На правах рукописи
БУЛАНОВА Наталия Александровна
Популяционные аспекты и прогнозирование клинического течения фибрилляции предсердий
14.01.05 – «Кардиология»
Автореферат диссертации на соискание ученой степени
доктора медицинских наук
Москва 2014
Работа выполнена на кафедре скорой медицинской помощи и экстремальной медицины ФГБУ «Учебно-научный медицинский центр» Управления делами Президента Российской Федерации
Научный консультант:
Доктор медицинских наук, профессор Бояринцев
Валерий Владимирович
Официальные оппоненты:
Доктор медицинских наук, профессор,
заведующий клиническим отделом ФГБУ науки
«Государственный научный центр РФ Институт
медико-биологических проблем»
Российской академии наук
Доктор медицинских наук, профессор,
заведующий отделением артериальной гипертензии
и ишемической болезни сердца
Кардиологического центра ФГКУ ГВКГ
им. МО РФ
Доктор медицинских наук, профессор,
главный терапевт Министерства Обороны РФ,
профессор кафедры амбулаторно-поликлинической помощи
Медицинского учебно-научного
клинического центра им.
Ведущая организация: ФГКУ 3-й Центральный военный клинический госпиталь им. Министерства Обороны Российской Федерации
Защита диссертации состоится «_____» ____________2014 года в ______ч на заседании Диссертационного совета Д 208.016.01 при ФГБУ «Государственный научно-исследовательский центр профилактической медицины» Минздрава России ( Москва, Петроверигский пер., 10, стр.3)
С диссертацией можно ознакомиться в читальном зале ФГБУ «Государственный научно-исследовательский центр профилактической медицины» Минздрава России
Автореферат разослан «____»____________________ 2014 г.
Ученый секретарь Диссертационного совета,
кандидат медицинских наук
СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ И УСЛОВНЫХ ОБОЗНАЧЕНИЙ
ААП – антиаритмические препараты
ААТ – антиаритмическая терапия
АГ – артериальная гипертензия
АГТ – антигипертензивная терапия
АД – артериальное давление
АКШ – аортокоронарное шунтирование
Амо – доля RR интервалов, соответствующих значению моды
АРА – антагонисты рецепторов ангиотензина II
АК – антикоагулянты
АКТ – антикоагулянтная терапия
АСК – ацетилсалициловая кислота
АТТ – антитромботическая терапия
В/в – внутривенно
ВНОК – Всероссийское научное общество кардиологов
ОНМК – острое нарушение мозгового кровообращения
ВОЗ – Всемирная организация здравоохранения
ВСР – вариабельность сердечного ритма
ГЛЖ – гипертрофия миокарда левого желудочка
ДГЭ – догоспитальный этап
ДХКГ – дифференциальная
хронокардиография
ИАПФ – ингибиторы
ангиотензинпревращающего фермента
ИБС – ишемическая болезнь сердца
ИИ – ишемический инсульт
ИМ – инфаркт миокарда
ИМТ – индекс массы тела
ИП – истинно-положительный (результат)
КАГ – коронароангиография
КВ – кардиоверсия
ЛЖ – левый желудочек
ЛО – ложно-отрицательный (результат)
ЛП – ложно-положительный (результат)
МИ – мозговой инсульт
МКВ – медикаментозная кардиоверсия
МКБ – международная классификация болезней
Mo – значение RR, соответствующее середине самого высокого столбца нормированной гистограммы
ОПЦ – общая предсказывающая ценность
ПИКС – постинфарктный кардиосклероз
САД – систолическое артериальное давление
СД – сахарный диабет
СМП – скорая медицинская помощь
СМ ЭКГ – суточное мониторирование ЭКГ
СР – синусовый ритм
ССЗ – сердечно-сосудистые заболевания
ТИА – транзиторная ишемическая атака
ТП – трепетание предсердий
ТЭО – тромбоэмболические осложнения
ФВ – фракция выброса
ФК – функциональный класс
ФП – фибрилляция предсердий
ФР – фактор риска
ЧКВ – чрескожное коронарное вмешательство
ЧСЖ – частота сокращений желудочков
ЧСС – частота сердечных сокращений
ЩЖ – щитовидная железа
ХОБЛ – хроническая обструктивная болезнь легких
ХСН – хроническая сердечная недостаточность
ЭКВ – электрокардиоверсия
ЭКГ – электрокардиограмма
ЭКГ ВР – электрокардиография высокого разрешения
Эхо КГ – эхокардиография
β-АБ – бета-адреноблокаторы
CER – соотношение затраты-эффективность
CHADS2 – шкала оценки риска ТЭО у больных с ФП
DC –прямые затраты (direct costs)
FiP – длительность зубца Р ЭКГ ВР в мс (фильтрованного)
HF – высокие частоты
LF – низкие частоты
MxDMn – разность максимального и минимального измеренных значений RR
MxRMn – отношение максимального значения RR к минимальному
NYHA – Нью-Йоркская Ассоциация сердца
PNN50 – отношение RR интервалов отличающихся от предыдущего более чем на 50 мс. к общему числу RR интервалов
RMSSD – квадратный корень из суммы квадратов разности последовательных пар RR
RRср – среднее значение RR
SDNN – стандартное отклонение всех RR интервалов
Trl – отношение количества измеренных интервалов RR к высоте максимального пика нормированной гистограммы
VLF – очень низкие частоты
ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ
Актуальность темы. В настоящее время ФП является одной из самых распространенных, а также наиболее изученных аритмий, однако ее лечение все еще остается актуальной проблемой (Рекомендации ВНОК, 2011;Camm J et al, 2010).
ФП - частая причина ТЭО, сердечной недостаточности, приводит к увеличению смертности и заболеваемости при этих состояниях (Benjamin EJ et al, 1998; Stewart S et al, 2001).
За последние десятилетия отмечен существенный рост распространенности ФП (Heeringa J et al, 2006). Во Фремингемском исследовании стандартизованная по возрасту распространенность ФП за 22-летний период увеличилась у мужчин с 3,2% ( гг.) до 9,1% ( гг.) и с 2,8 до 4,7% у женщин (Wolf PA et al, 1996). Частота ФП увеличивается с возрастом и достигает 3,8% среди пациентов > 60 лет и 9% > 80 лет.
Эпидемиологические аспекты ФП главным образом известны по результатам исследований, проведенных в США, Австралии, странах Западной Европы (Kannel W. B., 1982, Benjamin E. J.,1998). Российские исследования по распространенности ФП немногочисленны и в основном проведены на группах госпитализированных больных ( и др., 1980; и др., 1986; и др., 1991; и др., 2009). Распространенность, заболеваемость, прогноз при ФП среди населения России детально не изучались.
Частота ИИ у пациентов с неревматической ФП в среднем составляет 5% в год, что в 2-7 раз превышает данный показатель у лиц без ФП (Рекомендации ВНОК, 2011). Адекватная АКТ уменьшает частоту возникновения ИИ на 60%. Зарубежные данные свидетельствуют, что несмотря на очевидность пользы АКТ при ФП, она все еще не получила повсеместного распространения. Значительную роль в этом играют сложности лабораторного контроля, дополнительная нагрузка на врача, контролирующего терапию и опасность развития кровотечений, особенно у пациентов старших возрастных групп. Недостаточно изучен вопрос о том, насколько назначение АК per os больным ФП соответствует современным рекомендациям.
При пароксизмальной форме ФП длительностью до 48 час. возможно проведение МКВ на ДГЭ. Длительный период полувыведения препарата и развитие эффекта в течение нескольких часов ограничивают применение наиболее безопасного на сегодняшний день амиодарона врачами СМП, поскольку время пребывания бригады на вызове лимитировано ( и др, 2009). В связи с быстрым развитием эффекта, что при успешном восстановлении СР позволяет избежать госпитализации больного, рекомендуется новокаинамид (Стандарты СМП г. Москвы, 2013). Однако, при в/в введении препарата частота развития его проаритмогенного действия и артериальной гипотензии могут достигать 17,4% и 63,2%, соответственно ( и др, 1997; и др, 2007). Альтернативой КВ на догоспитальном этапе является КВ в стационаре. Поскольку ФП остается крайне дорогостоящей проблемой для здравоохранения, в основном за счет госпитализаций (52%), сравнение экономической эффективности КВ на догоспитальном этапе и в стационаре представляется актуальным (Stewart et al, 2004). К сожалению, эта проблема мало изучалась.
Первой линией в поддерживающем лечении больных с симптоматичной формой ФП остается ААТ, затем рассматривается возможность оперативного лечения (Рекомендации ВНОК, 2011). Рецидивирование ФП после ЭКВ, в т. ч. на фоне поддерживающей ААТ, составляет до 60-70% за год (Lundstrum T. et al, 1988; Fuster V. et al, 1996). Известно, что вероятность восстановления СР и его удержания зависит от продолжительности аритмии, возраста пациентов, размера левого предсердия. Определение прогноза рецидивирования изучаемой аритмии и эффективности поддерживающей ААТ представляется более надежным по электрофизиологическим характеристикам предсердия, предрасположенного к ФП, замедлению времени меж - и внутрипредсердного проведения, отражаемого максимальной длительностью зубца Р ЭКГ, и негомогенному распространению синусовых импульсов, отражаемому дисперсией зубца Р (Dilaveris P. et al, 1998). Показатели ЭКГ ВР и дисперсии зубца Р ЭКГ позволяют прогнозировать развитие ФП после операции АКШ, однако конкретные критерии для практического применения этих методов окончательно не определены (Chandy J. et al, 1995; Budeus M. et al, 2006).
Цель исследования. Изучить популяционные аспекты ФП и определить целесообразные методы прогнозирования ее клинического течения, рецидивов и их медикаментозной коррекции.
Задачи исследования:
1. Оценить распространенность ФП среди контингента ФГБУ «Поликлиника №1» Управления делами Президента РФ (в дальнейшем Поликлиника) путем проведения одномоментного ретроспективного исследования.
2. Изучить частоту новых случаев ФП среди контингента Поликлиники за 7-летний период.
3. Анализировать возможные причины развития, ФР, клинические варианты течения, тактику ведения, лечение и прогноз у больных впервые зарегистрированной ФП а также сопутствующие и ассоциируемые с этой аритмией заболевания.
4. Изучить возможности метода ЭКГ ВР с вычислением дисперсии зубца Р у больных с ФП для прогнозирования рецидивов после ЭКВ и перехода аритмии в постоянную форму.
5. Определить возможности метода ЭКГ ВР для прогнозирования эффективности медикаментозного поддерживающего лечения у больных пароксизмальной ФП
6. Оценить возможности метода ВСР и ДХКГ для прогноза результатов МКВ у больных пароксизмальной формой ФП.
7. Провести ретроспективный клинико-экономический анализ двух вариантов восстановления СР больным с пароксизмом ФП длительностью до 48 ч: проведение МКВ на ДГЭ и госпитализации для КВ в стационаре.
Научная новизна. Впервые в рамках двух широкомасштабных, одномоментных, ретроспективных, популяционных исследований, включавших 24383 и 31318 наблюдений изучена общая распространенность ФП, для мужчин и женщин в целом и по возрастным категориям среди контингента Поликлиники по данным на 2002 и 2009 гг. Впервые в масштабном, ретроспективном, когортном исследовании изучена динамика частоты новых случаев ФП за 7-летний период 20гг. среди контингента Поликлиники.
Установлено прогрессирующее увеличение распространенности и частоты новых случаев ФП с возрастом, изучены особенности распространенности и частоты новых случаев ФП у мужчин и женщин, частота клинических форм аритмии, ассоциируемых с ФП и сопутствующих заболеваний. Показано, что распространенность и частота новых случаев ФП в целом сопоставимы с данными по Западной Европе и США.
Проанализированы тактика ведения, лечение, прогноз у больных впервые зарегистрированной ФП. Установлено, что частота применения непрямых АК у больных с ФП не соответствует требованиям современных рекомендаций. Показано, что на практике стратегия контроля ритма ААП сохраняется <40% пациентов, прочие больные переходят на постоянный прием β-АБ с применением ААП только для купирования аритмии при ее рецидивировании, т. е. стратегию «таблетка в кармане».
Обосновано, что показатели метода ВСР и ДХКГ позволяют выделить группу больных с ФП, которым возможно медикаментозно восстановить СР. Показано, что длительность FiР ЭКГ ВР а также дисперсия зубца Р являются критериями для определения вероятности развития рецидива ФП после восстановления СР. На основе полученных данных разработан алгоритм ведения больного с ФП длительностью до 7 сут, позволяющий определить способ восстановления СР и дальнейшее лечение.
В ходе клинико-экономического анализа двух вариантов применения КВ при ФП длительностью до 48 часов - МКВ на ДГЭ и госпитализации для КВ в стационар, определена структура затрат и рассчитана стоимость 1% эффективности для каждого из вариантов. Результаты клинико-экономического анализа показали, что КВ в стационаре эффективнее и экономически выгоднее по сравнению с МКВ на ДГЭ.
Практическая значимость работы. Проведенное исследование информирует о высокой распространенности и частоте новых случаев ФП, ряде несоответствий современным рекомендациям в лечении этой категории больных на практике, тем самым подчеркивает актуальность и значимость данного заболевания, в т. ч. в РФ, и необходимость дальнейшей работы по оптимизации его лечения.
Внедрение предложенного алгоритма ведения больных ФП с применением разработанных критериев позволяет выделить группы больных, которым показаны ААП для МКВ и для последующего поддержания СР. Использование алгоритма позволит более обоснованно применять ААП для МКВ и поддержания СР, повысить эффективность лечения и снизить частоту развития проаритмогенного действия.
Обосновано, что при ФП длительностью до 48 часов КВ в стационаре эффективнее, безопаснее и экономически выгоднее по сравнению с МКВ на ДГЭ.
Внедрение. Результаты исследования внедрены в практику отделения терапии НУЗ «Центральная клиническая больница №6» , отделений СМП и кардиологии ФГБУ «Поликлиника № 1» УД Президента РФ, отделений терапии и СМП ФГБУ «Клиническая больница » УД Президента РФ.
Апробация диссертации. Апробация диссертационной работы состоялась 24 декабря 2012 г. на научной конференции кафедры СМП и экстремальной медицины и кафедры терапии, кардиологии и функциональной диагностики с курсом нефрологии ФГБУ «Учебно-научный медицинкий центр» УД Президента РФ совместно с врачами ФГБУ «Клиническая больница №1» УД Президента РФ. Диссертация рекомендована к защите.
Публикации
По материалам диссертации опубликованы 33 печатные работы, в т. ч. 18 в изданиях, рекомендуемых Высшей аттестационной комиссией РФ для опубликования материалов диссертаций, 12 - в зарубежной печати.
Основные материалы и положения диссертации были доложены и обсуждены на конгрессах: Кардиостим (Санкт-Петербург, 2003 г.), Рохмине (2008, 2009 гг. Суздаль, Великий Новгород), NASPE “Atrial fibrillation 2003” (Италия, Болонья, 2003 г.), 12th Congress of International society for Holter and Noninvasive Electrocardiology (Греция, Афины, 2007 г.), Florentine East-West medical congress (Италия, Флоренция, 2009 г.), на Всероссийской конференции «Функциональная диагностика - 2011» 25-27 мая 2011 г., Москва, МВЦ «Крокус - Экспо» в рамках III Научно-образовательного форума Медицинская Диагностика.
Структура и объем диссертации: Работа изложена на 165 страницах машинописного текста, содержит 27 таблиц и 12 рисунков. Диссертация состоит из введения, пяти глав: обзор литературы, материал и методы, две главы с результатами исследования, обсуждение, выводов, практических рекомендаций и списка литературы, который включает 206 работ, из них 44 работы отечественных авторов.
Материал и методы исследования
Исследование состояло из двух частей: анализа базы данных и обследования пациентов с последующим проспективным наблюдением.
Анализ базы данных выполнен по данным Поликлиники. Поликлиника обслуживает на постоянной основе более 20 тыс. пациентов, проживающих в разных районах г. Москвы. Отличительными особенностями оказания медицинской помощи являются: ежегодное диспансерное обследование, активное наблюдение пациентов и оказание ургентной помощи врачами специализированного отделения СМП, которое располагается в самой Поликлинике. Бригады СМП выезжают на вызовы к пациентам с поликлинической историей болезни больного, в которую вносится вся информация о вызове, включая ЭКГ. При госпитализации в стационар передается поликлиническая история болезни, которая, вместе с выписным эпикризом возвращается в Поликлинику после выписки пациента. Таким образом, имеется единая система регистрации сведений о пациенте, включая амбулаторный и стационарный этапы, а также этап СМП.
Анализ базы данных Поликлиники включал изучение распространенности и частоты новых случаев ФП, причин развития, клинических вариантов и прогноза у больных с впервые зарегистрированной ФП, клинико-экономического анализа КВ в стационаре и на ДГЭ при ФП длительностью < 48 часов (Рисунки 1,2). В этой части были анализированы данные электронной базы диагнозовпациентов за 2002 г.,пациентов за 2009 г.,пациентов за период с 01.01.2003 по 31.12.2009. Изучены истории болезни 594 больных с ФП за 2002 г., 58 больных с впервые зарегистрированной ФП в 2009 г. и 59 больных, вызывавших бригаду СМП на дом по поводу пароксизма ФП, в 2005 г.
Для изучения распространенности ФП были выполнены два одномоментных ретроспективных исследования, по данным за 2002 и 2009 гг., на пациентах, наблюдаемых Поликлиникой.
Рис. 1 Дизайн исследований по базе данных Поликлиники
Рис. 2 Схема проведения исследований по базе данных Поликлиники.
По электронной базе данных всех диагнозов были отобраны пациенты с кодом диагноза I48 «Фибрилляция и трепетание предсердий» по МКБ 10 ВОЗ. Все диагнозы уточнялись по ЭКГ из историй болезни. Распространенность ФП определялась как отношение числа лиц (случаев ФП), у которых на момент исследования наблюдалось изучаемое заболевание, ко всем обследованным. К случаям ФП относили как больных, у которых на момент исследования регистрировалась данная аритмия, так и пациентов, у которых она выявлялась когда-либо ранее на ЭКГ. Распространенность ФП рассчитывалась: для всех обследованных (общая), для каждой возрастной категории с интервалом в 5 лет, для лиц в возрасте ≥ 55 лет, ≥65 лет, ≥80 лет, ≥85 лет. По информации из историй болезни уточнялись форма ФП и клиническая характеристика больных.
Исследование было ретроспективным и по имеющимся данным не всегда можно было разграничить пароксизмальную и персистирующую формы ФП. Поэтому, в работе все случаи аритмии, протекавшей в виде пароксизмов, длительностью от 2 мин до 1 мес включительно, с последующим восстановлением СР с помощью ЭКВ, МКВ или самопроизвольно, приводятся вместе. При длительности аритмии >1 мес без назначения лечащим врачом КВ и без самопроизвольного купирования аритмии, документированного по ЭКГ в виде эпизодов СР, ФП считали постоянной.
Для изучения частоты новых случаев ФП проведено ретроспективное когортное исследование. Из всех пациентов, наблюдаемых поликлиникой на 31.12.2002, по электронной базе данных всех диагнозов, были выбраны лица с кодом диагноза I48 «Фибрилляция и трепетание предсердий» по МКБ 10. Оставшиеся 24140 больных, без ФП, составили группу наблюдения в которой в дальнейшем выявляли впервые возникшие случаи этой аритмии. Регистрация новых случаев ФП в этой группе больных была прослежена по 31 декабря 2009 г включительно. За период наблюдения новых больных в группу не добавляли, ежегодно из общего количества наблюдаемых вычитались новые случаи ФП, а также больные, которые были сняты с учета и умершие.
Частота новых случаев ФП определялась как отношение числа лиц, у которых в течение определенного времени развилось данное заболевание ко всем обследованным в группе, где исходно это состояние отсутствовало. Для того, чтобы вклад разных пациентов был соразмерен со сроком их наблюдения, в качестве знаменателя в формуле расчета частоты новых случаев ФП использовали не число пациентов, включенных в исследование, а время наблюдения каждого пациента до возникновения изучаемой аритмии либо до момента выхода из-под наблюдения, т. е. суммарное число человеко-лет наблюдения. По результатам наблюдений рассчитывали: общую частоту новых случаев ФП за 7 лет, с 01.01.2003 по 31., раздельно для мужчин и женщин, по возрастным группам с интервалом в 5 лет, начиная с ≥50 лет, у больных от ≥55 лет и у больных от ≥80 лет.
Для изучения причин развития, клинических вариантов и прогноза у больных с впервые зарегистрированной ФП по электронной базе данных Поликлиники были выбраны 58 пациентов с ФП, впервые зарегистрированной за период с 01.01.2009 по 31.12.2009. Обстоятельства развития первого в жизни эпизода ФП, ССЗ и сопутствующие заболевания, терапия до и после развития ФП, избранная тактика ведения больных - контроль ЧСС или контроль ритма, уточнялись из историй болезни. Ретроспективное наблюдение проводилось с момента первой регистрации ФП у больного по 01.08.2011, анализировали изменения в тактике ведения больных, характере АТТ, частоту ТЭО, случаи смерти.
Для проведения клинико-экономического анализа по КВ ФП выполнено ретроспективное исследование по данным отделения СМП Поликлиники. Из всех карт вызовов СМП за 2005 г были выбраны карты с кодом диагноза I48 «Фибрилляция и трепетание предсердий» по МКБ 10. По данным историй болезни были отобраны случаи пароксизмальной ФП длительностью до 48 ч, сопровождавшиеся клинической симптоматикой, что позволяло определить длительность пароксизма аритмии. Были сформированы: группа 1 – (n=48) - пациенты, у которых наблюдались 102 пароксизма ФП, и на ДГЭ применялась МКВ новокаинамидом, при ее неэффективности больные госпитализировались; группа 2 - (n=11) пациенты, у которых наблюдались 16 пароксизмов ФП, для лечения больные были госпитализированы без терапии на ДГЭ. Пациентам, вошедшим в группу 2 - КВ в стационаре, ранее неоднократно восстанавливали СР на ДГЭ и при последнем применении препарата наблюдалась артериальная гипотензия. Это обстоятельство определяло избранную тактику КВ в стационаре.
МКВ на ДГЭ проводилась введением новокаинамида в дозе 10 мг на кг веса больного, на физиологическом растворе, в/в струйно, в течение 30 мин. КВ на ДГЭ считали эффективной, если восстановление ритма происходило в присутствии бригады СМП на месте вызова. Восстановление ритма во время транспортировки больного в стационар или в приемном отделении расценивалось как неэффективная КВ на ДГЭ.
При клинико-экономическом анализе использовали соотношение CER, характеризующее стоимость одной единицы эффекта, рассчитанное по формуле CER=(DC+ непрямые затраты)/ эффективность лечения, т. е. количество больных с успешной КВ. Рассчитывали стоимость 1% эффективности в рублях. Наименьшее значение CER с клинико-экономической точки зрения определялось как наиболее предпочтительное.
При проведении исследования в расчет принимались только медицинские DC: затраты на медицинские препараты, вызов бригады СМП, стоимость проведенных в стационаре койко-дней, стоимость лечения осложнений КВ. В группе КВ на ДГЭ к медицинским затратам относили расходы на КВ на ДГЭ и, в случае ее неэффективности, последующие расходы на КВ в стационаре. В расчеты входила стоимость койко-дней, потребовавшихся для восстановления СР. Если после восстановления ритма больной оставался в стационаре для планового лечения, не связанного с осложнениями КВ то дополнительные койко-дни в анализе не учитывались. Стоимость услуг СМП и стоимость лекарственных препаратов взяты из прейскуранта цен Поликлиники за 2005 г и по ценам закупок лекарств Поликлиникой на 2005 г. Все медицинские услуги в стационаре были включены в стоимость койко-дня, поэтому учитывали только стоимость койко-дня за 2005 г.
Обследование пациентов и проспективное наблюдение. Данная часть исследования выполнена на базе ГКБ № 53 г. Москвы.
Клиническая характеристика больных. Всего обследованы 339 пациентов, из них 205 больных с пароксизмальной и персистирующей формами ФП и 25 больных с постоянной формой ФП, 65 пациентов с ИБС без нарушений сердечного ритма в анамнезе, составившие контрольную группу и 44 здоровых пациента (Рисунок 3). ФП диагностировали по результатам стандартной ЭКГ или СМ ЭКГ. Диагноз ИБС устанавливали на основании клинической картины типичного ангинозного приступа, купирующегося приемом нитроглицерина, признаков ишемии на ЭКГ и/или указаний на перенесенный ИМ в анамнезе при наличии ЭКГ и/или ЭхоКГ признаков рубцового поражения миокарда либо на основании данных КАГ. Здоровыми считались лица, не имевшие отклонений от нормальных значений по данным всех нижеперечисленных исследований: стандартная ЭКГ в покое, нагрузочный тредмил тест, СМ ЭКГ и АД, общий и биохимический анализ крови, уровень тиреоидных гормонов в крови.
Критерии исключения из исследования: ревматические пороки сердца, нарушения атриовентрикулярной проводимости, полные блокады ножек пучка Гиса, любые другие формы нарушений ритма сердца, синдромы предвозбуждения и слабости синусового узла, заболевания ЩЖ, острая недостаточность ЛЖ, ХСН III-IV ФК по NYHA, артериальная гипотония - САД <100 мм. рт. ст., АГ 3 степени (АД ≥180/100).
Для изучения прогноза эффективности МКВ у больных с пароксизмальной и персистирующей формами ФП при использовании методов ВСР и ДХКГ обследованы 75 больных ФП на фоне ИБС. Группу 3, впоследствии разделенную на подгруппы в зависимости от эффективности МКВ составили 50 больных с пароксизмальной (n=26) и персистирующей (n=24) ФП длительностью от час до 7 сут., из них 22 мужчины и 28 женщин, средний возраст 73,6±5,2 лет. В группу 4 были включены 25 больных с постоянной
n=339 | ||||||||||||||
Прогноз эффективности МКВ | Прогноз эффективности ААТ | Прогноз после ЭКВ | ||||||||||||
n=50 (пароксизмальная и персистирующая ФП) | n=105 | n=50 (пароксизмальная и персистирующая ФП) | Пароксизмальная ФП | |||||||||||
Персистирующая ФП | ||||||||||||||
|
| Постоянная ФП | ||||||||||||
| n = 30 | n=35 | ИБС без НРС | |||||||||||
|
| Здоровые | ||||||||||||
|
|
 
| Ритм – фибрилляция предсердий | |||||||||||
|
| Ритм – синусовый |
n= 25
n= 22
n =22
Рис.3. Дизайн обследования пациентов, проведения исследования и проспективного наблюдения
|
Из за большого объема этот материал размещен на нескольких страницах:
1 2 3 4 5 6 |
