Акт медико-социальной экспертизы гражданина (стр. 4 )

67.1. € не имеет	67.2. € имеет начальное профессиональное образование	67.3. € имеет среднее профессиональное образование	67.4. € имеет высшее профессиональное образование (при наличии указать уровень) ________	67.5. € имеет послевузовское профессиональное образование
67.6. € получает начальное профессиональное образование	67.7. € получает среднее профессиональное образование	67.8. € получает высшее профессиональное образование	60.9. € 60 67.9. € получает послевузовское профессиональное образование	67.10. € имеет незаконченное профессиональное образование

68. Документы, подтверждающие наличие профессионального образования

наименование документа _________________________________________серия_____________ № ______________ кем выдан_______________________________________________ когда выдан ______________________________

69. Тип образовательного учреждения профессионального образования

69.1 € общего назначения

69.2 € специальное (коррекционное)

70. Форма получения образования (общего, профессионального)

70.1 € очная	70.2 € заочная	70.3 € очно-заочная (вечерняя)
70.4 € семейное образование	70.5 € самообразование	70.6 € экстернат
70.7 € дистанционная	70.8 € курсовая на рабочем месте	70.9 € надомная

71. Наименование образовательного учреждения: _______________________________________________

72. Курс, группа, класс (указываемое подчеркнуть): ______________________________________________

73. Профессия (специальность), для получения которой проводится обучение: _____________________

Раздел V. Данные профессионально-трудового статуса

74. Профессиональный статус:

74.1. Основная профессия (специальность, стаж): ____________________________________________

74.2. Квалификация (класс, разряд, категория, звание): ________________________________________

74.3. Кем работает к моменту освидетельствования (должность, профессия, специальность, квалификация, стаж работы по указанной должности, профессии, специальности, квалификации): _________________________________________________________________________________

74.4 Класс условий труда по основной профессии

74.4.1 по тяжести 74.4.1.1 € 1 класс 74.4.1.2 € 2 класс 74.4.1.3 € 3.1 класс 74.4.1.4 € 3.2 класс 74.4.1.5 € 3.3 класс 74.4.1.6 € 3.4 класс 74.4.1.7 € 4 класс

74.4.2 по вредности 74.4.2.1 € 1 класс 74.4.2.2 € 2 класс 74.4.2.3 € 3.1 класс 74.4.2.4 € 3.2 класс 74.4.2.5 € 3.3 класс 74.4.2.6 € 3.4 класс 74.4.2.7 € 4 класс

74.4.3 по напряженности 74.4.3.1 € 1 класс 74.4.3.2 € 2 класс 74.4.3.3 € 3.1 класс 74.4.3.4 € 3.2 класс 74.4.3.5 € 3.3 класс 74.4.3.6 € 3.4 класс 74.4.3.7 € 4 класс

74.5 Класс условий труда по профессии на момент освидетельствования

74.5.1 по тяжести 74.5.1.1 € 1 класс 74.5.1.2 € 2 класс 74.5.1.3 € 3.1 класс 74.5.1.4 € 3.2 класс 74.5.1.5 € 3.3 класс 74.5.1.6 € 3.4 класс 74.5.1.7 € 4 класс

74.5.2 по вредности 74.5.2.1 € 1 класс 74.5.2.2 € 2 класс 74.5.2.3 € 3.1 класс 74.5.2.4 € 3.2 класс 74.5.2.5 € 3.3 класс 74.5.2.6 € 3.4 класс 74.5.2.7 € 4 класс

74.5.3 по напряженности 74.5.3.1 € 1 класс 74.5.3.2 € 2 класс 74.5.3.3 € 3.1 класс 74.5.3.4 € 3.2 класс 74.5.3.5 € 3.3 класс 74.5.3.6 € 3.4 класс 74.5.3.7 € 4 класс

74.6 Особенности условий труда при отсутствии аттестации рабочего места__________________________

_______________________________________________________________________________________________

74.7 Особенности осуществления трудовой деятельности за последние 12 месяцев

74.7.1 € работает по основной профессии (специальности) без снижения квалификации и объема трудовой деятельности	74.7.2 € работает по основной профессии (специальности) со снижением квалификации	74.7.3 € работает по основной профессии (специальности) с уменьшением объема трудовой деятельности	74.7.4 € работает по основной профессии (специальности) в специально созданных условиях
74.7.5 € работает в другой профессии без снижения квалификации и объема трудовой деятельности	74.7.6 € работает в другой профессии (специальности) со снижением квалификации	74.7.7 € работает в другой профессии (специальности) с уменьшением объема трудовой деятельности	74.7.8 € работает в другой профессии при создании специально созданных условий
74.7.9 € работает по основной профессии (специальности) с изменением условий трудовой деятельности	74.7.10 € осуществляет индивидуальную трудовую деятельность в надомных условиях (указать какая) ____________________	74.7.11 € состоит на учете в службе занятости	74.7.12 € не работает

74.8. Место работы: _____________________________________________________________

74.9. Адрес места работы: __________________________________________________________

74.10 Способ преодоления пути к месту работы

74.10.1 € пешком	74.10.2 € городским транспортом	74.10.3 € железнодорожным транспортом
74.10.4 € личным автотранспортом	74.10.5 € транспортом предприятия

75. Причины, по которой освидетельствуемый гражданин не работает

75.1 € заключение учреждения медико-социальной экспертизы о неспособности к трудовой деятельности	75.2 € считает, что не может работать по состоянию здоровья	75.3 € отсутствие работы рядом с местом жительства	75.4 € отсутствие желаемой работы
75.5 € отсутствие работы, рекомендованной учреждением медико-социальной экспертизы	75.6 € семейные обстоятельства, в том числе осуществление ухода за членами семьи	75.7 € не желает работать	75.8 другие причины (вписать) ____________________________

76. Трудовая направленность

76.1 € работать по основной профессии (специальности) без снижения квалификации и объема трудовой деятельности	76.2 € работать по основной профессии (специальности) со снижением квалификации	73.3 € работать по основной профессии (специальности) с уменьшением объема трудовой деятельности	76.4 € работать по основной профессии (специальности) при создании специальных условий труда
76.5 € приобрести другую профессию (специальность)	76.6 € работать по другой профессии (специальности) без снижения квалификации и уменьшения объема производственной деятельности	76.7 € работать по другой профессии (специальности) с уменьшением объема производственной деятельности	76.8 € работать по другой профессии (специальности) со снижением квалификации
76.9 € работать по другой профессии при создании специально созданных условий труда	76.10 € работать по основной профессии (специальности) с изменением условий трудовой деятельности (выведение из противопоказанных условий)	76.11 € не работать

77. Данные о влияния динамики течения заболевания и ограничений жизнедеятельности, вызванных стойким расстройством функций организма, на трудовую деятельность (профмаршрут):

№ п/п	77.1 Трудовая деятельность до возникновения основного заболевания, травмы, увечья	№ п/п	77.2 Трудовая деятельность после возникновения основного заболевания
	77.3 Трудовая деятельность после установления инвалидности или степени утраты профессиональной трудоспособности		77.4 Трудовая деятельность на момент освидетельствования

78. Данные о несчастном случае на производстве и его дате или профессиональном заболевании, номере и дате составления акта по ф. Н-1 или дате составления акта о профессиональном заболевании (либо дате решения суда об установлении факта несчастного случая на производстве или профессионального заболевания