Из всех больных, оперированных по экстренным и срочным показаниям, умерли 6 (7,1%). Прничинами смерти явились у 3 больных отек легкого, у 1 – тромбоэмболия легочной артерии, у 1 – панкреонекроз, 1 – инфаркт миокарда.
В группе больных, получавших консервативное лечение умерло 11 (3,2%), все они поступили в клинику в тяжелом состоянии, на 3-5 сутки от начала кровотечения, когда самая интенсивная терапия, направленная на устранение гиповолемии, восполнение объема циркулирующей крови, нормализацию кровообращения, диуреза и других жизненно важных функций организма не дала положительных результатов. Эти больные скончались в отделении интенсивной терапии и реанимации в первые часы после поступления. Проводимая интенсивная терапия и лечебная эндоскопия оказались неэффективными. Оперативное лечение больных этой группы не предпринималось в силу исключительной тяжести состояния, обусловленного кровопотерей, сопутствующими заболеваниями и они бы не перенесли минимального хирургического вмешательства.
Внедрение индивидуальной дифференцированной тактики позволило снизить послеоперационную летальность у больных с острым пилородуоденальным кровотечением до 7,1%, общую летальность до 4%.
ГЛАВА 8. ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ КРОВОТОЧАЩИХ ЯЗВ ЖЕЛУДКА.
Вопросы хирургической тактики при остро кровоточащей язве желудка остаются нерешенными по нескольким причинам:
1. как правило это больные старше 50лет
2. кровотечение носит выраженный характер в связи с особенностями кровоснабжения желудка.
3. необходимо учитывать наклонность язв этой локализации к малигнизации.
Радикальной операцией при язвенной болезни желудка является резекция желудка. Опубликованные авторами (19995г; 1998г; 1990) работы о применении ваготомии при гастральных язвах не имеет достаточно убедительных обоснований.
Так согласно исследованием 1997г. у больных с язвенной болезнью желудка кислотность желудочного содержимого была несколько выше нормы только у 29%, тогда как у 32,3% находилась на нормальном уровне, а у 38,7% выявлены гипохлоргидрия и ахлоргидрия. По данным и 1992г. повышенная базальная секреция наблюдалась лишь у 25% с желудочными язвами.
Как видно из перечисленного, факторы избыточной желудочной секреции не играют определяющей роли в появлении гастральной язвы. Таким образом, применение ваготомии, как операции для снижения уровня соляной кислоты и пепсина, может быть оправдано только у весьма ограниченного контингента больных.
Вторая особенность гастральной язвы – способность к малигнизации. Согласно исследованиям ( 1997г), среди больных с пониженной кислотностью и ахлоргидрией злокачественный процесс в краях хронической язвы выявлялся у 44,3%, а при повышенной только у 7,9%. По данным современной литературы частота малигнизации язв желудка составляет 10-25%.
Надежды на достоверность до операционной биопсии и даже срочного гистологического исследования иссеченной язвы не всегда оправдываются: 5-10% всех биопсий при инфильтративно-язвенной форме рака желудка дают ложноотрицательные результаты, причем при однократном проведении исследования частота не выявленного рака достигает 22,5% (1990 г.). Гистологическое исследование подтверждает рак « с первой попытки» только у половины. У каждого пятого необходимыми оказываются 2-4 осмотра с биопсией.
Что касается ургентной ситуации при кровоточащей язве, то вопрос о биопсии вообще нереален. По нашему убеждению при желудочной локализации язвы адекватной операцией является только резекция желудка.
Наиболее распространенная классификация язвенной болезни желудка предложена (1965г.)
В этой классификации выделяют 3 типа желудочных язв:
I тип – язвы малой кривизны тела желудка
II тип – язвы желудка с наличием язвы 12 –п кишки.
III тип – язвы препилорического отдела желудка.
В классификации нет упоминания о язвах кардиального отдела желудка и множественных язвах желудка. Оба указания локализации суммарно составляют до 20% всех больных с кровотечением из язвы желудка.
Сотрудниками городского центра лечения желудочно-кишечных кровотечений г. Минска, имеющими опыт лечения 813 больных по поводу кровотачащей язвы желудка, в течении 5 лет, была разработана классификация желудочных язв, осложненных кровотечением:
Тип I - медиогастральные язвы
Тип II – сочетанные язвы желудка и 12-ой кишки
Тип III – препилорические язвы
Тип IV – кардиальные язвы
Тип V – множественные язвы желудка
При выполнении резекции желудка необходимо отходить от шаблонного удаления 2/3 желудка по одному из способов Бильрота. При наличии соответствующих условий сохранять антральный или пилорический отделы желудка, включать 12-ю кишку в пассаже пищи по желудочно- кишечному тракту.
Пилоросохраняющая резекция считаются одним из оптимальных способов хирургического лечения язвенной болезни желудка при первом типе язве.
Первый вариант – надпривратниковая резекция желудка по Шалимову –Маки (1964,1967). После мобилизации желудок пересекается в антральном отделе на 2-3см выше пилорического. Резецируется средняя часть желудка с язвой и формируется анастомоз гастро-гастро конец в конец двухрядным швом. При этом виде резекции желудка пересекаются магистральные сосудистые ветви и стволы нервов Латарже.
Хорошие функциональные результаты обеспечивает вариант пилоросохраняющей резекции желудка с сохранением полноценной вагусной иннервации пилороантральной культи желудка и привратникового сфинктеро – пилоросохраняющая резекция по Горбашко - Саенко (1983,1988). Операция возможна при медиогастральной локализации язвы. Мобилизуется участок большой кривизны желудка на границе тела и антрального отдела, пересекая 2-3 ветви правой желудочно-сальниковой артерии и столько же левой. Мобилизация малой кривизны начинается от угла желудка выше терминальных антральных веточек нервов Латарже до пищевода как при СПВ. Антральный отдел желудка пересекался на расстоянии не менее 4-6см от пилорического жома. В этом случае остается антральная иннервация блуждающими нервами, обеспечивающими двигательную активность антрального отдела. Формируется желудочно-желудочочный корпороантральный анастомоз конец в конец. Ширина анастомоза соответствует размерам антрального отдела.
Второй тип язв – сочетанная локализация язвы в желудке и в двенадцатиперстной кишке.
При такой локализации у 35-40% пациентов наблюдается повышенная желудочная секреция. Возможно применение резекции желудка по одному из способов, а также выполнение пилороантрум сохраняющей медеогастральной резекции. Первым этапом проводится СПВ, затем гемигастрэктомия выше антрального отдела с удалением части желудка, несущей язву. Формируется гастро-гастроанастомоз конец в конец. После этого иссекается дуоденальная язва с последующей дуоденопластикой.
Третий тип язв – препилорические язвы.
При наличии анатомических условий выполняется пилосохраняющаяся резекция желудка по Шалимову-Мали, антрумэктомия+СПВ с гастродуоденоанастомозом по Габереру.
Четвертый тип – кардиальные язвы
Выполняются субтотальная резекция желудка или проксимальная резекция желудка.
Пятый тип - множественные язвы – чаще это острые язвы. Лечение максимально консервативное. Эти язвы являются вторым показанием к ваготомии при желудочных язвах (в дополнение и язвами третьего типа).
Объем вмешательства – гастротомия, прошивание или иссечение кровоточащих язв и стволовая ваготомия.
После парасимпатической денервации достигается три эффекта:
1. раскрытие артерио-венозных пунктов подслизистого слоя желудка
2. компенсаторное повышение тонуса симпатических вазоконструкторов, что также приводит к уменьшению кровенаполнения слизистой желудка
3. резко снижается синтез соляной кислоты в желудке.
Если применить СПВ, при которой происходит как денервация так и деваскуляризация малой кривизны, то этим усиливается ишемия стенки желудка, что является в свою очередь одним из пустых моментов при формировании острых язв слизистой желудка.
ГЛАВА 9. ПОСЛЕОПЕРАЦИОННОЕ ВЕДЕНИЕ БОЛЬНЫХ.
В послеоперационном периоде больные, перенесшие язвенное кровотечение лёгкой степени. В первую очередь нуждаются в восстановлении функции желудочно-кишечного тракта. Инфузионная терапия является одним из компонентов, способствующих современной нормализации функции кишечника и желудка. Объем инфузионной терапии рассчитывается исходя из суточных потерь и всреднем составляет 2,5 – 3 литра. В состав инфузионных сред должны обязательно входить глюкозо-солевые растворы для дальнейшей нормализации транскапилярного обмена и препараты калия из расчета 3 – 5 г/л чистого калия для нормализации деятельности миокарда и моторики кишечника, мочевого пузыря. Гемотрансфузия этой группе больных не показана. Для уменьшения интоксикации и ликвидации пареза желудочно-кишечного тракта обязательны ежедневные очистительные или сифонные клизмы. В первые 2-3 суток показано дренирование желудка постоянным назогастральным зондом. Если во время операции введен зонд, то к концу первых суток начинают энтеральное питание.
Принципиальное отличие послеоперационного ведения больных, перенесших кровопотерю средней тяжести (20 – 30 % ОЦК) заключается в правильно построенной программе инфузионной терапии. В первые сутки объем инфузионой терапии составляет 50 – 60 мл/кг в сутки. При необходимости можно перелить малые дозы эритроцитарной массы. В оптимальном варианте до 1/3 инфузионной програмы должна составлять свежезамороженная плазма. Особое внимание заслуживают больные, перенесшие тяжелое кровотечение и, тем более, геморагический шок. В послеоперационном периоде у них отличаются нарушения нормальной деятельности практически всех органов. Лечение больных, перенесших геморагический шок должно быть направленно на:
1. восстановление микроциркуляции;
2. борьбу с нарушениями кислородно-транспортной функции крови и тканевого метаболизма;
3. обеспечение энергозатрат;
4. компенсацию электролитических потерь;
5. возмещение белковых потерь (аминокислотные смеси до 1000,0 мл в сутки, анаболические гормоны, витамины группы C,B,K).
6. подержание коллоидно-осмотическоо давления плазмы (альбумин, протеин, плазма).
7. борьбу с анемией.
ЗАКЛЮЧЕНИЕ.
Хирург, оперирующий больных с осложнённой язвенной болезнью, должен быть хорошо подготовлен по ряду практически важных вопросов.
1. Он должен быть в курсе современных представлений о патогенезе язвенной болезни, которые пересматриваются с течением времени.
2. Он обязан разбираться в фармакотерапии этого заболевания.
3. Диагностика осложнений язвенной болезни, предоперационное и послеоперационное ведение больного – содружественный труд бригады врачей, состоящей из хирурга-гастроэртеролога, эндоскописта и врача интенсивной терапии. Это хорошо может быть организованно в условиях специализированных отделений.
4. Наконец, надлежит с современных позиций оценивать ключевой момент хирургической тактики – выбор способа операции. Перечисленные выше осложнения язвенной болезни являются тяжелыми, нередко опасными для жизни, особенно у пожилых больных с сопутствующими заболеваниями. Здесь уже будет иметь значение не только патофизиологическое обоснование предстоящей операции, но и ее сравнительная техническая простота и переносимость больными.
Контрольные вопросы и ответы по теме
1. Соотношение мужчин и женщин, среди больных язвенной болезнью, в среднем составляет:
А) 1:1
Б) 8:1
В) 4:1
2. У больных язвенной болезнью 12 п. к., старшей возрастной группы, язва осложняется кровотечением в :
А) 50%
Б) 35%
В)27%
3. Язвенная болезнь осложняется кровотечением в :
А) 30%
Б) 10-15%
В) 40%
4. В России ежегодно от осложнений язвенной болезни в среднем умирает:
А) 6000
Б)10000
В) 14000
5. Ранний рецидив кровотечения из язвы после его остановки возникает не менее чем в:
А) 255 случаев
Б) 40% случаев
В) 45% случаев
6. Для острого желудочно-кишечного кровотечения характерно:
А) дегтеобразный кал
Б) рвота кровью или « кофейной гущей»
В) слабость, потливость, головокружение.
Г) все перечисленное
7. исчезновение боли в эпигастрии при возникновении кровотечения язвенной этиологии, носит название симптома:
А) Курвуазье
Б) Ровзинга
В) Бергмана
8. Расширение вен передней брюшной стенки живота позволяет высказать предположение о :
А) язве 12п. к.
Б) язве желудка
В) варикозном расширении вен пищевода.
9. Первой степени кровопотери соответствует кровопотеря до:
А) 500 мл
Б) 1000 мл
В) 1500 мл
10. Второй степени кровопотери соответствует кровопотеря более:
А) 1500 мл
Б) 2000 мл
В) 1000 мл
11. Третьей степени кровопотери соответствует кровопотеря более:
А) 1500 мл
Б) 1000 мл
В) 2000 мл
12. Что позволяет определить формула Мура :
А) объем кровопотери в мл
Б) вес больного
В) гематокрит
13. Какой величине в норме равен индекс Альтговера:
А) 0,5
Б) 0,8
В) 1,2
14.Какой эндоскопической картине соответствует оценка F 1 А:
А) струйное кровотечение из язвы
Б) сгусток крови, закрывающей язву
В)язва без признаков кровотечения
15.Какой эндоскопической картине соответствует оценка F1 Б:
А) струйное кровотечение из язвы
Б) капельное кровотечение из язвы
В) сгусток, закрывающий язву
16.Какой эндоскопической картине соответствует оценка F 2 А:
А) тромбированные сосуды в язве
Б) мелкие тромбированные сосуды в виде окрашенных пятен
В) язва без признаков кровотечения
17. Какой эндоскопической картине соответствует оценка F 2 В:
А) тромбированные сосуды в язве
Б) язва без признаков кровотечения
В) сгусток крови, закрывающий язву
18. Какой эндоскопической картине соответствует оценка F 2С :
А) Мелкие тромбированные сосуды в виде окрашенных пятен
Б) сгусток крови, закрывающий язву.
В) язва без признаков кровотечения.
19. Какой эндоскопической картине соответствует оценка F 3:
А) язва без признаков кровотечения
Б) капельное кровотечение из язвы.
В) сгусток крови, закрывающий язву
20. Активная дифференцированная лечебная тактика основывается на индивидуальном подходе с учетом всех основных факторов:
А) тяжести и степени кровопотери
Б) опасности рецидива кровотечения
В) характера и места локализации язвенного процесса
Г) возраста, сопутствующей патологии
Д) особенности язвенной болезни
Ж) степени операционного риска
З) все перечисленное.
21. К факторам риска рецидива кровотечения относятся:
А) возраст старше 60 лет
Б) обильная кровавая рвота
В) повторные кровотечения
Г) тяжелые сопутствующие заболевания - стадия декомпенсации
Д) геморрагический шок при поступлении
Е) эндоскопическая оценка –Forrest 2 А:
Ж) все перечисленное
22. При продолжающемся кровотечении язвенной этиологии экстренная операция это:
А) операция в течении 2 часов после поступления
Б) операция в течении 24 часов после поступления
В) операция в течении 36 часов после поступления
23. При остановившемся кровотечении с угрозой рецидива, срочная операция это:
А) операция через 2 часа после поступления
Б) операция через 12-24 ч. после поступления
В) операция через 36 часов после поступления
24. У больных с высоким операционным риском 4-5 степени в экстренном порядке операцией выбора является:
А) ТВ+ иссечение язвы передней стенки и прошивание язвы задней стенки
Б) ТВ+ антрумэктомия
В) СПВ+ иссечение язвы
25. При средней степени операционного риска2-3 степени:
А) выбор хирургического вмешательства ограничен
Б) не должен быть ограничен
В) Возможно применение всех существующих методов лечения кровоточащих язв
Г) правильно Б и В
26. Инфузии коллоидных и кристаллоидных препаратов при легкой степени кровопотери назначается из расчета:
А) троекратного возмещения дефицита ОЦК
Б) 4-х кратного возмещения дефицита ОЦК
В) 5- кратного возмещения дефицита ОЦК
27. При кровотечении язвенной этиологии более оптимально назначение Н 2 блокаторов:
А) квамател
Б) ранитидин
В) циметидин
28. Правый блуждающий нерв брюшной полости чаще распологается на стенке пищевода:
А) левой
Б) правой
В) задней
Г) передней
29. Левый блуждающий нерв в брюшной полости чаще распологается на стенке пищевода6
А) левой
Б) правой
В) задней
Г) передней
30. По данным исследователей ваготомия снижает базальную и стимулированную секрецию более чем на :
А) 50%
Б) 25%
В) 70%
31. Пересечение блуждающих нервов способствует:
А) выпадению сложнорефлекторной фазы желудочковой секреции
Б) прекращению вагального стимулирования выработки гастрина.
В) снижение выработки гастрина в ответ на механическое или химическое раздражение слизистой антрального отдела во второй фазе секреции
Г) уменьшению чувствительности кислотопродуцирующей зоны к гуморальным раздражителям
Д) снижению пептической активности желудочного сока
Е) все вышеперечисленное.
Правильные ответы:
1. в.
2. в.
3. б.
4. а.
5. а.
6. г.
7. в.
8. в.
9. а.
10. в.
11. б.
12. а.
13. а.
14. а.
15. б.
16. а.
17. в.
18. а.
19. а.
20. з.
21. ж.
22. а.
23. б.
24. а.
25. г.
26. а.
27. а.
28. в.
29. г.
30. а.
31. е.
Литература
1. АйсхановС. К., Вартанов индивидуализированная тактика лечения больных с кровоточащими язвами желудка и двенадцатиперстной кишки. //Вестник хирургии. – 1992. - № 4. – с. 21 – 23.
2. Алмазкин улучшения результатов лечения больных с язвенными дуоденальными кровотечениями. // Автореферат диссертации кандидата медицинских наук. – Самара, 2000. – 20 с.
3. Бачев лечение при осложнении язвенной болезни острым кровотечением. // Вестник хирургии. – 1984. – Т. 133. - № 9. – с. 14 – 16.
4. , , Павлишин люция в подходах хирургического лечения осложненных язв ДПК и желудка.// Всероссийская научно-практическая конференция хирургов, посвященная 50-летию научного хирургического общества на Кавказских минеральных водах Кисловодскс. 9-10.
5. , , и др. Возможности улучшения результатов лечения больных с острыми язвенными кровотечениями. // Хирургия. – 1992. - № 9/10 – с. 65 – 67.
6. , , и соавт. Имунная защита гастродуоденальной зоны после хирургического лечения язвенной болезни двенадцатиперстной кишки. // Клиническая хирургия, 1997. - № 1. – с. 3 – 5.
7. Горбашко желудочно-кишечные кровотечения. - Л.: Медицина 1979.-239 с.
8. Дерман результатов хирургического лечения острых желудочно – кишечных кровотечений язвенного генеза с учетом определения показателей иммунореактивности.-Автореферат диссертации кандидата медицинских наук. – Харьков. 1983. – 20 с.
9. , , и соавт. Клинико-эндоскопическая характеристика больных с кровоточащей пептической язвой. // Российский журнал гастроэнтэрологии № 5 1999 –с. 19 – 23.
10. , , и соавт. Язвенные гастродуоденальные кровотечения: состояние, проблемы и реальные перспективы. // Российский медицинский журнал. - № 2 – 3 с.
11. Кульчиев при кровоточащей пилородуоденальной язве. // Автореферат диссертации доктора мед. наук. - Москва, 1993 – с. 27.
12. , Мовчан лечение язвы двенадциперстной кишки. СПб, - Гиппократ. 2000 с. – 52.
13. Оноприев функциональной хирургии язвенной болезни. - Краснодарс.
14. , , и др. Наш опыт хирургического лечения дуоденальной язвы. // Всероссийский съезд хирургов, 8-й: Тезисы. - Краснодарс.210-213.
15. , , Федоров Е, Д., Кузев язвенных гастродуоденальных кровотечений // Хирургия№3.–21 с.
16. , , Федоров Е, Д., Кузев язвенных гастродуоденальных кровотечений // Хирургия№3. - с.21-25.
17. , , Федоров Е, Д., Кузев язвенных гастродуоденальных кровотечений // Хирургия№3. - с.21-25.
18. , , Балалыкин органов
брюшной полости. - М.: Медицинас.
19. , , и соавт. Эндоскопичекая диагностика и остановка острых гастродуоденальных кровотечений и прогнозирование риска их рецидива. // Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии и колопрокт., - 2002. - № 1 – с. 9-18.
19. , , Курбанов язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки. – М.: Медицина. – 1996 – с. 146 – 158.
20. , Климович гастродуоденальные кровотечения. Промпечать. Минск. – 1998. – 130 с.
21. Alonso M., Galera M. J. et all. Prepyloric antrectomy, truncae vagotomy, and front pyloromomy for the treatment of duodenal ulcer // Amer. J. Surg. – 1994. – Vol. 167. – P. 279 – 280.
22. Andersen D. Wara P. Bleeding ulcer // Scand. J. Gastroenterol. – Suppl., 1996. – Vol. 216. P. 20 – 26.
23. Bender J. S., Bouwman D. L., Weaver D. W. Bleeding gastoduodenal ulcers: improved outcome from a unified surgical approach // Am. J. Surg. -1994. - Vol.60. - N5.- P.313-315.
24. Fridman L. S., Martin P. The problem of gastrointesfinal bleeding // Castroenter. Clin. North. Am. – 1993. – Vol. 22, № 4. – p. 717 – 721.
25. Kitano S., Kawanaka H.,Tomikawa M. et al. Bleeding from gastric ulcer halted by Iaparascopic suture ligation. // Surg. EndoscVol.8 - N5 - P.405-407.
26. Meyer C, Rohr S., de Manzini N, Dai B. Reliable procedure for closing the duodenal stump for bleeding posterior duodenal ulcer. // World. J. Surg. - 1994 - V. 18 - N2 - P.286-288; discusion - P.288-289.
27. Turner I. B., Jones M, Piper D. W. Factors influencing mortality from bleeding peptic ulcers. // Scand. J. GastroenterolVol.26 - P.661-666.
|
Из за большого объема этот материал размещен на нескольких страницах:
1 2 3 4 5 6 |
