Реконструктивно-восстановительные оперативные вмешательства на опорно-двигательной системе при ранениях, травмах и их осложнениях у военнослужащих (стр. 4 )

Для лечения ложных суставов ключицы применяли разработанную в эксперименте операцию, заключающуюся в фиксации отломков пластиной и пересадке кровоснабжаемого участка кости той же ключицы. Оперировано 20 больных. Сращение наступило у 19 из 20 оперированных. Один неудовлетворительный результат был связан с разрывом сосудистой ножки трансплантата в процессе ее выделения.

Операция пересадки трансплантата диафиза малоберцовой кости для замещения головки плечевой кости и ее фиксации в суставной впадине лопатки применена при лечении 12 больных. Наблюдали осложнения - перелом диафиза трансплантата в месте внедрения в плечевую кость и прорезывание лавсановой ленты. Больные оперированы повторно. Наступило сращение.

Для лечения ложных суставов верхней трети плеча и дефектов протяженностью до 5см использовали микрохирургическую пересадку трансплантатов ребер на сосудистой ножке. Это позволило достигнуть сращения и сохранить длину конечности. Трансплантаты выделяли из средней части IV ребра. Костные трансплантаты ребер срастались с отломками плечевой кости в течение 3-5,5 мес. Особенностями предложенных оперативных вмешательств являются их сложность и возможность повреждения плевры с развитием пневмоторакса, а также повреждение сосудов и нервов. Выполнено 9 оперативных вмешательств. У одного больного произошло рассасывание одного из концов трансплантата. Проведен остеосинтез с укорочением сегмента. Отличные результаты получены у 2, хорошие – у 4, удовлетворительные – у 2.

При лечении ложных суставов нижней трети плечевой кости пересаживали трансплантат лучевой кости, кровоснабжение которого осуществляется через круглый пронатор. Кровоснабжение мышцы осуществляется ветвью плечевой артерии, обнаруженной в ходе экспериментальных исследований. Выполнено 6 оперативных вмешательств. У всех наступило сращение.

Операция замещения дефектов лучевой или локтевой костей в области нижней трети предплечья основана на использовании особенностей кровоснабжения квадратного пронатора, соединяющего обе кости предплечья в нижней трети. Оно осуществляется практически автономными ветвями передней межкостной артерии. Проведено 11 оперативных вмешательств. В зависимости от величины перенесенного трансплантата (от 4,5 см до 9 см) сращение произошло в течение 2,5 мес (1), 2,5-4 мес (7), 4-6,5 мес (3 больных). Имели место следующие осложнения: контрактуры кистевого и локтевого суставов – у 4 больных, неврит срединного нерва – у 1.

Для лечения ложных суставов и асептических некрозов костей запястья применяли пересадку кровоснабжаемых трансплантатов лучевой кости и оснований пястных костей с выделением нитевидных сосудов области кистевого сустава. Выполнено 56 оперативных вмешательств. Реваскуляризация ладьевидной кости достигнута у 45 из 47 оперированных больных. Аналогичную операцию использовали для лечения асептического некроза полулунной кости (у 9 пострадавших). У 7 произошло полное восстановление структуры кости, а у 2 – частичное. Боли в кистевом суставе уменьшились.

Пересадку кровоснабжаемого трансплантата пястной кости применяли для лечения дефектов головок соседних пястных костей у 14 раненых. Сращение достигнуто у 13. Ложный сустав между трансплантатом и дистальным отломком имел место у 1 больного.

Пересадка трансплантата локтевой кости использована для лечения дефектов пястных костей. Источником кровоснабжения служила локтевая артерия. Фасциальная мембрана, связывающая кость с сосудисто-нервным пучком, имеет богато разветвленную сеть, через которую кровоснабжается локтевая кость на всем протяжении. Выполнено 2 операции. Получен хороший результат. Осложнений не было.

В разработанной операции формирования I пальца при его разрушении использовали кровоснабжаемый и иннервированный кожно-костный лоскут, выделяемый из III-IVпальцев той же кисти. Разделяли общий пальцевой нерв на две порции. Перевязывали собственную пальцевую артерию соседнего пальца. Трансплантат проводили в кожно-фасциальном тоннеле ладони и фиксировали спицами к культе основной фаланги. Образованные кожные лоскуты позволяли восстановить чувствительность и все виды схвата сформированного пальца. Выполнено 5 оперативных вмешательств. Срок сращения костного трансплантата с реципиентной костью составил 2 мес. Осложнений не было. Функция пальца восстановилась.

Свободная микрохирургическая пересадка пальцев со стопы на кисть впервые выполнена H.Bancke и W. Schultz на обезьянах, а в 1969 году при лечении больных (J. Cobbett).В клинике провели 59 оперативных вмешательств, из них 22 – по поводу рубцовых деформаций после взрывных ранений и 37 – после производственных травм. Пересадку II пальца стопы в позицию I пальца кисти осуществили у 37 больных, а в позицию II-III пальцев - у 22 больных. Получено,8%) хороших и удовлетворительных результатов. К неудовлетворительным результатам,2%)) были отнесены успешные пересадки, когда не удалось восстановить сгибание и разгибание пальца. Однако. функция противопоставления была восстановлена. Имели место 11 осложнений: тромбоз артериальных сосудов(7), венозных (6), а также сдавление сосудистой ножки с прекращением кровотока (1).

Эндопротезирование суставов кисти и пальцев выполнено у 46 больных, - у,7%) на пястно-фаланговых и у,3%) – на межфаланговых суставах. Использовали протезы ЦИТО, Деост, Zimmer, DePuy. Разработана операция реплантации при дефектах диафиза (8 операций, 17,4%). Замещали дефект пястной кости или фаланги пальца путем транспозиции трансплантата на нитевидном сосуде – ветви пальцевой артерии. Подготовительные операции – костную или кожную пластику выполняли 38 больным. Отдаленные результаты прослежены у всех больных. Отличные результаты достигнуты у,8%), хорошие – у,3%), удовлетворительные – у 5 (10,9%). Имели место осложнения - вывих ножки эндопротеза – у 3 (7,5%), ротация эндопротеза на ножке – у 4 (8,5%), некроз кожи – у 1 (2,2%) больного. Положительные результаты получены у,6%) больных.

Пятая глава посвящена изучению результатов восстановительных оперативных вмешательств при ранениях сосудов. Применяли шунтирование сосудов, а также микрососудистый шов по M. Chase (1963), J. Cobbett (1967) и T. Fujino (1975). На сосудах выполнено 376 оперативных вмешательства. Восстановлено 243 артериальных сосуда (64,9%) и 133 венозных (35,1%), диаметром от 0,6 до 3,5 мм. В обстановке медицинского обеспечения боевых действий проведено 87 оперативных вмешательств (25,7%).

Восстановлены сосуды диаметром менее 1 мм у%), диаметром до 2 мм – у ,1%), до 3 мм – у,9%), и диаметром свыше 3 мм – у 34 (9%) пострадавших.

Чаще других восстанавливали сосуды кисти и пальцев, а также сосуды пересаживаемых кожно-фасциальных и костных лоскутов диаметром 1-2 мм (263, 70,1%). Сосуды диаметром более 3 мм восстанавливали при замене временных шунтов венозными аутотрансплантатами из бедра, плеча, предплечья (34 операции, 9%).

Наложено 305 анастомозов по типу «конец в конец» (81,1%) и 71 – по типу «конец в бок» (18,9%). При проведении 62 микрохирургических ревизий сосудисто-нервных пучков у 26 пострадавших (41,9%) обнаружены ушибы, субадвентициальные разрывы и тракционные повреждения. У 14 раненых выполнена аутовенозная пластика дефектов крупных сосудов для замены временных шунтов на наружной подвздошной (4), бедренной (4), подколенной артерии в области ромбовидной ямки (3), подколенной артерии в области трифуркации (деление на заднюю, переднюю большеберцовые и малоберцовую артерии) (1), подкрыльцовой (2). Осложнения имели место у 77 пострадавших (табл. 5).

Таблица 5

Осложнения при восстановлении сосудов верхних конечностей

у раненых

Осложнения	Артерии	Вены
абс. числ	%%	абс. числ	%%
Инвагинация стенки сосуда	8	24,2	11	25,6
Перегиб приводящего сосуда	5	15,2	2	4,7
Перекручивание отводящего ствола трансплантата	3	9,2	8	18,5
Сдавление нарастающей гематомой	1	3,0	3	7,0
Повреждение интимы на удалении от зоны анастомоза	8	24,2	4	9,3
Тромбоз сосудов	8	24,2	15	34,9
Всего	33	100,0	43	100,0

Инвагинация происходила при выполнении шва сосудов без контроля за прошиванием интимы – внутреннего слоя стенки сосуда; перегибы приводящего сосуда, которые привели к прекращению кровотока, произошли по причине избыточной длины трансплантатов; избыток длины сосуда приводил к перегибу, становившемуся препятствием току крови (11 больных). Выполнение пластики аутовенозным трансплантатом у 11 больных произошло с перекручиванием трансплантата по оси, что вызвало тромбоз на 3-7 сутки. Повреждение интимы сосудов на нескольких уровнях не было установлено, в результате чего тромбозы артерий возникли у 8 раненых, тромбоз вен – у 4.

Имели место 33 осложнения (8,8%) при восстановлении артерий и,1%) – при восстановлении вен.

Осложнения связанные с проходимостью сшитых сосудов проявлялись уже в ходе операции, поэтому их устранение не вызывало проблем, кроме увеличения времени ишемии (инвагинация, перегибы, перекручивание трансплантата). Сдавление нарастающей гематомой (4 случая) было связано с повышенной кровоточивостью тканей из-за гемодилюции (2) и большой дозы гепарина (2), которые и привели к формированию гематомы. Повреждение сосудов на удалении, аррозивное кровотечение привели к некрозу сегментов у 5 (6,6%). Осложнения наступали в сроки от нескольких часов до 11 суток после восстановления кровотока. Операции реплантации проведены у 32 пострадавших. Результаты реплантаций приведены в таблице 6.

Таблица 6

Отдаленные результаты реплантации сегментов верхней конечности

Уровень отчленения	Отдаленные результаты	Всего
хорошие	удовлетвори-тельные	`неудовлетво-рительные
кол-во	%%	кол-во	%%	кол-во	%%	кол-во	%%
Плечо	-	-	4	57,4	3	42,6	7	100,0
Предплечье	1	33,4	2	66,6	-	-	3	100,0
Кистевой сустав	2	50,0	2	50,0	-	-	4	100,0
Кисти	6	50,0	1	25,0	1	25,0	4	100,0
Пальцы	5	64,3	4	28,6	1	7,1	14	100,0
Итого	14	43,7	13	40,6	5	15,7	32	100,0

Отчленение на уровне плеча имело место у 7пострадавших, на уровне предплечья – у 3, кистевого сустава – у 4, кисти – у 4, пальцев – у 14. Неполное отчленение на уровне плеча имело место у 7, на уровне предплечья – у 8, кисти и кистевого сустава – у 6, на уровне пальцев – у 23 пострадавших. Одновременное разрушение сухожилий и нервов отмечено у 38 пострадавших с неполным отчленением (86,4 %). Максимальная продолжительность ишемии составила около 26 часов у 3 больных с отчленением пальцев. Операции реваскуляризации сегментов конечности проведены у 44 пострадавших. Результаты приведены в таблице 7.