Современные клинико-психопатологические аспекты острого алкогольного галлюциноза и роль нейромедиаторных аминокислот в его патогенезе (стр. 6 )

Критерий Уилкоксона W=-3837, P>0.001.

Самооценка своего веса распределялась следующим образом: 49% больных оценили на 3 балла, 36% на 2 балла, 6% на 1балл и 2% на 5 баллов. Заниженная самооценка наблюдалась в оценке своей внешней привлекательности: 63% больные оценивали этот показатель на 2 балла (низкий), 27% на 1 балл (очень низкий) , 8% на 3 балла (средний) и 2% на 5 баллов (очень хороший). Такая же тенденция, то есть заниженная оценка, отмечалась при оценке своего телосложения, двигательной активности, физической силы и здоровья. В исходной стадии заболевания параметры самооценки физических особенностей больных острым алкогольным галлюцинозом оценивались на 4 (хороший) и на 3 балла (средний). Эти данные свидетельствуют об адекватной оценке больными своих физических особенностей.

Параметры самооценки своих психических особенностей больных острым алкогольным галлюцинозом обращает на себя внимание то, что психические особенности большинство участников (больных) на манифестной стадии оценивали у себя ниже, а на стадии исхода выше. Исключение также составили случаи галлюциноза, в структуре которых преобладала гипоманиакальная симптоматика. Почти все параметры самооценки своих психических особенностей – умственная способность, память, внимание, воля, настроение, характер и психическое здоровье – больных острым алкогольным галлюцинозом находились на очень низком и низком уровне (соответственно, составили 1и 2 балла). Исключение составили 2 случая, при которых эти параметры оценивались 5 баллами (очень хорошо, в структуре которых преобладала гипоманиакальная симптоматика.

Результаты нашего исследования показали, что почти все параметры самооценки своих психических особенностей – умственная способность, память, внимание, воля, настроение, характер и психическое здоровье – больных острым алкогольным галлюцинозом находились на очень низком и низком уровне (соответственно, составили 1и 2 балла). Исключение составили 2 случая, при которых эти параметры оценивались 5 баллами (очень хорошо).

Анализ параметров самооценки социальных особенностей больных острым алкогольным галлюцинозом показали следующее: социальные особенности имели тенденцию быть ниже на манифестной стадии, чем на стадии исхода. Исключение также составили случаи галлюциноза, в структуре которых преобладала гипоманиакальная симптоматика. На манифестной стадии острого алкогольного галлюциноза все изученные параметры самооценки социальных особенностей больных – социальная активность, социальная полезность, отношение семьи, отношение товарищей и сослуживцев, отношение общества, удовлетворенность условиями жизни и удовлетворенность социальным положением в подавляющем большинстве случаев находились на очень низком или низком уровне (соответственно составили 1и 2 балла). В двух случаях эти параметры составили 5 баллов (очень хорошо).

Анализ параметров самооценки социальных особенностей больных острым алкогольным галлюцинозом на исходной стадии показали следующие результаты. Социальная активность у 90% была средней (3 балла), у 10% хорошая (4 балла). Социальная полезность у 80% была средней (3 балла), у 20% хорошая (4 балла). Отношение семьи больные в 79% случаях оценивали как среднее (3 балла), а у 31% хорошо (4 балла). Такая же тенденция наблюдалась по параметрам отношения общества и удовлетворенность социальным положением. Удовлетворенность условиями жизни больные в 19% случаях оценивали на хорошо (4 балла), в 66% как средние (3 балла) и в 15% оказались низкие.

Результаты исследования параметров общей оценки своего состояния – физическое состояние, психическое состояние, семейное положение, положение в обществе, материальные возможности, перспективы на будущее и «идеальное Я» оценивали в большинстве случаев как низкие и очень низкие. Это явление является закономерным, так как у больных острым алкогольным галлюцинозом на манифестной стадии наблюдались нарушения в сфере ощущений, восприятий, мышления и в сфере витальных эмоций – субдепрессивный аффект, тревога, страх и другие расстройства. Переживание действительной или мнимой опасности, выражением которых служат расстройства в указанных сферах психической деятельности, затормаживает все формы психических функций, за исключением тех, которые направлены на устранение или избегание этой опасности. Исключение здесь также составили случаи галлюциноза, в структуре которых преобладала гипоманиакальная симптоматика.

Состояние самосознания у всех больных острым алкогольным галлюцинозом изучалось в динамике – на манифестной и исходной стадиях по методике «условного двойника» в трех ее вариантах. Методика «воображаемого двойника» позволяет судить о степени осознания больным своего психического состояния на основании сравнения с образом представления путем переноса последнего на себя. Это процесс, включающий как эмоциональные, так и когнитивные компоненты самосознания, раскрывает уровень способности испытуемого формировать «образ Я» на основе представлений, являющихся первичной ступенью в различии духовного предмета от материального.

При исследовании больных с помощью «конкретного двойника» процесс осознания внешнего образа и переноса на себя осложняется тем, что «двойника» с заболеванием, абсолютно похожим на заболевание испытуемого, найти невозможно. Поэтому понятийный процесс распознания общих и отличительных черт у себя самого и у «двойника» и переноса образа последнего на себя требует более дифференцированных логических операций выделением главного и второстепенного. При сохранности конкретно-образного познавания окружающего мира, нарушение абстрактно-логического компонента самосознания – идентификация «двойника» и перенос его на себя – оказываются грубо нарушенными. Больной может отметить, что «двойник», наверное, болен, так как он неразговорчив и у него сумрачный вид, но при сравнении с собой выделяет не столько общие черты болезни, сколько различные малосущественные индивидуальные отличия.

Изучение больных с помощью методики «обобщенного двойника» идентификация обобщенного образа и перенос его на себя требуют еще большей способности абстрагироваться от конкретного образа больного человека и совершить сложную цепь логических операций. При этом менее всего представлен эмоциональный компонент самосознания, поскольку речь идет о внешнем образе обобщенном, лишенном черт индивидуальности, с которым невозможно сопереживание. Данный вариант методики позволяет судить о степени развития способности к абстрактно-логическому познанию окружающего мира и своего «образа Я».

При исследовании по методике «условного двойника» часть больных правильно распознавала свое болезненное состояние у двойника, и находила у себя аналогичные признаки (положительный ответ); другая часть больных частично находила эти признаки заболевания; третьи не признавали болезненное состояние у «двойника» и не идентифицировали себя с ними (отрицательные ответы).

Подытоживая полученные данные можно заключить, что восстановление осознания окружающего мира в процессе улучшения психического состояния у больных острым алкогольным галлюцинозом шло от чувственно-конкретного к абстрактному познанию. Напротив, восстановление «образа Я» происходило от абстрактно-логического к чувственно-конкретному. Свойства переноса на себя, транзитивности представляет собой, по мнению [1978], когнитивный компонент самосознания. С помощью когнитивного компонента у больных острым алкогольным галлюцинозом и происходит в первую очередь осознания своей болезни, ее природы, места своего «Я» в системе человеческих отношений, условиях существования болезненного состояния. Анализ самооценки в динамике у больных острым алкогольным галлюцинозом показывает, что по указанному пути идет восстановление при изменениях и пререинтеграции самосознания процесс осознания как своего психического, так и физического «Я» по мере угасания аффективных витальных расстройств. Когнитивный компонент самосознания у больных острым алкогольным галлюцинозом восстанавливался, когда чувственный компонент оставался еще нарушенным. Больные острым алкогольным галлюцинозом оценивали «голоса» как проявление заболевания, сохраняя при этом убеждение в их чувственной реальности: - «Я понимаю, что это ненормально, это болезнь, но они звучат так реально и ясно, что я не могу их отрицать» Такое постепенное восстановление логически-познавательной стороны самосознания [1982] обозначал термином «научение». По мнению автора, значение такого научения трудно переоценить при разработке методов реабилитации больных. У обследованных нами больных острым алкогольным галлюцинозом имело место нерезкое выраженное изменение личности, и поэтому они были способны к научению, что создавало благоприятные условия для дальнейшей реабилитации.

Изучение особенностей самосознания обследованных больных в инициальной стадии острого алкогольного галлюциноза позволяет установить два его основных типа реагирования – негативный и позитивный

Негативный тип расстроенного самосознания – это субъективное осознание изменений Я в ответ на возникший болезненный процесс. Этот тип характеризуется ощущением измененности в различной степени физических, психических или личностных свойств образа Я в целом или в отдельности. Такой тип реагирования самосознания, установленный у%) обследованных больных, является наиболее типичным вариантом при остром алкогольном галлюцинозе. При негативном типе расстроенного самосознания больные отмечали непонятную физическую и/или психическую слабость, тревогу, страх, особое отношение к ним окружающих, подавленное настроение и пр. Негативный тип расстроенного самосознания имел место при развитии острого алкогольного галлюциноза как на фоне постоянного пьянства с повышенной толерантностью, так и на фоне абстинентного состояния.

При анализе взаимодействия когнитивного, эмоционального и поведенческого компонентов самосознания были выделены два варианта его негативного реагирования – гармоничный и диссоциативный. Гармоничный (адекватный) вариант негативного типа расстройства самосознания был установлен у%) больных. При этом отмечалась определенная целостность взаимодействия всех компонентов самосознания (когнитивных, эмоциональных и поведенческих). Этот вариант характеризовался субъективным осознанием определенных изменений образа Я в ответ на возникшие болезненные нарушения. У пациентов наблюдались соответствующие аффективные и поведенческие изменения, связанные с инициальной стадией острого алкогольного галлюциноза.

Диссоциативный вариант негативного типа реагирования самосознание, который наблюдался у%) больных с данным типом его реагировании является более тяжелым деперсонализационным расстройством. У этих больных также отмечались изменения образа Я, в той или иной степени, охватывающие когнитивные, аффективные и поведенческие компоненты самосознания. Но при этом, в отличие от больных с гармоничным вариантом негативного типа реагирования самосознания, имела место диссоциация в целостности взаимодействий его отдельных компонентов. Больные с диссоциативным вариантом негативного типа реагирования характеризовались наличием определенных физических и/или психических изменений и связанных с ними отрицательных эмоциональных нарушений, чему не была адекватна их поведенческая активность, которая часто имела немотивированный агрессивный характер. Следует особо отметить, что диссоциативный вариант негативного реагирования самосознания отмечался только у больных острым алкогольным галлюцинозом, возникшим на фоне запоев или постоянного пьянства с повышенной толерантностью. Это свидетельствует о том, что развитие острого алкогольного галлюциноза на фоне постоянного пьянства или запоев прогностически неблагоприятно. Последнее частично объясняет и некоторое клиническое сходство психопатологической картины острого алкогольного галлюциноза и галлюциноза при шизофрении.

Позитивный тип реагирования самосознания (то есть, совсем неадекватный) – субъективно положительная оценка изменения Я как результат болезненного процесса. Этот тип характеризовался отсутствием осознания болезненного процесса и наличием ощущений «положительных» перемен образа Я. «Положительные» перемены в той или иной степени затрагивали физические, психические и личностные стороны Я – частично или в целом. Такой тип реагирования самосознания был у 2 обследованных нами больных острым алкогольным галлюцинозом. Больные отмечали у себя ощущение особой «бодрости», «усиление» физической и психической активности, «обладание» материальными богатствами и пр. При анализе этого типа реагирования самосознания у больных установлен только гармоничный вариант. Гармоничный вариант позитивного типа реагирования самосознания характеризовался определенной целостностью взаимодействия его когнитивных, аффективных и поведенческих компонентов. Он отмечался у больных, у которых острый алкогольный галлюциноз развивался на фоне абстинентного состояния, но в дальнейшем приобретал черты гипомании.

Таким образом, результаты нашего исследования показали, что для подавляющего большинства больных острым алкогольным галлюцинозом на его инициальной стадии характерен гармоничный вариант негативного типа реагирования самосознания. Установленные клинические типы реагирования самосознания у больных острым алкогольным галлюцинозом на инициальном этапе могут служить дополнительным дифференциально-диагностическим и прогностическим критерием.

Манифестной стадией острого алкогольного галлюциноза считался период его наиболее выраженных психопатологических симптомов. В манифестной стадии мы исследовали типы изменений и трансформации самосознания. К первым относятся расстройства самосознания, при которых у больных не наблюдается психопатологических перевоплощений формальных признаков Я, ко вторым – расстройства, при которых имеет место перевоплощение таких признаков – физического, психического и социального уровня Я как в отдельности, так и в целом.

У наблюдавшихся нами больных острым алкогольным галлюцинозом в манифестной стадии были установлены 3 основных типа изменений самосознания: дистурбция, суппрессия и гиперактивность.

Дистурбция самосознания (от англ. disturb – тревога, беспокойство) – это его тревожность в связи с осознанием болезненных изменений Я. В зависимости от выраженности и содержания психических расстройств определяется разная степень ее тяжести: озабоченность, тревога, беспокойство, панические страхи.

Тревожность самосознания обнаруживали у%) обследованных. Среди обследованных нами больных острым алкогольным галлюцинозом в зависимости от преобладания стороны Я, в которой осознавались изменения, были выделены три подтипа дистурбции самосознании: витальная, соматофизическая и аутопсихическая.

Витальная тревожность самосознания - в связи с осознанием изменений в витальной сфере, а именно «общего изменения своего Я», «физическая и/или психическая слабость», «снижение общего жизненного тонуса» и пр. Витальная тревожность самосознания характеризовалась неконкретностью и диффузностью осознаваемых изменений Я. Такой вариант отмечен у 50% (50 чел.) больных, обнаруживавших тревожность самосознания. Витальная тревожность самосознания часто наблюдалась в случаях, когда острый алкогольный галлюциноз дебютировал на фоне запоя или при постоянном пьянстве с повышенной толерантностью. Более того, она часто являлась как бы платформой для возникновения других подтипов расстроенного самосознания.

Соматофизическая - характеризовалась тревожностью самосознания в связи с осознаваемостью болезненных изменений в физической и/или соматической сфере Я. Наиболее часто осознаваемыми соматофизическими нарушениями у обследованных больных были нарастающая физическая слабость и соматовегетативные расстройства. Этот подтип наблюдался у 25% (25 чел.) больных и часто встречался при развитии острого алкогольного галлюциноза на фоне абстинентного состояния.

Аутопсихическая тревожность самосознания наблюдалась у 25% (25 чел.) больных, Для нее была характерна тревожность самосознания в связи с осознаваемыми психическими изменениями Я, сопровождаемая страхом, отдельными компонентами синдрома Кандинского – Клерамбо, вербальными галлюцинациями и пр. При этом нередко отмечались ауто - и гетероагрессивные действия. Данный подтип часто наблюдался у больных с развитием острого алкогольного галлюциноза на фоне запоев или постоянного пьянства с повышенной толерантностью.

В зависимости от характера взаимодействий когнитивного, аффективного и поведенческого компонентов самосознания при всех подтипах тревожности самосознания были выделены гармоничные и диссоциативные варианты. В целом для больных острым алкогольным галлюцинозом гармоничный вариант дистурбции самосознания был более характерен (75%). Диссоциативный вариант тревожность самосознания отмечался у 25% больных, у которых острый алкогольный галлюциноз возникал на фоне запоев или постоянного пьянства с повышенной толерантностью.

Суппрессия (от лат. suppression – давление, подавление) самосознания представляет собой снижение активности самосознания. Такой тип изменения самосознания установлен у%) больных острым алкогольным галлюцинозом. Это состояние характеризовалось нечетким, расплывчатым самовосприятием, затруднением охарактеризовать свое состояние: «нет ясности ощущения себя», «мои ощущения притуплены» и т. п. У обследованных нами больных в основном отмечались легкая и средняя степени выраженности суппрессии самосознания с его гармоничным вариантом, т. е. суппрессия самосознания носила тотальный характер и включала все компоненты самосознания (когнитивный, аффективный, поведенческий), которые были полностью подчинены содержанию психических расстройств. Диссоциативный вариант суппрессии самосознания был менее характерен для больных острым алкогольным галлюцинозом и отмечался у определенной части пациентов, у которых это заболевание возникало на фоне запоев или постоянного пьянства с повышенной толерантностью.

Гиперактивность самосознания – чрезмерное повышение его активности. Она не была характерной для больных острым алкогольным галлюцинозом и отмечена только в 2 (2%) случаях.

Следует отметить, что приведенная общая характеристика динамики расстройств самосознания в той или иной степени отмечалась во всех стадиях острого алкогольного галлюциноза.

Изучение динамики расстройств самосознания при остром алкогольном галлюцинозе показало следующее. Темп формирования этих расстройств был подострый – формирование изменений самосознания в относительно более продолжительное время – от несколько дней до нескольких недель и месяцев.

Результаты настоящего исследования показали, что динамика расстройств самосознания у больных острым алкогольным галлюцинозом непосредственно связана с тем, на каком фоне началось это заболевание: на фоне алкогольного абстинентного состояния или постоянного злоупотребления алкоголем с повышенной толерантностью. При последнем обнаруживаются более выраженные типы изменения самосознания. Следует особо отметить, что для острого алкогольного галлюциноза был характерен подострый тип формирования расстройств.

По продолжительности или длительности расстройств самосознания обнаруживаются следующие варианты:

Транзиторный – преходящие изменения самосознания продолжительностью от нескольких дней до 1-го месяца. Такие кратковременные и относительно непродолжительные изменения самосознания в основном выявлялись в инициальной и манифестной стадиях острого алкогольного галлюциноза.

Для острого алкогольного галлюциноза был характерен регрессирующий вариант тенденции развития расстройств самосознания. При этом варианте наблюдалось уменьшение выраженности и глубины расстройств самосознания. Эта тенденция у больных острым алкогольным галлюцинозом имела достаточно широкий диапазон – от уменьшения выраженности изменения самосознания в пределах того или иного их типа до полной реинтеграции самосознания.

По последовательности динамики расстройств самосознания выделяются два варианта: линейный и инверсионный.

Инверсионный вариант последовательности динамики расстройств самосознания – неоднотипное утяжеление или уменьшение расстройств самосознания – не был характерен для больных острым алкогольным галлюцинозом.

Линейный вариант динамики расстройств самосознания – однотипное утяжеление или уменьшение изменений самосознания – был характерен для больных острым алкогольным галлюцинозом. В этом варианте подразумевалась динамика, при которой прогрессирование или регрессирование расстройств самосознания происходило с сохранением определенной однородности.