ИБС и ХОБЛ, патофизиологические особенности клиники и лечения (стр. 3 )

4. Эходопплеркардиографическое исследование

Эходопплеркардиографическое исследование проводилось с целью оценки функционального состояния насосной деятельности сердца в режиме В и М - сканирования на аппарате «Карис плюс». Выполнялась количественная и качественная оценка сократительной способности сердца с определением выборочных гемодинамических характеристик: КДО мл; КСО мл; УО мл; ФВ%.Общее периферическое сосудистое сопротивление (ОПСС), УО, ФВ и МОК рассчитывались автоматически. Для расчетов КСО и КДО использовали алгоритм Симпсона - метод дисков из апикального доступа в 2-х и 4-х камерной позиции. Оценка диастолической дисфункции ЛЖ проведена согласно ЭХОКГ критериям рекомендаций рабочей группы ЕОК, 2003:

1.  Е < А; (Е/А) ≤ 0,5

2.  Увеличение продолжительности спада пика Е более 220 мс.

3.  Увеличение времени изоволюметрического расслабления для лиц старше 50 лет более чем 100 мс.

5. Нагрузочное тестирование (ВЭМ)

Диагностика ИБС осуществлялась неинвазивными методами путем нагрузочного тестирования ВЭМ, с использованием диагностической системы «Валента» на велоэргометре Тunturi (Санкт-Петербург).Электрокардиографическими критериями положительной пробы на ИБС являлась горизонтальная или косонисходящая депрессия сегмента SТ во время нагрузки на 1 мм ниже от исходного уровня и (или) вовремя восстановительного периода. Физиологическим критерием положительной пробы на ИБС являлись стенокардия и (или) снижение систолического АД во время нагрузки. Пожилым пациентам с сопутствующим ожирением, заболеванием опорно-двигательного аппарата с целью диагностики ИБС

проводилась двумерная эхокардиография в сочетании с чрезпищеводной стимуляцией. Критериями положительной пробы являлось нарушение локальной сократимости в нескольких сегментах левого желудочка, а так же уменьшение или отсутствие увеличение толщины стенки левого желудочка в систолу. Всем пациентам, участвующим в исследовании проводилась шаговая проба шестиминутной ходьбы с регистрацией частоты сердечных сокращений, артериального давления, определением сатурации и пройденного расстояния с целью оценки толерантности к физической нагрузке и определения стадии ХСН (по классификации NУНА). Перед исследованием и по его окончании всем пациентам регистрировали частоту сердечных сокращений, артериальное давление и SРО2 (показатель оксигенации крови) с использованием пульсоксиметра. Дистанцию, пройденную в течении 6 минут (6МWD), измеряли в метрах и сравнивали с должным показателем 6МWD(i) для мужчин и женщин. 6МWD (i) вычисляли по ниже приведенным формулам, которые учитывают возраст в годах, массу тела в килограммах, рост в сантиметрах, индекс массы тела (ИМТ).

Для мужчин: 6МWD(i) = 1,61 × ИМТ - 6,94 × возраст.

Для женщин:6МWD(i) = 1,24 × ИМТ - 5,83 × возраст.

6. Исследование функции внешнего дыхания

Исследование функции внешнего дыхания проводилось всем больным до и после лечения с использованием аппаратно-программного комплекса «Валента» (Санкт-Петербург).Оценка функции внешнего дыхания по спирограмме включала определение форсированной жизненной емкости легких (ФЖЕЛ), объема форсированного выдоха за первую секунду (ОФВ1), индекса Тиффно (ОФВ1/ФЖЕЛ).

Для оценки степени обратимости обструкции, использовали пробу с ингаляционным бронходилататором – β2-агонистом короткого действия (Беротек - 200 мкг) с измерением ОФВ1 до и через 15 минут после ингалирования препарата. Увеличение ОФВ1 через 15 минут больше 12% от исходного уровня свидетельствовало об обратимости обструкции. Методы лечения

Все пациенты, вошедшие в исследование получали стандартную терапию рекомендованную при лечении ИБС:

1.  Кардиоселективный β1-адреноблокатор Бисогамма от 2,5 до 10 мг\сутки – средняя суточная доза по группе составляет 6,25 ± 0,45 мг\сутки. В подгруппе пациентов с доминирующей ИБС и сочетанной ХОБЛ (N=11) доза препарата увеличена на 2,5 мг к ранее применяемой дозе. В результате дозы препарата составили от 5мг до 12,5 мг/сут – средняя суточная доза по подгруппе составляет 8,75 ± 0,5 мг/сутки;

2.  Пациентам с проявлением стенокардии напряжения III ФК. в терапии использовался изосорбида мононитрат в дозе 50 мг\сутки;

3.  Антикоагулянтная терапия: кардиомагнил 75 мг\ сутки;

4.  Ингибитор АПФ Лизигамма в индивидуальных дозах зависящих от параметров артериального давления и сердечной недостаточности – средняя суточная доза составила 17,2 ± 2,1 мг\сутки;

5.  Симвастатин в дозе 40 мг\сутки.

В подгруппе пациентов ИБС без сопутствующей патологии ХОБЛ, с целью выявления латентной или возможной бронхообструкции на фоне приема селективного β-адреноблокатора Бисогамма проводили однократную ингаляционную пробу с препаратом Спирива (международное непатентованное название тиотропия бромид). Спирива относится к фармакотерапевтической группе М3-холиноблокаторов – пролонгированный бронходилататор, преимущественно проксимальных отделов.

Группа пациентов с доминирующим диагнозом ХОБЛ получала следующую терапию:

1.  Спирива - тиотропия бромид. Лекарственную форму представляют капсулы с порошком для ингаляций: 1 капсула препарата содержит 18 мкг тиотропия бромида. Препарат назначали в виде ингаляций одной капсулы в сутки с помощью ингалятора (Handi Haler ®) в течение 10 дней.

2.  Пациентам с проявлением ХОБЛ III стадии в терапии использовался Беклометазон 1000 мкг/сут.

Пациентам подгрупп с сочетанной патологией ХОБЛ и ИБС, а также ИБС и сопутствующей ХОБЛ кроме вышеуказанных лекарственных средств, в комплекс лечения вошли препараты магния - Магнерот 3 г/сутки. Пациенты, страдающие ХОБЛ, до включения в исследование в качестве пролонгированного бронходилататора получали Беродуал (комбинированный препарат, содержащий ипротропия бромид – М-холиноблокатор и фенотерола гидробромид –β2-адреномиметик) в средней дозе 4 ингаляции в сутки. Пациенты, страдающие ИБС, до включения в исследование получали стандартную терапию ИБС, используемую и в настоящем исследовании. Период наблюдения исследуемых групп пациентов с применением указанной терапии составил 4 недели.

Результаты исследования.

Результаты распределения, отобранных в программу исследования и лечения пациентов, на наличие полиморбидности в зависимости от тяжести основного заболевания представлены в таблице 6.

Таблица 6. Распределение больных по патологиям, их сочетаниям, тяжести обструкции и функциональным классам стенокардии.

Группы	Доминирует ХОБЛ (N=40)	Доминирует ИБС (N=30)
Патология	ХОБЛ (N=21)	ХОБЛ+ИБС (N=19)	ИБС (N=19)	ИБС+ХОБЛ (N=11)
Функциональные классы стенокардии
II ФК	-	16	12	4
III ФК	-	3	7	7
Степень ХОБЛ
Легкая (I стадия)	5	-	-	3
Средня(II стадия)	15	16	-	7
Тяжелая(IIIстадия)	1	3	-	1

Указанные параметры значительно превышают аналогичные показатели в подгруппах больных с изолированной патологией и косвенно свидетельствуют о взаимовлиянии сопутствующих патологий на клиническое течение основного заболевания. В группе пациентов с доминирующей патологией ХОБЛ и сочетанной ИБС имеет место смешанный характер клинических проявлений обоих заболеваний с преобладанием доминирующей симптоматики ХОБЛ (по принципу суперпозиции).

1. Результаты обследования группы с доминирующей патологией ХОБЛ.

В таблице 7 представлены результаты исследований функции внешнего дыхания. У больных ХОБЛ II стадией без сопутствующей ИБС выявлен преимущественно обструктивный тип нарушений вентиляционной функции легких, характеризующийся умеренным снижением ОФВ1 (61,5±6,5%, разница статистически достоверна p<0,05) при условно нормальных или умеренно сниженных показателях жизненной емкости легких (ЖЕЛ) (77±7%, разница статистически достоверна p<0,05).Одновременно, у больных сочетанной патологией ХОБЛ и ИБС отмечается смешанный тип (рестриктивный и обструктивный типы) вентиляционных нарушений, характеризующийся значительными нарушениями бронхиальной проходимости (ОФВ1) (47,5±7,5%, разница статистически достоверна p<0,05) и значительным снижением показателей жизненной емкости легких (ЖЕЛ) (64,5±4,5%, разница статистически достоверна p<0,05). Рестриктивные нарушения нарастают соответственно прогрессированию хронической сердечной недостаточности.

Таблица 7. Показатели функции внешнего дыхания группы доминирующей ХОБЛ и сопутствующей ИБС.

Группы обследования	ЖЕЛ%	ОФВ1%	ОФВ1/ ФЖЕЛ
Референтные значения	90-85	85-75	65-60
Подгруппа ХОБЛ II стадия (N=21)	77±7*	61,5±6,5*	54,5±4,5*
Подгруппа ХОБЛ+ИБС (N=19)	ХОБЛ IIст. + ИБС II ФК (N=14)	64,5±4,5*	48,5±8,5*	45±5*
ХОБЛ II ст. +ИБС III ФК (N=2)	55±5*	47,5±7,5*	45±5*
ХОБЛ IIIст. + ИБС IIIФК (N=3)	50±2,5*	47,5±3,5*	45±2,3*

*p<0,05