78.1 Акт о несчастном случае на производстве или профессиональном заболевании по ф. Н-1 №________, _______________________________________________________________, составлен _____________,
(название акта) (дата)
приобщен к Акту освидетельствования под №_______________________________________________________
78.2 Решения суда об установлении факта несчастного случая на производстве или профессионального заболевания____________________________________________________________________________________________,
(реквизиты документа)
приобщено к Акту освидетельствования под №_______________________________________________________
78.3 Санитарно-гигиеническая характеристика условий труда №____________, составлена _____________,
(дата)
приобщена к Акту освидетельствования под №_______________________________________________________
78.4 Документ (данные) о заключительных диагнозах, устанавливаемых в специализированных лечебно - профилактических учреждениях здравоохранения (центрах профпатологии) по установлению связи заболевания с профессией_____________________________________________________________________________________________
(реквизиты документа)
№____________, составлен(о) ________________________________,
(дата)
приобщен к Акту освидетельствования под №_______________________________________________________
79. Документ (данные) о заключении экспертного совета по установлению причинной связи заболевания, инвалидности или смерти с воздействием радиации_________________________________________________________
(реквизиты документа)
№____________, составлен(о) ________________________________,
(дата)
приобщен к Акту освидетельствования под №_____________________________________________________________
80. Документ (данные) о заключении ВВК (ЦВВК) о степени годности к прохождению (военной) службы, причинной связи заболевания или смерти_________________________________________________________________
(реквизиты документа)
№____________, составлен(о) ________________________________,
(дата)
приобщен к Акту освидетельствования под №_____________________________________________________________
81. Дополнительные данные из других учреждений влияющие на заключение учреждения медико-социальной экспертизы:
81.1 Документ (данные) о заключении ПМПК (психолого-медико-педагогической комиссии) о нуждаемости обучения ребенка в специализированном коррекционном образовательном учреждении_____________________________________________________________________________________________
(реквизиты документа)
№____________, составлен(о) ________________________________,
(дата)
приобщен к Акту освидетельствования под №_____________________________________________________________
81.2 Документ (данные) из учебного заведения о освоении знаний в соответствии с образовательным стандартом_____________________________________________________________________________________________
(реквизиты документа)
№____________, составлен(о) ________________________________,
(дата)
приобщен к Акту освидетельствования под №_____________________________________________________________
81.3 Документ _________________________________________________________________________________________
(реквизиты документа)
№____________, составлен(о) ________________________________,
(дата)
приобщен к Акту освидетельствования под №_______________________________________________________
82. Экспертная оценка (заключение) данных, приобщенных к Акту медико-социальной экспертизы о их надлежащем оформлении, полноте и достаточности представленных данных, а также о нозологической форме заболевания, динамике его течения, частоте обострений за последний год, результатах обследований и завершенности проведенных медицинских реабилитационных мероприятий:
________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
83. Продолжительность временной нетрудоспособности за последние 12 месяцев
6 € до 4-х месяцев | 61€ от 4-х до 10 месяцев | 61€ свыше 10 месяцев |
84. Наличие на момент освидетельствования листа о временной нетрудоспособности ВК ЛПУ
6€ имеется (указать дату) с ______________ | 61€ отсутствует |
85. Оценка завершенности проведенных медицинских реабилитационных мероприятий
6 € завершены | 61€ не завершены |
86. Наличие заключения ВК о невозможности прибытия в бюро для проведения медико-социальной экспертизы
6€ имеется (указать дату) от ______________ | 61€ отсутствует |
Раздел VI. Клинико-функциональные и психологические данные
(полученные в ходе медико-социальной экспертизы, характеризующие степень выраженности нарушенных функций организма и определение на их основе структуры и степени ограничений жизнедеятельности)
87. Жалобы __________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
88. Анамнез (клинический, реабилитационный) с оценкой динамики течения заболевания(ий), частоты обострений за последний год на основе анализа выписок из историй болезней, данных амбулаторной карты
____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
89. Антропометрические данные
89.1 Рост: _______________ 89.2 Вес:______________________ 89.3 Индекс массы тела: ______________________
89.4 Объем грудной клетки: ____________________ 89.5 Объем талии _____________________________________
89.6 Телосложение:________________________________________________________________________________
89.7 Физическое развитие: __________________________________________________________________________
89.8 Общее состояние: ______________________________________________________________________________
90. Данные объективного (физикального) обследования (осмотра) специалиста(ов) по медико-социальной экспертизе, характеризующие нарушенные функции организма в соответствии с возрастной нормой
Наименование специалиста | Данные обследования |
91. Программа дополнительного обследования, включая сложные и особо сложные виды эспертно-реабилитационной диагностики осуществляемые главным бюро, Федеральным бюро, лечебно-профилактическим учреждением или запрос дополнительных сведений из других учреждений
Виды дополнительного обследования | Цель | Место проведения |
91. 2 С программой дополнительного обследования ознакомлен(а) и согласен(а) на её проведение, проинформирован(а), что в случае отказа от исполнения программы дополнительного обследования или представления запрошенных документов, экспертное решение будет принято на основании имеющихся данных (в соответствии с п. 33 Правил признания лица инвалидом, утвержденных постановлением Правительства от 01.01.2001г. №95)
«_______» _____________ ____________________________________________________
91.3 От проведения дополнительного обследования отказываюсь
«_______» _____________ ____________________________________________________
92. Данные (результаты) углубленного обследования (узких) специалистов полученные в ином учреждении (ЛПУ, другие учреждения, экспертные составы ГБ МСЭ, ФБМСЭ (по месту проведения данной экспертизы), в том числе в случае необходимости проведения сложных или особо сложных видов эспертно-реабилитационной диагностики, характеризующих степень выраженности нарушенных функций организма (данные неврологического, ортопедического, офтальмологического (или нейрофизиологического), патопсихологического (или нейропсихологического), психиатрического, отолярингологического (или сурдологического), биомеханического и др. исследований)
Наименование специалиста или вид обследования | Данные обследования |
93. Консультативное (совещательное) мнение приглашенного специалиста (не из состава специалистов бюро, экспертного состава главного бюро, экспертного состава Федерального бюро)
______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
94. ЗАКЛЮЧИТЕЛЬНЫЙ КЛИНИКО-ФУНКЦИОНАЛЬНЫЙ (ЭКСПЕРТНЫЙ) ДИАГНОЗ
94. 1 Основной диагноз | 94. 2 Код основного заболевания по МКБ_______ |
________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
94.3 Сопутствующий диагноз:
________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
94.4 Осложнения:
________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
95. Клинический прогноз
95.1. € благоприятный | 95.2. € сомнительный (неопределенный) | 95.3. € неблагоприятный |
96. Реабилитационный потенциал
96.1. € высокий | 96.2. € удовлетворительный | 96.3. € низкий |
97. Реабилитационный прогноз
97.1. € благоприятный | 97.2. € относительно благоприятный | 97.3. € сомнительный (неопределенный) | 97.4. € неблагоприятный |
Раздел VII. Решение (заключение) учреждения медико-социальной экспертизы
98. Заключение о видах и степени стойких расстройств функций организма
98.1. нарушение психических функций | 98.2 нарушение языковых и речевых функций | ||||||
98.1.1 € незначи- тельные нарушения | 98.1.2 € умеренные нарушения | 98.1.3 € выражен-ные нарушения | 98.1.4 € значительно выражен- ные нарушения | 98.2.1. € незначи- тельные нарушения | 98.2.2. € умеренные нарушения | 98.2.3. € выраженные нарушения | 98.2.4. € значительно выраженные нарушения |
98.3 нарушение сенсорных функций | 98.4. нарушение статодинамических функций | ||||||
98.3.1. € незначи- тельные нарушения | 98.3.2. € умеренные нарушения | 98.3.3. € выражен-ные нарушения | 98.3.4. € значительно выражен- ные нарушения | 98.4.1. € незначи- тельные нарушения | 98.4.2. € умеренные нарушения | 98.4.3. € выраженные нарушения | 98.4.4. € значительно выраженные нарушения |
98.5. нарушение функций кровообращения | 98.6. нарушение функций дыхания | ||||||
98.5.1. € незначи- тельные нарушения | 98.5.2. € умеренные нарушения | 98.5.3. € выражен-ные нарушения | 98.5.4. € значительно выражен- ные нарушения | 98.6.1. € незначи- тельные нарушения | 98.6.2. € умеренные нарушения | 98.6.3. € выраженные нарушения | 98.6.4. € значительно выраженные нарушения |
98.7. нарушение функций пищеварения | 98.8. нарушение функций выделения | ||||||
98.7.1. € незначи- тельные нарушения | 98.7.2. € умеренные нарушения | 98.7.3. € выражен- ные нарушения | 98.7.4. € значительно выражен- ные нарушения | 98.8.1. € незначи- тельные нарушения | 98.8.2.€ умеренные нарушения | 98.8.3. € выраженные нарушения | 98.8.4. € значительно выраженные нарушения |
98.9. нарушение функций кроветворения | 98.10. нарушение функций обмена веществ и энергии | ||||||
98.9.1. € незначи- тельные нарушения | 98.9.2. € умеренные нарушения | 98.9.3. € выражен- ные нарушения | 98.9.4. € значительно выражен- ные нарушения | 98.10.1. € незначи - тельные нарушения | 98.10.2. € умеренные нарушения | 98.10.3. € выраженные нарушения | 98.10.4. € значительно выраженные нарушения |
98.11. нарушение функций внутренней секреции | 98.12. нарушение функций иммунитета | ||||||
98.11.1. € незначи- тельные нарушения | 98.11.2. € умеренные нарушения | 98.11.3. € выражен- ные нарушения | 98.11.4. € значительно выражен- ные нарушения | 98.12.1. € незначи - тельные нарушения | 98.12.2. € умеренные нарушения | 98.12.3. € выраженные нарушения | 98.12.4. € значительно выраженные нарушения |
98.13. нарушения, обусловленные физическим уродством |
| ||||||
98.13.1. € незначи-тельные нарушения | 98.13.2. € умеренные нарушения | 98.13.3. € выражен- ные нарушения | 98.13.4. € значительно выражен- ные нарушения |
| |||
99. Заключение о видах и степени ограничений жизнедеятельности
|
Из за большого объема этот материал размещен на нескольких страницах:
1 2 3 4 5 6 |
