Оценка эффективности и управление процессом целенаправленного оздоровления пациентов в центрах здоровья и на этапах медицинской реабилитации (стр. 3 )

Росто-весовой коэффицент (индекс Кетле) – оценивает количество грамм массы тела на 1 см роста. После измерения роста с точностью до 1 см и взвешивания с точностью до 50 грамм, производится расчет индекса.

В качестве примера рассмотрим показатели тестирования двух мужчин одного возраста:

Первый пациент Второй пациент

Масса тела = 75 кг (75000 гр) = 120 кг (120000 гр)

Рост = 178 см = 190 см

Индекс: 75000 : 178 = 421 гр/см : 120000: 190 = 631 гр/см

Количество баллов = 0 = минус 2

Группа здоровья: уровень выше среднего :уровень низкий

Жизненный индекс – предусматривает объективизацию показателя жизненной емкости легких (ЖЕЛ), поскольку по абсолютным величинам достаточно трудно сделать заключение. Жизненный индекс оценивает количество мл ЖЕЛ на 1 кг массы тела. Измерение ЖЕЛ проводится с помощью сухого или влажного спирометра по общепринятой методике.

Предположим, что оба обследуемых нами пациентов показали одинаковый результат, что в абсолютных величинах выглядит достаточно прилично:

Первый пациент Второй пациент

Масса тела = 75 кг = 120 кг

ЖЕЛ = 4200 мл = 4200 мл

Индекс: 4200: 75 = 56 мл/кг : 4200: 120 = 35 мл/кг

Количество баллов = 2 = 0

Группа здоровья: уровень средний : уровень низкий

Силовой индекс –оценивает силу мышц сгибателей сильнейшей кисти в кг, в процентах к массе тела в килограммах. Измерение проводится пружинным кистевым динамометром по общепринятой методике.

Оба из обследуемых нами пациентов имеют сильнейшую правую кисть, но при этом результаты второго пациента (80 кг) значительно выше, чем у первого (56 кг). А что получается после подсчета индекса:

Первый пациент Второй пациент

Масса тела = 75 кг = 120 кг

Показатель динамометрии = 56 кг = 80 кг

Индекс: 56:75= 0,746 х 100 = 75% 80:120=0,666 х 100 = 66%

Количество баллов = 4 = 2

Группа здоровья: уровень выше среднего : уровень средний

Двойное произведение – оценивается специалистами (., 1978 и др.) как показатель, отражающий функциональные возможности организма, совершенство работы вегетативной нервной системы, и даже позволяющий косвенно судить о потреблении кислорода при возрастающей физической нагрузке. Двойное произведение – это произведение ЧСС на АД сист, умноженное на 10 в минус второй степени (ЧСС х АД сист х 10 в минус второй степени). Для получения этого показателя необходим стетоскоп и аппарат для измерения АД. Измерения проводятся по общепринятым методам.

Предположим что:

Первый пациент Второй пациент

ЧСС в покое – 66 уд/мин - 80 уд/ мин

АД сист - 120 мм рт. ст. – 140 мм рт. ст

Двойное произведение: 120х66=7920:100=79 :140х80=11200:100=112

Количество баллов=3 = минус 2

Группа здоровья : уровень выше среднего : уровень низкий

Проба Мартине-Кушелевского – самая простая и общедоступная функциональная проба, позволяющая судить о состоянии кардиореспираторной системы, а так же о восстановительных процессах в организме после физической нагрузки. Об этом судят по времени восстановления до исходных цифр показателя ЧСС после 20 приседаний за 30 сек (после 40 лет за 40 сек). Для проведения пробы необходим секундомер, стетоскоп, аппарат для измерения АД, очень желателен метроном для дачи ритма выполнения приседаний. В исходном положении сидя у пациента измеряется ЧСС и АД. После этого дается нагрузка. Приседания выполняются глубоко с вытянутыми руками. После нагрузки у пациента в положении сидя подсчитывается ЧСС по десятисекундным интервалам в первые и последние 10 секунд трех минут восстановительного периода, а в промежутках между 15 и 40 секундами измеряется АД. Отмечают время в секундах восстановления ЧСС до исходных величин. Измерение АД в данной пробе дает дополнительную информацию о гемодинамическом типе реакции на физическую нагрузку, которая непосредственно в пробе не учитывается.

Первый пациент Второй пациент

Результат пробы - 80 сек - 160 сек

Количество баллов = 5 = 1

Группа здоровья: уровень выше среднего : уровень ниже среднего

Таким образом наши пациенты получили:

Первый пациент Второй пациент

1-й тест 0 баллов минус 2 балла

2-й тест 2 балла 0 баллов

3-й тест 4 балла 2 балла

4-й тест 3 балла минус 2 балла

5-й тест 5 баллов 1 балл

в сумме: 14 баллов минус 1 балл

Группа здоровья: выше среднего : низкая

СУБМАКСИМАЛЬНЫЙ ТЕСТ PWC 170 (AF)

Субмаксимальный тест PWC 170 ( AF) – был разработан в 1954 году в Швеции для оценки физической работоспособности и получил широчайшее распространение во всем мире. Аббревиатура PWC означает Phisical Working Capacity – физическая работоспособность. Тест разрабатывался для молодых ( до 30 лет) спортсменов. Физическая работоспособность выражается в величинах той мощности физической нагрузки, при которой ЧСС могла бы достигнуть показауд/мин. Данный показатель для молодых здоровых людей является нижней границей зоны оптимального функционирования кардиореспираторной системы при физической нагрузке, близкой к максимальному потреблению кислорода. Такая нагрузка является наибольшей, при которой увеличение минутного объема кровотока (МОК) происходит как за счет увеличения ударного объема (УО), так и за счет увеличения частоты сердечных сокращений (ЧСС).

В этом диапазоне ЧСС отмечается линейная зависимость между увеличением мощности нагрузки и показателем ЧСС, что говорит о возможности линейной экстраполяции при расчете показателя по двум относительно небольшим нагрузкам. Исходя из этого в процессе тестирования выполняются две субмаксимальные нагрузки, по результатам которых методом интра - или экстраполяции устанавливается величина той физической нагрузки, при которой ЧСС могла бы увеличиться до 170 уд/мин. В связи с этим, тест достаточно легко переносится и с интересом воспринимается пациентами, в т. ч. среднего и старшего возраста. Именно поэтому возможности теста в последующем были расширены в возрастном диапазоне, и он получил название PWC AF – индивидуальный возрастной. Вместо цифры 170 показатель пульса корректируется либо по 10-ти летним возрастным диапазонам, либо конкретно за каждый год жизни.

Для проведения пробы необходим велоэргометр, секундомер, стетоскоп, аппарат для измерения АД.

Перед пробой необходимо изучить медицинский анамнез пациента, измерить артериальное давление и проанализировать ЧСС. В случае необходимости следует провести запись ЭКГ в покое. Безусловным противопоказанием для проведения пробы является синдром слабости синусового узла.

Первая нагрузка на велоэргометре длится 5 минут. Этого времени достаточно, чтобы сердечная деятельность достигла устойчивого состояния. Мощность нагрузки для практически здоровых и физически крепких мужчин - 6 кгм/мин (1ватт) на 1 кг массы тела. Для мужчин со слабой физической подготовкой мощность первой нагрузки уменьшается наполовину. Для женщин нагрузка соответственно уменьшается наполовину – 3 и 1,5 кгм/мин на 1 кг массы тела. Частота педалирования – 60-70 об/мин.

При первой нагрузке ЧСС определяют за последние 30 сек пятой минуты работы. Подсчитывают пульс на лучевой артерии, либо аускультативно, не исключено использования для этой цели электрокардиографа.

После первой нагрузки – трехминутный отдых, в течение которого проводится расчет мощности второй нагрузки. Это зависит от мощности первой нагрузки и показателя ЧСС в ходе ее. Для того, чтобы получить максимально достоверный результат необходимо, чтобы мощность второй нагрузки вывела показатель ЧСС испытуемого на уровень 10-15 ударов ниже возрастного оптимума. Если это 170 уд/мин, то значит на показауд./мин. Учитывая линейный характер зависимости ЧСС от мощности нагрузки, можно рассчитать мощность второй нагрузки, исходя из того, что увеличение мощности нагрузки на 100 кгм/мин (17 ватт) приводит к увеличению ЧСС у мужчин на 8-12 уд/мин, у женщин на 13-17 уд/мин. (предположим, испытуемый мужчина 30 лет на первой нагрузке 300 кгм/мин дал увеличение пульса 120 уд/мин. Для того, чтобы вывести его в ходе второй нагрузки на показауд/мин, необходим прирост ЧСС на 40 уд/мин, для чего вторая нагрузка должна быть увеличена ориентировочно на 400 кгм/мин, т. е. составить 700 кгм/мин).

Кроме этого для расчета второй нагрузки можно пользоваться справочной таблицей (таблица 2).

Таблица 2

Ориентировочное значение мощности второй нагрузки для мужчин (кгм/мин)

Мощность работы при первой нагрузке	Мощность работы при выполнении 2-й нагрузки кгм/мин в зависимости от частоты сердечных сокращений ( уд. мин) при 1-й нагрузки
кгм/мин	80-89	90-99	100-109	110-119	120-129
150 250 350 450 550	900 1000 1100 1200 1300	800 900 1000 1100 1200	700 800 900 1000 1100	600 700 800 900 1000	500 600 700 800 900

Частота педалирования, время работы и подсчет пульса при второй нагрузке аналогичны таковым при первой нагрузке.

Таким образом, по итогам проведенной пробы мы получаем четыре метрические величины:

f1 – частота сердечных сокращений при первой нагрузке;

f2 – частота сердечных сокращений при второй нагрузке;

N1- мощность первой нагрузки;

N2 – мощность второй нагрузки

Расчет результатов пробы можно провести по формуле:

170-f1

PWC170 (AF) = N1 + (N2-N1) f2-f1

170-120

(из приведенного ранее примера PWC 170 = 300+ (700-3= 875 кгм/мин).

В дальнейшем абсолютный показатель может быть пересчитан на килограмм массы тела испытуемого ( кгм/мин/кг). Результаты исследования можно оценить по справочной таблице, которая приводится ниже.

Учитывая линейную зависимость между ЧСС и мощностью нагрузки, определение результатов пробы можно провести общепринятым методом графической экстраполяции .

При определении физической работоспособности у лиц среднего и старшего возраста частота пульса заменяется с показауд/мин на возрастной показатель ( по десятилетним возрастным интервалам), но более оправдано на индивидуальный возрастной (по каждому году жизни).

У молодых людей ЧСС 170 уд/мин соответствует 87% от возрастного максимума. Эта закономерность сохраняется и в последующем. Значение 87% от возрастного максимума можно рассчитать для каждого года жизни можно по формуле:

ЧСС 87%= (220- возраст в годах) х 0,87,

(например для пациента 54 лет: 220-54=166х0,87=144 уд/мин. У данного пациента будет проведено обследование по тесту PWC144).

Чем выше показатель физической работоспособности, тем большую мышечную работу может выполнить человек при оптимальном функционировании системы кровообращения. По показателям пробы пациентов можно разделить на 5 функциональных классов, что исключительно важно для последующей индивидуальной дозировки оздоровительных физических нагрузок ( таблица 3)

Таблица 3

Функциональные классы по показателям физической работоспособности (кгм/мин)

Возраст Лет	Низкий	Ниже среднего	Средний	Хороший	Отличный
Женщины
20-29 30-39 40-49 50-59	449 и меньше 399 и меньше 299 и меньше 199 и меньше	450-549 400-499 300-399 200-299	550-749 500-699 400-599 300-499	750-849 700-799 600-699 500-599	850 и больше 800 и больше 700 и больше 600 и больше
Мужчины
20-29 30-39 40-49 50-59	699 и меньше 599 и меньше 499 и меньше 399 и меньше	700-849 600-749 500-649 400-549	650-949 550-849	850-999	1300 и более 1200 и более 1100 и более 1000 и более

Средняя величина физической работоспособности у молодых мужчин ( 20-29 лет) равна 1037 кгм/мин, у женщин 640 кгм/мин. У спортсменов, тренирующихся на выносливость эти показатели в 1,5-2 раза выше. У нетренированного мужчины относительные средние показатели физической работоспособности составляют порядка 15,5 кгм/мин/кг, у женщины 10,5, у спортсменов 28 кгм/мин/кг.

Критерии оценки эффективности оздоровления

Таким образом, используя абсолютно объективные тесты, получаем объективные метрические величины. Мы можем сравнить те показатели тестов, которые были получены в результате исходного тестирования в начале оздоровительно-реабилитационного цикла, с теми показателями тестов, которые были получены на завершающем этапе, и на основе сравнения судить об эффективности проведенных с данным пациентом оздоровительных мероприятий.

Опыт мировой медицины и личный опыт свидетельствуют о том, что динамика процесса оздоровления отлична у пациентов различного функционального класса. У пациентов, имеющих функциональный класс «ниже среднего» и «плохой», удается за сравнительно короткий срок (20-30 дней) добиться существенного улучшения всех показателей. У пациентов, имеющих более высокий функциональный класс ( «средний», «выше среднего», «отличный») так же удается добиться позитивных изменений, но они значительно более скромные. Это явилось основанием при выработке критериев оценки эффективности оздоровительно-реабилитационных мероприятий проводить это дифференцированно, разделив пациентов на 2 группы : «А» и «Б».

Критерии оценки количества соматического здоровья по тесту

«Ухудшение»

Группа «А». Если у пациента сумма баллов при исходном тестировании до начала оздоровления была меньше 10, то при итоговом тестировании заключение «ухудшение» дается в случае любой отрицательной динамики в сумме баллов ( было 9 баллов, стало 8 баллов; было 6 баллов, стало 4 балла)

Группа «Б» Если у пациента сумма баллов при исходном тестировании до начала оздоровления была 10 баллов и более, то «ухудшением» считается снижение заключительной суммы баллов более чем на 1 балл ( было 14 баллов, стало 11 баллов)

«Без изменений»

Группа «А» Если у пациента сумма баллов при исходном тестировании до начала оздоровления была меньше 10 баллов, то при заключительном тестировании результат «без изменений» дается в случае динамики прироста суммы баллов от 0 до 2 ( было 7 баллов, осталось 7 баллов; было 5 баллов, стало 7 баллов)

Группа «Б» Если у пациента сумма баллов при исходном тестировании до начала оздоровления была 10 и более баллов, то при заключительном тестировании результат «без изменений» дает отсутствие прироста суммы баллов (0), либо динамика отрицательная, но снижение суммы баллов не более чем на 1 балл ( было 15 баллов, осталось 15 баллов, было 15 баллов, стало 14 баллов).