Лечебная тактика при гастродуоденальных кровотечениях язвенной этиологии (стр. 1 )

Северо-Осетинская Государственная Медицинская Академия

Кафедра хирургии ФПДО

, ,

Лечебная тактика при гастродуоденальных

кровотечениях язвенной этиологии.

(учебное пособие)

г. Владикавказ 2005

Содержание

Введение................................................................................................................4

Глава 1. Актуальность проблемы....................................................................5

Глава 2. Некоторые анатомо-физиологические особенности желудка и двенадцатиперстной кишки...............................................................................9

Глава 3. Современные представление о язвенной болезни и патофизиологические аспекты ваготомии.....................................................24

Глава 4. Клиническое течение и принципы диагностики желудочно-кишечных кровотечений...................................................................................34

Глава 5. Спорные вопросы лечебной тактики при кровотечениях язвенной этиологии.............................................................................................43

Глава 6. Риск и прогноз рецидива язвенного кровотечения. Лечебная тактика при язвенном пилородуоденальном кровотечении......................49

Глава 7. Хирургическое лечение кровоточащих пилородуоденальных язв...........................................................................................................................53

Глава 8. Хирургическое лечение кровоточащих язв желудка...................63

Глава 9. Послеоперационное ведение больных.............................................69

Заключение...........................................................................................................70

Контрольные вопросы и ответы по теме........................................................71

Литература............................................................................................................76

ВВЕДЕНИЕ.

Проблема хирургического лечения язвенных гастродуоденальных кровотечений за 125 лет, прошедших со времени первой операции иссечения кровоточащей язвы желудка (Eselsberg 1880), остается одной изсложных задач ургентной хирургии.

Несмотря на прогнозируемое снижение заболеваемости пептической язвой желудка и ДПК, только за 1995 – 1998 гг. число зарегистрированных больных увеличилось среди подростков 14-17 лет – на 22,7%, среди детей 14 лет – на 18,6% (, 2000).

При этом произошли изменения в частоте осложнений язвенной болезни. На первое место вышли язвенные гастродуоденальные кровотечения, которые являются наиболее грозными осложнениями заболевания, вместо пилородуоденального стеноза ( и соавт. 2000). Темпы роста язвенных гастродуоденальных кровотечений в России за последние годы сопоставимы лишь с увеличением частоты такой патологии, как травмы органов брюшной полости, панкреатиты, онкология. По данным и соавт. (1995) за несколько последних лет в 1,5 раза произошел рост числа больных с острыми гастродуоденальными кровотечениями.

За последнее десятилетие возросло число экстренных операций по поводу кровоточащих язв в 3 раза, а летальность от язвенной болезни и ее осложнений возросла за это время на 20-25% (, 2000).

Исходя из сложившейся обстановки, задача медицины сегодняшнего дня состоит в том, чтобы с учетом накопленного опыта, максимально снизить показатели летальности у больных с гастродуоденальными кровотечениями. Этого можно достичь путем решения организационных, диагностических и тактических задач, прогнозирования течения заболевания, анализа ошибок, используя рациональное сочетание консервативного и оперативного лечения. Наиболее важными в проблеме гастродуоденальных кровотечений являются вопросы выбора тактики и объема оперативного вмешательства.

ГЛАВА 1. АКТУАЛЬНОСТЬ ПРОБЛЕМЫ.

В течении длительного времени заболеваемость пилородуоденальной язвой не имеет тенденции к снижению, и в настоящее время эта патология занимает одно из ведущих мест среди всех заболеваний органов пищеварения.

В настоящее время в России на учете находятся около 3 млн. больных с язвенной болезнью (, 2000 г.). Из них каждый десятый оперирован по причине этого заболевания ( 1998 г.). Несмотря на общепризнанную эфективность современных противоязвенных средств, число больных с острым ЯГДК из года в год увеличивается и составляет 90-103 на 100000 взрослого населения в год.

Статистика настоящего времени сущрественно не отличается от сведений прошлых лет ( 2000 г.). Чаще всего заболевание

диагностируют в возрасте 20 – 25 лет (, 1984 г.). Язва двенадцатиперстной кишки чаще наблюдается у мужчин молодого и среднего возраста. Соотношение мужчин и женщин среди больных язвенной болезнью, в среднем, составляет 4:1 ( 1995 г.).

У людей старшей возрастной группы также значительна частота язвы двенадцатиперстной кишки ( 1982 г., 1995 г.) при этом в 27% случаев язвы у пожилых пациентов осложняются кровотечением.

Желудочно-кишечные кровотечения язвенной этиологии отмечаются в% от всех случаев подобных геморрагий ( 1982 г., 1986 г., 1992 г., 1999 г., 2000 г.). Среди язвенных кровотечений язва двенадцатиперстной кишки оказывается источником геморрагии в 57 – 76 % случаев (, 1998 г., 1999 г., 2000 г.). Ежегодно вследствие осложнений язвы двенадцатиперстной кишки оперативные вмешательства производят у 10 – 30 % больных, состоящих на учете по поводу этого заболевания ( 1998 г., 2000 г.).

По данным Управления медицинской статистики Комитета Здравоохранения Москвы, если в г. г. в стационарах города находились на лечении 113000 больных язвенной болезнью, то за последующее пятилетие 1992 – 1996 гг. их число сократилось до 106000; за это же время число плановых операций уменьшилось на 40 %, а число неотложных оперативных вмешательств при прободных и кровоточащих язвах возросло почти в 2 раза (, 1998 г.).

В России отмечается явная тенденция к росту числа случаев осложненного течения язвенной болезни. Только в Москве за 1988 – 1992 года по поводу перфоративной язвы оперировано 4925 больных, в следующие пятилетие 8598 больных, по поводу кровотечения язвенной этиологии 10063 больных, в следующее пятилетие 14793, из них оперировано 3,2 %) и 4%) ( 2000 г.). В клинике кафедры госпитальной хирургии № 2 РГМУ г. Москва, за период г. г. по поводу ЯГДК находились 1220 больных, из них ,0%) поступили за последние 6 лет, т. е. число больных, поступивших за аналогичный временной интервал, увеличилось в 1,4 раза (. ёв, ).

Язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки и желудка является проблемой не только для России, но и для более развитых стран. Так в 1993 г. в Европе от осложнений язвенной болезни умерли более 20000 пациентов (La Vecchia 1993 г.). В России от осложнений язвенной болезни ежегодно умирает более 6000 человек ( 2000 г.).

На сегодняшний день желудочно-кишечные кровотечения являются самым грозным осложнением, наблюдающимся у 10-15 % больных язвенной болезнью (, 1998 г.), при этом общая летальность составляет 14 %, послеоперационная летальность 6 – 30 % (, 2001 г.).

Число экстренных операций при лечении больных с кровоточащей язвой пилородуоденальной зоны не снижается ( 1991 г., Е. И.. Ткаченко 1995 г., Н. Paimela 1995 г.), и составляет 17 – 30 % от всех кровотечений (, 1998 г.)

У больных в возрасте до 50 лет риск кровотечения из язвы составляет 11-13 % ,а в более старшем возрасте – в 24% случаев (, 1988 г., , 1992 г.).

Большая частота заболеваемости и смертности делают проблему язвенных кровотечений общемировой проблемой (Е Brullet, X. Calvel 1996). Так в США ежегодно госпитализируется более 300 тысяч пациентов с кровотечением, в том числе 150 тысяч с кровоточащими гастродуоденальными язвами (L.S. Fridman; P.Martin 1993 г.). По данным J.M. Bbordas 1996 г, клинический госпиталь Барселона, Испания, наблюдали в течении года 1214 больных с кровотечением из верхних отделов желудочно-кишечного тракта, из них 479 с кровотечением язвенной этиологии. Очевидно, что часть больных с острым кровотечением из язвы без хирургической операции обойтись не могут.

Разногласия в определении хирургической тактики при острых язвенных кровотечениях сохраняются главным образом между сторонниками активной и активно-выжидательной тактики. Первые расширяют показания к срочным операциям и более 50% больных подвергают вмешательству в течении первых двух суток с момента поступления, отмечая при этом снижение показателей ургентной послеоперационной летальности ( и соавт. 1971 г., 1974г. 1980г. , 1983г).

Сторонники активно-выжидательной тактики, напротив проводят срочные операции лишь по абсолютным показаниям, выполняя большинство вмешательств после остановки кровотечения в плановом порядке, и отмечают при этом снижение общей послеоперационной летальности (Thon K. Hengelsky 1992 г.).

Наконец, третья точка зрения принадлежит сторонникам выжидательной тактики. Они возражают против проведения оперативного лечения на высоте кровотечения и стремятся устранить его с помощью терапевтических средств. Операцию, с их точки зрения, следует рекомендовать в промежуточном периоде (Григорьев Э. П. 1993 г. Zuccaro C. 1993 г.). Таким образом, нет единой, обоснованной для конкретной клинической ситуации тактики.

В последние годы при кровоточащих пилородуоденальных язвах все чаще стали применять органосохраняющие операции с ваготомией ( с соавт. 1975 г. 1981 г., 1995 г. ,
1998 г., 2000 г.).

Внедрение этих оперативных вмешательств в экстренную хирургию язвенной болезни привело к значительному снижению послеоперационной летальности и инвалидности ( 1993г.).

Несмотря на эти определенные успехи, до сих пор не ясно, какие органосохраняющие операции наиболее оправданны при острых осложнениях пилородуоденальных язв, что основное в выборе метода хирургического вмешательства.

С появлением эндоскопических методов остановки кровотечения и эффективных методов консервативного лечения язвенной болезни, чаша весов сегодня склоняется исключительно в пользу выжидательной тактики. Вместе с тем умирают от кровотечения только те пациенты, которые не были своевременно оперированы ( и соавт. 1999 г.).

Основная причина летальных исходов у 35-75 % пациентов – рецидив кровотечения в ранние сроки пребывания больного в стационаре (, 1998 г.). Дискуссии и конференции по проблеме язвенной болезни и ее осложнений, проводимые на самом высшем уровне, по прежнему собирают полные залы участников из всех уголков земного шара, независимо от уровня развития медицины и хирургии в странах, которые они представляют (, , 2000 г.).

ГЛАВА 2. НЕКОТОРЫЕ АНАТОМО-ФИЗИОЛОГИЧЕСКИЕ ОСОБЕННОСТИ ЖЕЛУДКА И ДВЕНАДЦАТИПЕРСТНОЙ КИШКИ.

В хирургическом лечении язвенной болезни для выбора определен­ного варианта оперативного вмешательства, профилактики послеопе­рационных осложнений и других моментов врачу необходимы знания основных анатомо-физиологических особенностей желудка и двенадца­типерстной кишки.

Не останавливаясь подробно на многих аспектах этих вопросов, приведём лишь краткие анатомические и гистофизиологические сведе­ния, которые имеют важное значение в хирургическом лечении заболе­ваний желудка и двенадцатиперстной кишки (ДПК)

Анатомические особенности желудка и двенадцатиперстной кишки.

Желудок состоит из нескольких частей. Верхней является кардиальная часть, которая проксимально ограничена линией, проведенной че­рез анатомическую кардию (горизонтальная линия от угла Гисса к пра­вой боковой стенке пищевода), дистально — линией, проведенной через верхний край ворот селезенки и через точку на границе верхней и средней трети малой кривизны желудка. Таким образом, это участок стенки желудка шириной 2-3 см, тотчас ниже границы между плоским пищеводным и цилиндрическим желудочным эпителием (собственно кардия). Ниже расположен субкардиальный отдел – дистальнее кардии,

но на уровне не ниже 5 см от пищевода. Часть желуд­ка над эзофагокардиальным пе­реходом называется дном желуд­ка (Рис 1). Следующий, основ-ной отдел желудка, тело. Он рас­пространяется от субкардии до антрального отдела желудка.

Внешними признаками ан­трального отдела желудка явля­ются: проксимально — линия от угла желудка (место внедрения а стенку переднего нерва Латарже) к середине большой кривизны, т. е. к месту

соединения правой и левой желудочио-сальниковых артерий (точка Готема), дистально-это линия пересекающая желудок выше пилорического жома на 2 см. Одна­ко слизистая антрального отдела может распространяться гораздо выше
в теле желудка (Рис. 2).

Нередко в практической работе возникает
необходимость точного определения антрального отдела, как гормонопродуцирующей зоны желудка. Тогда для точного определения используется тест фиброгастрохромоскопии: после промывания желудка 100 мл 5% раствором натрия гидрокарбоната (для нейтрализации кислого содержимого) вводится 50 мл 2% раствора красного. Через 10 мин тело окрашивается в черный цвет (кислая среда), а антральный отдел в красный (щелочная). Второй способ – можно внутривенно ввести толуидин голубой. Тело окрашивается в голубой цвет, а антральный отдел остается неокрашенный.

Следующим является препилорический отдел желудка - распространяется проксимальнее пилорического жома на 2 см, исключая прилежащие 0,5 см.

Последний — пилорический отдел. Включает собственно пилорический канал, т. е. трубку соединяющую желудок и двенадцатиперстную кишку плюс 0,5 см проксимальнее и дистальнее привратника.

Знание конкретной локализации желудочной язвы позволяет хирур­гу ещё до операции хотя бы предположить возможный объём оператив­ного вмешательства и выбрать наиболее приемлемый вариант пособия.

Особенности гистологического строения желудка.

Стенка желудка состоит из 4-х слоев, каждый из которых выполня­ет свойственную ему функцию. Внутренний слой желудка образует сли­зистая оболочка, за ней следует подслизистая основа, мышечный и се­розный слои. Вся поверхность слизистой оболочки выстлана цилиндри­ческим эпителием, имеющим сходный вид во всех отделах желудка, ему принадлежит ведущая роль в системе защитного слизистого барьера желудка. Следует отметить, что понятие слизистый барьер функциональ­но-морфологическое, а не чисто структурное. В систему слизистого барь­ера помимо поверхностного эпителия входит и микроциркуляторное русло слизистой оболочки, так как все физико- химические процессы, осуществляющие барьерную функцию, возможны только в условиях нормального кровоснабжения.

Слизь, секретируемая поверхностным эпителием, образует слой тол­щиной около 0,5 мм, обладающий свойствами геля. Гель является гид­рофобным по своим свойствам, т. е. водоотталкивающим. Это очень важное качество слизи, так как большинство повреждающих аген­тов водорастворимы. Гидрофобность слизи обеспечивают поверхност­но активные фосфолипиды, такие же, как и входящие в состав сурфактанта лёгких. Различные ульцерогены (нестероидные противовоспали­тельные препараты, аспирин, салицилаты и др.) не являются водорас­творимыми. Они разрушают гидрофобный слой и после этого могут непосредственно воздействовать на эпителий. Эпителиальные клетки становятся "беззащитными" против действия как собственной соляной кислоты так и самих повреждающих веществ.

Микроскопически в слизистой желудка различают зоны: кардиальную, фундальную и пилорическую (антральную).

Фундальный отдел, вырабатывающий основные компоненты желудочного сока - пепсин и хлористо-водородную кислоту, образован фундальными железами, которые занимают большую часть слизистой оболочки желудка. Помимо слизистых клеток фундальные железы со­держат главные и париетальные (обкладочные) клетки и эндокриноциты . Главные и обкладочные клетки определяют факторы агрессии желудочного сока.

Главные клетки расположены преимущественно в дне фундальных желез. Основная их функция — синтез и секреция пепсиногена.

Париетальные клетки секретируют соляную кислоту. Выработка соляной кислоты происходит при стимуляции клетки импульсами с блуж­дающих нервов, а также гастрином и гистамином. Транспорт свобод­ных водородных ионов в просвет желудка в обмен на катионы калия или их обратная диффузия осуществляется с помощью так называемой "протонной помпы" (ферментативный процесс за счет действия фермента Н\К-АТФазы, специфичного только для обкладочных клеток). Всё это требует колоссальных энергетических затрат. Достаточно напомнить, что рН внутренней среды организма нейтральный (рН 7,3 - 7,4), а рН желудочного сока после стимуляции приближается к 1,0. Таким обра­зом, электрохимический градиент составляет более миллиона [80].

Кроме указанных уникальных свойств обкладочных клеток, особен­ностью их является то, что на мембране клетки находится три вида рецепторов, через которые осуществляется стимуляция париетальных клеток. На принципе блокады специфических рецепторов и транспорта свободных водородных ионов построена антисекреторная схема про­тивоязвенной терапии.

Первый вид рецепторов — Ml-холинорецепторы. Через них осущес­твляется передача нервного импульса с постганглионарного нервного волокна блуждающего нерва на клетку с помощью медиатора ацетил-холина. Отсюда препараты блокирующие вагальную стимуляцию, т. е. ацетилхолин. Таким действием обладают холинолитики центрального действия (атропин, метацин) и периферические блокаторы М1-холино-рецепторов - группа пиранзепина или гастроцепина.

Второй вид рецепторов – Н2-рецеиторы гистамина. Через этот рецептор осуществляется стимулирующее действие гистамина, специфи­ческого стимулятора желудочной секреции. В настоящее время имеется целая группа препаратов, блокирующих Н2-рецепторы гистамина: циметидин, ранитин, фамотидин, квамател и т. д.. При применении гистамина для исследования уровня желудочной секреции в качестве стимулятора за счет генерализованного действия происходит стимуляция так же и Hl-рецепторов гистамина, располагающихся в бронхах, кишечнике. Поэтому для исключения побочного действия назначаются антигистаминные препараты типа димедрола для блокады Н1-рецепторов.

Третий вид — рецепторы гормона гастрина. Из специфических блокаторов гастринового рецептора известен только проглумид (конкурент гастрина), но он значительно уступает циметидину по антисекреторно­му эффекту, чуть превосходя антациды.

Для блокады транспорта катионов водорода из обкладочной клет­ки в просвет желудка применяются специфические препараты — блока-торы фермента Н\К-АТФазы. На сегодняшний день это самые мощные антисекреторные препараты. К ним относятся производные бензимидазола: омепразол, тимопрозол, пикопрозол и др.. Вследствие высокой селективности и мощного ингибирующего влияния блокируют функци­онирование "протонного насоса" секретирующих клеток, почти пол­ностью тормозят "закачивание" в просвет желудка ионов водорода.

В проксимальной части желудка находятся, кардиальные железы. Они состоят из призматических клеток, вырабатывающих мукоидный секрет.

В антральном отделе расположены пилорические железы. Они в основном состоят из эндокриноцитов: ECL-клетки, вырабатывают гис-тамин, G-клетки гастринпродуцирующие, Д-клетки секретируют соматостатин. О роли гастрина и гистамина было указано выше; соматостатин тормозит эффект гастрина и ингибирует секрецию HCL.

Физиологические особенности желудка и двенадцатиперстной кишки.

В последние десятилетия в хирургии язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки широкое распространение получили различ­ные органосохраняюшие методы оперативных вмешательств: ваготомия, экономные резекции желудка, пилоросохраняющие резекции же­лудка, дуоденопластика и др. Естественно, для понимания физиологи­ческой сущности органосохраняющих методик, необходимы знания фун­кциональных особенностей различных отделов желудка, их взаимосвязь друг с другом.

Желудок выполняет важную транспортную функцию: накаплива­ет, растирает и перемещает в нижележащие отделы желудочно-кишеч­ного тракта принятую пищу. Но это не означает, что желудок представ­ляет собой некий мышечный мешок, который перистальтирует и выде­ляет кислоту и пепсины. В желудке имеется три различных мышечных образования: дно, антрум и пилорус, которые выполняют каждый свою функцию в определенном порядке.

Дно желудка представляет собой резервуар, способный к расслаб­лению и сжатию. Приём пищи, акт глотания и прохождение пищи по пищеводу вызывают расслабление дна желудка в результате активнос­ти эфферентных неадренергических, нехолинэргических волокон блуж­дающего нерва. Затем, после попадания пищи в полость желудка, тонус дна возрастает. Таким образом, дно желудка расслабляется для быстрого и беспрепятственного прохождения пищи в желудок, в последующем сокращается, сжимая содержимое, проталкивает его в нижележащие отделы в сторону антрума. Можно образно сказать, что дно поддерживает необходимый градиент давления между проксималь­ным и дистальным отделами желудка.