ИБС и ХОБЛ, патофизиологические особенности клиники и лечения (стр. 1 )

На правах рукописи

ИБС и ХОБЛ, патофизиологические особенности клиники и лечения.

14.00.05-внутренние болезни

14.00.06-кардиология

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени

кандидата медицинских наук

Москва-2009

Работа выполнена в ГОУ ВПО Московской медицинской академии имени Росздрава

Научный руководитель

Заслуженный деятель науки РФ, д. м.н., профессор

Официальные оппоненты

Доктор медицинских наук, профессор

Доктор медицинских наук, профессор

Ведущая организация

ГОУ ВПО Российский Государственный Медицинский Университет Росздрава

Защита диссертации состоится «___»______2009 в __________ часов.

на заседании диссертационного совета Д.208.04.13 при ГОУ ВПО Московской медицинской академии имени Росздрава

(119991 , ,стр.2)

С диссертацией можно ознакомиться в Центральной научной библиотеке ММА им. ( г. Москва, Нахимовский проспект,

дом 49)

Автореферат разослан «__»_______ 2009г.

Ученый секретарь

Диссертационного совета Д.2008.04.13

Доктор медицинских наук

Общая характеристика работы

актуальность темы

ИБС в последнее десятилетие стойко занимает одно из ведущих мест в структуре обращаемости и смертности при сердечно-сосудистых заболеваниях (ССЗ). В странах Европы и США на 1 млн. населения приходится 30-40 тысяч больных ИБС. По данным Фрамингемского исследования в 40,7% случаев стенокардия напряжения является первым проявлением ИБС у мужчин и в 56,5% наблюдений – у женщин. В России летальность от ИБС среди мужчин составляет 56,6% от общего числа летальных исходов при ССЗ, у женщин того же возраста 40,4%. (, .,2000; , , 2003; , , 2006;)

Течение болезни, лечебные и профилактические программы в значительной степени зависят от сопутствующих заболеваний, на фоне которых протекает ИБС. ИБС и хроническая обструктивная болезнь легких (ХОБЛ) достаточно часто являются сопутствующими заболеваниями, 62% больных ХОБЛ старших возрастных групп имеют ИБС. ( С, ,2004; ,2008)

ХОБЛ – экологически опосредованное хроническое воспалительное заболевание с преимущественным поражением дистальных отделов бронхов, которое характеризуется развитием частично обратимой констрикцией, а при прогрессировании патологии - необратимой бронхиальной обструкцией. Снижение ОФВ1 на 10% увеличивает вероятность смертельного исхода у больного с сочетанной патологией ИБС на 14%. (,2008).

Во всем мире отмечается тенденция к увеличению заболеваемости ХОБЛ. По данным Европейского респираторного общества, только 25% случаев заболевания диагностируются своевременно. По официальным данным Министерства здравоохранения РФ, в стране насчитывается около 1млн. с ХОБЛ (по расчетным данным 11 млн. человек). В США заболеваемость ХОБЛ приближается к 15 млн. человек. ( 2000, ,2001).Малоподвижный образ жизни, курение, неправильное питание являются существенными факторами риска ССЗ и ХОБЛ. (,2008; G. F Geddes D., Davies M.,2000;, Hadi A., Pepe S.,2003; ).

Все выше изложенное определяет актуальность проблемы сочетания ИБС и ХОБЛ, указывает на необходимость изучения патофизиологических особенностей клиники, совершенствование диагностических, профилактических мероприятий, а также поиск рациональных путей лечения.

Цель научного исследования:

Выявить частоту сочетания ИБС и ХОБЛ, определить патофизиологические особенности сочетанного течения ИБС и ХОБЛ, оптимизировать методы лечения ассоциированных заболеваний.

Для достижения поставленной цели были поставлены следующие задачи.

Задачи исследования:

1.  Исследовать частоту сочетания ИБС при доминирующей патологии ХОБЛ и, наоборот, исследовать частоту сочетания ХОБЛ при доминирующей патологии ИБС;

2.  Выявить патофизиологические особенности механизмов развития гипоксемии у больных ИБС в сочетании с ХОБЛ;

3.  Изучить механизмы нарушения функции внешнего дыхания (ФВД) в зависимости от доминирующего заболевания ИБС или ХОБЛ;

4.  Оценить толерантность к физической нагрузке в зависимости от доминирующей патологии;

5.  Определение комплексной рациональной терапии сочетанной патологии ИБС и ХОБЛ.

Научная новизна работы.

Впервые проведено независимое исследование частоты сочетаний ИБС и ХОБЛ в зависимости от доминирующего заболевания, проведен комплексный клинико-функциональный анализ сочетанной патологии ИБС и ХОБЛ, ХОБЛ и ИБС, в котором выявлены общность патофизиологических процессов в формировании гипоксемии, усугубляющей клиническое течение патологий и составляющая основу развития сердечной недостаточности. Изучены механизмы нарушения функции внешнего дыхания в зависимости от доминирующего заболевания. Впервые проведена комплексная клинико-функциональная оценка эффективности включения Магнерот (препаратов магния) в программу лечения пациентов с сочетанной патологией ИБС и ХОБЛ, ХОБЛ и ИБС. Впервые, пациентам страдающим изолированной патологией ИБС, в стандартную программу диагностического исследования включен тиотропий бромид (Спирива), как диагностический тест на наличие субклинической формы бронхообструкции, с последующей оценкой функции внешнего дыхания в динамике.

Практическая значимость работы

В работе показано, что сочетанная патология ИБС и ХОБЛ оказывают существенное взаимовлияние на течение, тяжесть и прогноз доминирующего заболевания, с формированием ранней сердечно-сосудистой недостаточности. Рассматривая ИБС и ХОБЛ с лидирующих позиций в структуре заболеваемости, инвалидизации и смертности среди хронических заболеваний, устранение общих факторов риска данных заболеваний, включение препаратов магния (Магнерот), тиотропия бромида (Спирива) и кардиоселективного β1-адреноблокатора (Бисогамма) в комплексную терапию оказывает более выраженный положительный клинический эффект на восстановление насосной функции сердца и улучшение вентиляционной функции легких, улучшает дальнейший прогноз и качество жизни пациентов.

Основные положения диссертации, выносимые на защиту.

1. Ассоциированная патология ИБС и ХОБЛ отягощает течение, усложняет клиническую картину и диагностику заболеваний, что обусловлено общими звеньями патогенеза ассоциированных заболеваний. Взаимоотягощающее влияние патологий определяет рациональность назначения лекарственных препаратов.

2. Наиболее значимыми факторами риска прогрессирования клинических проявлений сочетания ХОБЛ и ИБС являются табакокурение и воспалительные заболевания. Выявленная латентная форма бронхообструкции у пациентов, страдающих изолированной патологией ИБС, способствует развитию дыхательной и циркуляторной гипоксемии, участвующих в патогенезе сердечно-легочной недостаточности.

3. Назначение кардиоселективных β-адреноблокаторов (Бисогамма) под контролем функции внешнего дыхания у больных ХОБЛ в сочетании с ИБС возможно в среднетерапевтических дозах в периоде стабильного течения заболеваний. У пациентов страдающих ИБС в сочетании с артериальной гипертензией и латентной формой ХОБЛ (по данным спирометрии) кардиоселективные β-адреноблокаторы – препараты выбора первой линии.

4.По данным литературы, в 40% и более ИБС и ХОБЛ сочетается с «дефицитом магния».На этой основе проведена оценка эффективности включения препаратов магния(Магнерот 3 г\сутки) в комплексную терапию сочетанной патологии.

5. Пациентам с сочетанной патологией ИБС и ХОБЛ, ХОБЛ и ИБС включение в комплексную терапию тиотропия бромида (Спирива) улучшает функцию легких и увеличивает толерантность к физической нагрузке за счет улучшения насосной функции сердца, уменьшения одышки, что в комплексе улучшает качество жизни пациентов.

Апробация диссертации.

Материалы диссертационной работы обсуждены на совместном заседании кафедры «Неотложные состояния в клинике внутренних болезней» ФППОВ ММА им. ; кафедры госпитальной терапии №1 МГМСУ, отделений кардиологии, терапии ГКБ №33 им. . По теме диссертации опубликовано 10 научных работ.

Объем и структура диссертации

Диссертация изложена на 117 страницах, состоит из введения, обзора литературы, 3 глав собственного наблюдения, обсуждения результатов, выводов, практических рекомендаций, литературы из 140 источников: 87 отечественных, 53 зарубежных авторов. Работа иллюстрирована 30 таблицами и 24 рисунок.

Содержание диссертации

Материалы и методы исследования

Согласно поставленной цели и сформулированным задачам, в исследование были отобраны 70 пациентов с ИБС и ХОБЛ. Все больные разделены на 2 группы: 40 пациентов составили группу с доминирующим диагнозом ХОБЛ, 30 пациентов - группа с доминирующим диагнозом ИБС.

Критериями включения больных в исследуемую группу с доминирующим диагнозом ХОБЛ являлись:

- наличие клинических признаков ХОБЛ (хронический кашель, хроническое выделение мокроты, персистирующая одышка) и наличие соответствующих физикальных данных.

- наличие признаков ХОБЛ по данным инструментальных методов исследования (спирометрия, рентгенография органов грудной клетки).

Стабильное течение заболевания.

Критериями включения больных в исследуемую группу с доминирующим диагнозом ИБС являлись:

- наличие анамнестических и клинических признаков ИБС: стенокардии напряжения.

- наличие признаков ИБС по данным инструментальных методов исследования нагрузочного тестирования (ВЭМ, ТЭМ, стресс-ЭХОКГ).

В работе были использованы общепринятые методы клинического обследования больных, включающие: сбор анамнеза, физикальный осмотр, лабораторное исследование крови (определение уровня эритроцитов, гемоглобина, гематокрита), рентгенологическое обследование легких, спирометрию, электрокардиографию, эходопплеркардиографию, тест с 6-ти минутной ходьбой, нагрузочное тестирование ВЭМ. Спирометрию, эходопплеркардиографию, шаговая проба 6-ти минутной ходьбы (с регистрацией ЧСС SРО2, АД и пройденного расстояния) выполняли пациентам до и после лечения на базе терапевтического отделения центральной районной больницы Алтайского края.

Возраст отобранных пациентов в группах ИБС и ХОБЛ по средним величинам статистически не отличался. В исследуемой группе пациентов с доминирующим ИБС (n = 30) средний возраст составил – 59,4 ± 4,5 лет, из них - 8 женщин (26,6%) в возрасте 61,2 ± 2,1 лет, 22 мужчины (73,4%) в возрасте 57,5 ± 4,5 лет.( рисунок 1) Фактор табакокурения выявлен у 18 человек (60%). Во второй группе пациентов с доминирующим диагнозом ХОБЛ (n = 40) средний возраст составил 57,5 ± 3,4 года, из них было 13 женщин (33%) в возрасте 57,1 ± 3,5 лет и 27 мужчин (67 %) в возрасте 58,2 ± 4,5 лет. Фактор табакокурения выявлен у 6 женщин и 26 мужчин (80%).

Рис.1. Распределение больных ИБС и ХОБЛ по полу и возрасту.

Таблица 1. Распределение больных ИБС и ХОБЛ по полу и возрасту.

Группы	Возраст (лет)
Мужчины	Женщины	Общий показатель
Группа ИБС	57,5 ± 4,5	61,2 ± 2,1	59.4 ± 4,5
Количество	22	8	30
Группа ХОБЛ	58,2 ± 4,5	57,1 ± 3,5	57,5±3,4
Количество	27	13	40

В таблице 2 представлено распределение больных ХОБЛ в зависимости от стадии основного заболевания. Длительность анамнеза ХОБЛ в целом по группе составила в среднем 18 ± 5 лет.

Таблица 2. Распределение по стадиям ХОБЛ.

I стадия	II стадия	III стадия	IV стадия
Абс.	%	Абс.	%	Абс.	%	Абс.	%
5	12,5	31	77,5	4	10	0	0

В таблице 3 представлено распределение сопутствующих заболеваний у пациентов с ХОБЛ.