Акт медико-социальной экспертизы гражданина (стр. 1 )

Приложение

к приказу Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации

от _______________________ № ____________

Министерство здравоохранения и социального развития РФ

Федеральное медико-биологическое агентство

(наименование федерального государственного учреждения медико-социальной экспертизы)

АКТ №___________/_____________//____________

(номер акта; регистрационный номер полученных экспертных документов (для экспертных составов ГБМСЭ и ФБМСЭ), номер дела освидетельствования)

МЕДИКО-СОЦИАЛЬНОЙ ЭКСПЕРТИЗЫ ГРАЖДАНИНА

к пункту _______ протокола № ________от_________________ 20__г.

Раздел I. Общие данные об освидетельствуемом гражданине

1. Фамилия, имя, отчество: ___________________________________________________________________________

2. Дата рождения: _________________________ 2.1 Возраст (число полных лет): ______________

3. Пол:

3.1 € мужской

3.2 € женский

4. Гражданство: ___________________________

5. Отношение к воинской обязанности:

5.1 € военнообязанный

5.2 € невоеннообязанный

6. Особенности отношения к воинскому учету лиц мужского пола

6.1 € лицо мужского пола допризывного возраста (14-18 лет)

6.2 € лицо мужского пола призывного возраста (18-27 лет)

7. Адрес места жительства /временной регистрации (при отсутствии места жительства указывается адрес места пребывания, фактического проживания на территории Российской Федерации, место нахождения пенсионного дела инвалида, выехавшего на постоянное жительство за пределы Российской Федерации):

(указываемое подчеркнуть)

7.1 Страна_____________________

7.2 Индекс: __________ 7.3 Субъект РФ: ______________________ 7.4 Район: ___________________

7.5 Населенный пункт: ________________________ 7.6 Улица: ____________________________________________

7.7 Дом/корпус/строение:______ /________/________ 7.8 Квартира__________

7.9 Лицо без определенного места жительства____________________________

8. Адрес места постоянной регистрации (при совпадении реквизитов с местом жительства данный пункт не заполняется)

8.1 Страна_____________________

8.2 Индекс: __________ 8.3 Субъект РФ: ______________________ 8.4 Район: ___________________

8.5 Населенный пункт: ________________________ 8.6 Улица: ____________________________________________

8.7 Дом/корпус/строение:______ /________/________ 8.8 Квартира__________

8.9 Лицо без постоянной регистрации____________________________

9. Справочно-контактная информация

9.1 Контактные телефоны:___________________ ____________________ 9.2 Адрес эл. почты _______________________

9.3 СНИЛС: ____________________

10. Документы, удостоверяющие личность освидетельствуемого гражданина, его место жительства или пребывания на территории Российской Федерации:

наименование документа ____________________________________________________серия__________ № __________

кем выдан _______________________________________________________________ когда выдан _________________

11. Фамилия, имя, отчество законного представителя освидетельствуемого гражданина и реквизиты документа подтверждающего статус законного представителя (заполняется при наличии законного представителя): _____________________________________________________________________________________________________

12. Документы, удостоверяющие личность законного представителя освидетельствуемого гражданина (заполняется при наличии законного представителя): _____________________________________________________________________________________________________

наименование документа ____________________________________________________серия___________ № ______

кем выдан _____________________ ______________________________________ когда выдан _______________

Раздел II. Данные по порядку осуществления медико-социальной экспертизы

13. Дата регистрации заявления гражданина ____________________/____________________/______________________

( бюро; экспертный состав ГБМСЭ; экспертный состав ФБМСЭ)

14. Заявление гражданина на проведение медико-социальной экспертизы и его согласие на обработку и передачу в электронном виде своих персональных данных в целях определения в установленном порядке потребностей освидетельствуемого лица в мерах социальной защиты, включая установление инвалидности и/или степени утраты профессиональной трудоспособности и реабилитации, на основе оценки ограничений жизнедеятельности, вызванных стойким расстройством функций организма приобщено к Акту под № ____________________________

15. Цель освидетельствования: установление (может быть выбрано несколько значений)

15.1 € группы инвалидности	15.2 € причины инвалидности	15.3 € времени наступления инвалидности
15.4 € степени утраты профессиональной трудоспособности (в процентах)	15.5 € разработки ИПР (определение потребностей в мерах по реабилитации)	15.6 € разработки ПРП (определении потребностей в мерах по реабилитации)
15.7 € динамического наблюде-ния для оценки эффективности мероприятий по реабилитации пострадавших	15.8 € причинной связи смерти инвалида	15.9 € сроков инвалидности (инвалидности без указания срока переосвидетельствования)
15.10 € сроков ИПР	15.11 € сроков ПРП	15.12 € категории «ребенок – инвалид»
15.13 € другие цели (вписать) _____________________________________________________________________

16. Направление (основание) для проведения медико-социальной экспертизы (помимо заявления гражданина)

16.1 € направление организации, оказывающей лечебно-профилактическую помощь	16.2 € направление органа социальной защиты населения	16.3 € направление органа, осуществляющего пенсионное обеспечение	16.4 € самостоятельное обращение гражданина (его законного представителя) со справкой ЛПУ об отказе гражданину в направлении на МСЭ
16.5 € направление страхователя (исполнительного органа Фонда социального страхования Российской Федерации)	16.6 € направление работодателя (страховщика)	16.7 € определение суда (судьи)	16.8 € другое (вписать) _____________________________ _____________________________ _____________________________

принято (в том числе от гражданина) ___________________20___г. и приобщено к Акту под № ________________

(дата)

17. Дата регистрации медико-экспертных документов (для экспертных составов ГБМСЭ и ФБМСЭ) ________________

18. Дата освидетельствования (обследования)____________________________________________________________

19. Дата вынесения экспертного решения (окончание экспертизы)___________________________________

20. Информирование гражданина о порядке и условиях проведения медико-социальной экспертизы

20.1 С порядком и условиями признания гражданина инвалидом ознакомлен

«___»__________________20…г.____________(_________________________________________________________)

(дата) (подпись) (Ф. И.О.)

20.2 С правилами установления степени утраты профессиональной трудоспособности ознакомлен

«___»__________________20…г.____________(_________________________________________________________)

(дата) (подпись) (Ф. И.О.)

21. Место проведения медико-социальной экспертизы

21.1 € по месту размещения федерального государственного учреждения медико-социальной экспертизы

21.2 € на дому

21.3 € по месту пребывания в стационаре лечебно-профилактического учреждении или учреждения социального обслуживания

21.4 € по месту пребывания в учреждении уголовно-исполнительной системы

21.5 € по месту выездного заседания

22. Форма медико-социальной экспертизы

22.1 € очная

22.2 € заочная

23. Вид освидетельствования (в бюро, экспертном составе ГБМСЭ)

23.1 € первичное

23.2 € повторное

24. Срок освидетельствования (в бюро, экспертном составе ГБМСЭ)

24.1 € очередное

24.2 € досрочное

25. Основание (вида) освидетельствования (в экспертном составе ГБМСЭ, экспертном составе ФБМСЭ)

25.1 € обжалование

25.2 € по собственной инициативе (контроль)

25.3 € консультация, в том числе с целью проведения сложных (особо сложных) видов экспертно-реабилитационной диагностики

26. Сведения о последнем освидетельствовании в бюро (филиале) главного бюро медико-социальной экспертизы по субъекту РФ (заполняется при освидетельствовании в экспертном составе ГБМСЭ и ФБМСЭ)

26.1 Бюро(филиал) ГБМСЭ по _____________________________________________ № ____________________

26.2 Дата прохождения освидетельствования ______________________________________________________

26.3 Экспертное решение:

26.3.1 Группа(категория «ребенок-инвалид»)____________________________

26.3.2 Причина______________________________________________________

26.3.3 Степень УПТ__________________________________________________

26.3.4 Другое (вписать)_______________________________________________

27. Сведения о последнем освидетельствовании в экспертном составе главного бюро медико-социальной экспертизы по субъекту РФ (заполняется при освидетельствовании в экспертном составе ФБМСЭ)

27.1 Экспертный состав ГБМСЭ по __________________________________________ №____________________

27.2 Дата прохождения освидетельствования ______________________________________________________

27.3 Экспертное решение:

27.3.1 Группа(категория «ребенок-инвалид»)____________________________

27.3.2 Причина______________________________________________________

27.3.3 Степень УПТ__________________________________________________

27.3.4 Другое (вписать)_______________________________________________

28. Имеющаяся на момент освидетельствования группа (категория) инвалидности

28.1 € первая группа	28.2 € вторая группа	28.3 € третья группа	28.4 € категория «ребенок–инвалид»
28.5 € не проходил освидетельствование	28.6 € инвалидом не признан

29. Имеющаяся на момент освидетельствования формулировка причины инвалидности (заполняется при установленной на момент освидетельствования группе (категории) инвалидности)

29.1 € общее заболевание	29.2 € инвалидность с детства	29.3 € профессиональное заболевание	29.4 € трудовое увечье
29.5 € военная травма	29.6 € заболевание полученное в период военной службы	29.7 € заболевание получено при исполнении обязанностей военной службы (служебных обязанностей) в связи с аварией на Чернобыльской АЭС	29.8 € заболевание радиационно обусловленное, получено при исполнении обязанностей военной службы (служебных обязанностей) в связи с аварией на Чернобыльской АЭС
29.9 € заболевание, связанное с катастрофой на Чернобыльской АЭС	29.10 € заболевание, полученное при исполнении иных обязанностей военной службы (служебных обязанностей), связано с катастрофой на Чернобыльской АЭС	29.11 € заболевание, связанное с аварией на ПО «Маяк»	29.12 € заболевание, полученное при исполнении иных обязанностей военной службы (служебных обязанностей), связано с аварией на ПО «Маяк»
29.13 € заболевание связано с последствиями радиационных воздействий	29.14 € заболевание (травма, увечье, контузия, ранение), полученное при исполнении иных обязанностей военной службы (служебных обязанностей), связано с непосредственным участием в действиях подразделений особого риска	29.15 € инвалидность с детства вследствие ранения (контузии, увечья), связанная с боевыми действиями в период Великой Отечественной войны	29.16 € другие формулировки причины инвалидности (вписать) ____________________

30. Дата, до которой установлена инвалидность__________________________________________________