор «Минимакс-Допплер-К»), компьютерную томографию, магнитно-резонансную томографию, полипозиционную сцинтиграфию на приборе «Gamma-comersE-Cam. Variable Angel», а также серийную ангиографию с введением рентгенконтрастных веществ внутриартериально. Анатомо-функциональные исходы лечения в обеих группах оценивали с использованием опросника «Quick-DASH» (Disabilites ofthe Arm, Hand and Shoulder Questionnaire). Мышечную силу восстановленных мышц кисти оценивали по шестибалльной шкале оценки мышечной силы (L.Mс.Peak., 1996). Качество восстановления функции изучали по опроснику D.P. Green и O`Briеn (1978). По мере накопления данных их ввод, хранение и первичная сортировка осуществлялись с использованием персонального компьютера и пакета прикладных программ Excel. Математико-статистическая обработка данных исследования проведена с помощью табличного редактора Excel, в частности, его модулей "Анализ данных" и "Мастер диаграмм", а также пакета программ по статистической обработке данных Statistica for Windows.

Оценку значимости различия средних значений и частоты проявления признаков в различных группах больных проводили с помощью таких параметрических и непараметрических методов оценки гипотез (, 1971; , 1975; , 2000) .

Третья глава «Экспериментальные исследования» посвящена разработке методик лечения пострадавших с ложными суставами и дефектами костей путем пересадки кровоснабжаемых костных трансплантатов. Проведено исследование мельчайших сосудистых и нервных структур – сосудов и нервов третьего порядка. Эксперименты проводили на костях (8 серий), сосудах (2 серии), нервах (3 серии), покровных тканях (2 серии) и комплексах тканей, включавших покровные ткани и кости (2 серии).

Для формирования кровоснабжаемого костно-надкостничного трансплантата исследовали область ключицы анатомо-морфологическими способами с использованием средств оптического увеличения. Путем прецизионной препаровки обнажали ключицу, выделяли надкостницу с прилегающей к ней мышцами – большой грудной и дельтовидной. Нитевидные сосуды идут из этих мышц к надкостнице и являются ветвями a. thoracoacromialis – rami deltoidei et acromiale. После выделения ветвей появляется возможность перемещения части мышцы с надкостницей или участком кортикальной кости на 5-6 см к центру ключицы без нарушения кровоснабжения трансплантата. С учетом полученных сведений разработана методика оперативного вмешательства для лечения больных с ложными суставами ключицы.

Изучены участки II-III-IV ребер кпереди от средней подмышечной линии как возможные костные трансплантаты для использования при лечении ограниченных дефектов или ложных суставов верхней трети плечевой кости. Проведено 12 экспериментов, в ходе которых выделяли одно из ребер, резецировали его, перевязывали реберную артерию с одной стороны, и выделяли из реберной борозды с другой. Определяли протяженность сосудистой ножки, исходя из практических потребностей. Установлено, что для использования на плечевой кости наиболее удобны участки III и IV ребер. Диаметр реберных артерий на этом уровне составил 0,4-0,7 мм. Выделение сосудистой ножки следует проводить, используя средства оптического увеличения из-за опасности повреждения плевры. Оптимальная длина сосудистой ножки 7,5-9,0 см. Канал для ее проведения целесообразно располагать кзади от большой грудной мышцы на грудной клетке, а на плече – в подкожно-мышечном туннеле кпереди от сосудисто-нервного пучка. При проведении морфометрического исследования обнаружено:II ребро менее других пригодно для трансплантации, так как имеет выраженный изгиб, а также тесный контакт с плечевым сплетением и сосудами плечевого пояса. На основе результатов экспериментов разработана методика проведения оперативных вмешательств.

Исследован наружный отдел голени в целях осуществления свободной микрохирургической пересадки малоберцовой кости вместе с головкой для замещения дефекта верхней половины плечевой кости вместе с головкой. Уточнению подлежали анатомические ориентиры, топография и диаметр сосудов, кровоснабжающих головку и диафиз малоберцовой кости. Материалом исследования были 10 голеней 5 трупов людей, умерших в возрасте от 55 до 65 лет. В ходе экспериментов выделяли малоберцовую кость с ее головкой и кровеносными сосудами, уточняли способы укрепления коленного сустава после удаления головки малоберцовой кости. Изучали возможности фиксации головки в суставной впадине лопатки. Разработана техника пересадки малоберцовой кости в дефект плечевой кости при отсутствии ее головки.

Проведено 11 экспериментов на 7 нефиксированных трупах с целью определения возможности формирования несвободных костных аутотрансплантатов как донорской зоны для их пересадки в область плеча. Путем препаровки и гидропрепаровки, макро - и микроскопического изучения сосудистой сети предплечья, топографо-анатомического взаимоотношения лучевой и локтевой костей, мышц сгибателей, разгибателей, вращателей предплечья, сосудов и нервов обнаружено следующее: мышца круглый пронатор прикрепляется к внутреннему надмыщелку плечевой кости и лучевой кости предплечья. Длина ее 8-12 см в зависимости от длины предплечья. Кровоснабжается она от отдельной ветви плечевой артерии на уровне плечевого сустава. Диаметр артерии – 0,8-0,9 мм, длина 2,4-3,7 см. Мышца, имеющая автономное кровоснабжение, может быть взята с участком лучевой кости длиной до 11 см и перемещена в нижнюю треть плечевой кости для замещения дефектов или лечения ложных суставов. При этом кровоснабжение кости сохраняется, а питающий сосуд не натягивается.

С целью изучения возможности использования лучевой и локтевой костей как взаимозаменяемых костных трансплантатов при дефекте одной из них, проведено исследование на 9 предплечьях 5 нефиксированных трупов с использованием средств оптического увеличения. Проводили препаровку сосудов, мышц и надкостницы нижней трети предплечья. Основой для разработки способа были взяты особенности кровоснабжения мышцы, соединяющей обе кости предплечья - квадратного пронатора. Установлено, что мышца кровоснабжается преимущественно из передней межкостной артерии. Сама мышца отдает надкостничные ветви к обеим костям предплечья. Выделены костные трансплантаты на каждой из костей с кровоснабжением из данной мышцы для замещения дефекта соседней кости.

Дистальный метаэпифиз лучевой кости и основания пястных костей с тыльной стороны изучены как возможные донорские участки костной ткани, имеющие постоянные источники кровоснабжения для разработки методик лечения ложных суставов ладьевидной кости. Артерии тыльной поверхности дистального метаэпифиза лучевой кости и сопутствующие вены изучены посредством прецизионного препарирования и рентгенографии после заполнения артериального русла рентгенконтрастной массой. Получены анатомически сведения для обоснования выделения пяти различных костных аутотрансплантатов на постоянных сосудистых ножках. Длина осевых питающих сосудов позволяет пересаживать костные аутотрансплантаты для реваскуляризации костей запястья. Разработана методика замещения очага асептического некроза полулунной кости фрагментом пястной кости. В качестве аутотрансплантата использовали фрагмент пястной кости более значительных размеров и на более длинной сосудистой ножке.

Для замещения дефектов суставной поверхности пястной кости использовали трансплантат метаэпифиза соседней кости с питающей ножкой, которой является межкостная мышца. Перемещение костного фрагмента позволило сохранить ось пальца и необходимый объем движений. Для замещения дефектов диафизов пястных костей использовали участок диафиза соседней кости аналогичных размеров. В качестве питающей ножки использованы межкостные мышцы, нитевидные сосуды к которым подходят с ладонной стороны и являются ветвями общих пальцевых артерий. Обнаружено, что костный фрагмент может быть перемещен без повреждения этих ветвей проведения восьми экспериментальных операций.

Тотальные дефекты пястной кости замещали кровоснабжаемыми трансплантатами лучевой и локтевой костей, в зависимости от расположения дефекта. Для этой цели проведено 16 экспериментов на кистях трупов (10 мужчин и 6 женщин). Разработана методика пересадки участка локтевой кости с локтевой артерией для замещения тотального дефекта пястной кости.

Для разработки методики восстановления длины первого пальца кисти при его частичной утрате кровоснабжаемым трансплантатом, исследовали 14 кистей 7 нефиксированных трупов. Проводили измерения длины сосудов, нервов с целью определения возможности их мобилизации. Определяли размер костного и мягкотканого трансплантатов. Использовали мягкие ткани, костный фрагмент основной фаланги и сосудисто-нервный пучок одного из трехсуставных пальцев той же кисти.