Акт медико-социальной экспертизы гражданина (стр. 6 )

99.1 Самообслуживание	99.2 Передвижение	99.3 Общение	99.4 Ориентация	99.5 Обучение	99.6 Контроль за своим поведением	94.7 Трудовая деятельность
н е т	1	2	3	н е т	1	2	3	н е т	1	2	3	н е т	1	2	3	н е т	1	2	3	н е т	1	2	3	н е т	1	2	3
€	€	€	€	€	€	€	€	€	€	€	€	€	€	€	€	€	€	€	€	€	€	€	€	€	€	€	€

100. Инвалидность

100.1. € первая группа

100.2. € вторая группа

100.3. € третья группа

100.4. € категория «ребенок-инвалид»

100.5. € не установлена

100.6. € не рассматривалась

101. Причина инвалидности

101.1 € общее заболевание	101.2 € инвалидность с детства	101.3 € профессиональное заболевание	101.4 € трудовое увечье
101.5 € военная травма	101.6 € заболевание полученное в период военной службы	101.7 € заболевание получено при исполнении обязанностей военной службы (служебных обязанностей) в связи с аварией на Чернобыльской АЭС	101.8 € заболевание радиационно обусловленное, получено при исполнении обязанностей военной службы (служебных обязанностей) в связи с аварией на Чернобыльской АЭС
101.9 € заболевание, связанное с катастрофой на Чернобыльской АЭС	101.10 € заболевание, полученное при исполнении иных обязанностей военной службы (служебных обязанностей), связано с катастрофой на Чернобыльской АЭС	101.11 € заболевание, связанное с аварией на ПО «Маяк»	101.12 € заболевание, полученное при исполнении иных обязанностей военной службы (служебных обязанностей), связано с аварией на ПО «Маяк»
101.13 € заболевание связано с последствиями радиационных воздействий	101.14 € заболевание (травма, увечье, контузия, ранение), полученное при исполнении иных обязанностей военной службы (служебных обязанностей), связано с непосредственным участием в действиях подразделений особого риска	101.15 € инвалидность с детства вследствие ранения (контузии, увечья), связанная с боевыми действиями в период Великой Отечественной войны	101.16 € другие формулировки причины инвалидности (вписать) ____________________

102. Инвалидность установлена на срок до 1 _______________________________________________________

103. Дата очередного освидетельствования ________________________________________________

104. Причина пропуска срока переосвидетельствования за прошлое время

с ___________________по ________________________ признана уважительной (неуважительной)

(нужное подчеркивается)

105. Инвалидность (категория «ребенок-инвалид») за прошлое время

с ______________________по __________________________ установлена (не установлена)

(нужное подчеркивается)

106. Степень утраты профессиональной трудоспособности в процентах: ______________________________

в связи с ___________________________________________________ от ___________________________

107. Степень утраты профессиональной трудоспособности в процентах определена на срок ____________________________________________________________________________________

108. Степень утраты профессиональной трудоспособности в процентах определенная за пропущенный период

с ___________________по ________________________

109. Дата очередного переосвидетельствования на предмет определения степени утраты профессиональной трудоспособности в процентах: _________________________________________________

110. Другие медико-социальные решения: __________________________________________________________

_____________________________________________________________________________________________

111. Особое мнение по вынесенному экспертному решению специалистов бюро ________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

112. Обоснование медико-социального экспертного решения:

________________________________________________________________________________

________________________________________________________________________________

________________________________________________________________________________

113. Особые отметки: ________________________________________________________________________

________________________________________________________________________________

________________________________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________________

114. Документы, выданные освидетельствованному гражданину или его законному представителю по результатам медико-социальной экспертизы:

114.1. € Индивидуальная программа реабилитации инвалида (ребенка-инвалида) Карта № _________________ дата выдачи ________________	114.2. € Справка, подтверждающая факт установления инвалидности Серия__________ № ___________________ дата выдачи __________________________
114.3. € Программа реабилитации пострадавшего в результате несчастного случая на производстве и профессионального заболевания Карта № _________________ дата выдачи _________________	114.4. € Справка о результатах определения степени утраты профессиональной трудоспособности в процентах Серия _____________ № _______________ дата выдачи __________________________
114.5. € программа дополнительного обследования дата выдачи ________________________	114.6 € Справка о результатах освидетельствования дата выдачи __________________________
114.7 € другие документы (вписать) дата выдачи _________________________

Руководитель бюро (экспертного состава, главного бюро, Федерального бюро) медико-социальной экспертизы – медико-социальной экспертизы:

_______________________ _____________________ М. П.

(подпись) (расшифровка подписи)

Специалисты, проводившие медико-социальную экспертизу и принимавшие участие в вынесении решения:

__________________ ___________________ ___________________

(должность) (подпись) (расшифровка подписи)

_____________________ _______________________ ________________________

_____________________ _______________________ ________________________

____________________ _______________________ _________________________

_____________________ _______________________ _________________________

____________________________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________________________

___________________ __________________ ___________________________

(должность) (подпись) (расшифровка подписи)

М. П.

116. Перечень документов приобщенных к Акту медико-социальной экспертизы

№ п/п	Дата поступления	Рег. номер №	Категория документа	Адресат	Наименование документа