Реконструктивно-восстановительные оперативные вмешательства на опорно-двигательной системе при ранениях, травмах и их осложнениях у военнослужащих (стр. 5 )

Таблица 7

Результаты реваскуляризации сегментов верхней конечности

Уровень отчленения	Отдаленные результаты	Всего
Хорошие	Удовлетв.	Неудовлетв.
Кол-во	%%	Кол-во	%%	Кол-во	%%	Кол-во	%%
Плечо	2	28,6	5	71,4	-	-	7	100,0
Предплечье	4	50,0	3	37,5	1	12,5	8	100,0
Кистевой сустав	-	-	1	50,0	1	50,0	2	100,0
Кисть	1	25,0	3	75,0	-	-	4	100,0
Пальцы	7	30,4	12	52,2	4	17,4	23	100,0
Итого	14	31,8	24	54,5	6	13,7	44	100,0

При оценке результатов проведенных оперативных вмешательств к положительным относили умеренное нарушение чувствительности, неполную функцию суставов, сухожилий или мышц. При этом оценка состояния самим пострадавшим была в пределах 51-75 баллов по шкале DASH, 2-3 балла по шкале L.Mc. Peak,1996, 50-65 баллов по D.H. Green и E.T. O’Brien,1978. Неудовлетворительными считали результаты, когда по окончании лечения сегмент конечности был ампутирован, или сохранен, но функция восстановлена не была (11, 14,5% больных; 76-100 баллов по шкале DASH, 10-25 балла по шкале L.Mc.Peak,1996, 10-30 баллов по опроснику D.H.Green и E.T.O’Brien,1978).

Отдаленные результаты прослежены в сроки от 6 мес до 5 лет. Оценку полученных результатов проводили по шкалам DASH и L.Mc. Peak (1996), а также D.H. Green и E.T. O’Brien (1978). Положительные результаты реваскуляризации плеча были значительно выше, чем реплантации (100,0% и 57,4% соответственно). Неудовлетворительных результатов при реваскуляризации не отмечено, при реплантации – 42,6%. Наибольшее число неудовлетворительных результатов получено при реплантации плеча (42,6%) и реваскуляризации пальцев (17,4%). Три случая отсутствия приживления сегментов, отчлененных на уровне плеча, произошли вследствие длительной ишемии сегмента (более 10 часов).

В результате анализа результатов оперативных вмешательств на сосудах установлено, что артерии восстанавливали значительно чаще (64,6%), чем вены (35,4%). Количество осложнений составило 6,6%. Операции реплантации и реваскуляризации являются сложными высокотехничными оперативными вмешательствами и отличаются высокой эффективностью получаемых результатов (около 90%). Неудовлетворительные результаты при этих вмешательствах зависят от развития необратимых ишемических расстройств в тканях, наступивших после прекращения магистрального кровотока в отчлененном сегменте.

В шестой главе «Реконструктивно-восстановительные операции у пострадавших с повреждением нервов» проведен анализ 259 выполненных оперативных вмешательств у пострадавших основной группы и 68 изученных историй болезни пострадавших, которым применялись традиционные методы лечения. В контрольной группе пострадавшие имели повреждения нервов, сочетавшиеся с повреждениями костей. Оперативные вмешательства на нервах были проведены до поступления в клинику военной травматологии и ортопедии. Возраст раненых колебался от 19 до 49 лет,,1%)человек из них были в возрасте до 28 лет. Из 68 раненых операции не проводились до поступления в клинику у 18 пострадавших. 33 раненых (66,0%) оперированы с наложением шва нерва, 17 из них (34,0%) выполнена аутоневральная пластика трансплантатами из икроножного нерва. Отдаленные результаты изучены у 42 из 50 оперированных больных и распределились следующим образом: отличный результат - у 1 (2,4%), хороший – у,3%), удовлетворительный – у,7%), неудовлетворительный – у,5%).

В основной группе (259 раненых) имели место полные или частичные повреждения нервов, дефекты нервов, болезненные невромы и распространенные рубцы вокруг нервных стволов и сплетений. Выполняли ревизию, шов и пластику нервов на плечевом сплетении 17 (6,7%), на срединном нерве,6%), на лучевом,3%),а также на локтевом,4%). Отдаленные результаты прослежены у ,0%) оперированных больных. Отличных результатов после восстановления плечевого сплетения не было. Хорошие и удовлетворительные результаты на плечевом сплетении получены у 25,0% и 33,3% раненых соответственно; на срединном нерве – 61,4% отличных, 21,1% хороших и 14,0% удовлетворительных; на локтевом нерве - 22,5% отличных, 42,5% хороших и 12,5% удовлетворительных. На лучевом нерве - 46,0% отличных, 31,2% хороших и 18,8% удовлетворительных. Полученные результаты лечения более чем в 2 раза превосходят среднестатистические и более чем в 3 раза - результаты лечения пострадавших в контрольной группе.

Для лечения нарушения противопоставления I пальца («когтистая кисть») при повреждении локтевого нерва проводили микрохирургическую пересадку червеобразных мышц ладонной поверхности кисти. Для восстановления функции денервированных мышц возвышения I пальца вследствие повреждения локтевого нерва использовали червеобразные мышцы, имеющие иннервацию от срединного нерва. Пересадка мышц не приводила к нарушению функции кисти, так как её функцию брали на себя межкостные мышцы. Выполнено 28 операций с хорошим результатом.

Для восстановления дефектов ладонных пальцевых нервов сшивали тыльно-боковые ветви чувствительных нервов тех же пальцев с периферическими отрезками поврежденных нервов. Оперативные вмешательства проведены у 21 пострадавшего. Отдаленные результаты прослежены у 12 пострадавших. Получено 10 отличных и 2 хороших результата. Для замещения дефектов ладонных и пальцевых нервов кисти и пальцев пересаживали кожно-фасциальный лоскут с боковой поверхности третьего пальца, включающий сосудисто-нервный пучок, у 23 пострадавших. Получено 8 (34,8%) хороших и,5%) удовлетворительных результатов (табл. 8).

Таблица 8

Отдаленные результаты лечения повреждений нервов

Название нерва	Результат лечения	Всего
Отличный	Хороший	Удовлетв.	Неудовлетв.
абс. числ.	%%	абс. числ.	%%	абс. числ.	%%	абс. числ.	%%	абс. числ.	%%
Плечевое сплетение	-	-	3	25,0	4	33,3	5	41,7	12	6,9
Срединный нерв	35	61,4	12	21,1	8	14,0	2	3,5	57	32,9
Локтевой нерв	9	22,5	17	42,5	5	12,5	9	32,5	40	23,2
Лучевой нерв	26	46,0	20	31,2	12	18,8	6	9,4	64	37,0
Итого	70	40,5	52	30,0	29	16,8	22	12,7	173	100,0

Для лечения болезненных невром культей конечностей использовали две методики – встречное сшивание пучков и погружение культи в костный канал. Выполнено 34 оперативных вмешательства на бедренном, седалищном, срединном, локтевом и лучевом нервах, а также их ветвях. Получено 19 отличных, 9 хороших и 6 удовлетворительных результатов, шестеро получили возможность пользоваться протезами. Ошибки и осложнения при лечении ранений нервов и их осложнений имели место у 15 из 259 оперированных больных: разрывы невральных анастомозов – 4, отрывы трансплантатов после пластики нервов – 2, сокращение срока иммобилизации и раннее начало движений – 4, избыточное натяжение нерва при его сшивании – 3, несоответствие сшитых пучков – 1. Кроме того, у 1 пострадавшего нерв был поврежден на двух уровнях, при этом второй не был диагностирован. У 7 пострадавших в связи с вышеперечисленными ошибками функция нерва не восстановилась, у остальных получены положительные реультаты. Отличные, хорошие и удовлетворительные результаты микрохирургических оперативных вмешательств на нервах получены у ,3%) из 259 оперированных больных. Таким образом, раннее оперативное лечение повреждений нервов с использованием микрохирургических методик и технологий показало высокую эффективность.