Реконструктивно-восстановительные оперативные вмешательства на опорно-двигательной системе при ранениях, травмах и их осложнениях у военнослужащих (стр. 1 )

На правах рукописи

ГУБОЧКИН

Николай Григорьевич

РЕКОНСТРУКТИВНО-ВОССТАНОВИТЕЛЬНЫЕ ОПЕРАТИВНЫЕ ВМЕШАТЕЛЬСТВА НА ОПОРНО-ДВИГАТЕЛЬНОЙ СИСТЕМЕ ПРИ РАНЕНИЯХ, ТРАВМАХ И ИХ ОСЛОЖНЕНИЯХ У ВОЕННОСЛУЖАЩИХ

14.01.15 – травматология и ортопедия

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени

доктора медицинских наук

Санкт Петербург

2012

Работа выполнена в ФГБВОУ ВПО «Военно-медицинская академия

имени » МО РФ

Научный консультант:

доктор медицинских наук профессор

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук профессор, ФГБВОУ ВПО «Военно-медицинская академия имени » МО РФ, заведующий кафедрой военно-полевой хирургии;

доктор медицинских наук профессор, ГБОУ ВПО «Санкт-Петербургский государственный медицинский университет им. акад. » Минздравсоцразвития России, профессор кафедры факультетской хирургии;

доктор медицинских наук профессор, ФГБУ «Санкт-Петербургский научно-практический центр медико-социальной экспертизы, протезирования и реабилитации инвалидов им. », генеральный директор.

Ведущая организация: ГБОУ ВПО «Северо-Западный государственный медицинский университет им. » Минздравсоцразвития России

Защита состоится «15» октября 2012 г. в 14-00 часов на заседании диссертационного совета Д 215.002.10 на базе ФГБВОУ ВПО «Военно-медицинская академия имени » МО РФ ( Россия, Санкт-Петербург, ул. Академика Лебедева, д. 6).

С диссертацией можно ознакомиться в фундаментальной библиотеке ФГБВОУ ВПО «Военно-медицинская академия имени » МО РФ

Автореферат разослан «___» _________ 2012 года

Учёный секретарь диссертационного совета

доктор медицинских наук профессор

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность работы.

Внедрение микрохирургических технологий в клиническую практику обеспечило качественный скачок в развитии всех разделов хирургии, в том числе травматологии и ортопедии. В 2011 году в России произошло 13 млн. травм, при этом зарегистрирован рост травматизма на 2% (, 2011). В 2011 году переломы костей верхней конечности составили 11,7%, нижней – 7,2% а повреждения кисти – 30% от всех пострадавших ( с соавт., 2009). Инвалидами стали 9,5% пострадавших трудоспособного возраста (, 2007). Появилась тенденция к увеличению частоты ранений конечностей у военнослужащих, которая составляет 54-70% всех ранений. При этом огнестрельные переломы имеют место у 35-40% раненых, у остальных – боевые повреждения мягких тканей ( с соавт., 1996; , 2009). Отмечается увеличение объема и тяжести разрушения мягких тканей и костей в связи с совершенствованием стрелкового оружия и боеприпасов взрывного действия ( с соавт.,1994;, 2009). Над этой проблемой работают многие научно-исследовательские институты стран с развитым военно-промышленным комплексом (BrunsR., Moulay М., 1990; Berlin R., Gelin R., Janson B., 1999). Последние десятилетия характеризуются возникновением ряда локальных военных конфликтов, в ходе которых проводятся испытания новых видов оружия с низкой, средней и высокой скоростью полета ранящих снарядов. Поражающие средства также изменились по форме, весу, наличию разного рода оболочек, сердечников, а также по характеру полета при встрече с препятствием.

Принципиальные положения о лечении раненных в конечности базируются на фундаментальных исследованиях в области раневой баллистики, морфологии и патофизиологии огнестрельной раны, новых сведениях о регенерации костной ткани при заживлении огнестрельных переломов, а также на значительном опыте лечения пострадавших, накопленном отечественными травматологами (, 1983; с соавт. 1992; , 1994; , 1998; , 2010 и др.).

Увеличение частоты возникновения обширных и глубоких дефектов тканей, а также разрушение важных в функциональном отношении структур привело к усложнению задач, решаемых военными травматологами – восстановлению дефектов костей, сосудов, нервов, покровных тканей. Существует проблема при лечении осложнений ранений и травм. Внедрение в практику хирургической работы военных лечебных учреждений операционных микроскопов, специального инструментария и сверхтонкого шовного материала открыло новые возможности улучшения результатов лечения. К ним относятся современные прецизионные методики восстановления не только сосудов, нервов, покровных тканей, а также костей, суставов, сухожилий (, 1984; с соавт., 1990; , 1991; , 1999; , 2010). Изучение анатомии сосудов малого диаметра дает возможность разработать более эффективные методики лечения раненных в конечности. Определенные трудности встречаются при лечении ранений кисти, которые составляют около 15% всех санитарных потерь и отличаются высокой частотой неудовлетворительных результатов лечения. До 25% военнослужащих, раненных в кисть, становятся инвалидами, негодными к военной службе (, 1981; , 1994).

Несмотря на то, что опубликовано значительное количество работ по лечению отдельных видов повреждений конечностей и их осложнений, вопросы, посвященные новым методикам восстановления дефектов костей, лечению нескольких видов повреждений на одном сегменте, осложнениям ранений и травм, применению кровоснабжаемых костных трансплантатов для лечения ложных суставов и дефектов костей конечностей, освещены недостаточно. При лечении ранений и их осложнений недостаточно широко используются микрохирургические технологии.

Цель исследования: разработать систему специализированной ортопедо-травматологической помощи на основе внедрения современных достижений реконструктивно-восстановительной микрохирургии, позволяющей максимально улучшить результаты лечения пострадавших с травмами и ранениями конечностей, а также их осложнениями

Задачи исследования.

1. Изучить структуру повреждений конечностей и результаты лечения пострадавших с ранениями, травмами и их осложнениями в клинике военной травматологии и ортопедии.

2. Разработать оптимальный алгоритм современных высокоэффективных методик лечения ранений, травм костей, сосудов, нервов, покровных тканей и их сочетаний.

3. Изучить в эксперименте отдельные области кровоснабжения верхних конечностей и на их основе разработать методики пересадки кровоснабжаемых костных трансплантатов для лечения ложных суставов и дефектов плечевой кости, предплечья, кисти и пальцев.

4. Изучить вариантную анатомию сосудов мягких тканей отдельных областей конечностей для разработки методик пластики покровных тканей голени, плеча, предплечья, кисти и пальцев.

5. Внедрить в клиническую практику разработанные методики пересадки кровоснабжаемых костных трансплантатов для лечения ложных суставов и дефектов плечевой кости, предплечья, кисти и пальцев.

6. Внедрить в клиническую практику разработанные методики эндопротезирования при разрушении пястно-фаланговых и межфаланговых суставов кисти, которые позволяют устранить деформации и контрактуры суставов, а также восстановить функцию пальцев кисти.

7. Внедрить в клиническую практику операции реплантации и реваскуляризации.

8. Внедрить в клиническую практику операции восстановления застарелых повреждений периферических нервов с наступающей атрофией, рубцово-спаечным процессом в области повреждения, а также дегенеративным перерождением нервов и мышц с оценкой протяженности дегенеративного изменения нерва с целью определения границ иссечения и восстановления путем эпиневрального межпучкового и внутрипучкового невролиза, замещения дефекта, а также идентификации отдельных пучков многопучковых нервов для улучшения анатомо-функциональных результатов лечения.

Научная новизна.

1. Изучена структура повреждений конечностей и результаты лечения пострадавших после ранений, травм и их последствий в условиях крупного специализированного стационара.

2. Предложены лечебные алгоритмы лечения раненых и пострадавших с повреждениями костей, сосудов, нервов, сухожилий и их сочетаний с использованием средств оптического увеличения.

3. Разработаны и внедрены в клиническую практику методики пересадки кровоснабжаемых кожно-фасциальных, костно-мышечных и кожно-мышечно-костных трансплантатов для лечения ложных суставов и дефектов ключицы, плеча, предплечья, кисти, пальцев, а также голени.

4. Разработаны и обоснованы рациональные доступы для оперативных вмешательств на ладонных структурах кисти.

5. Разработаны и внедрены в клиническую практику методики реиннервации мышц разгибателей предплечья при разрушении нейромышечных синапсов лучевого нерва.

6. Предложены способы восстановления первого пальца за счет кожно-костных комплексов тканей III пальца, II пястной кости.

7. Разработаны и внедрены в клиническую практику способы закрытия дефектов нижней трети голени мышечными лоскутами.

8. Предложены органосохраняющие операции для пястно-фаланговых и межфаланговых суставов кисти.

9. Разработаны методики формирования кровоснабжаемых костных трансплантатов для лечения дефектов и ложных суставов костей запястья.

Практическая значимость.

1. Проведен ретроспективный анализ эффективности и длительности лечения пострадавших с повреждениями костей, сосудов, нервов, покровных тканей, лечившихся традиционными способами.

2. Предложено использовать средства оптического увеличения на всех стадиях лечебно-диагностического процесса – от первичной хирургической обработки до микрохирургических пересадок комплексов тканей.

3. Предложено излечивать ложные суставы и дефекты ключицы, плеча, предплечья путем пересадок кровоснабжаемых костных трансплантатов из соседних областей на мышечно-сосудистых ножках.

4. Установлена возможность восстановления длины первого пальца путем транспозиции кожно-фасциального лоскута Литтлера в модификации кожно-костного трансплантата.

5. Достигнуто уменьшение частоты ампутаций пальцев при костных дефектах за счет костной реконструкции суставных поверхностей пястных костей, фаланг пальцев путем транспозиции кровоснабжаемых участков костной ткани.

6. Предложено несколько методик костной пластики при ложных суставах ладьевидных костей и асептических некрозах полулунных костей.

7. Экспериментально обоснованы и внедрены в клиническую практику рациональные доступы на ладонной поверхности кисти, учитывающие зональный тип кровоснабжения ладони.

8. Внедрена в клиническую практику методика пластики лучевого нерва при повреждении нейромышечных синапсов.

9. Предложено замещать дефекты передней поверхности нижней трети голени мышцами задней группы с последующей дерматомной пластикой.

Основные положения, выносимые на защиту.

1. Изучение в эксперименте отдельных областей кровоснабжения верхних конечностей позволило разработать частные методики пересадки кровоснабжаемых костных трансплантатов. Внедрение разработанных методик в лечебную практику, в частности, пересадки трансплантатов ключицы, рёбер, костей предплечья и пястных костей на сосудистой ножке в области ложного сустава и дефекта повысят эффективность и результаты лечения больных.

2. Изучение вариантной анатомии сосудов мягких тканей отдельных областей конечностей позволило разработать оригинальные частные методики пластики покровных тканей голени, предплечья, кисти и пальцев. Внедрение в клиническую практику разработанных методик, в частности, пересадки мышц и кожно-фациальных лоскутов голени, тыльного лоскута второго пальца, латерального лоскута третьего и четвертого пальцев кисти сократит сроки лечения больных и улучшит анатомо-функциональные результаты.

3. При разрушении пястно-фаланговых и межфаланговых суставов реконструктивно-восстановительные операции необходимо выполнять в несколько этапов: I-й – этап должен включать полноценное восстановление покровных тканей,II-й – восстановление сухожилий разгибателей и III-й – эндопротезирование суставов, в необходимых случаях с элементами костной пластики. Разработанная методика позволит устранить деформации, контрактуры и анкилозы суставов, а также значительно улучшить функцию пальцев и кисти в целом.

4. Эффективность реваскуляризации зависит от уровня отчленения сегмента и продолжительности ишемии: чем выше уровень отчленения, тем выше вероятность развития некроза тканей. Радикальное иссечение поврежденных тканей, в том числе сосудов с одновременным проведением аутовенозной пластики сосудов поверхностными венами бедра или предплечья уменьшит вероятность некроза сегмента и повысит его выживаемость по сравнению с реплантацией.

5. Застарелые повреждения периферических нервов, как правило, сочетаются с атрофией, рубцово-спаечным процессом в области повреждения, а также дегенеративным перерождением нервов и мышц. В этих условиях оперативное лечение пострадавших должно проводиться в специализированных центрах и включать тщательное выделение нервов из рубцов вместе с ветвями и источниками кровоснабжения. Микрохирургическая оценка протяженности дегенеративного изменения нерва с целью определения границ иссечения и восстановления путем эпиневрального межпучкового и внутрипучкового невролиза, замещения дефекта, а также идентификация отдельных пучков многопучковых нервов улучшит анатомо-функциональные результаты лечения.

Апробация и реализация результатов работы. По материалам к теме диссертации опубликовано 156 научных работ в центральных медицинских изданиях, из них 32 – в журналах, рецензируемых ВАК.

Результаты исследований были доложены: на 1707 заседании хирургического общества им. (Ленинград, 1982 г.); на II съезде травматологов-ортопедов Молдавской ССР (Кишинев, 1984 г.); на IV Всероссийском съезде травматологов-ортопедов (г. Куйбышев, 1984 г.); на 899 заседании Ленинградского научного общества травматологов и ортопедов (г. Ленинград, 1985 г.); на II заседании микрохирургической секции Всесоюзного общества хирургов (Москва,1985 г.); на X съезде травматологов-ортопедов Украины (Одесса, 1987 г.); на заседании Санкт-Петербургского научного общества травматологов-ортопедов (1991 г); на 946, 1041, 1043, 1051 заседаниях Санкт-Петербургского научного общества травматологов-ортопедов ( гг.); на научно-практической конференции по боевым ранениям конечностей в локальных конфликтах (Санкт-Петербург, 1995 г.); на 1074,1080 заседаниях Санкт-Петербургского научного общества травматологов-ортопедов ( г. г.);на 1087 заседании Санкт-Петербургского научного общества травматологов-ортопедов, посвященном специализированной помощи раненым в локальных конфликтах (1996 г); на Всеармейской научной конференции “Лечение и реабилитация раненых с огнестрельными переломами костей конечностей” (С-Пб, 1996 г.); на Всеармейской научной конференции, посвященной 105- летию кафедры и клиники военной травматологии и ортопедии “Актуальные вопросы военной травматологии и ортопедии” (С-Пб, 2005 г.);на научно-практической конференции “Пластическая и реконструктивная микрохирургия в травматологии и ортопедии” (С-Пб, 2005 г.); на I Всероссийском съезде кистевых хирургов России (Ярославль, 2006 г.); на VIII Всероссийском съезде травматологов-ортопедов России (Самара, 2006 г.); на II Всероссийском съезде кистевых хирургов России (Санкт-Петербург, 2008 г.); а II (VII) Всероссийском съезде пластических хирургов (Москва, 2010 г.); на III Всероссийском съезде кистевых хирургов «Современной технологии диагностики, лечения и реабилитации при повреждениях заболеваниях верхней конечности» (Москва. 19-21 мая 2010г.); на II Международном конгрессе «Современной технологии диагностики, лечения и реабилитации при повреждениях заболеваниях верхней конечности» (19-21.05.2010г.); на II съезде Российского общества пластических, реконструктивных и эстетических хирургов (1-2.12.2010г.); конференции ВМедА «Многопрофильная больница» (2011г.); международной конференции по проблема хирургии кисти» (С-Пб,15-17.09.2011г.).

Связь с планом основных научно-исследовательских работ Военно-медицинской академии: тема НИР № 3.97.124 п.5 “Феникс” по заказу Главного Военно-медицинского Управления Министерства Обороны Российской Федерации. Тема посвящена решению организационных, диагностических, лечебных, эвакуационных проблем лечения легкораненых и раненых с повреждением мягких тканей.

Опубликовано 3 монографии, 2 главы в учебниках по военной травматологии и ортопедии, издан “Практикум по микрохирургии” для обучения микрохирургов, травматологов и хирургов. По теме диссертационного исследования в Государственном реестре изобретений Российской Федерации зарегистрирован 1 патент, получено 3 приоритетных справки на изобретения, а также 137 удостоверений на рационализаторские предложения.

Внедрение результатов исследования. Результаты исследования внедрены в клиническую и лечебную практику клиники военной травматологии и ортопедии Военно-медицинской академии, 340 окружного военного госпиталя (г. Ташкент), 442 окружного военного госпиталя (г. Санкт-Петербург), гарнизонного военного госпиталя г. Екатеринбурга, в/ч 94777 (г. Кабул), гарнизонного военного госпиталя Южного военного округа(г. Владикавказ). Материалы исследования используются в лечебном, учебном и учебно-тренировочном процессе подготовки слушателей на кафедре военной травматологии и ортопедии Военно-медицинской академии (г. Санкт-Петербург) и на кафедре пластической хирургии Медицинской Академии Последипломного Образования (г. Санкт-Петербург).

Объем и структура диссертации. Диссертация изложена на 502 страницах, содержит введение, обзор литературы, 6 глав собственных исследований, заключение, выводы и список литературы (622 публикации, включающих 358 отечественных и 264 зарубежных авторов). Работа иллюстрирована 235 рисунками и 65 таблицами.

Содержание работы. В первой главе «Современное состояние проблемы лечения больных с ранениями конечностей» освещены вопросы эволюции методик, применявшихся для лечения раненых, сведения о баллистике применительно к огнестрельным ранениям конечностей в целом и отдельных структур, в частности. Анализ тематических публикаций показал, что нет единства во взглядах на лечение ранений конечностей, сосудов, нервов и покровных тканей. Основное внимание уделяется восстановлению костей без учета важности фактора времени для восстановления сосудов и нервов. Микрохирургические технологии, несмотря на их высокую эффективность, используются крайне мало и, как правило, только в специализированных учреждениях тылового базирования для лечения последствий ранений и травм. Нет публикаций об использовании средств оптического увеличения при проведении первичной хирургической обработки, выполнении экстренных органосохраняющих оперативных вмешательств при лечении тяжелых ранений. Дальнейшего исследования требуют особенности микрососудистой анатомии применительно к кровоснабжению отдельных мышц, костных структур и периферических нервных структур. Недостаточно сведений об изменениях плечевого сплетения после контузии и закрытых травм.

Вторая глава «Материалы и методы исследования» посвящена структуре исследования, методикам топографо-анатомического исследования, принципам изучения донорских областей, общей характеристике больных, а также методикам клинических исследований. Экспериментальные исследования проведены на 97 конечностях 74 трупов и включала 16 серий. Всего выполнено 3193 исследований, из них 1103 морфометрического исследования, 231 прецизионная препаровка, 540 экспериментальных доступов, составлено 1319 экземпляров фотодокументов и протоколов исследований.

Методики исследований были объединены общими задачами поиска эффективных способов лечения пострадавших с помощью микрохирургических технологий. Были изучены:

- возможности использования медиального и латерального костного фрагментов ключицы для лечения дефектов и ложных суставов той же ключицы;

- возможности несвободной костной пластики огнестрельных дефектов верхней трети плечевой кости реберными кровоснабжаемыми трансплантатами;

- особенности свободной микрохирургической пересадки малоберцовой кости для замещения верхней половины плечевой кости;

- особенности использования разработанного свободного костно-мышечного аутотрансплантата лучевой кости для лечения дефектов и ложных суставов нижней трети плечевой кости;

- возможности костной пластики дефектов костей предплечья с использованием костно-мышечного трансплантата;

- особенности использования разработанных в эксперименте костных аутотрансплантатов на микрососудистых связях для лечения ложных суставов ладьевидной кости;

- особенности костной пластики разработанными кровоснабжаемыми трансплантатами на нитевидных сосудах при лечении асептических некрозов полулунных костей запястья;

- возможности костной пластики кровоснабжаемыми аутотрансплантатами для замещения дефектов пястных костей на разных уровнях, в том числе при полном отсутствии пястной кости;

- варианты микрохирургической реконструкции дефекта первого пальца кисти путем аутотрансплантации кожно-костного комплекса тканей на сосудисто-нервном пучке одного из длинных пальцев кисти;

- способы восстановления оппозиции первого пальца после необратимых повреждений локтевого нерва;

- варианты оптимального расположения пластин для фиксации переломов костей кисти и пальцев;

- особенности применения костных трансплантатов при лечении дефектов суставных поверхностей пальцев;

- особенности сосудистого снабжения кисти, которые могут оказывать влияние на развитие ишемического некроза покровных тканей после первичной хирургической обработки ранений и травм кисти;

- возможности реиннервации терминальных мышечных ветвей лучевого нерва на границе с мышцами при их разрушении;

- тыльные пальцевые нервы как трансплантаты для замещения ладонных пальцевых нервов;

- возможности пересадки длинного сгибателя пальцев в «безмышечной зоне» для закрытия дефектов голени.

Методиками топографо-анатомического исследования были прецизионная препаровка нефиксированных и фиксированных конечностей трупов умерших людей, прецизионная препаровка сосудов, предварительно инъецированных черным латексом, морфометрия, экспериментальное выполнение разработанных оперативных вмешательств, фотографирование, составление схем и рисунков выполненных исследований.

Объектами изучения донорских областей для разработки методик костной пластики были сосудистые зоны костей, мышц в зоне формирования предполагаемых трансплантатов; исследовали также окружающие мышцы и ветви артерий, питающие эти мышцы. Кроме того, изучали сосуды, непосредственно впадающие в кости, и сосуды, обеспечивающие кровоснабжение мышц, прикрепляющихся к этим костям. Особенностью исследования была возможность перемещения выделенного кровоснабжаемого трансплантата до места его фиксации.