Лечебная тактика при гастродуоденальных кровотечениях язвенной этиологии (стр. 5 )

Наша активная дифференцированная тактика по срокам операции предусматривает:

а) экстренные операции - проводятся у больных с профузным продолжающимся кровотечением (больные I клинической груп­пы), и у больных с рецидивом кровотечения в стационаре (II кли­ническая группа).

б) срочные операции - выполняются в пределах 12-24 часов с момента поступления в стационар, у больных с крайне высоким риском рецидива кровотечения с субкомпенсацией и обратимой декомпенсацией функции основных систем организма, у кото­рых повторное кровотечение крайне опасно для жизни - боль­ные III а - группы.

в) плановые операции - выполняются у больных, которым уда­лось выполнить надежный гемостаз не хирургическим путем, это больные III б группы, часть V группы больных.

ГЛАВА 6. РИСК И ПРОГНОЗ РЕЦИДИВА ЯЗВЕННОГО КРОВОТЕЧЕНИЯ.

ЛЕЧЕБНАЯ ТАКТИКА ПРИ ЯЗВЕННОМ ПИЛОРОДУОДЕНАЛЬНОМ КРОВОТЕЧЕНИИ

писал: "Если ты располагаешь какими-нибудь средствами, позволяющими предугадать, остановится ли данное кровотечение самостоятельно или на это рассчитывать нельзя, то вопрос решался бы просто и никаких разногласий в выборе методов лечения не было бы".

У поступающих в клинику больных с язвенным пилородуоденальным кровотечением встречаются две основные клинические ситуации: продолжающееся кровотечение и остановившееся кровотечение с возможностью рецидива и без такой возможности.

Если кровотечение остановлено в результате консервативных, эндоскопических мероприятий или прекратилось самостоятельно, то в зависимости от дальнейшего естественного течения заболевания этих больных можно разделить на две группы. Первая группа- это пациенты у которых кровотечение больше не возобновляется. Тактически в этих случаях особых проблем не возникает: после завершения курса противоязвенного и гемостатического лечения большинству больных выполняют плановую операцию. Летальность и частота послеоперационных осложнений в этих случаях практически такие же, как при хирургическом лечении неосложнённой язвы.

Вторая группа - это пациенты с развившимся рецидивом кровотечения, они составляют большинство летальных исходов и послеоперационных осложнений. Эти больные представляют собой кардинальный вопрос хирургической тактики при язвенных кровотечениях, определяющий принципиальную возможность снижения общей и послеоперационной летальности.

На основании анализа литературных данных, анализа лечения 425 больных с язвенными пилородуоденальными кровотечениями лечившихся в клинике кафедры ФПДО СОГМА, мы выделили две группы объективных признаков рецидива кровотечения – клинические и эндоскопические.

Превалирующее число рецидивов кровотечения 88 % отмечено в интервале 12 – 36 часов. Отсюда следует, что при наличии знаков возможного рецидива надо оперировать больного не позднее суток от поступления, после проведения необходимой предоперационной подготовки.

Итак, первая группа признаков – эндоскопические характеристики язвы и эндоскопические параметры степени надежности гемостаза в язве.

1. Зависимость возникновения рецидива кровотечения от места расположения язвы.

· Рецидив кровотечения из желудочной язвы бывает в 2 раза чаще чем при пилородуоденальной.

· При локализации язвы на задней стенке ДПК рецидив кровотечения бывает в 26,3 %.

· Размер пилородуоденальной язвы более 1 см увеличивает вероятность кровотечения в 8 раз.

· Вероятность рецидива кровотечения из язвы желудка более 2 см составляет 50 %.

2. Клинические характеристики.

· Эпизод коллапса в анамнезе при развитии кровотечения из язвы увеличивает вероятность рецидива кровотечения в 9 раз.

· Многократность повторения кровавой рвоты или мелены в течении суток; вероятность рецидива возрастает вдвое.

Такие показатели как длительность язвенного анамнеза возраст больного, наличие кровотечения в анамнезе, перенесенные ранее операции на желудке или двенадцатиперстной кишке имеют определенное значение.

Предложенный алгоритм прогноза основан на использовании сочетания весьма простых и доступных в условиях неотложной хирургии признаков: двух клинических (коллапс в анамнезе и сроки от начала кровотечения), одного лабораторного (уровень гемтокрита при поступлении) и трех эндоскопических (размер язвы, наличие сгустка крови в язве, пульсирующее кровотечение из язвы), не требует использования сложных и громоздких методик.

Принципы инфузионной трансфузионной терапии.

С позиций трансфузиологии выделяют четыре основных объекта воздействия при лечении больных с ЯГДК: центральную гемодинамику, микроциркуляцию, транскапилярный обмен и дыхательную функцию крови.

Первым и неотложным мероприятием по восстановлению центральной гемодинамии должно быть устранение дефицита ОЦК за счет коллоидных среднемолекулярных растворов – декстраны, желатиноль. Улучшение ЦГД создает условия для нормализации кровотока в микроциркуляторном русле с помощью реологических сред – реополиглюкин. Применяют широко кристаллоиды.

При гиповолемиии 20– 30 % ОЦК соотношение коллоидных и кристоллоидных препаратов должно быть быть 1:1,5, а при тяжелой кровопотери – 1:2.

Снижение гемоглобина ниже 80 % требует трансфузии эритроцитарной массы.

В постгеморрагическом периоде целесообразно продолжать гемодилюционную тактику.

· Легкая кровопотеря: инфузия коллоидных и кристаллоидных препаратов назначается из расчета троекратного возмещения дефицита ОЦК: 1,5 – 2 л глюкозо-солевых растворов 1 л сочетания с плазмозаменителями (глюкоза, дисоль, хлосоль, ацесоль и т. д.).

· Средней степени () – объем инфузионной терапии должен превышать объем кровопотери не менее чем в 3 раза. Солевые растворы не должны превышать 1/3 инфузионной программы. Обязательна инфузия 10 – 20 % глюкозы с калием.

· Еще раз подчеркнем, что в ответ на кровопотерю 20 – 30 % они ОЦК при остановленном кровотечении необходимо внутривенно ввести 4500 мл инфузионно – трасфузионных средств, 1500 мл коллоидов из которых 50 % плазма, 1500 мл глюкозо-солевых растворов и около 500 мл эритроцитарной массы.

· Гемостатическое лечение.

· Обязательное современное противоязвенное лечение.

Роль блокаторов Н2 рецепторов гистамина в профилактике кровотечения

.

Внутривенное введение кваматела в дозе 20 мг два раза в сутки приводит к прекращению кровотечения в 79 – 88 % случаев. Механизм действия: подавление желудочной секреции и повышение pH. После инъекции кваматела его действие начинается через30 минут и превышает эффект таблеток в два раза. С января 1995 года в клинике кафедре хирургии ФПДО СОГМА стало правилом применение Н2 рецепторов гистамина как стартового препарата. В результате, в сравнении с 1994 годом число рецидивов уменьшилось в два раза. По данным исследований пероральный прием препарата также возможен без всяких на то осложнений.

Предложенный алгоритм позволяет четко определить тактическое решение: оперировать больного и когда, или следует лечить консервативно.

Итак, используя относительно небольшое число признаков можно достаточно достоверно прогнозировать возникновение рецидива язвенного кровотечения и на основе этого решать вопрос о хирургической тактике у каждого больного. В этом преимущество прелагаемой нами активной дифференцированной тактики при кровоточащих пилородуоденальных язвах от преобладающей до последнего времени в большинстве лечебных учреждений, когда оперативные вмешательства производятся только на высоте кровотечения.

Принципы предоперационной подготовки.

Приведем схему консервативного лечения, в качестве короткой предоперационной подготовки к срочному оперативному вмешательству.

1. Строгий постельный режим.

2. Голод, затем диета Мейленграхта.

3. Блокаторы Н2 рецепторов.

4. Рациональная инфузионная – трансфузионнаятерапия.

5. Гемостатики.

6. Современное противоязвенное лечение.

ГЛАВА 7. ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ КРОВОТОЧАЩИХ ПИЛОРОДУОДЕНАЛЬНЫХ ЯЗВ

Оптимальной программой оперативного пособия при кровоточащих пилородуоденальных язвах является окончательная остановка кровотечения, удаление язвенного субстрата, как источника кровотечения, подавление кислотно-пептического фактора язвообразования, устранение анатомо-функциональных нарушений. Сама методика операции при кровоточащей язве пилородуоденальной зоны преследует две цели: первая - надёжность остановки кровотечения, вторая - ликвидация язвенной болезни. Первая цель хирургического гемостаза кровоточащих пилородуоденальных язв достигается выполнением четырёх видов операций: резекция желудка, иссечение язвы, выведение язвы за пределы просвета кишки, прошивание язвы или только прошивние сосуда в язве. Вторая цель решается путем выполнения резекции 2/3 желудка или органосохраняющей операции- ваготомии.

В отличии от патогенеза желудочных язв основную роль в возникновении язв пилородуоденальной зоны играет гиперсекреция соляной кислоты за

счёт, в основном, вагусной стимуляции обкладочных клеток. На сегодняшний день большинством авторов доминирующей операцией при язвенной болезни двенадцатиперстной кишки, в том числе и кровоточащих язв, признаны органосохраняющие операции.

При остром кровотечении из хронических дуоденальных язв, в зависимости от их локализации, следует выполнить в экстренном порядке один из нижеизложенных видов радикального иссечения язвы и последующую ваготомию.

1. При локализации кровоточащей язвы на передней стенке луковицы, что встречается не часто, применяется овальное или ромбовидное иссечение язвы, детальная ревизия задней и боковых стенок двенадцатиперстной кишки, а также ее нисходящей части. При отсутствии других источников кровотечения и наличия аррозированного сосуда в дне удаленной язвы, выполняется пилоропластика типа Гейнике – Микулича. Если состояние больного позволяет, операция дополняется СПВ. При выраженном стенозировании следует выполнить пилоропластику по Финнею. При крайне тяжелом состоянии больного выполняется стволовая или селективная ваготомия, и тогда одна из дренирующих операций является обязательной.

2. При локализации хронической каллезной кровоточащей язвы на верхней стенке луковицы с пенетрацией в печеночно-двенадцатиперстную связку, а также при локализации язвы по задне-верхней стенке с начальной пенетрацией в головку поджелудочной железы, производится ограниченная мобилизация луковицы со стороны малой кривизны, при выраженном перепроцессе – с перевязкой правой желудочной артерии. После этого на держалке выводится задняя стенка двенадцатиперстной кишки и иссекается язва вместе с участком начальной пенетрации. При этом образуется дефект со стороны задней, верхней и передней стенок. Целостность кишки восстанавливается двурядным швом, расширяющим ее просвет, начиная со стороны задней стенки, переходя на верхнюю и переднюю. Так формируется дугообразная пилородуоденопластика, позволяющая в большинстве случаев сохранить пилорический жом. Операция дополняется в зависимости от состояния больного СПВ, селективной или стволовой ваготомии (; ).

3. При локализации большой каллезной кровоточащей язвы по большой кривизне (нижней стенке) луковицы, а также задней стенке с начальной пенетрацией в головку поджелудочной железы производится по описанному выше плану мобилизации (с сохранением правой желудочно-сальниковой артерии), иссечение язвы с пилородуоденальной пластикой со стороны задней стенки, через большую кривизну на переднюю стенку. Также в большинстве случаев сохраняется пилорический жом и затем выполняется один из видов ваготомии.

4. При локализации большой каллезной кровоточащей язвы по задней стенке двенадцатиперстной кишки с пенетрацией в головку поджелудочной железы, в том числе при низких и стенозирующих с массивным перипроцессом, производится мобилизация пилоробульбарной зоны с обеих сторон по малой и большой кривезне. Обработка культи12-п. кишки производится открытым способом по одному из методов. Затем накладывается термино-латеральный анастомоз по Габереру или пилороэнтероанастомоз типа Б-II.Операция дополняется СПВ, СВ или ТВ в зависимости от состояния больного.

5. При язвах небольших размеров до 1см локализовавшихся на задней стенке 12-п. кишки и других трудно доступных местах, после продольной пилородуоденотомии, проводится прошивание дна язвы 8-образными или п-образными швами до смыкания краёв слизистой и достижения полного гемостаза. Выполняется пилоропластика по Гейнеке-Микуличу или Финнею и один из видов ваготомии. Мобилизацию ДПК по Кохеру считаем необходимым и обязательным этапом операции. В редких случаях экстренных операций при больших каллёзных дуоденальных острокровоточащих язвах приходится прибегать к резекции желудка.

Нами наблюдалось 425 больных с острым кровотечением из пилородуоденальной язвы. В настоящей работе идет речь о лечении больных с пилородуоденальной язвой, осложнённой острым кровотечением, а точнее о выборе тактики и метода оперативного вмешательства.

Соотношение по полу и возрасту представлено в таблице №1.

Таблица №1

Соотношение по полу и возрасту.

Мужчин было ,1%), женщин было 110(25,9%). Число мужчин в три раза превышает число женщин. В таблице №2 представлены сведения о длительности язвенного анамнеза к моменту возникновения кровотечения.

Таблица №2.

Длительность язвенного анамнеза.

Из таблицы №2 видно, что кровотечение на фоне полного здоровья отмечено у,1%) больных. Наиболее часто кровотечение возникало у пациентов с анамнезом заболевания от 6 до 10 лет (38,4%), и более 11 лет 23,1%.Повторное кровотечение отмечено у 71 больного(16,7%).

Сопутствующая патология была обнаружена у 161 пациента (38%),при этом встречалась неравномерно в разных возрастных группах таблица №3.

Таблица № 3

Характер сопутствующей патологии у больных с кровотечением из пилородуоденальной язвы.

Существуют разные критерии определения тяжести кровопотери, основанные на клинических и лабораторных тестах. Мы в своей работе пользуемся классификацией тяжести кровотечения, разработанной в 1982 г., выделяя три её степени. Лёгкая степень кровопотери установлена у %) наблюдавшихся нами больных, средняя степень у ,8%), тяжёлая степень у ,2%). Степень тяжести кровопотери при поступлении представлена в таблице №4

Таблица №4

Степень тяжести кровопотери при поступлении.

В первые 24 часа с момента возникновения кровотечения были госпитализированы 215 больных (50,6%), в сроки до двух суток 158 больных (37,2%),и более двух суток,2%).

У 408 пациентов (96%) источник кровотечения установлен в первые часы с момента поступления и лишь у 17 (4%) больных он уточнён к концу первых суток. В агональном состоянии доставлены 4 больных, эндоскопическое обследование сделать им не удалось.

Среди наших больных кровотечение без сочетаний с другими осложнениями язвенной болезни было у ,8%), у остальных ,2%) отмечались сочетания, Чаще всего мы наблюдали кровотечение в сочетании с пенетрацией ,3%), с пенетрацией и стенозом 14 (3,3%), только стенозом у 7 (1,6%), таблица №5.

Таблица№5

Сочетание кровотечения с другими осложнениями язвы.

При эндоскопическом обследовании язва передней стенки луковицы двенадцатиперстной кишки установлена у ,4 %), язва задней стенки луковицы двенадцатиперстной кишки у ,8 %), зеркальные язвы обнаружены у 6 (1,4 %), медиальные и латеральные стенки у 19 (4,4 %).

Размер язвы 5 мм и менее у ,2 %), размер от 6 до 9 мм у ,2 %), более 10 мм,6 %).

При анализе клинических симптомов кровотечения у 425 больных установлено, что наиболее часто встречались признаки общей анемии и гипоксии мозга: слабость у ,6 %), головокружение ,5 %), потеря сознания ,3 %). Признак "потеря сознания" встречался только при средней и тяжелой степени кровотечения, нарастая от 12 % (18) при средней степени, до 73 % (94) при тяжелой степени кровотечения. Такие признаки желудочно-кишечного кровотечения, как рвота кровью и мелена, отмечены у всех больных со средней и тяжелой степенью кровопотери. В то время, как при легкой степени кровопотери лишь у 6 (4%).

Важнейшим диагностическим признаком, отмеченным во всех случаях, была мелена. В большинстве случаев она имела дегтеобразный характер %). Намного реже наблюдался черный оформленный стул %). У%) отмечался стул вишнево-красного цвета, что свидетельствует о большом темпе кровотечения.

Придерживаясь индивидуальной дифференцированной тактики, из всех 425 больных с кровотечением из хронической пилородуоденальной язвы, оперировано ,8%). По экстренным и срочным показаниям,8 %), остальные%) оперированы в более поздние сроки, в плановом порядке после купирования последствий острой кровопотери.

В экстренном порядке оперировали больных с профузным продолжающимся кровотечением, у которых попытка провести эндоскопический гемостаз оказалась неэффективной, таких больных было 24 (5,6%), в экстренном порядке оперируем так же больных, у которых возник рецидив кровотечения в стационаре 9 (2,1%). Эти девять больных все были мужского пола, возраст старше 51 года. Язвенный анамнез у всех больше 11 лет. У 6 (1,4 %) в анамнезе отмечены кровотечения. Язва располагалась на задней стенке и диаметр был больше 1 см. У 5 больных этой группы при поступлении эндоскопическая оценка была Forrest IА, проводился эндоскопический гемостаз с временным успехом. У 4 больных эндоскопическая оценка соответствовала Forrest IIА, этим больным также проведен эндоскоический гемостаз, который имел временный эффект. Из анамнеза было установлено, что у всех больных этой группы отмечался коллапс. Все они поступали с тяжелой степенью кровопотери. Рецидив кровотечения у всех 9 больных наступил в течении 24 часов с момента поступления.

В срочном порядке, в течении 24 часов с момента поступления, оперированы больные с остановленным кровотечением, риск рецидива которого по клинико-эндоскопическим данным является высоким и повторное кровотечение, неизбежно, таких больных было%).

Из 425 больных лечившихся по поводу острого кровотечения из пилородуоденальной язвы, у 71 пациента данное осложнение язвенной болезни было повторным, у%) второй раз у 7 (1,6 %) трижды. У всех у них язвенный анамнез более 10 лет. Все 71 больной, поступали с тяжелой и средней степенью кровопотери. По возрасту они распределились следующим образом:

Таблица №6

Возраст больных с повторным кровотечением в анамнезе.

У этих больных язвенная ниша располагалась на передней стенке у 18 (4,2 %), на задней стенке,1 %), на медиальной стенке у 6 (1,4 %). Из этой группы 42 больных (9,92 %) по нашей оценке имели высокий риск рецидива кровотечения, и были оперированы по срочным показаниям.

В плановом порядке оперировано 64 больных (15 %) показания к операции отображены в таблице №7:

Таблица №7

Показания к операции в плановом порядке у больных после остановки кровотечения.

С целью изучения результатов консервативной терапии после эпизода кровотечения, нами целенаправленно были обследованы 106 больных, в ближайшие 3 – 6 лет, которые лечились консервативно и были выписаны в состоянии клинико-эндоскопической ремиссии с рекомендациями дальнейшего наблюдения и противорецидивного лечения. Было установлено, что только%) строго выполняли предписанные назначения, 38 больных (36 %) принимали лекарства от случая к случаю, 35 пациентов (33 %) вообще не принимали ни каких препаратов. Среди них у,1%) наблюдалась ремиссия, у,5%) отмечались признаки обострения язвенной болезни, у,4%) повторилось кровотечение.

Среди оперированных в экстренном и срочном порядке умерло 6 (7,1%), среди неоперированных 11 (3,9%), в группе оперированных в плановом порядке летальных случаев не было, общая летальность 17 (4%).

Всем оперированным больным выполнены различные виды ваготомии в сочетании с органосохраняющими или органощадящими операциями, таблица № 8.

Таблица № 8.

Характер и сроки операций при пилородуоденальной язве осложненной кровотечением.

Отдаленные результаты хирургического лечения пилородуоденальных язв осложненных кровотечением изучены у,6 %) в сроки от трех до шести лет. Результаты обследования приведены в таблице №9.

Таблица №9

Отдаленные результаты хирургического лечения больных с пилородуоденальной язвой, осложненной кровотечением (А.Visik).

Характер операции	Количество больных	Результат
отл	хор	удов	плохой
СПВ+исс. язвы+ПП	24	16	4	2	2
ТВ+исс. язвы+ПП	14	7	4	3	-
ТВ+прош. сос. пер. слиз.+ПП	7	3	2	2	-
ТВ+прош. сос.+ПП Финнею	4	2	2	-	-
ТВ+АЭ	12	7	2	2	1
СПВ+РДП	8	3	4	-	1
Всего	69	38	18	9	4
%	100	5,2	26	13	5,8