Оценка эффективности и управление процессом целенаправленного оздоровления пациентов в центрах здоровья и на этапах медицинской реабилитации (стр. 1 )

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ И СОЦИАЛЬНОГО РАЗВИТИЯ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ

ФГУ РОССИЙСКИЙ НАУЧНЫЙ ЦЕНТР ВОССТАНОВИТЕЛЬНОЙ МЕДИЦИНЫ И КУРОРТОЛОГИИ

ФГУ ЦЕНТР ЛЕЧЕБНОЙ ФИЗКУЛЬТУРЫ И СПОРТИВНОЙ МЕДИЦИНЫ

МОСКОВСКАЯ МЕДИЦИНСКАЯ АКАДЕМИЯ им. И. М.СЕЧЕНОВА

Присвоен гриф УМО по медицинскому

и фармацевтическому образованию

ВУЗов России

УМО – 17-28/166-д 14.04.08

ОЦЕНКА ЭФФЕКТИВНОСТИ И УПРАВЛЕНИЕ ПРОЦЕССОМ ЦЕЛЕНАПРАВЛЕННОГО ОЗДОРОВЛЕНИЯ ПАЦИЕНТОВ В ЦЕНТРАХ ЗДОРОВЬЯ И НА ЭТАПАХ

МЕДИЦИНСКОЙ РЕАБИЛИТАЦИИ

(Учебное пособие для врачей)

Москва, 2009

Авторы:

РАЗУМОВ Александр Николаевич – директор Российского научного центра восстановительной медицины и курортологии Минздравсоцразвития, заслуженный деятель науки РФ, доктор медицинских наук, академик РАМН, профессор, зав кафедрой восстановительной медицины ММА им.

РОМАШИН Олег Васильевич – заместитель директора Центра лечебной физкультуры и спортивной медицины Минздравсоцразвития, заслуженный работник высшей школы РФ, доктор медицинских наук, профессор, заведующий курсом ЛФК и СМ ФППОВ ММА им.

Р а з д е л

Клиническая и спортивная медицина

Организации разработчики: Центр лечебной физкультуры и спортивной медицины Минздравсоцразвития, кафедра лечебной физкультуры и спортивной медицины ФУВ Алтайского государственного медицинского университета, курс лечебной физкультуры и спортивной медицины ММА им.

, . « Оценка эффективности и управление процессом целенаправленного оздоровления пациента в центрах здоровья и на этапах медицинской реабилитации» Методические рекомендации для врачей. .М., Квадрига, 2С.

Аннотация.

В приводимой работе обобщен 18 летний опыт работы по созданию на основе общепринятых диагностических приемов, разрешенных к применению на территории Российской Федерации оригинальной организационной системы целенаправленного оздоровления пациентов и управления процессом оздоровления в оздоровительных центрах, а так же на этапах медицинской реабилитации. Предлагаемая система полностью соответствует целям и задачам «Концепции развития системы здравоохранения в Российской Федерации до 2020 г.» и должна быть внедрена в практику работы врачебно-физкультурных диспансеров, центров восстановительной медицины, санаторно-курортных подразделений, оздоровительных ( фитнес, веллнес) центров, отделений ЛФК ЛПУ, пансионатов, рекреационных подразделений. Система позволяет проводить целенаправленную работу по оздоровлению человека, учитывать эффективность ее, анализировать работу учреждения в этом направлении, давать рекомендации по дальнейшему оздоровлению человека в домашних условиях. Целенаправленная работа в этом направлении позволяет за достаточно короткое время получить существенный позитивный результат.

Издание предназначено для руководителей управления здравоохранением, врачей восстановительной медицины, ЛФК и СМ, врачей лечебных специальностей, руководителей центров восстановительной медицины, подразделений врачебно-физкультурной службы ( врачебно-физкультурные диспансеры, центры лечебной физкультуры и спортивной медицины, центры медицинской профилактики), санаторно-курортных подразделений, рекреационных учреждений, оздоровительных (фитнес/веллнес) центров и иных подразделений восстановительной медицины.

Система награждена золотой медалью «Всероссийского форума ЗДРАВНИЦА 2007», удостоена звания лауреата «Московского открытого конкурса социальных инноваций в области здоровья Москвы и москвичей» 2007 г, конкурса инновационных проектов «Мир людей с ограниченными возможностями» 2008 г, ей присвоен Гриф УМО медицинских и фармацевтических вузов

Российской Федерации.

Рецензенты

Заслуженный деятель науки РФ, доктор медицинских наук, профессор .

Доктор медицинских наук, профессор

ВВЕДЕНИЕ.

С целью дальнейшего совершенствования здоровье сохраняющих и здоровье восстанавливающих медицинских технологий в подразделениях врачебно-физкультурной службы, на санаторно-курортном этапе оздоровления, в центрах восстановительной медицины, оздоровительных ( фитнес/веллнес) центрах, повышения эффективности, объективизации результативности, что, в конечном итоге, позволит стандартизировать и унифицировать методологию оздоровления либо у здоровых, либо на этапах медицинской реабилитации, нами разработана система, которая позволяет индивидуализировать здоровье сохраняющие и здоровье восстанавливающие методики и объективно оценить результат работы с пациентом.

Система предусматривает:

1.  Исходную диагностику количества соматического здоровья и физической работоспособности.

2.  Разработку индивидуальной программы оздоровления с учетом показателей тестов.

3.  Реализацию комплексной программы оздоровления.

4.  Динамический (этапный) контроль эффективности оздоровления с внесением корректив в здоровье восстанавливающие технологии.

5.  Заключительную диагностику количества соматического здоровья и физической работоспособности, сравнительный анализ показателей исходного и заключительного обследования с оценкой эффективности по отдельным параметрам и интегративной оценкой по каждому пациенту.

6.  Составление индивидуальной программы дальнейшего оздоровления в домашних условиях.

7.  Оценку результативности работы каждого врача и учреждения в целом по оздоровлению пациентов, определение слабых мест и внесение корректив в организацию и технологии.

В качестве инструмента для реализации системы нами разработаны методика и объективные метрические критерии оценки эффективности оздоровления. Методика отвечает следующим концептуальным соображениям:

-  она жизненна, проста и доступна каждому врачу, органично включается в его деятельность.

-  включает в себя основные показатели, характеризующие состояние костно-мышечной, сердечно-сосудистой, дыхательной и вегетативной нервной системы, физической работоспособности,

-  дает количественную оценку соматического здоровья и физической работоспособности в понятных и доступных метрических величинах,

-  содержит оригинальные объективные критерии оценки эффективности процесса оздоровления, что позволяет проводить его динамический контроль и оперативную коррекцию технологий,

-  позволяет объективно оценить работу каждого врача и учреждения в целом, вскрыть слабые места в методологии или организации и оперативно внести корректировки.

-  учитывает наличие у пациента наиболее распространенных заболеваний, что имеет значение для разработки индивидуальной программы оздоровления,

-  она безопасна, легко и с интересом воспринимается пациентами, тиражируема, универсальна, и может быть использована в оздоровительных, реабилитационных и рекреационных учреждениях любого профиля.

ПОКАЗАНИЯ К ИСПОЛЬЗОВАНИЮ ОРГАНИЗАЦИОННОЙ СИСТЕМЫ

1.  Организация и проведение комплекса здоровье сохраняющих медицинских технологий со здоровыми и практически здоровыми людьми.

2.  Организация и проведение комплекса здоровье восстанавливающих медицинских технологий с больными, находящимися в стадии стойкой ремиссии заболевания

ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ К ИСПОЛЬЗОВАНИЮ ОРГАНИЗАЦИОННОЙ СИСТЕМЫ

1.  Все тяжелые заболевания в острой стадии и при неполном выздоровлении.

2.  Тяжелые психические заболевания.

3.  Эпилепсии и параличи.

4.  Заболевания сердечно-сосудистой системы;

4.1.  Аневризмы сердца и аорты;

4.2.  Инфаркт миокарда с давностью менее 6 мес.

4.3.  Недостаточность кровообращения 2 и выше ст.

4.4.  Аритмии

5.  Болезни органов дыхания;

5.1.  Бронхиальная астма с частыми приступами;

5.2.  Бронхоэктатическая болезнь.

6.  Злокачественные новообразования

7.  Заболевания органов пищеварения в период обострения.

8.  Заболевания органов гепатобилиарной системы с признаками недостаточности и болевым синдромом.

9.  Почечная недостаточность и почечнокаменная болезнь.

10.  Эндокринные заболевания с выраженным нарушением функций.

11.  Заболевания опорно-двигательного аппарата с нарушением функций и болевым синдромом.

12.  Тромбофлебиты.

13.  Склонность к кровотечениям любой этиологии.

14.  Глаукома

( гипертенизии выше 2а ст являются относительным противопоказанием, требующим дополнительного ЭКГ обследования под физической нагрузкой)

Материально-техническое обеспечение ОРГАНИЗАЦИОННОЙ СИСТЕМЫ

В соответствии с требованиями ВОЗ, лаборатория тестирования должна быть оборудована аппаратами и средствами для реанимации. Оговоримся, что за все время работы, нам ни разу не приходилось прибегать к этому. В основном же лаборатория оснащена общепринятыми аппаратами и приборами, сертифицированными для медицинской деятельности, которые традиционно, много лет используются в практике работы врача

Ростомер Весы медицинские Спирометр ( лучше сухой) Динамометр пружинный кистевой Секундомер Метроном Стетоскоп Аппарат для измерения артериального давления Электрокардиограф (желательно) Велоэргометр Дефибрилятор Одноразовые шприцы и системы Нашатырный спирт Спазмолитики быстрого действия ( нитроглицерин) Противоаритмические ( новокаинамид) Сердечные препараты (валидол, валокордин, коргликон) Анельгетики ( анальгин) Противоаллергические препараты ( супрастин) Глюкоза 40% в ампулах Изотонический растров хлорида натрия (0,9%) в ампулах Бинты, вата, спирт, липкий пластырь, жгут, спиртовый раствор йода, брилиантового зеленого, грелка, лед. Холодильник Персональный компьютер. Калькулятор ( для ручной обработки данных)

Отделение ( кабинет) тестирования желательно расположить в чистой, светлой, хорошо проветриваемой комнате, достаточно просторной, оборудованной контурами заземления, горячей и холодной водой, медицинской кушеткой, медицинской мебелью, расходными материалами.

ОПИСАНИЕ НОВОЙ ОРГАНИЗАЦИОННОЙ СИСТЕМЫ

Организационная структура реализации системы.

Целесообразно организовать самостоятельное отделение, либо кабинет ( мы назвали его «Отделение Биоэргометрии»). В том случае, если это невозможно, работу можно организовать в лаборатории ( кабинете, отделении) функциональной диагностики. Созданное нами отделение на 2 рабочих места врача представляла из себя просторную комнату порядка 25 м2. Оборудование: 2 велоэргометра, весы, ростомер, кистевые динамометры, спирометры, тонометры, стетоскопы, 2 компьютера, стандартный набор шприцев, систем, лекарственных препаратов ( для кабинета нагрузочного тестирования), дефибриллятор, секундомеры., т. е. все необходимое для проведения обследования количества соматического здоровья у пациента по тесту и его физической работоспособности тестом PWC AF. Два сертифицированных врача по ЛФК и СМ, владеющие методами спортивного тестирования. Пропускная способность лаборатории из расчета 25-30 минут на пациента составила порядка 20 человек за рабочий день. Этого было вполне достаточно для того, чтобы провести первичное тестирование вновь прибывших, заключительное тестирование пациентов, заканчивающих курс оздоровления, а так же этапное тестирование пациентов, продолжающих оздоровление. Через обследование в лаборатории проходили все поступающие, за что нес персональную ответственность лечащий врач. Поэтому лаборатория была тесно интегрирована с лечебной частью, отделением лечебной физкультуры, залом аэробных тренажеров, плавательным бассейном.

Исходная диагностика количества соматического здоровья и физической работоспособности

Нами апробировано два организационных решения исходного обследования пациентов : 1- обследование 100 % и 2- обследование только лишь лиц работоспособного возраста. Видимо и тот и другой подходы могут быть использованы, и выбор будет зависеть от мощностей учреждения и тех целей и задач, которые перед ним ставятся. Как нам кажется, в санаторно-курортных учреждениях следует проводить обследование у 100% пациентов, на чем мы и остановились, внедряя эту систему в санатории. Очевидно, что внедрение этой системы в практику работы ВФД, отделений ЛФК, рекреационных учреждений так же потребует обследования всех обратившихся. Методы диагностики количества соматического здоровья по и физической работоспособности PWC AF достаточно распространенные, простые и не требуют какого то сложного дополнительного оборудования, могут быть проведены врачом, получившим специальную подготовку. Для автоматизированной обработки результатов обследования целесообразно использовать персональный компьютер. Нами написана компьютерная программа, с помощью которой проводится анализ результатов обследования. Программа написана так, что при исходном обследовании может: 1- если пациент прибыл на стационарное оздоровление ( в санатории 10-24 дня), то по результатам тестирования индивидуальная программа оздоровления может быть сформулирована врачом при активном участии пациента, поскольку ее последующая реализация будет проходить при динамическом контроле врача; 2- если пациент пришел на консультацию (ВФД), то ему на руки можно выдать компьютерную распечатку, в которой указаны результаты тестирования и даются индивидуальные рекомендации по самостоятельному оздоровлению в домашних условиях ( виды, объем, интенсивность оздоровительных физических нагрузок борьба с факторами риска и др). При этом динамический контроль эффективности может проводиться с произвольной периодичностью. И в том и в другом случаях данные исходного обследования остаются в оперативной памяти компьютера и используются в последующем для сравнительного анализа результатов исходного и заключительного тестирования.

Разработка индивидуальной программы оздоровления.

Результаты исходного тестирования позволяют нам сформулировать индивидуальную программу оздоровления. На этапах апробирования системы и в последующие годы работы, в процессе исходного тестирования были получены достаточно неутешительные результаты. Порядка 90% пациентов были отнесены в функциональный класс «ниже среднего» и «плохой», около 10% в функциональные классы «средний» и «хороший» и не было ни одного пациента, кто бы имел функциональный класс «отличный». Все это потребовало четкой дифференциации подходов к составлению индивидуальной программы оздоровления и, прежде всего двигательного режима. Поскольку подавляющее большинство пациентов были отнесены к классу «практически здоровые», то, с учетом их функционального класса, назначался режим общей физической подготовки, и, реже, тренирующий двигательный режим. Например, женщина 26 лет предъявляет жалобы на общее недомогание, апатию, эмоциональную тупость. Выставлен диагноз – неврастения. Назначено: оздоровительное плавание в бассейне 2 раза в неделю в течение часа в устойчивом темпе, аэробные тренировки на велоэргометре 4 раза в неделю с экспозицией от 15 до 45 минут на оптимальной ЧСС, утренняя гигиеническая гимнастика, прогулки, психоэмоциональная разгрузка, лечебный массаж, фитококтейли. Медикаментозной терапии не проводилось. За 24 дня пребывания в санатории количество соматического здоровья возросло с 3 до 11 баллов, физическая работоспособность с 320 до 806 кгм/мин. Заключения по тестам – «значительное улучшение», общее заключение – «оздоровление эффективно». Субъективно – жалобы исчезли, стала жизнерадостной и активной.

Пациентам, в анамнезе которых имеется какое либо заболевание в стадии ремиссии, назначались комплексные программы оздоровления, основу которых составили здоровье восстанавливающие медицинские технологии. Нами разработаны алгоритмы оздоровления пациентов с наиболее частым видам патологии. Примером может служить алгоритм антигипертензионной программы:

1.  Диагностика количества соматического здоровья и физической работоспособности.

2.  Лабораторная диагностика липидных фракций крови ( по возможности)

3.  Реографическая диагностика ведущего механизма гипертензии, диагностика БАТ по Фолю ( по возможности)

4.  ЭКГ диагностика в покое и при физической нагрузке ( при необходимости).

5.  Составление индивидуальной программы восстановительного лечения

5.1.  Велоэргометрические тренировки в интервальном режиме по 4-5 раз в неделю с еженедельным контролем эффективности.

5.2.  Занятия ЛФК ( дыхательная гимнастика).

5.3.  Курс висцерального массажа и массажа спины.

5.4.  Аурикулярная иглорефлексотерапия.

5.5.  Подбор курортной терапии, физиотерапии, диетотерапии, фитотерапии, гомеопатии и фармакотерапии ( при необходимости).

5.6.  Динамический контроль аэробных нагрузок, выполняемых самостоятельно

6.  Заключительная диагностика количества соматического здоровья и физической работоспособности, анализ динамики по тестам, интегративное заключение по эффективности оздоровления в курсе восстановительного лечения, выдача пациенту распечатки с указанием динамики его оздоровления и программы дальнейшей работы в домашних условиях.

Реализация программы оздоровления.

Система требует от лечащего врача обязательного направления пациента на диагностику количества соматического здоровья и физической работоспособности, контроля выполнения пациентом рекомендаций по реализации индивидуальной программы оздоровления и проведение еженедельного динамического контроля эффективности оздоровления. Реализация программы оздоровления проводилась по общепринятым методикам инструкторами-методистами, работа которых ежедневно контролировалась врачом по ЛФК и СМ. Аэробные оздоровительные тренировки, которые чаще всего проводились с использованием велоэргометра, целесообразно проводить под контролем врача. Структура и вопросы взаимодействия лаборатории тестирования с лечащими врачами, работниками отделения ЛФК еженедельно обсуждались на совещании у начмеда и, как правило, все недоразумения удавалось благополучно разрешить.

Динамический контроль эффективности оздоровления, внесение корректировок

Система предусматривает еженедельный контроль эффективности процесса оздоровления при стационарном режиме работы. При работе в поликлиническом режиме контроль эффективности оздоровления проводится с произвольной частотой. При стационарном режиме работы это позволяет проводить оперативный контроль и при необходимости менять формы, средства, методы, режимы оздоровления. При этом, лечащий врач воочию убеждается в тех позитивных изменениях, которые происходят в состоянии здоровья пациента. Методика диагностики количества соматического здоровья и физической работоспособности занимает по времени порядка 25-30 минут, поэтому созданная нами лаборатория на 2 рабочих места врача вполне справлялась с потоком первичных пациентов, пациентами, приходящими на заключительное обследование и пациентами, приходящими для этапного динамического контроля.

Заключительная диагностика количества соматического здоровья и физической работоспособности, сравнительный анализ исходного и заключительного обследования, оценка по отдельным показателям и интегративная.

Как правило за 2 дня до окончания программы оздоровления проводится заключительное обследование, результаты его вводятся в компьютер и проводится сравнительный анализ показателей исходного и заключительного обследования, средних показателей по полу и возрасту по каждому показателю теста, по тесту в целом и интегративное заключение по обоим тестам, формулируется общее заключение по эффективности процесса оздоровления. Все это выводится в специальной таблице на экран дисплея и, при необходимости, на принтер. Показатели сохраняются в оперативной памяти компьютера, распечатка может быть вложена в амбулаторную карту пациента.

Составление индивидуальной программы дальнейшего оздоровления в домашних условиях.

Алгоритмы компьютерной программы предусматривают выдачу распечаток двух видов. Одна для врача, вторая форма предусмотрена для пациента. Она несколько проще, хотя достаточно информативна, и позволяет проследить всю динамику оздоровления. Помимо этого, форма распечатки для пациента содержит в себе индивидуальные рекомендации, программу дальнейшего оздоровления в домашних условиях, в которой указаны режимы физических нагрузок,, желательные формы и средства, методы, приемы самоконтроля мощности нагрузок, рекомендации по питанию и другая полезная для пациента информация, которая является сугубо индивидуальной и связана с наличием или отсутствием патологии, с исходными показателями тестов и с их динамикой в процессе оздоровления.