Для разработки методики восстановления оппозиции первого пальца после повреждения локтевого нерва исследовано 28 кистей 14 нефиксированных трупов. Изучена прецизионная анатомия сосудов, мышц, нервов ладонной поверхности кисти и области возвышения I пальца. Составлено несколько схем вариантов кинематических цепей по принципу «кость-сухожилие-мышца-кость», для каждой из которых определен вектор тягового усилия для осуществления функции противопоставления I пальца. Определены активные мышцы, получающие иннервацию от срединного нерва, и выполнены экспериментальные оперативные вмешательства на 12 препаратах кистей, подготовленных путем инъецирования сосудов черным латексом, мобилизацией периферических концов II-III-IVчервеобразных мышц. Мышечные брюшки этих мышц поворачивали в сторону I пальца, соединяли друг с другом и фиксировали к головке I пястной кости.
Обнаружены зоны оптимального расположения пластин для накостного остеосинтеза при лечении переломов костей кисти и пальцев, где остеосинтез не нарушает функции сухожилий сгибателей и разгибателей, червеобразных и межкостных мышц, а также капсульно-связочного аппарата суставов, которые располагаются на боковой поверхности диафиза этих костей. Отслойка межкостных мышц в этой зоне не влияет на функцию кисти. На основной фаланге трехсуставных пальцев рационально располагать пластины на тыльно-боковой поверхности – между центральной порцией сухожилий разгибателей и сухожилием межкостной мышцы. При других локализациях более целесообразным видом фиксации является остеосинтез спицами, введенными перекрестно.
Методика восстановления суставных поверхностей фаланг пальцев разработана в результате исследования, посвященного поиску вариантов органосохраняющих операций при дефектах суставных поверхностей фаланг пальцев. Исследованы кисти 9 нефиксированных трупов. С использованием средств оптического увеличения определяли источники кровоснабжения отдельных участков фаланг, измеряли длину этих участков, длину нитевидных сосудов и возможность их перемещений. Разработаны методики восстановления суставных поверхностей при их неполном разрушении, предусматривающая перемещение костного фрагмента на нитевидном сосуде к месту дефекта.
Изучение микрососудистой анатомии покровных тканей ладонной поверхности кисти проведено с целью поиска атравматичных доступов на ладонной поверхности кисти. Проведено13 экспериментов на кистях трупов взрослых людей. Изучали артерии ладонной поверхности кисти, предварительно заполняя артериальную сеть кисти латексом, смешанным с черной или красной тушью, а также топографо-анатомические особенности кровоснабжения ладонной поверхности кисти. Установлено, что кровоснабжение обеспечивается анатомически постоянными артериями малого диаметра (0,2-0,6 мм) длиной от 4 до 10 мм. Магистральный тип деления этих артерий характерен для средней и дистальной части ладони, разветвленный – для проксимальной. Полученные топографо-анатомические данные о нитевидных сосудах ладонной поверхности кисти обеспечили планирование и формирование доступов, способствующих заживлению ран.
Методика восстановления терминальных участков лучевого нерва на границе вхождения его в мышцы при разрушении или отсутствии нейро-мышечных синапсов разработана в результате проведения 9 исследований на конечностях 5 нефиксированных трупов. Под максимально возможным увеличением микроскопа (х38) изучали расположение и строение терминальных отделов лучевого нерва, а также мышц, иннервируемых им. Пластику нерва выполняли отрезком икроножного нерва, при этом периферические концы трансплантатов (не менее 4) вшивали под перимизий денервированных мышц нитью 11/0 Etilon. Условием успеха оперативного вмешательства является сохранение сократительной способности мышцы к моменту прорастания нерва.
Методика замещения дефектов ладонных нервов пальцев кисти с использованием близлежащих чувствительных ветвей разработана в результате проведения 20 экспериментов на 20 пальцах 6 нефиксированных трупов. Изучали все нервы пальцев кисти с целью определения рациональных способов замещения ладонных пальцевых нервов, утраченных при взрыве, ранении или травме. Установлено, что все 4 нерва, иннервирующие палец, имеют чувствительные волокна и располагаются попарно на ладонной и тыльной поверхностях пальцев.
Методика пересадки мышцы длинного сгибателя II-V пальцев стопы для закрытия дефектов покровных тканей нижней трети голени разработана в результате исследования 9 голеней 5 нефиксированных трупов. Исследование проводили путем обычной и прецизионной препаровки мышц и сосудов заднего футляра голени, измерения длины и диаметра питающих сосудов мышц – задней большеберцовой, длинного сгибателя I пальца, длинного сгибателя II-V пальцев. Девять артериальных ветвей задней большеберцовой артерии направляются к указанным мышцам в дистальном направлении. Формировали мышечный лоскут не менее чем на 2 артериальных сосудах. Длинный сгибатель пальцев мобилизовали путем отсечения сухожилия в позадилодыжечном канале с сохранением 2 артерий и переносили на переднюю поверхность голени, укрывая большеберцовую кость на протяжении 10-12 см. На мышечный лоскут укладывали расщепленный дерматомный трансплантат.
В четвертой главе «Реконструктивно-восстановительные операции у пострадавших с повреждениями костей и суставов»проведен сравнительный анализ лечения 706 больных клиники военной травматологии и ортопедии, лечившихся традиционными способами, и результаты лечения 683 пострадавших, которым применялись микрохирургические технологии. Ложные суставы контрольной группы больных распределялись следующим образом: на голени – 41,6%; на предплечье – 19,7%; на бедре – 16,4%. Подавляющее большинство пострадавших составили лица работоспособного возраста (82,7%). Ложные суставы развились после закрытых переломов костей у 57,4%, открытых (и огнестрельных) – у 40,3%.
Для лечения пострадавших применяли следующие методики: остеосинтез пластинами, аппаратами внеочаговой фиксации, костную пластику некровоснабжаемыми трансплантатами.
При выполнении операции внеочагового остеосинтеза сращение наступило у 532 больных. Результаты внутреннего остеосинтеза – 88,5% сращений, внеочагового чрескостного – 74,9%. Различия результатов лечения имели высокий уровень значимости (р<0,01). Для достижения положительных результатов потребовалось 1,5-2 года. Осложнения в виде остеомиелита и некроза мягких тканей отмечено у 21,4% и 11,5% соответственно.
Общее количество оперированных больных основной группы составило 683 пострадавших. Из них 128 оперированы в сроки 5-24 мес. Сочетанные ранения костей, сосудов и нервов отмечены у 129 человек. Остеосинтез пластинами применен у ,9%), аппаратами – у 61 (7,5%), спицами – у ,3%).Гипсовая иммобилизация применена у 189 человек (23,3%). Отсроченный остеосинтез выполнен 236 пострадавшим (29,1%). Реконструктивно-восстановительные вмешательства выполнены в сроки до 5 лет, в том числе костная пластика, кровоснабжаемыми трансплантатами, у ,9%) пострадавших. Из них последующая за костной пластикой фиксация отломков пластинами использована у 71 (8,8%), аппаратами – у 13 (1,6%), спицами – у 44 (5,4%). Микрохирургическая ревизия области ложного сустава или дефекта костей с повреждением сосудов и нервов выполнена у 118 пострадавших (17,3%) из ,4%) оперированных в отдаленные сроки (табл. 3).
Таблица 3
Количество операций,
проведенных с микрохирургической ревизией и без нее
Локализация оперативных вмешательств | Количество операций | |||||
С микрохирур-гической ревизией | Без микрохирур-гической ревизии | Всего | ||||
абс. числ. | %% | абс. числ. | %% | абс. числ. | %% | |
Ключица, сосуды и нервы | 20 | 100 | - | - | 20 | 100,0 |
Плечевая кость, сосуды и нервы | 36 | 85,7 | 6 | 14,3 | 42 | 100,0 |
Кости предплечья, сосуды и нервы | 38 | 84,4 | 7 | 15,6 | 45 | 100,0 |
Кости кисти и пальцев, сосуды и нервы | 24 | 75,0 | 8 | 25,0 | 32 | 100,0 |
Итого | 118 | 84,9 | 21 | 15,1 | 139 | 100,0 |
При ранении в область ключицы все оперативные вмешательства выполняли с микрохирургической ревизией сосудов и нервов. При ранении в область плеча 36 пострадавших нуждались в микрохирургической ревизии, 6 пострадавших - не нуждались. Аналогичные данные получены при ранениях предплечья:,4%) нуждались в ревизии, 7 (15,6%) – не нуждались. На костях кисти, пальцев из 32 оперированных ревизия с использованием средств оптического увеличения применена у,0%). Количество микрохирургических ревизий, проведенных по показаниям, примерно в три раза превышало количество не нуждавшихся в ней.
Замещение дефектов кости выполняли как путем пересадки кровоснабжаемого костного трансплантата из близлежащих костей, так и путем свободной пересадки трансплантата с наложением сосудистых анастомозов.
Процентные отношения укорочения каждой кости исчисляли, пользуясь усредненными показателями размеров отдельных костей. Для ключицы он составил 9-14 см, для плеча – 32-38 см, для лучевой и локтевой кости 27-36 см, пястных костей – 6-8 см; длина основной фаланги пальца определена в 4-6 см, средней фаланги – 3-5 см. Приведенная ниже таблица представлена для определения корреляции между длиной кости и размером дефекта. Так, например, укорочение ключицы на 1,5 см составляет 16,7%, а примерно такой же по протяженности дефект пястной кости (1,8 см) – 30,0%. Исходя из этих расчетов, травму пястной кости считали более тяжёлой, а дефект – более протяжённым. Колебания процентного отношения дефектов костей составили 7,4-43,8% (табл. 4).
Таблица 4
Размеры дефектов и процент укорочения костей
Локализация замещенного дефекта | Размеры дефектов, см | Процент укорочения кости | Количество больных | %% |
Ключица | 1,5-3,8 | 16,7-20,0 | 20 | 14,8 |
Плечевая кость | 2,5-13,0 | 7,8-34,2 | 12 | 8,8 |
Лучевая кость | 2,0-5,2 | 7,4-16,3 | 4 | 3,0 |
Локтевая кость | 2,1-4,7 | 7,0-13,0 | 7 | 5,2 |
Пястные кости | 1,8-3,5 | 30,0-43,8 | 26 | 19,3 |
Кости запястья | 0,6-1,2 | 19,1-32,4 | 47 | 34,8 |
Кости пальцев | 0,5-1,1 | 16,7-22,0 | 19 | 14,1 |
Итого | 135 | 100,0 |
Размер костного трансплантата определяли, исходя из результатов экспериментального исследования сосудистого кровоснабжения предполагаемого трансплантата. До начала выделения трансплантата готовили реципиентное ложе. Сосудистую или мышечно-сосудистую ножку также выделяли заранее, если это было возможно. Ширина трансплантата не превышала половины окружности трубчатой кости-донора. Перемещенный трансплантат размещали так, чтобы он не оказывал механического давления на сосуды и нервы. Фиксаторы выбирали минимального размера. Продолжительность иммобилизации соответствовала полному сроку сращения соответствующей кости. При замедленной консолидации срок иммобилизации продлевали. В качестве трансплантатов использовали метаэпифизы пястных костей (26,7%), кости фаланг пальцев (14,1%) и др.
|
Из за большого объема этот материал размещен на нескольких страницах:
1 2 3 4 5 6 |
