История болезни (учебная) стационарного пациента (стр. 1 )

ГБОУ ВПО ОмГМА Минздрава России

КОЛЛЕДЖ

Специальность «Сестринское дело»

ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ

(учебная)

СТАЦИОНАРНОГО ПАЦИЕНТА

Выполнил (а):

Студент (ка) _____________

Группа ___________

Проверил:

Преподаватель_____________

Омск 20____г.

I. Паспортная часть

Фамилия______________ Имя_____________ Отчество___________________

Возраст (полных лет, для детей до 1 г. – месяцев, до 1 мес.- дней) _______________пол______

Место жительства: __________________________________________________

страна область район населенный пункт

Данные о родственниках_____________________________________________

Фамилия, Имя, Отчество

__________________________________________________________________

адрес и номер телефона

Данные о занятиях __________________________________________________

место работы, должность (для детей – учебы или №, название детского учреждения)

__________________________________________________________________

Данные об инвалидности________________________ инвалид войны (да, нет)

род и группа

Аллергия __________________________________________________________

Группа крови ________________________ Резус-фактор __________________

Дата _____________ время поступления __________________

Дата _____________ время выписки (смерти) ______________

Отделение ____________________________________________

Проведено _______ койко-дней

Направлен в стационар __________________________________ через ______

часов

Транспортировка: каталка, кресло-каталка, пешком (нужное – подчеркнуть)

Диагноз направившего учреждения __________________________________

Диагноз при поступлении ___________________________________________

Диагноз клинический (врачебный) ____________________________________

Диагноз при выписке, основной ______________________________________

__________________________________________________________________

осложнения основного ______________________________________________

II. Жалобы больного: __________________________________________________________________ __________________________________________________________________

__________________________________________________________________

(указываются жалобы заболевания, которое привело пациента к обращению за медицинской помощью и способного привести к ухудшению качества жизни)

III. История болезни (anamnesis morbi): 1. Когда и как началось заболевание: __________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

2. Возможные причины заболевания: __________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

3. Как протекало заболевание: ________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

4. Проведенные исследования: ________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

5. Лечение и его эффективность: ______________________________________

____________________________________________________________________________________________________________________________________

6. При хроническом течении заболевании – частота обострений, изменения в клинической картине заболевания, лечение, обследование: _______________

____________________________________________________________________________________________________________________________________

7. Последнее обострение – возможные причины, чем проявилось, где проводилось лечение: ____________________________________________________

____________________________________________________________________________________________________________________________________

IV. История жизни (anamnesis vitae):

1. Условия, в которых рос и развивался в детстве: _______________________

__________________________________________________________________

2. Образование (начальное полное, среднее специальное, высшее)

(нужное подчеркнуть)

3. Профессия ______________________ условия труда ___________________

наличие профессиональных вредностей ________________________________

4. Условия жизни ______________________ состав семьи _________________

5. Перенесенные заболевания, травмы, операции, туберкулез, вирусный гепатит, венерические заболевания: _______________________________________

______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

(в хронологическом порядке)

6. Гинекологический анамнез: ________________________________________

__________________________________________________________________

7. Аллергологический анамнез: _______________________________________

- непереносимость пищевых продуктов: ________________________________

- непереносимость лекарственных средств: _____________________________

- непереносимость средств бытовой химии: _____________________________

8. Вредные привычки:

Курение___________________________________________________________

(сколько лет, сколько сигарет в день)

Алкоголь__________________________________________________________

(как часто и в каком количестве)

Наркотики_________________________________________________________

(какое наркотическое вещество, сколько лет)

9. Характер питания ________________________________________________

____________________________________________________________________________________________________________________________________

10. Наследственный анамнез: наличие у близких родственников сахарного диабета, артериальной гипертензии, инсульта, инфаркта, ожирения, анемий, злокачественных новообразований, туберкулеза и т. д____________________

______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

V. Объективное обследование (status preasans)

Общее состояние: удовлетворительное, средней тяжести, тяжелое,

крайне тяжелое (нужное подчеркнуть).

Сознание: ясное, спутанное, ступор, сопор, кома

(нужное подчеркнуть)

Положение в постели: активное, пассивное, вынужденное

(нужное подчеркнуть)

Выражение лица: обычное, страдальческое, безучастное

(нужное подчеркнуть)

Рост ___________ Масса тела____________ Температура тела_____________

Состояние кожных покровов и слизистых – указать цвет, высыпания, влажность, тургор, наличие отеков, расчесов, других дефектов: _______________

__________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________

Лимфоузлы: видны – да, нет; пальпируются – да, нет

(нужное подчеркнуть)

- локализация ______________________________________________________

- размеры _________________________________________________________

- консистенция _____________________________________________________

- болезненность ____________________________________________________

- подвижность _____________________________________________________

- изменения кожи над ними __________________________________________

Органы дыхания:

- форма грудной клетки _____________________________________________

- тип дыхания _____________________________________________________

- частота дыхания (ЧДД) ____________________________________________

- участие в акте дыхания вспомогательных мышц _______________________

- одышка (характер) ________________________________________________

- кашель: сухой, с мокротой (нужное подчеркнуть)

- мокрота: количество__________ цвет ___________ запах ________________

- сравнительная перкуссия легких _____________________________________

- аускультация легких _______________________________________________

Сердечно-сосудистая система:

- пульс (PS) _______________ уд./мин. (симметричность, напряжение, ритмичность, наполнение, частота) _______________________________________

__________________________________________________________________

- число сердечных сокращений (ЧСС) _________ уд./мин.

- дефицит пульса __________ уд./мин.

- артериальное давление (АД) на обеих руках ___________________________

- аускультация сердца _______________________________________________

Желудочно-кишечный тракт:

- аппетит: повышен, понижен, сохранен (нужное подчеркнуть)

- рвота (да, нет), характер ____________________________________________

- стул: частота, характер, цвет, примеси________________________________

__________________________________________________________________

Осмотр полости рта:

- слизистая: цвет, высыпания_________________________________________

- съемные зубные протезы ___________________________________________

- язык: цвет, чистота (наличие налета), влажность, отечность, выраженность сосочков __________________________________________________________

__________________________________________________________________

Осмотр живота:

- форма ___________________________________________________________

- объем ___________________________________________________________

- симметричность ___________________________________________________

- участие в акте дыхания _____________________________________________

- изменения на передней брюшной стенке ______________________________

- наличие болей при пальпации _______________________________________

МВС:

Мочеиспускание (нужное подчеркнуть):

- свободное или затрудненное

- безболезненное или болезненное

Моча:

- цвет _____________________________________________________________

- количество _______________________________________________________

- прозрачность _____________________________________________________

Симптом Пастернацкого: положительный, отрицательный

(нужное подчеркнуть)

Нервная система:

- сон: длительность __________________ потребность в снотворных – да, нет

- тремор ___________________________________________________________

- походка __________________________________________________________

- парезы ___________________________________________________________

- параличи _________________________________________________________

- чувствительность кожи _____________________________________________

Костно-мышечная система:

- деформация скелета _______________________________________________

- деформация суставов ______________________________________________

- мышечная сила ___________________________________________________

Репродуктивная система:

Вторичные половые признаки сформированы:

- по женскому типу

- по мужскому типу

(нужное подчеркнуть)

VI.Обследование очага болезни (Status localis)

№ карты № палаты

ТЕМПЕРАТУРНЫЙ ЛИСТ

Фамилия, имя, отчество больного _____________________________________

Дата

День пребывания в стационаре

П

АД

Т

у

в

у

в

у

в

у

в

у

в

у

в

у

в

у

в

у

в

у

в

у

в

у

в

у

в

у

в

140

200

41

120

175

40

100

150

39

90

125

38

80

100

37

70

75

36

60

50

35

Дыхание (ЧДД)

Вес

Индекс массы тела

Выпито жидкости

Суточное количество мочи

Стул

Ванна

ЛИСТ НАЗНАЧЕНИЙ