Популяционные аспекты и прогнозирование клинического течения фибрилляции предсердий (стр. 5 )

*-р<0,05 при сравнении данных у мужчин и женщин

**-р<0,05 при сравнении данных с более старшей возрастной группой

Для пациентов ≥80 лет частота новых случаев ФП составила 23,2 на тыс. человеко-лет наблюдения и также была выше у мужчин – 26,8 и 20,2 на тыс. человеко-лет наблюдения (р<0,05). Частота новых случаев ФП у мужчин была выше во всех изученных возрастных категориях.

Причины развития, клинические варианты течения и прогноз у больных с впервые зарегистрированной ФП. В процессе изучения данных историй болезни было установлено, что только у 19 больных впервые ФП была зарегистрирована в 2009 г. У 39 больных эпизоды аритмии или ее постоянная форма были зафиксированы в историях болезни ранее, но внесены в электронную базу данных Поликлиники только в 2009 г. Таким образом, длительность ФП у 58 отобранных пациентов составила от 9 мес до 22,5 лет, в среднем 6,7±5,7 лет.

Средний возраст на начало развития ФП составил 74,6±9,8 лет. У мужчин первый эпизод ФП происходил в возрасте лет, у женщин лет (таблица 9). Максимальное количество ПЭ ФП зарегистрировано у больных в возрасте лет (23 из 58 эпизодов, 39,7%), 20 эпизодов (34,5%) – в возрасте лет, 9 (15,5%) – в возрасте 60-69 лет, 6 (10,3%) – в возрасте 48-59 лет.

Пароксизмальная форма ФП отмечалась у 49 больных (84,5%), постоянная форма ФП у 9 больных (15,5%), первый эпизод в виде персистирующей формы аритмии не выявлен. Сочетание ФП и ТП наблюдалось у 7 больных (12,1%).

Достаточные данные об обстоятельствах регистрации ФП были доступны для 28 больных из 58. Выраженными клиническими симптомами первый эпизод ФП сопровождался у 23 больных (82,1%), в связи с чем 20 больных вызывали бригаду СМП.

Основными жалобами больных были: ощущение перебоев в работе сердца – 14(50%), слабость – 5(17,9%), недомогание – 1(3,6%), головная боль – 1 (3,6%), учащенное сердцебиение - 4(14,3%), головокружение - 1 (3,6%), кратковременная потеря сознания -1 (3,6%), боли за грудиной давящего характера - 2 (7,1%), чувство нехватки воздуха ,6%). Бессимптомная форма зарегистрирована у 5 пациентов (17,9%). 19 из 20 больных были госпитализированы, один пациент от госпитализации отказался. В стационаре СР был восстановлен ААТ (n=10) и на фоне АГТ (n=1). У 8 пациентов произошло самопроизвольное восстановление CР.

Возможные причины, предрасполагающие к развитию ФП факторы и обстоятельства регистрации впервые зарегистрированного эпизода ФП представлены на рисунке 4. В 21.4% случаев очевидная причина развития первого в жизни эпизода аритмии не была установлена.

При плановом, не связанном с клиническими проявлениями данной аритмии обращении в медицинские учреждения ФП была зарегистрирована в 5 (17,9%), случаях.

Рис. 4 Предрасполагающие факторы, возможные причины и обстоятельства развития впервые зарегистрированного эпизода ФП у больных (n=28).

В 4 случаях бессимптомная ФП обнаружена при плановой регистрации ЭКГ, в одном случае – терапевтом Поликлиники во время осмотра больного на приеме по активному наблюдению. У 4 больных была зарегистрирована постоянная форма изучаемой аритмии, у одного больного выявлены бессимптомные пароксизмы ФП при СМ ЭКГ. В 3 случаях первый эпизод ФП развился во время пребывания больных в стационаре. Госпитализации были связаны с нефрэктомией (n=1) и с острым ИМ (n=2). Во всех 3 случаях аритмия имела пароксизмальную форму, сопровождалась клиническими симптомами и регистрировалась на ЭКГ.

После диагностирования ФП 56 больным из 58 было показано лечение антикоагулянтами per os в связи с высоким риском ТЭО - от 2 до 5 баллов по шкале CHADS2. Варфарин был назначен 22 пациентам (19 – в виде монотерапии), 30 начали или продолжили лечение антиагрегантами, поскольку до развития ФП 15,5% больных уже постоянно принимали АСК (таблица 10).

Комбинация варфарина и антиагрегантов была назначена 3 пациентам, 6 пациентов АТТ не получали. Варфарин не был назначен 35 больным, в связи с высоким риском развития кровотечений: ИИ в анамнезе, возраст > 65 лет, нарушение функции печени или почек.

Для контроля сердечного ритма больным с пароксизмальной ФП в качестве поддерживающей ААТ были назначены амиодарон, либо аллапинин, либо соталол. Стратегия контроля ЧСЖ применялась у 9 (15,5%) больных с постоянной формой ФП, которым было назначено либо продолжено лечение β-АБ и/или дигоксином. Прочая базовая терапия у больных до и после выявления ФП представлена на Рисунке 5.

Таблица 10

АТТ у пациентов с впервые выявленной ФП.

Терапия	Оценка по шкале CHADS2, баллы	Всего n=58
1 n=2	2 n=12	3 n=32	4 n=11	5 n=1
Варфарин (n, %)	1(50)	4(33,3)	13(40,6)	3(27,3)	1(100)	22(37,9)
Антиагреганты (АСК либо АСК+клопидогрел), (n, %)	-	7(58,3)	18(56,3)	8(72,7)	-	33(56,9)
Комбинация варфарина и антиагрегантов(n, %)	-	1(8,3)	1(3,1)	1(9,1)	-	3(5,2)
Без АТТ (n, %)	1(50)	2(16,7)	2(6,3)	1(9,1)	-	6(10,4)

Примечание: В абсолютное число пациентов, получающих варфарин, включены пациенты, получающие комбинацию варфарина и антиагрегантов. В абсолютное число пациентов, получающих антиагреганты, также включены пациенты, получающие комбинацию варфарина и антиагрегантов.

Примечание: данные представлены в виде абсолютного числа больных (%),

Рис. 5 Терапия у больных до и после развития первого эпизода ФП.

У всех больных с пароксизмальной формой аритмии за период наблюдения возникали рецидивы ФП. Пароксизмальная форма сохранилась у 30 из 49 больных, у,8%) пациентов за период 1-18 лет она перешла в постоянную форму. В связи с этим еще 19 больных перешли на контроль ЧСЖ.

Стратегия активного контроля сердечного ритма с постоянным приемом поддерживающей ААТ за период наблюдения сохранилась у 11(36,7%) из 30 пациентов с пароксизмальной формой аритмии.,3%) пациентов с пароксизмальной ФП продолжали постоянный прием β-АБ, ИАПФ без ежедневного профилактического приема ААП I и III классов. ААП пациенты принимали только при рецидивах ФП, для купирования, в соответствии с инструкциями лечащего врача. При неэффективности, дальнейшее лечение проводилось по СМП или в стационаре.

За период наблюдения синдром слабости синусового узла с последующей установкой электрокардиостимулятора диагностирован у 5 (8,6%) пациентов. Катетерная аблация области устьев легочных вен выполнена одному (1,7%) больному, с положительным эффектом.

На момент окончания наблюдения лечение варфарином продолжали%) из 22 больных, которым препарат был назначен. У 2 (9,1%) пациентов на фоне лечения варфарином развились желудочно-кишечные кровотечения с последующей госпитализацией и отменой препарата. Отмена варфарина еще у 2 больных была связана с недостаточной приверженностью больных к лечению данным препаратом. Лечение антиагрегантами продолжили все 33 пациента, кроме того АСК был назначен одному из больных после отмены варфарина. Таким образом, к концу наблюдения антиагреганты получали,6%) пациента.

За указанный период у больных развились 4 ОНМК (2 по ишемическому и 2 по геморрагическому типу), 2 ТИА, 2 острых ИМ, один случай тромбоэмболии артерий нижней конечности во время пароксизма ФП у больного, получающего варфарин, и случай мезентериального тромбоза у больного с постоянной формой ФП, не принимавшего варфарин. К осложнениям ФП были отнесены тромбоэмболия артерий нижней конечности и мезентериальный тромбоз. Частота развития ТЭО составила 5,2%.

С 01.01.2009 по 01.08.2011 умерли,9%) больных в возрасте лет, средний возраст 84,8±2,6 лет. Длительность ФП у них составила от 9 мес до 19 лет, в среднем 4,3±5,0 лет. Лечение варфарином получали 3 из 15 пациентов. 13 больных страдали пароксизмальной формой ФП и 2 пациента – постоянной. В 7(46,7%) случаях причиной смерти были ССЗ: геморрагический МИ (n=2), мезентериальный тромбоз (n=1), повторный ИМ (n=1), прогрессирование ХСН (n=3). В других случаях причиной смерти были: онкологические заболевания (n=3), иерсиниоз (n=1), пневмония (n=1), неизвестные причины (n=3).

Клинико-экономический анализ применения КВ при ФП: МКВ на догоспитальном этапе и госпитализации для проведения КВ в стационаре. Сравниваемые группы были сопоставимы по основным клиническим характеристикам (таблица 11). Отличия наблюдались в отношении исходной ЧСЖ до лечения, которая была выше в группе КВ на ДГЭ - 119,8±19,8 уд/мин и 109,1±18,3 уд/мин., (р<0,05) и средней продолжительности описываемого эпизода ФП до начала лечения, которая была короче в группе КВ на ДГЭ - 3,6±5,4 и 12,5±10,4 ч, (р<0,05). Процент больных, получавших плановую ААТ, был выше в группе КВ на ДГЭ.

Время от начала лечения до момента восстановления СР в сравниваемых группах достоверно не различалось - 4,5±9,3 и 7,3±3,9 ч., (р>0,05).

Таблица 11

Клиническая и демографическая характеристика больных групп 1 и 2

Показатель	Группа 1 (n=102)	Группа 2 (n=16)
Возраст, лет	74,4±8,5	71,1±12,4*
Пол, мужской (n, %)	51 (50,0%)	9 (56,3%)*
ИМТ, кг/м2	27,5±5,6	27,7±2,1*
ИБС В том числе ПИКС (n, %)	89 (87,2%) 17 (16,7%)	13 (81,2%)* 2 (12,5%)*
АГ (n, %)	88 (86,3%)	15 (93,7%)*
ХСН I-II ФК, (n, %)	20 (19,6%)	4 (25,0%)*
ЛП, см	3,8±0,4	3,7±0,4*
ФВ ЛЖ, %	57,4±13,9	56,4±5,6*
Анамнез ФП, лет	4,0±4,4	4,7±6,3*
Осложнения МКВ (n, %)	16 (15,7%)	- *

Примечание: * - различия относительно группы 1 не достоверны (p>0,05),

КВ на ДГЭ была эффективна в,6%) случаях из 102. В 10 из 30 случаев неэффективной КВ по месту вызова СМП восстановление СР произошло во время транспортировки больного в стационар или в приемном отделении. Прочие 20 случаев потребовали госпитализации и восстановления ритма в условиях стационара: амиодароном (n=14), дигоксином (n=1), хинидином при неэффективности амиодарона (n=3), ЭКВ при неэффективности МКВ (n=2).

Соответственно эффективности МКВ на ДГЭ группа 1 была разделена на подгруппы 1А (n=72) и 1Б (n=30), данные представлены в таблице 12.

У больных с эффективным восстановлением СР на ДГЭ средний размер левого предсердия был меньше, а средняя длительность пароксизма аритмии была короче. Восстановление ритма на ДГЭ занимало от 20 мин до 2 ч 15 мин и происходило при введении от 200 мг до 1000 мг новокаинамида, в зависимости от скорости развития эффекта и веса больного. Средняя введенная на ДГЭ доза препарата была меньше у больных с эффективным купированием ФП за счет того, что в 17(23,6%) случаях восстановление ритма происходило во время введения новокаинамида и полная доза не вводилась. Время от начала лечения до восстановления ритма было меньше при эффективном купировании ФП на ДГЭ.

Осложнения терапии новокаинамидом наблюдались в 15(14,7%) случаях в виде: артериальной гипотензии (n=4), асистолии >3 сек (n=2), эпизода синоатриальной блокады (n=2), нарушений внутрижелудочковой проводимости (n=3), развития ТП с проведением 2:1 с последующим восстановлением СР (n=3), миграции водителя ритма по предсердиям (n=1). Для одного из пациентов в дополнение к вызову линейной бригады СМП потребовался вызов бригады интенсивной терапии.

Таблица 12

Клиническая характеристика больных с эффективной и неэффективной МКВ на ДГЭ

Показатель	Подгруппа 1А Эффективная МКВ на ДГЭ (n=72)	Подгруппа 1Б Неэффективная МКВ на ДГЭ (n=30)
Возраст, лет	74,8±7,9	73,5± 9,9
Пол, мужской (n, %)	34 (47,2%)	17 (56,7%)
ИМТ	28,0±4,1	26,1±8,1
ИБС (n, %) в т. ч. ПИКС (n, %)	65 (90,3%) * 11 (15,3%)	24 (80,0%) 6 (20,0%)
АГ (n, %)	65 (90,3%) *	23 (76,7%)
ХСН I-II ФК (n, %)	12 (16,7%)	8 (26,7%)
ЛП, см	3,8±0,4 *	4,1±0,4
ФВ ЛЖ, %	60,1± 2,7	60,8±3,4
Анамнез ФП, лет	3,8±4,2	4,6±4,8
Средняя ЧСЖ до лечения, уд/мин	118,7±19,5	122,6±20,6
Длительность пароксизма ФП до начала лечения, ч	2,6±2,7 *	5,8±8,7
Время от начала лечения до восстановления СР, ч	0,8±0,4 *	13,4±13,5
Больных, получающих плановую ААТ (%), в т. ч. аллапинин	40 (55,5) 32 (80%)	18 (60) 15 (83,3)
Доза новокаинамида введенная на ДГЭ, мг	886,1±240,6 *	983,3±91,29

Примечание: * - различия относительно подгруппы I Б достоверны (р<0,05),

Среди больных, госпитализированых в связи с неэффективной КВ на ДГЭ, осложнения ААТ в стационаре наблюдались в одном случае в виде артериальной гипотензии при лечении хинидином.

В стационаре СР был восстановлен во всех 16 случаях: амиодароном (n=15) и ЭКВ (n=1). Осложнений ААТ при КВ в стационаре не наблюдалось.

Структура затрат на проведение КВ на ДГЭ и в стационаре представлена в таблице 13. При КВ на ДГЭ наибольший процент в структуре затрат составляли стоимость вызова линейной бригады (33,5%) и стоимость койко-дней в стационаре (31,1%). При КВ в стационаре наибольшей была стоимость койко-дней (73,2%). В среднем, затраты на восстановление ритма у одного больного при КВ на ДГЭ были меньше, чем при КВ в стационаре, составив 10063 руб. и 13390 руб. соответственно. Метод КВ в стационаре оказался более эффективным и более дорогим, в связи с чем был рассчитан инкрементальный коэффициент, который составил 114,33 руб.

Таблица 13

Структура затрат на проведение КВ в сравниваемых группах

Показатель	Группа 1 (КВ на ДГЭ) (n=102)	Группа 2 (КВ в стационаре) (n=16)
Выезд линейной бригады, руб (%)	243,5%)*	25,8%)
Медобеспечение госпитализации линейной бригадой, руб (%)	42660 (5,9%)	25,8%)
Регистрация ЭКГ, руб (%)	100,9%)*	6880 (3,2%)
Наблюдение и лечение на ДГЭ, руб (%)	69041,6 (9,6%)	_
Кардиомониторное наблюдение, руб (%)	41106 (5,7%)	_
Лечение осложнений КВ на ДГЭ, руб (%)	2390 (0,3%)	_
Койко-дни, руб (%)	225,1%)*	156,2%)
Всего (общие затраты), руб	6	214240
Затраты в среднем на 1 больного, руб	10063, 0	13390
Эффективность КВ, %	70,6%	100%
Cтоимость 1% эффективности, руб	142,5	133, 9

Примечание: * - различия относительно группы 2 достоверны (р<0,05)