Лечебная тактика при гастродуоденальных кровотечениях язвенной этиологии (стр. 4 )

При определении стадии геморагического шока в практике удобно пользоваться индексом Альтговера (частное от деления частоты пульса на систолическое давление).

Норма: 60/120; индекс Альтгвера 0,5.

Шок угрожаемый: индекс Альтговера 0,5 – 1,5 (I стадия).

Шок манифестированный: индекс Альтговера 1,6 и более (II – III

стадия).

Кроме стадии шока индекс Альтговера позволяет предположить объем кровопотери: при значении индекса равным 1 кровопотеря около 20 – 35%, при значении более 1 – 30-50%.

4. Эндоскопическая оценка надежности местного гемостаза.

В соответствии с источником кровотечения мы выделяем кровотечения артериальные, венозные и капилярные. По эндоскопической картине выделяем две возможные ситуации: а) продолжающееся кровотечение и б) состоявшееся кровотечение.

При эндоскопической оценке язвенного кровотечения используем классификацию J. Forrest и соавторов, предложенную в 1987 году:

F-I-A – струйное (артериальное) кровотечение из язвы;

F-I-B – капельное (венозное) кровотечение из язвы;

F-II-A – тромбированные сосуды в язве;

F-II-B – сгусток крови, закрывающий язву;

F-II-C-мелкие тромбированные сосуды в виде окрашенных пятен

F-III - язва без признаков кровотечения.

Считаем целесообразным привести эндоскопические признаки гастродуодеальных кровотечений, в полной мере характеризующие две указанные выше ситуации.

Итак, эндоскопические признаки продолжающегося кровотечения:

1. пульсирующее артериальное кровотечение;

2. наличие артериальной или венозной крови в просвете желудка или ДПК, накапливающейся, несмотря на постоянную аспирацию, без видимого источника кровотечения;

3. диффузное капиллярное кровотечение из дна или краев язвы;

4. кровотечение из-под рыхлого красного сгустка в области

язвы;

5. алые сгустки крови, заполняющие просвет желудка и или

ДПК, не позволяющие увидеть язвенный дефект.

Состоявшееся кровотечение, в свою очередь, подразделяем на стабильный (устойчивый) гемостаз и нестабильный (неустойчивый) гемостаз.

Эндоскопические признаки состоявшегося кровотечения, нестабильный гемостаз:

1. язва прикрыта плотным темным сгустком крови, в желудке «кофейная гуща», свежей крови нет;

2. в кратере язвы сосуд, закрытый тромбом красного или коричневого цвета;

3. в кратере язвы виден пульсирующий сосуд;

4. язва закрыта рыхлым сгустком красного цвета.

Эндоскопические признаки состоявшегося кровотечения, стабильный гомеостаз:

1. дно язвы покрыто фибрином;

2. мелкие тромбированные сосуды (в виде черных точек) на дне язвы или по краю язвы;

3. дно язвы покрыто гемосидерином (черный цвет дна язвы), в желудке крови нет.

После установления источника кровотечения и определения степени надёжности местного гемостаза больным проводится эндоскопический гемостаз. Последний должен осуществляться в двух ситуациях: а) для остановки продолжающегося кровотечения, б) для профилактики рецидива кровотечения при признаках состоявшегося кровотечения, но нестабильном гемостазе. Наш опыт и данные литературы свидетельствуют о том, что существующие методы местного воздействия всё же полностью не гарантируют от рецидива кровотечения, который может наблюдаться даже в ближайшие несколько часов после эндоскопии. Следует подчеркнуть, что эндоскопическое воздействие не должно противопоставляться хирургическому вмешательству. Успешный эндоскопический гемостаз позволяет выиграть время для стабилизации общего состояния больного, его гемодинамики, и снять или снизить риск операции. Виды эндоскопического воздействия:

n диатермокоагуляция

n обкалывание источника кровотечения лекарственными препаратами

n обкалывание язвы сосудосуживающими препаратами

n орошение источника кровотечения гемостаческими и сосудосуживающими препаратами

n лазерная коагуляция

n клипирование кровоточащих сосудов в язве

В заключении подчеркнём, что диагноз желудочно-кишечного кровотечения независимо от тяжести состояния больного предопределяет экстренную госпитализацию пациента в хирургический стационар. Совершенно недопустимым является наблюдение и лечение таких больных в амбулаторных условиях и стационарах терапевтического профиля даже при легком кровотечении.

При поступлении больного с язвенным кровотечением в хирургический стационар должна использоваться следующая схема диагностических (и частично лечебных) мероприятий.

1. Опрос;

· Жалобы (слабость, головокружение, потеря сознания, рвота кровью, «кофейной гущей», мелена, кратность указанных жалоб и др.);

· Анамнез заболевания (длительность кровотечения, его клинические проявления);

· Язвенный анамнез (длительность, верификация, частота обострения, лечение и его эффективность);

· Сопутствующая патология.

2. Результаты объективного осмотра (оценка общего состояния, в том числе общемозговая симптоматика, бледность кожных покровов и слизистых, аскультация тонов сердца, определение пульса, артериального давления, ректальное исследование). Определяется масса тела, измеряется рост.

3. Основные лабораторные исследования (общий анализ крови и мочи, группа крови и резус-фактор, биохимический анализ крови, уровень глюкозы в крови, тромбоциты коагулограмма).

4. Экстренная эзофагогастродуоденоскопия (результаты оформляются протоколом исследования врачом-эндоскопистом), эндоскопическая остановка кровотечения у больных с продолжающимся кровотечением или признаками нестабильного гемостаза.

5. Определяется величина кровопотери по шоковому индексу Альговера, по формуле Мура, по номограммам, радиоизотопным методом.

6. Формулировка диагноза, определение тактики лечения.

На основании клинических и эндоскопических данных с учетом эффективности проведенного инструментального гемостаза, интенсивности кровотечения и объема кровопотери, сопутствующей патологии, составляется заключение о показаниях для экстренного (неотложного) и срочного хирургического вмешательства или консервативного лечения.

ГЛАВА 5. СПОРНЫЕ ВОПРОСЫ ЛЕЧЕБНОЙ ТАКТИКИ ПРИ ЯЗВЕННЫХ КРОВОТЕЧЕНИЯХ.

В хирургической литературе публикуется немало работ, обобщающих данные лечения больных с кровоточащими гастродуоденальными язвами. Авторы, на наш взгляд, справедливо подчёркивают, что почти общепризнанная активно-выжидательная тактика при лечении язвенных кровотечений по сути себя исчерпала. Это объясняется прежде всего отсутствием объективных критериев для выбора оптимальных сроков оперативного вмешательства, объема и метода операции. В рамках этой тактики лечение больных всегда начинают с консервативных мероприятий, а оперируют только при рецидиве кровотечения или при неэффективности консервативного лечения. Следует признать, что в рамках активно - выжидательной тактики внедрение диагностической лечебной эндоскопии, органощадящих и органосберегающих операций, ожидаемых результатов не получено, общая и послеоперационная летальность остаётся высокой.

Чем же сегодня располагает хирургия кровоточащей гастродуоденальной язвы? Школа американских и английских хирургов рекомендует операцию только при неэффективном эндоскопическом пособии. Поэтому оперативная активность у них составляет 15-18%, а послеоперационная летальность - 20-25%. Немецкие хирурги предлагают выполнять оперативное вмешательство на высоте кровотечения при его рецидиве и операции через интервал, не выписывая пациента из стационара. Послеоперационная летальность-12-14%.Француские хирурги к абсолютным показаниям для операции относят продолжающееся кровотечение при неэффективном эндоскопическом гемостазе, рецидив кровотечения в стационаре, а также выделяют группу больных с высоким риском повторного кровотечения, которых оперируют в срочном порядке. Такой подход позволил снизить послеоперационную летальность до 7%.

В структуре смертности от язвенной болезни кровотечения, как и прежде, занимают первое место. Всё это предопределяет необходимость дальнейших поисков, разработки иной стратегии лечения язвенных кровотечений.

В клинике кафедры хирургических болезней ФПДО СОГМА при острых пилородуоденальных кровотечениях разработана активная дифференцированная лечебная тактика.

Она основывается на строгом индивидуальном подходе к отбору показаний, сроков и методов оперативных вмешательств с учетом всех основных факторов:

1. Тяжести и степени кровопотери.

2. Опасности рецидива кровотечения.

3. Характера и места локализации язвенного процесса.

4. Возраста, сопутствующей патологии.

5. Особенности язвенной болезни.

6. Степени операционного риска.

В связи с этим, прогноз рецидива кровотечения по анамнестиче­ским и клинико эндоскопическим факторам имеет немаловажное зна­чение.

К факторам риска кровотечения по нашему мнению относятся:

1. Возраст старше 60 лет

2. Обильная кровавая рвота

3. Повторные кровотечения

4. Тяжелые сопутствующие заболевания-стадия декомпенсации

5. Геморрагический шок при поступлении

6. Эндоскопическая оценка - Forrest - II А

По нашим данным, сочетание любых трех из этих шести факто­ров приводит к рецидиву кровотечения в 65% случаев, четырех фак­торов в 85% и 5-6 факторов - у всех больных в ближайшие 3-5 суток с момента поступления в стационар. Используемый алгоритм прогноза позволяет четко определить тактическое решение оперировать или лечить консервативно и избежать таких уводящих в сторону удобных формулировок, как и «позиция активного консерватизма» «индивиду­ального подход к выбору лечебной тактики», основанных на субъек­тивизме и интуиции хирурга.

На основании вышеизложенного хирургическая тактика лечения больных с язвенными кровотечениями может быть предложена в ви­де следующего алгоритма действий:

а) продолжающиеся кровотечение - экстренная операция

б) остановившееся кровотечение с угрозой рецидива - срочная операциячаса).

в) без угрозы рецидива - плановая операция ( не ранее 3-4 недель)

Определение степени операционного риска при остро кровото­чащих язвах имеет большое практическое значение в прогнозирова­нии исхода оперативного вмешательства. Основываясь на 5 факторах: объем операции, тяжести кровопотери, сопутствующей патоло­гии, возраста больного и длительности кровотечения, в клинике раз­работана схема определения степени операционного риска. Данная схема определения степени операционного риска проста и удобна в обращении и может прогнозировать вероятность исхода предпола­гаемого оперативного вмешательства.

Оценка факторов операционного риска при острых

язвенных кровотечениях.

Фактор операционного риска Балл

1. Объем операции:

умеренный 1,5

значительный 2,5

2. Степень кровопотери

легкая 0,5

средняя 2

тяжелая 3

3. Сопутствующая патология

отсутствует 0

стадия компенсации 0,5

стадия субкомпенсации 1,5

стадия декомпенсации 5

4. Возраст

молодой 0

средний 0,5

пожилой 1

5. Длительность кровотечения

до 1 суток 0

до 2 суток 0,5

более 3 суток 1,5

Степень операционного риска и вероятность летального исхода.

Степень риска	Сумма бал­лов	Вероятность ле­тального исхода
1 . незначительный	1,5-3,0	0,5-1%
2. умеренный	3,5-4,5	до 10%
3. значительный	5,0 - 6,0	до 25%
4. тяжелый	6,5 - 8,5	до 50%
5. чрезвычайный	9,0-11,0	до 100%

При выборе оптимального способа хирургического вмешатель­ства по поводу кровоточащей пилородуоденальной язвы учитываем степень операционного риска.

Больным с высоким операционным риском IV – V.

- считаем необходимым ограничить объем вмешательства и операцией выбора считаем стволовую ваготомию с иссечени­ем передней кровоточащей язвы или прошиванием задней кровоточащей язвы с пилоропластикой.

При средней степени операционного риска II – III ст.

- выбор хирургического вмешательства не должен быть столь ограничен, возможно применение всех существующих мето­дов лечения кровоточащих язв. В данной группе больных вы­полняем стволовую ваготомию с иссечением или прошиванием кровоточащего сосуда, антрумэктомию со стволовой ваготомией, СПВ с пилоропластикой.

При невысокой степени операционного риска I степень.

- на выбор метода хирургического вмешательства оказывают влияние другие факторы, а сама степень операционного по­зволяет применение любых операций.

Для конкретизации хирургической тактики при острых пилородуоденальных язвенных кровотечениях мы всех больных делим на пять групп, основываясь на вышеприведенных основных клиничес­ких факторах и эндоскопических данных.

В первую группу включены больные с массивным артериаль­ным профузным кровотечением из пилородуоденальной язвы, выявленным эндоскопически и оцененной как F I А.

Независимо от степени тяжести кровопотери, возраста пациента, наличия сопутствующих заболеваний и продолжительности кровоте­чения этих больных оперируем в течении 2-3 часов от момента пос­тупления.

Больные II группы: продолжающееся диффузное кровотечение F I б, для которых консервативный, в том числе эндоскопический, гемостаз неэффективен, а также пациенты, у которых развился рецидив кровотечения в стационаре –F II А, F II б - после его эндоскопической остановки.

Попытки повторного эндоскопического гемостаза у этих боль­ных считаем нецелесообразным. Этим больным также выполняем экстренные операции.

Больные III группы: кровотечения остановленные медикамен­тозным или эндоскопическим путем F I б, F II а, F II б - но с высоким риском рецидива геморрагии по клинико-эндоскопическим данным.

Данную группу больных делим на две подгруппы:

- больные III а у которых кровопотеря привела к субком­пенсации или обратимой декомпенсации функций основных систем организма, у которых повторное кровотечение может оказаться непереносимым. Этих больных оперируем в сроч­ном порядке в течение 12 – 24 часов с момента поступления.

- Больные III б подгруппы с остановленным кровотечением, но с угрозой риска его рецидива, у которых функции основных систем организма находятся в состоянии компенсации, не­смотря на перенесенную кровопотерю. Этим больным прово­дим эндоскопический гемостаз с массивной консервативной терапией и активным эндоскопическим контролем. После устранения угрозы рецидива кровотечения им проводится полный курс противоязвенной терапии и они оперируются в плановом порядке.

- Больные IV группы: пожилой и старческий возраст с крайней степенью сопутствующей патологии и тяжелой постгеморрагической анемией, а также больные в агональном состоянии, у которых наступила декомпенса­ция функций основных систем организма.

Для этих больных непереносимо даже минимальное по объему вмешательство. Этим больным проводим неоперативный гемостаз с применением эндоскопических методов.

- Больные V группы: с остановленным кровотечением риск рецидива которого является небольшим F II в, F III – ведутся консервативно.

В этой группе предлагаем плановые операции больным, у кото­рых кровотечение было повторным, с наличием длительного язвенного анамнеза. Другая часть больных F III – передается тера­певтам на долечивание.