Популяционные аспекты и прогнозирование клинического течения фибрилляции предсердий (стр. 2 )

формой ФП, длительностьюлет, их них 10 мужчин и 15 женщин, средний возраст 70,3±4,2 лет.

Всем обследованным регистрировали ЭКГ в 12 стандартных отведениях, проводили стандартное общеклиническое обследование и Эхо КГ. Для определения прогностической значимости методов больным групп 3 и 4, до введения амиодарона на фоне ФП проводили исследование ВСР и ДХКГ. Амиодарон вводился в/в больным группы 3, в максимальной дозе 1200 мг, в течение 6-24 ч в зависимости от ЧСЖ и показателей АД. При тахисистолической форме ФП максимальную дозу вводили в среднем за 6-10 ч, если на фоне введения не развивалась артериальная гипотензия. При нормосистолической форме ФП максимальную дозу амиодарона вводили за 12-24 ч. Из этого исследования исключались пациенты с идиопатической формой ФП и получавшие на ДГЭ ААП I и III классов.

Для прогнозирования рецидивов ФП после ЭКВ при применении методов ЭКГ ВР и дисперсии зубца Р обследованы 107 пациентов, из которых сформированы 3 группы наблюдения. В группу 5 вошли 22 здоровых мужчин и женщин в возрасте 42-67 лет, средний возраст 55,5±6,9 лет. Группа 6 состояла из 35 пациентов в возрасте 44-75 лет, средний возраст 59,0±6,6 лет, с верифицированой ИБС. Нарушения ритма сердца в этой группе исключались по результатам СМ ЭКГ и данным анамнеза. Группу 7 составили 50 пациентов в возрасте 45-67 лет, средний возраст 61,2±8 лет, с пароксизмами ФП на фоне ИБС и АГ.

Пациентам групп 5 и 6 ЭКГ ВР проводилась однократно. Пациентам группы 7 ЭКГ ВР регистрировали трижды: I этап - непосредственно после ЭКВ, II этап - через 24 ч после ЭИТ, III этап - через 5-7 суток после ЭКВ. По ЭКГ ВР, по ортогональным отвелениям X, Y, Z рассчитывали значения дисперсии Р зубца. ЭКВ проводили по стандартному протоколу, после премедикации, с использованием биполярного квазисинусоидального импульса Гурвича. Начальная энергия разряда составляла 180 Дж. По истечении года анализировали конечные точки исследования: рецидив ФП, переход аритмии в постоянную форму.

Для изучения прогностического значения метода ЭКГ ВР для оценки эффективности ААТ для профилактики рецидивов ФП обследованы 157 пациентов, в возрасте 40-75 лет, средний возраст 58±5,1 лет, из которых сформировано три группы наблюдения.

Группу 8 составили 105 больных пароксизмальной ФП: 67 пациентов с ФП на фоне ИБС; 10 пациентов с идиопатической ФП; 28 пациентов с пароксизмальной ФП на фоне алкогольной болезни, у которых имелось заключение психиатра о наличии физической и психической алкогольной зависимости. В группу 9 вошли 30 пациентов с ИБС, без нарушений ритма сердца по данным анамнеза и результатам СМ ЭКГ. Группа 10 состояла из 22 лиц, признанных здоровыми. На момент обследования у больных регистрировался СР. Длительность пароксизмов составляла от нескольких мин до 1 сут., частота пароксизмов - от 2-3 за сут до одного за 6 мес.

ЭКГ ВР регистрировали дважды: сразу после восстановления СР и на фоне поддерживающей ААТ. Для сохранения СР больным ФП назначали атенолол или аллапинин или соталол в средних дозах 75-100, 37,5-75 и 80-160 мг/сут, соответственно, либо амиодарон в дозе 200 мг/сут. Сравнение эффективности отдельных ААП не являлось целью исследования, поддерживающую ААТ назначали произвольно, соответственно клинической ситуации. ЭКГ ВР на фоне терапии регистрировалась в среднем через 10-12 сут от начала приема амиодарона и через 4-5 сут от начала приема всех остальных препаратов, назначенных для поддержания СР. Из 105 больных ФП, 68 получали ИАПФ или АРА. Эффективность лечения контролировали СМ ЭКГ. Отсутствие эпизодов ФП, наджелудочковых парных экстрасистол, пробежек наджелудочковой тахикардии, уменьшение количества наджелудочковых экстрасистол как минимум в 2 раза являлись критериями эффективности терапии.

Методы исследования больных. Для регистрации ВСР использовали «Анализатор ритма сердца», в комплект которого входили: промышленный микрокардиоанализатор «Электроника-МКА-02» с тремя электродами, устройство сопряжения микрокардиоанализатора с персональным компьютером и дискета с программным обеспечением «HRV-W3». Пояс с электродами закреплялся на теле пациента. Анализатор ВСР регистрировал и производил последующую обработку последовательностей RR - интервалов кардиограммы. Показатели ВСР сохранялись в виде файла на жестком диске персонального компьютера.

Программа производила расчет следующих показателей: статистические параметры по величине RR (мс): RRср, SDNN, RMSSD, MxDMn, MxRMn, PNN50; параметры, характеризующие нормированную гистограмму измеренных значений, имеющую ширину интервала 50 мс. в диапазоне значений RR от 300 до 1700 мс: Мо, Амо, Trl; данные о распределении спектральной плотности в зависимости от длительности интервалов RR от времени по частотным поддиапазонам в абсолютных значениях мс2 или в % (преобразование Фурье): HF - 0.15-0.4 Гц; LF - 0.04-0.15 Гц; VLF - 0.015-0.050; LF/HF - отношение мощностей в соответствующих диапазонах.

Показатели ДХКГ получены путем обработки последовательности RR-интервалов в следующем порядке:

-превращение ряда интервалов в ряд их относительных приращений:

τn = (lgTn – lgTn-1) или τn = lg (Tn/Tn-1) где Tn это длительность кардиоцикла с номером n, а τn - логарифм его относительного приращения по сравнению с предыдущим:

- все значения логарифмов относительных приращений, попавшие в окно, делятся на положительные и отрицательные:

-внутри окна вычисляются статистические характеристики отдельно для положительных и отрицательных приращений (что индексируется соответствующим знаком в скобках):

мощность полураспределения (доля относительных приращений, попавшая в данный квадрант) – Мощность (+) Мощность (-); :

мода (наиболее часто встречающееся значение) – Мода (+) Мода (-);

стандартное отклонение – Сигма (+) Сигма (-);;

коэффициент ассиметрии («скошенность») – Ассиметрия (+) Ассиметрия (-);

коэффициент эксцесса («обостренность») – Эксцесс (+) Эксцесс (-);

- вычисляется отдельно для каждого полураспределения «интегральный показатель» - Коэффициент (+) Коэффициент (-);

1

К= -------

| М | х σ

- вычисляется показатель вегетативного баланса – отношение коэффициентов для отрицательного и положительного полураспределения:

В= К(-)/К(+) - Баланс

Для регистрации ЭКГ ВР применяли систему ТОО «Медицинские компьютерные системы» - ”KARDI” с пакетом прикладных программ «Компьютерный электрокардиограф «Карди».

Съем и ввод сигнала проводился с 3-х ортогональных отведений по Франку (X, Y,Z). Электроды, составляющие отведение X, располагались в IV межреберье по правой и левой среднеподмышечной линиям, составляющие отведение Y – на задней поверхности шеи слева и в IV межреберье по среднеключичной линии, отведение Z – в IV межреберье слева от грудины и противолежащей ей позиции на спине. Кардиоциклы 5-минутного участка ЭКГ подвергались усреднению по зубцу P, с помощью цифровых двунаправленных фильтров Баттерворда 4 порядка. Уровень шума после усреднения не превышал 0,5 мкВ. Анализировали длительность FiР в мс, как наиболее чувствительный и специфичный критерий данного метода.

Дисперсию Р зубца вычисляли по трем ортогональным отведениям X, Y, Z. Измерялся зубец Р в мс в каждом из этих отведений, до фильтрации и усреднения, затем из максимальной величины зубца Р вычитали минимальную. Полученная разность считалась дисперсией зубца Р.

Статистический анализ результатов исследований. Для статистической обработки данных использовали программы: StatSoft, Statistica 6.0, Биостат, Exel 7.0. Качественные признаки представлены как абсолютные частоты и процентные доли. Количественные признаки представлены в виде средней арифметической и ее ошибки (M±m). Для оценки достоверности различий между двумя группами в ретроспективной части исследования применялся t критерий Стьюдента, различия считались достоверными при t>2,0 (p<0,05).

Для оценки значимости различий между данными проспективной части исследования в разных группах использован непараметрический U- критерий Манна-Уитни, для оценки значимости различий между данными исследования до и после лечения использован непараметрический критерий Вилкоксона. При оценке достоверности различий качественных признаков применялся критерий Фишера. Взаимосвязь между показателями изучалась при регрессионном анализе по Пирсону или Спирмену. Различия считались достоверными при уровне значимости р<0,05.

Прогностическую ценность методов ДХКГ, ВСР и ЭКГ ВР определяли вычислением чувствительности, специфичности, прогностической ценности положительного и отрицательного результатов и ОПЦ метода. Чувствительность критерия определялась по формуле: (ИП/ИП+ЛО)·100, специфичность критерия определялась по формуле: (ИО/ИО+ЛП)·100, прогностическая ценность отрицательного результата – по формуле: (ИО/ИО+ЛО)·100, прогностическая ценность положительного результата – по формуле: (ИП/ИП+ЛП)·100, общая предсказывающая ценность – по формуле: (ИО+ИП/ИО+ЛО+ИП+ЛП)·100, где ИП – количество больных. у которых присутствует изучаемый критерий и ожидаемый эффект, ИО – количество больных без критерия и без ожидаемого эффекта, ЛО – количество больных без критерия но с ожидаемым эффектом, ЛП - количество больных с критерием и с ожидаемым эффектом.

Изучаемыми критериями являлись: Trl <43, MxRMn<2,3 мс., MxDMn<530 мс., Сигма (-) <0,1490, Trl<40, длительность FiP>140 мс., >135 мс., дисперсия Р зубца ≥15 мс., Ожидаемым эффектом являлись: восстановление СР, удержание СР.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Распространенность ФП среди пациентов Поликлиники в 2002 и 2009 гг. На 01 декабря 2002 г., в Поликлинике наблюдалипациента (таблица 1). Средний возраст всех обследованных был 56,3 года. Пациенты в возрасте ≥55 лет составили 53,6% от общего количества больных.

Таблица 1.

Распространенность ФП общая и с распределением по полу и возрасту (2002 г.)

Возраст, лет	Все обследованные	Мужчины	Женщины
Всего пациентов (n)	ФП(n)	Распро-странен­ность ФП (%)	Всего пациентов (n)	ФП (n)	Распро-странен­ность ФП (%)	Всего пациентов (n)	ФП (n)	Распро-странен­ность, ФП (%)
≤39	3 865	-	-	1 697	-	-	2 169	-	-
40-44	1 759	2	0,11	742	2	0,25	1 017	-	-
45-49	2 454	6	0,24	1 057	5	0,47	1 397	1	0,07
50-54	3 238	13	0,40	1 543	8	0,52	1 695	5	0,30
55-59	2 748	34	1,24	1 396	21	1,50	1 352	13	0,96
60-64	2 060	42	2,04	1 089	31	2,85	971	11	1,13
65-69	1 454	46	3,16	602	25	4,15	852	21	2,47
70-74	2 313	123	5,32	1 044	69	6,61	1 259	54	4,29
75-79	2 387	156	6,54	1 085	81	7,46	1 302	75	5,76
80-84	1 249	88	7,05	516	34	6,59	733	54	7,37
≥85	856	84	9,81	362	36	9,95	494	48	9,72
Всего (общая распространен-ность ФП)	24 383	594	2,44	11 132	312	2,80	13 251	281	2,12*

Примечание:* -различия с общей распространенностью у мужчин статистически значимы (p<0,05)