Акт медико-социальной экспертизы гражданина (стр. 3 )

51. Психологический климат в семье ____________________________________________________________________

52. Лицо, осуществляющее уход за освидетельствуемым

52.1 € мать	52.2 € отец	52.3 € муж	52.4 € жена
52.5 € другой родственник	52.6 € опекун	52.7 € попечитель	52.8 € самостоятельно
52.9 € сотрудник органов социальной защиты, здравоохранения	52.10 € другое (вписать) _______________________

53. Вид жилья

53.1 € не имеет жилья	53.2 € отдельная квартира	53.3 € собственный дом (часть дома)
53.4 € комната в коммунальной квартире	53.5 € комната в общежитии	53.6 € жилое помещение в учреждении (социального обслуживания, образования, здравоохранения)
53.7 € другие виды жилья (вписать)_____________________

54. Наличие отдельной комнаты для освидетельствуемого лица

54.1 € имеет

54.2 € не имеет

55. Этажность проживания ________________

56. Наличие в жилье основных видов удобств

56.1 € лифт	56.8 € печное отопление
56.2 € мусоропровод	56.9 € газ
56.3 € горячая вода	56.10 € электричество
56.4 € холодная вода	56.11 € телефон
56.5 € канализация	56.12 € балкон
56.6 € ванная (душ)	56.13 € другое (вписать)_______________________
56.7 € центральное отопление

57. Используемые специальные средства и приспособления для адаптации жилья к нуждам освидетельствуемого на момент осуществления медико-социальной экспертизы

57.1 € пандусы, поручни для обеспечения беспрепятственного доступа инвалида-колясочника	57.9 € наличие просторного совмещенного санузла с безбарьерной душевой кабиной для обеспечения беспрепятственного доступа инвалида-колясочника
57.2 € приспособления для пользования лифтом	57.10 € приспособления в туалетной и ванной комнате
57.3 € расширенные дверные проемы для обеспечения беспрепятственного доступа инвалида-колясочника	57.11 € приспособления в жилой комнате и спальне
57.4 € наличие места для размещения уличной кресло-коляски в квартире для инвалида-колясочника (преимущественно коридоре)	57.12 € приспособления в кухне
57.5 € наличие раздвижных дверей и перегородок для обеспечения беспрепятственного доступа инвалида-колясочника	57.13 € приспособления для открывания дверей, окон
57.6 € наличие смотрового глазка на входной двери на уровне доступном инвалиду-колясочнику	57.14 € приспособления для использования средств электропитания и электроприборов
57.7 € наличие непосредственной связи жилой комнаты с кухней для обеспечения беспрепятственного доступа инвалида-колясочника	57.15 € сигнализаторы для ориентации и информации
57.8 € наличие беспороговой связи комнаты с балконом для обеспечения беспрепятственного доступа инвалида-колясочника	57.16 € другие специальные средства и приспособления для адаптации жилья (указать какие) __________________

58. Оценка инвалидом эффективности используемых им специальных средств и приспособлений для адаптации жилья

58.1 € полностью соответствуют потребностям для осуществления жизнедеятельности

58.2 € частично соответствуют потребностям для осуществления жизнедеятельности

58.3 € не соответствуют потребностям для осуществления жизнедеятельности

59. Какие специальные средства и приспособления для адаптации жилья хотел бы иметь гражданин дополнительно (вписать) ____________________________________________________________________________

60. Данные о занятиях физической культурой и спортом

60.1 € занимается физкультурой и спортом (указать вид):_____________	60.2 € место занятий физкультурой и спортом: ________________________________________________	60.3 € справляется с занятиями	60.4 € не справляется с занятиями
60.5 € не занимается физкультурой и спортом	60.6 € хотел бы заниматься физкультурой и спортом (указать вид): ___________________________________	60.7 € занятие пара/сурдлимпийским спортом высших достижений

61. Данные о занятиях другими видами досуга (культура, искусство)

61.1 € Вовлеченность в процесс занятий другими видами досуга (при наличии указать вид): _______________________________________

61.2 € Желание заниматься другими видами досуга (при наличии мотивации указать вид): _____________________________________________

Раздел IV. Данные образовательного статуса (на момент освидетельствования)

62. Получение дошкольного образования (заполняется при освидетельствовании ребенка в дошкольном возрасте)

62.1 € ясли

62.2 € детский сад

62.3 € не доступно

62.4 € не посещает

63. Общее образование

63.1 € имеет начальное общее образование	63.2 € имеет основное общее образование	63.3 € имеет среднее (полное) общее образование
63.4 € получает начальное общее образование	63.5 € получает основное общее образование	63.6 € получает среднее (полное) общее образование
63.7. € не имеет образования

64. Тип образовательного учреждения общего образования на момент освидетельствования

64.1 € общего назначения

64.2 € специальное (коррекционное)

65. Вид специального (коррекционного) образовательного учреждения для обучающихся, воспитанников с отклонениями в развитии

65.1 € для глухих, слабослышащих и позднооглохших детей	65.2 € для слепых, слабовидящих и поздноослепших детей	65.3 € для детей с тяжелыми нарушениями речи	65.4 € для детей с нарушениями опорно-двигательного аппарата
65.5 € для детей с задержкой психического развития	65.6 € для умственно отсталых детей	65.7 € для детей с другими отклонениями в развитии

66. Показатели обученности социальным и образовательным навыкам ребенка (в соответствии с возрастом)

66.1 обученность бытовым навыкам	66.1.1. € удовлетворительная
66.1.2. € не удовлетворительная
66.2 обученность речи	66.2.1. € удовлетворительная
66.2.2. € не удовлетворительная
66.3 обученность чтению	66.3.1. € удовлетворительная
66.3.2. € не удовлетворительная
66.4 обученность письму	66.4.1. € удовлетворительная
66.4.2. € не удовлетворительная
66.5 обученность счету	66.5.1. € удовлетворительная
66.5.2. € не удовлетворительная
66.6 обученность общеобразовательным предметам	66.6.1. € удовлетворительная
66.6.2. € не удовлетворительная
66.7 обученность социокультурным навыкам	66.7.1. € удовлетворительная
66.7.2. € не удовлетворительная
66.8 обученность навыкам занятий физической культурой и спортом	66.8.1. € удовлетворительная
66.8.2. € не удовлетворительная

67. Профессиональное образование