Клинико-психофизиологические особенности больных параноидной шизофренией и шизоаффективным расстройством при первом эпизоде и на отдаленном этапе болезни (стр. 2 )

Исследование проводилось в несколько этапов:

1 этап: выявление отклонений от «нормы» электрофизиологических и нейропсихологических показателей больных изучаемых 4-х групп в период психотического состояния.

2 этап: определение динамики электрофизиологических и нейропсихологических показателей больных 4-х групп на этапе становления ремиссии.

3 этап: сравнение электрофизиологических и нейропсихологических показателей больных параноидной шизофренией с параметрами больных шизоаффективным расстройством для выявления дополнительных критериев их дифференциальной диагностики.

Выраженность психопатологической симптоматики оценивалась по шкале позитивных и негативных симптомов (PANSS, S. R. Kay et.al., 1987, , 2001). С целью соотношения исследуемых диагностических единиц с международными стандартами психиатрическая диагностика проводилась по критериям МКБ-10. Ремиссионное состояние определялось на основании международных критериев, определяющих ремиссию как «состояние, при котором пациенты чувствуют улучшение в отношении основных признаков и симптомов заболевания, у них не наблюдается расстройств поведения и нет достаточных критериев, необходимых для подтверждения первоначального диагноза шизофрении» (N. C. Andreasen et al., 2005). По показателям шкалы PANSS достижение ремиссии определялось при редукции симптоматики до уровня 60 баллов.

Нейропсихологическое обследование проводилось с использованием Шкалы оценки когнитивных процессов (, 2000), представляющей батарею методик, основанных на разработках (, , 1988, , 1990, и др., 1997), сгруппированных для оценки основных когнитивных функций: слухоречевой и зрительной памяти, праксиса (произвольных движений), зрительного, оптико-пространственного, акустического невербального и тактильного гнозиса, мышления, нейродинамики и произвольной регуляции деятельности. Каждая методика оценивалась по 4-х балльной шкале (от 0 до 3), где 0 – это отсутствие нарушений, 1 – легкая степень нарушений, поддающаяся самостоятельной коррекции, 2 – средне - выраженные нарушения, поддающиеся коррекции с помощью экспериментатора, 3 – выраженные нарушения, коррекция невозможна.

Нейрофизиологическое исследование включало запись ЭЭГ с последующими спектральным и когерентным анализами. Регистрацию ЭЭГ проводили с помощью аппаратно-програмного комплекса для топографического картирования электрической активности мозга «НЕЙРО-КМ» (Россия). Запись ЭЭГ осуществляли монополярно по международной системе «10-20» (H. Jasper, 1957) от фронтальных (F3, F4), центральных (C3, C4), теменных (P3, P4), затылочных (O1,O2), передневисочных (F7, F8), средневисочных (T3,T4) и задневисочных (T5, T6) корковых зон (нечетными цифрами обозначены области левого полушария, четными – правого). Референтным электродом служили объединенные ушные клипсы. Частотно-амплитудные характеристики и топографическое распределение ритмов ЭЭГ определяли с помощью спектрального анализа ЭЭГ методом быстрого преобразования Фурье с усреднением не менее 30 эпох по 2 секунды с последующим картированием по системе «BRAINSYS» (Россия). Исследовали спектральную мощность (СМ) дельта - (0,5-4 Гц), тета - (4-8 Гц), альфа - (8-13 Гц), бета1- (13-20 Гц), бета2- (20-30 Гц) и гамма - (30-45 Гц) диапазонов ЭЭГ, а также процентное соотношение СМ (%СМ) этих частотных диапазонов в каждой из исследуемых корковых зон. При межгрупповом сравнительном анализе использовали параметры СМ и %СМ, приведенные к нормализованному типу через логарифмические показатели – LnCM и Ln%CM. Когерентность (КОГ) определяли между каждой парой корковых зон по дельта-, тета-, альфа-, бета1, бета2- и гамма-диапазонам ЭЭГ. Средняя КОГ (СрКОГ) определенной корковой зоны со всеми остальными областями рассматривалась как показатель ее функциональной активности. При межгрупповом сравнительном анализе использовали параметры КОГ, приведенные к нормализованному типу через логарифмические показатели по формуле: , где КОГ2– квадрат модуля КОГ.

С целью выявления значимости полученных данных статистическая обработка производилась с использованием параметрического (t-критерий Стьюдента) и непараметрических методов анализа (критерий Уилкоксона, Манна-Уитни). Обработка данных осуществлялась с помощью пакета программ Statistica for Windows version 7.0, Microsoft Office Excel 2007.

Результаты исследования

Клинико-нейропсихологические и электрофизиологические данные больных параноидной шизофренией.

Клиническая картина больных параноидной шизофренией при первом эпизоде болезни (1 группа) в период психотического состояния характеризовалась подострой галлюцинаторно-параноидной симптоматикой с развитием синдрома Кандинского-Клерамбо в виде различного рода автоматизмов, вербальных псевдогаллюцинаций и бреда воздействия, без выраженных аффективных расстройств. Средний суммарный балл по шкале PANSS был 86,2±10,4 (по подшкале позитивных симптомов – 21,79+3,83, негативных симптомов — 26,47+4,06, общепсихопатологических симптомов — 37,94+5,42). На этапе становления ремиссии у данной когорты больных отмечалась редукция продуктивной симптоматики с сохранением остаточной продуктивной и негативной симптоматикой с отсутствием критики к перенесенному психотическому состоянию. Суммарный средний балл по шкале PANSS на этапе становления ремиссии был 58,1±7,29, причем по подшкале позитивных симптомов был 11,3+1,71, негативных симптомов — 17,08+2,14, общепсихопатологических симптомов — 29,72+4,57.

В нейропсихологическом профиле больных 1-ой группы в период психотического состояния ведущее место занимали признаки недостаточности произвольной регуляции деятельности и нейродинамических параметров ее обеспечения (нарушение избирательности и подвижности психических процессов), что свидетельствуют об изменении уровня работы третьего функционального блока мозга – префронтальных отделов обоих полушарий и премоторной области преимущественно левой гемисферы. Наиболее уязвимой в рамках второго функционального блока оказалась средняя и задняя ассоциативные зоны: наблюдаемый комплекс нарушений слухоречевой памяти и зрительно-пространственных нарушений указывал на билатеральную дисфункцию височных и теменно-затылочных отделов. По результатам исследования на этапе становления ремиссии наибольшая положительная динамика когнитивного профиля касалась уровня работы третьего функционального блока мозга, особенно, префронтальных, а также премоторных отделов коры головного мозга. Ряд изменений касался функций второго блока мозга. Большему позитивному (p<0,05) влиянию подверглись гностические процессы (неречевой гнозис, слухоречевая память), меньшему – пространственные функции. Что касается первого функционального блока, то здесь можно говорить о возрастании (p<0,05) общего уровня активации при отсутствии значимых изменений в селективности психических процессов и в устойчивости к побочным воздействиям.

Электроэнцефалографические параметры больных в период психотического состояния характеризовались низкими показателями СМ и %СМ альфа-ритма и высокими показателями дельта-, тета - и высокочастотных диапазонов. Когерентный анализ ЭЭГ по всем частотным диапазонам выявил общее снижение (p<0,05) показателей КОГ внутри - и межполушарных связей преимущественно в передних корковых зонах, с большей выраженностью в высокочастотных диапазонах. Наиболее низкие значения КОГ (p<0,05) обнаруживались в левой гемисфере. Показатели КОГ каудальных областей в дельта-, тета - и бета1-диапазонах превышали (p<0,05) значение «нормы». На этапе становления ремиссии наблюдался значимый прирост (p<0,05) индекса СМ и %СМ альфа-ритма на фоне значимого снижения (p<0,05) СМ и %СМ дельта-, тета - и бета - диапазонов. Показатели СрКОГ увеличивались за счет повышения значений КОГ лобных корковых зон, преимущественно левой гемисферы. Таким образом, динамика электрофизиологических показателей больных параноидной шизофрении на этапе становления ремиссии менялась в сторону нормализации. Особенно необходимо отметить динамику показателей передних корковых зон левого полушария с более значимой нормализацией на этапе становления ремиссии по сравнению с другими областями.

Больные параноидной шизофренией на отдаленных этапах заболевания (3 группа) отличались негативной симптоматикой в клинической картине психоза на фоне развернутого параноидного синдрома в виде галлюцинаторно-параноидного варианта синдрома Кандинского-Клерамбо с психическими автоматизмами и псеводогаллюцинаторной симптоматикой. Средний суммарный балл по шкале PANSS 3-ей группы больных в период психотического состояния составил 91,7±11,26 (по подшкале позитивных симптомов – 23,51+4,08, негативных симптомов — 28,03+4,7, общепсихопатологических симптомов — 40,16+6,44). В ремиссионные периоды при потери актуальности бреда и редукции псевдогаллюцинаций негативные расстройства выступали в виде эмоциональной уплощенности, аутизации и снижения побуждений. Суммарный средний балл по шкале PANSS на этапе становления ремиссии был 62,4±7,56, по подшкале позитивных симптомов – 12,6+2,31, негативных симптомов — 19,08+3,04, общепсихопатологических симптомов — 30,72+5,12.

Нейропсихологическое обследование больных в период психотического состояния выявило преимущественное вовлечение префронтальных, заднелобных (премоторных) отделов и связанных с ними глубинных структур (ретикуло-фронтального комплекса). К этому присоединялись симптомы дефицитарности левой и (в значительно меньшей степени) правой височной области, теменных и теменно-височно-затылочных отделов (билатерально). Отмечалась и недостаточность межполушарного взаимодействия на уровне мозолистого тела, что в частности проявлялось в бимануальной пробе на реципрокную координацию. На этапе становления ремиссии наибольшей динамике (p<0,05) подверглись функции произвольной регуляции деятельности. В зрительно-пространственной сфере снижалась частота встречаемости фрагментарной стратегии, что свидетельствовало о повышении уровня работы теменно-затылочных областей коры правой гемисферы и задних отделов мозолистого тела. Выраженными оказались замедленность, истощаемость, инертность психических процессов. Улучшение когнитивных функций от приступа к ремиссии оставалось умеренным, а различия между параметрами с острым состоянием не достигли уровня статистической значимости.

Электроэнцефалографические данные в период психотического состояния выявили высокие индексы медленноволновых дельта - и тета-диапазонов, а также высокочастотной ритмики на фоне низких показателей альфа-ритма. Отмечалось значимое повышение относительно «нормы» (p<0,05) СМ тета-ритма в С3, снижение (p<0,05) СМ альфа-ритма в O2, F8, T4, T6 и T5, бета1-ритма в F3 и C3. СМ гамма-ритма была выше (p<0,05) во всех корковых зонах, %СМ дельта-ритма - значимо выше (p<0,05) в O1 и O2. %СМ тета-ритма –выше (p<0,05) в O1, O2 и T5, T6. %СМ бета1-диапазона значимо выше (p<0,05) только в O1 и O2. %СМ гамма-ритма значимо превышала (p<0,05) показатели «нормы» во всех областях. %СМ альфа-ритма от всех ритмов ЭЭГ была снижена (p<0,05) во всех корковых зонах. Таким образом, в период психотического состояния отмечалось усиление активности в дельта - и тета-ритмах преимущественно в каудальных корковых зонах, что также отражалось и на внутри - и межкорковом взаимодействии в соответствующих диапазонах, без латерализации в каком-либо из полушарий. При этом, несмотря на повышение амплитудно-мощностных характеристик в быстроволновых частотах, отмечается диффузное снижение показателей КОГ в этих диапазонах, преимущественно в передних корковых зонах. На этапе становления ремиссии отмечалось повышение (p<0,05) СМ и %СМ альфа-ритма во всех корковых зонах. Нормализация ЭЭГ параметров коснулась и СрКОГ, преимущественно в передних областях с акцентом в левом полушарии.

Сравнение электроэнцефалографических параметров больных 1-ой и 3-ей групп не выявило значимых различий, что возможно отражает стойкую функциональную патологию однажды возникшего болезненного процесса.

Клинико-нейропсихологические и электрофизиологические данные больных шизоаффективным расстройством.

В клинической картине больных шизоаффективным расстройством при первом эпизоде болезни (2 группа) в период манифестного состояния доминировала аффективно-бредовая симптоматика, где бредовые расстройства были тесно связаны с патологически измененным аффектом. Для бредового компонента синдрома был характерен чувственный характер, и в картине приступов нередко наблюдалась аффективно-бредовая дереализация и деперсонализация с явлениями интерметаморфозы и бреда значения. Средний суммарный балл по шкале PANSS был 90,18±11,24 (по подшкале позитивных симптомов был 21,68+4,23, негативных симптомов — 16,47+3,11, общепсихопатологических симптомов — 52,03+6,27). На этапе становления ремиссии у всех больных данной группы отмечалась значительная редукция психопатологической симптоматики и возврат к состоянию близкому к доболезненному уровню. Средний суммарный балл по шкале PANSS составил 45,8±5,47 (по подшкале позитивных симптомов — 10,12+1,34, негативных — 11,25+2,54, общепсихопатологических симптомов — 24,43+4,24). Для всех пациентов была характерна критика к перенесенному психотическому эпизоду.

Нейропсихологическое обследование в период психотического состояния выявило генерализованную картину нарушений когнитивных функций. На первый план выступала дефицитарность процессов вербального, вербально-логического и невербального мышления. Недостаточность регуляторного компонента проявлялась и в пробах на динамический и целевой праксис, что в совокупности свидетельствовало о нарушении функционирования префронтальных зон обеих гемисфер. Наблюдалась также и недостаточность энергетического обеспечения психической деятельности и нарушение ее нейродинамических параметров в связи с низким уровнем функционирования глубинных отделов мозга. Расстройства праксиса отражали дисфункцию премоторных отделов мозга, а также межполушарного взаимодействия. Наиболее уязвимой в рамках второго функционального блока оказалась задняя ассоциативная зона: комплекс зрительно-пространственных нарушений указывал на билатеральную дисфункцию теменно-затылочных отделов, преимущественно с правосторонней заинтересованностью. В меньшей степени имела место билатеральная недостаточность височных областей. Нейропсихологическое исследование на этапе становления ремиссии пациентов 2-ой группы и последующее сравнение полученных данных с результатами первого обследования свидетельствовали о наличии позитивных изменений в когнитивной сфере. Большая часть изменений была связана с функциями третьего блока мозга (префронтальных и премоторных отделов).

Электроэнцефалографические параметры в период манифеста обнаруживали низкий показатель индекса СМ и %СМ от всего диапазона ЭЭГ альфа-ритма и высокие показатели индексов СМ дельта-, тета - и высокочастотных ритмов. Показатели КОГ в каудальных корковых зонах обнаруживали более высокие (p<0,05) значения по всем частотным диапазонам, но преимущественно в дельта-, тета - и бета-ритмах, как по внутриполушарным, так и по межполушарным связям. В ростральных областях обнаруживались более низкие показатели (p<0,05) КОГ по всем частотным диапазонам. При этом наибольший акцент снижения функциональной активности отмечался в передних корковых зонах правого полушария. Таким образом, в период психотического состояния отмечалось повышение показателей СМ дельта - и тета-диапазонов во всех корковых зонах, с большей выраженностью в каудальных корковых зонах, что отражалось и в значительном повышении показателей КОГ в этих корковых зонах также в дельта - и тета-диапазонах. Такие изменения биоэлектрической активности головного мозга проявляются за счет выраженного влияния стволовых структур на корковые области, которые в свою очередь могут декомпенсироваться в виде снижения функциональной активности в передних корковых зонах преимущественно в высокочастотных диапазонах. Такой выраженный объем афферентных импульсов отражается и в генерализованном вовлечении всех структур в патологический процесс и тесном симбиозе патологических корково-подкорковых связей, что в свою очередь возможно определяет нарушение аффекта (из-за усиления тонуса подкорки — I функциональный блок по , 1976) и развитие чувственного характера бредообразования (снижение тонуса коры — II и III функциональные блоки по , 1976). При этом наибольшей функциональной декомпенсации подвергаются области правого полушария, что согласуется с данными исследований описывающих симптоматику схожую с аффективно-бредовой при правополушарных опухолях (, 2007; , , 2010). На этапе становления ремиссии наблюдалось нарастание индекса СМ и %СМ альфа-ритма и снижение СМ и %СМ дельта-, тета - и высокочастотных ритмов. Показатели когерентности внутри - и мнежполушарных связей на этапе становления ремиссии у больных 2-ой группы снизились преимущественно в каудальных областях в дельта - и тета-диапазонах и возросли в передних корковых зонах, пропорционально распределившись между областями. Таким образом, у больных на этапе становления ремиссии наблюдалось значительное снижение (p<0,05) активности в дельта - и тета-диапазонах, преимущественно в каудальных корковых зонах, что отражалось также и на внутри - и межполушарном взаимодействии.

Клиническая картина больных шизоаффективным расстройством на отдаленном этапе заболевания (4 группа) в период психотического расстройства характеризовалась аффективно-параноидным синдромом. В структуре приступа наблюдались бредовая двойная ориентировка, ложные узнавания, бред инсценировки, особого значения. Наряду с отрывочными идеями депрессивного содержания выявлялись ипохондрические и дисморфофобические расстройства. Средний суммарный балл по шкале PANSS был 92,65±11,83, (по подшкале позитивных симптомов – 21,97+4,84, негативных — 17,07+3,72, общепсихопатологических симптомов — 53,61+5,89). В ремиссии на фоне значительной редукции психопатологичесской симптоматики средний суммарный балл по шкале PANSS составил 51,2±5,79 (по подшкале позитивных симптомов – 11,52+2,01, негативных — 13,25+2,56, общепсихопатологических симптомов — 26,43+4,77). При этом, больные с критикой относились к перенесенному психозу.

Нейропсихологическое обследование пациентов выявило недостаточность префронтальных и премоторных отделов обоих полушарий и недостаточность глубинных структур. В рамках 2-го функционального блока нарушения были связаны с дисфункцией височных отделов с левосторонним преимуществом, а также с дисфункцией теменно-затылочных отделов. На этапе становления ремиссии динамике были подвержены функции праксиса, гнозиса, функций оптико-пространственного анализа и синтеза, а также параметров вербального и невербального мышления. Были отмечены позитивные изменения в сфере оптико-пространственного анализа и синтеза. Изменениям подверглась произвольная регуляция деятельности за счет улучшения общего уровня контроля, однако оставалась необходимость вторичной коррекции с помощью экспериментатора. В целом, в данной группе большая часть изменений была связана с улучшением функционирования префронтальных отделов и премоторных отделов мозга, а также теменно-височно-затылочных и, в меньшей степени, теменно-затылочных и височных билатерально.