Акт медико-социальной экспертизы гражданина (стр. 2 )

31. Длительность непрерывной инвалидности

31.1 € один год

31.2 € два года

31.3 € три года

31.4 € четыре года

31.4 € 5 и более лет (вписать количество лет) ________________________

32. Имеющаяся на момент освидетельствования степень утраты профессиональной трудоспособности__________ (в %), установлена на срок __________________________________________________________________________________

33. Индивидуальная программа реабилитации инвалида (заполняется при переосвидетельствовании)

33.1 € разработана, дата разработки: _________________

33.2 € выдана, дата выдачи: _________________

33.3 € не выдана, указать причины ______________

34. Программа реабилитации пострадавшего в результате несчастного случая на производстве или профессионального заболевания (заполняется при переосвидетельствовании)

34.1 € разработана, дата разработки: ________________

34.2 € выдана, дата выдачи: _________________

34.3 € не выдана, указать причины ______________

35. Используемые гражданином к моменту освидетельствования технические средства реабилитации

35.1 € средства для самообслуживания (перечислить):__________________________________________________

35.2 € средства для ухода (перечислить):_________________________________________________

35.3 € средства для передвижения (перечислить):_______________________________________________________

35.4 € средства для ориентирования, общения и обмена информацией (перечислить):________________________

35.5 € средства для обучения и образования (перечислить): _____________________________________________

35.6 € средства для занятий трудовой деятельностью (перечислить): _____________________________________

35.7 € протезно-ортопедические изделия (перечислить): ________________________________________________

35.8 € средства для домоводства, домашние принадлежности и приспособления, средства для адаптации жилища (перечислить): ____________________________________________________________________________________

35.9 € средства для занятий физической культурой и спортом (перечислить): _____________________________

35.10 € средства медицинской реабилитации ___________________________________________________________

35.11 € другие технические средства __________________________________________________________________

36. Оценка гражданином эффективности используемых им технических средств реабилитации

36.1. € полностью соответствуют потребностям для осуществления жизнедеятельности

36.2. € частично соответствуют потребностям для осуществления жизнедеятельности

36.3. € не соответствуют потребностям для осуществления жизнедеятельности

37. Какие технических средствах реабилитации хотел бы использовать гражданин дополнительно (вписать) __________________________________________________________________________________________

Раздел III. Данные социально-средового и социально-бытового статусов

38. Социальная категория

38.1 € лицо, осуществляющее трудовую деятельность по трудовому договору	38.2 € лицо, осуществляющее трудовую деятельность по договору подряда	38.3 € лицо, осуществляющее трудовую деятельность в качестве индивидуального предпринимателя
38.4 € военнослужащий, либо лицо приравненное к нему	38.5 € лицо получающее образование	38.6 € получатель пенсии __________________________
38.7 € получатель социальной выплаты, имеющий право на меры социальной поддержки в соответствии с законодательством Российской Федерации	38.9 € лицо, стоящее на учете в службе занятости	38.8 € безработный
38.9 € другое (вписать) _________________________________________________________________________________________________

39. Особая социальная категория

39.1 € участник ликвидации последствий катастрофы на Чернобыльской АЭС	39.2 € участник ликвидации последствий аварии на ПО «Маяк»	39.3 € участник ликвидации последствий радиационных аварий и катастроф на других объектах (кроме Чернобыльской АЭС и ПО «Маяк»)
39.4 € ветеран подразделения особого риска	39.5 € лицо, проживающее на радиационно загрязненной территории	39.6 € ветеран Великой Отечественной войны
39.7 € инвалид Великой Отечественной войны	39.8 € ветеран боевых действий	39.9 € бывший военнослужащий Российской (Советской) Армии
39.10 € участник контр - террористических операций	39.11 € бывший воин-интернационалист	39.12 € блокадник
39.13 € бывший узник концлагерей	39.14 € незаконно репрессивный	39.15 € ветеран труда
39.16 € беженец	39.17 € иммигрант	39.18 € вынужденный переселенец
39.19 € лицо находящееся в местах лишения свободы	39.20 другое (вписать)__________________________________________ _____________________________________________________________

40. Документы, подтверждающие отношение к социальной (особой социальной) категории

наименование документа _________________________________________серия_____________ № ______________ кем выдан_______________________________________________ когда выдан ______________________________

41. Вид доходов позволяющих обеспечивать независимое экономическое существование

41.1 € заработная плата	41.2 € пенсия за выслугу лет	41.3 € пенсия по старости	41.4 € пенсия по инвалидности
41.5 € пенсия по случаю потери кормильца	41.6 € страховые выплаты в возмещение вреда	41.7 € пособие на ребенка	41.8 € пособие по безработице
41.9 € стипендия	41.10 € ежемесячные денежные выплаты	41.11 € другие виды доходов (указать) ______________________________________	41.12 € отсутствуют

42. Размер дохода (указывается с согласия гражданина)____________

43. Орган осуществляющий пенсионирование

43.1 € Пенсионный фонд

43.2 € Иное учреждение (указать) ____________________________ __________________________________________________________

44. Семейное положение гражданина в возрасте старше 18 лет

44.1 € одинокий

44.2 € семейный

45. Особенности семейного положения гражданина в возрасте старше 18 лет

45.1 € одиноко проживающий (щая)

45.2 € одиноко проживающая супружеская пара

45.3 € семья с детьми до 18 лет

45.4 € семья без детей

45.5 € проживание с родителями

46. Семейное положение гражданина в возрасте до 18 лет

46.1 € ребенок воспитывающийся в семье

46.2 € ребенок-сирота неполный

46.3 € ребенок-сирота полный

46.4 € ребенок, оставшийся без попечения родителей

47. Характеристика семьи

47.1 € полная

47.2 € полная многодетная

47.3 € неполная

47.4 € неполная многодетная

48. Особенности неполной семьи лица старше 18 лет

48.1 € мать одиночка

48.2 € отец одиночка

49. Роль освидетельствуемого гражданина в семье

49.1 € кормилец, указать число иждивенцев: ______________

49.2 € иждивенец

49.3 € член семьи

50. Количество членов семьи проживающих совместно с освидетельствуемым :__________, в том числе детей в возрасте до 18 лет:_________; из числа членов семьи количество инвалидов: __________, в том числе детей-инвалидов в возрасте до 18 лет :__________.