Современные клинико-психопатологические аспекты острого алкогольного галлюциноза и роль нейромедиаторных аминокислот в его патогенезе (стр. 1 )

На правах рукописи

АЛИЕВ ЗАФАР НАДИР оглы

СОВРЕМЕННЫЕ КЛИНИКО-ПСИХОПАТОЛОГИЧЕСКИЕ

АСПЕКТЫ ОСТРОГО АЛКОГОЛЬНОГО ГАЛЛЮЦИНОЗА И РОЛЬ

НЕЙРОМЕДИАТОРНЫХ АМИНОКИСЛОТ В ЕГО ПАТОГЕНЕЗЕ

14.00.45 – наркология

14.00.18 – психиатрия

А В Т О Р Е Ф Е Р А Т

диссертации на соискание ученой степени

доктора медицинских наук

Москва – 2008

Работа выполнена в Республиканском Наркологическом Диспансере Минздрава Азербайджанской Республики (главный врач – К. М.ВЕЛИЕВА)

Научный консультант:

Доктор медицинских наук,

профессор

Официальные оппоненты:

Доктор медицинских наук,

профессор

Доктор медицинских наук,

профессор

Доктор биологических наук,

профессор Коган Борис Михайлович

Ведущее учреждение – ФГУ “Государственный научный центр социальной и судебной психиатрии им. ” Росздрава.

Защита состоится «01» июля 2008 г. в 10 часов на заседании совета по защите докторских и кандидатских диссертаций Д 208.051.01 при ФГУ ННЦ наркологии Росздрава Москва, ул. Малый Могильцевский переулок, д. 3.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ФГУ ННЦ наркологии Росздрава ( Москва, ул. Малый Могильцевский переулок, д. 3.).

Автореферат разослан «_____»______________2008 г.

Ученый секретарь совета

кандидат биологических наук

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы. Алкогольные психозы продолжают оставаться одной из основных проблем наркологии. По данным Европейского Регионального Комитета ВОЗ [2003], в последние годы число алкогольных психозов в некоторых странах увеличилось в 4 раза. Такая же тенденция наблюдается и в России: за последние 3 года число алкогольных психозов выросло более чем вдвое и оказалось самым высоким за последние 18 лет. Более того, рост заболеваемости алкогольными психозами коррелирует с увеличением показателей смертности от случайных отравлений алкоголем. За 2000 – 2001 гг. этот показатель увеличился на 38,8% [; , 2004]. Такие же тенденции отмечают и другие авторы [, , 2002; , , 2004] Галлюцинозы занимают среди алкогольных психозов второе место после делирия. Поэтому исследование острого алкогольного галлюциноза в любом аспекте является весьма актуальным.

Клиника острого алкогольного галлюциноза исследовалась многими авторами [С. Г, Жислин, 1965; , 1968; 2003; , 1970; , 1973; , 1975; , 1999; Glass, 1989a, 1989b; Soyka, 1990, 1996a, 1996b]. Анализ этих и ряда других работ позволяет сделать вывод, что клиническая картина острого алкогольного галлюциноза (ОАГ) хорошо изучена лишь в классическом варианте.

Известно, что особенностью клинических проявлений ОАГ является зависимость силы, характера и содержания галлюцинаторных переживаний («голосов») от ситуационных и других внешних факторов, не имеющих прямого отношения к этиологии заболевания. Содержание слуховых галлюцинаций черпается в значительной мере из внешних впечатлений, из услышанных разговоров, вопросов и т. п. Эти последние как бы застревают в сознании больного и тут же, в переработанном, а иногда и в неизменном виде, выступают в качестве галлюцинаторных феноменов [, 1965]. Более того, общеизвестным является тот факт, что симптоматика психических заболеваний (таковым является и ОАГ) зависит от времени, в котором живут больные, от их культурного уровня, среды, профессии и существующих представлений о психической норме. Авторы, прицельно изучавшие клиническое течение алкогольного галлюциноза, отметили изменения картины клинических проявлений [, 1984] и усиление тенденции к рецидивирующему течению и «эндогенизации» заболевания [, 1975]. В этом аспекте большую актуальность представляет изучение трансформации клиники ОАГ. Большинство авторов, изучавших, клинику ОАГ отмечают, что это заболевание, как правило, возникает на фоне абстинентного синдрома. Практически не изучены психопатологические особенности ОАГ, возникающего на фоне запоев.

Таким образом, исходя из вышеизложенного, дальнейшей разработки требуют вопросы клиники ОАГ, что может расширить наши познания о психопатологии этого заболевания для ранней диагностики и лечения ОАГ.

В последние два-три десятилетия можно видеть неуклонный рост интереса исследователей к проблеме нарушения сознания болезни при алкоголизме. Однако до настоящего времени остаются неясными ни вопросы систематики нарушений сознания болезни при алкоголизме (равно как и при других формах аддиктивной болезни), ни представления о его патогенезе. До настоящего времени нет даже общепринятых дефиниций этого клинического феномена, не говоря уже о его патогенетических механизмах и путях терапевтического воздействия на него [, , 2002].

Большинство отечественных и зарубежных исследователей считают, что острый алкогольный галлюциноз протекает на фоне негрубого нарушения или «ясного» сознания [, 1965; , 1968; , 1970; , 1973; , 1975; и др., 2002; Glass, 1989a; Glass 1989b; Soyka, 1996a; 1996b].

Анализ этих и ряда других работ позволяет сделать вывод, что при остром алкогольном галлюцинозе имеют место «негрубые» и «тонкие» нарушения сознания. Но в чем они проявляются, раскрыто недостаточно, и нарушения сознания не дифференцируются. На сегодняшний день практически отсутствуют работы, посвященные психопатологии самосознания при остром алкогольном галлюцинозе, хотя этот вопрос имеет значение для диагностики, лечения и реабилитации таких больных.

Среди исследований, посвященных изучению патогенеза алкогольной зависимости, особого внимания заслуживает разработанная впервые в мире [1976] нейромедиаторная концепция. Ею было установлено, что нарушения дофаминовой нейромедиации являются центральным звеном патогенеза алкогольной зависимости со всеми ее клиническими проявлениями - патологическим влечением к алкоголю, алкогольным абстинентным синдромом и острыми алкогольными психозами.

Анализ современных литературных данных о патогенезе алкогольного галлюциноза свидетельствует о большой роли нарушения функций дофаминергической системы [, 1988, Fada et al., 1989], снижения концентрации серотонина [Branchey et al., 1985], увеличения содержания жирных кислот [Glen et al., 1989] и бета-карболинов [Rommelspache et al., 1991]. Однако результаты этих исследований не могут полностью объяснить патогенетические механизмы возникновения острого алкогольного галлюциноза. В этом аспекте большой интерес представляет изучение роли нейромедиаторных аминокислот в патогенезе заболевания.

Участие медиаторных аминокислот в таких важных физиологических функциях, как высшие интегративные функции мозга (поведение, эмоции, память и др.), гипоталамо-гипофизарные отношения, регуляция функции сердечно-сосудистой и дыхательной системы, делают перспективными исследования роли этих нейромедиаторов в патогенезе острого алкогольного галлюциноза [, 2000; Aliyev N. A., Aliyev Z. N., 2002]. Выявить лидирующее патогенетическое звено и на базе этого разработать методы фармакотерапии острого алкогольного галлюциноза – актуальная и во многом пока не решенная задача.

Известно, что лечение острого алкогольного галлюциноза в основном проводится нейролептиками (галоперидол, флюанксол, хлорпротиксен), которые вызывают многочисленные побочные явления и не всегда дают желаемый эффект, а порой болезнь переходит в хроническую форму с шизофреноподобной симптоматикой. В последние годы попытки терапии этого заболевания атипичными нейролептиками (клозапин, рисперидон) и электрошоковым методом не увенчались успехом [Soyka,1996a,1996b]. Поэтому возникает необходимость поиска новых препаратов для терапии острого алкогольного галлюциноза.

Не известно также, почему у одних лиц, злоупотребляющих алкоголем, возникает делирий, у других – алкогольный галлюциноз, корсаковский психоз и др., а у подавляющего большинства злоупотребляющих алкоголем алкогольные психозы вообще не возникают.

Исследование проблем современных клинико-психопатологических особенностей острого алкогольного галлюциноза и роли нейромедиаторных аминокислот в его возникновении, было положено в основу нашей работы.

Цель работы.

Целью работы явилось изучение современных клинико-психопатологических аспектов острого алкогольного галлюциноза, роли нейромедиаторных аминокислот в его патогенезе и разработка на этой основе методов терапии.

Задачи:

1.  Исследовать современные клинические особенности острого алкогольного галлюциноза в Азербайджанской Республике.

2.  Выявить психопатологические особенности нарушений самосознания на инициальной стадии острого алкогольного галлюциноза.

3.  Определить динамику расстройств самосознания на манифестной стадии и в стадии обратного развития острого алкогольного галлюциноза.

4.  Изучить концентрации нейромедиаторных аминокислот – глутаминовой (Глу), аспарагиновой (Асп), ГАМК и глицина - в периферической крови у больных острым алкогольным галлюцинозом.

5.  Исследовать активность ферментов метаболизма нейромедиаторных аминокислот – глутаматдекарбоксилазы (ГДК) и ГАМК-трансферазы – в периферической крови у больных острым алкогольным галлюцинозом.

6.  Изучить влияние различных методов терапии на уровень нейромедиаторных аминокислот.

7.  Разработать методы патогенетической терапии острого алкогольного галлюциноза. Научная новизна.

В результате проведенных исследований получены новые данные о современных клинических особенностях острого алкогольного галлюциноза. Очерчены и описаны особенности проявления и количественная характеристика основных психопатологических симптомов острого алкогольного галлюциноза – галлюцинаторных, бредовых, аффективных и других расстройств - в различные временные периоды, что способствует своевременному диагностированию этого заболевания.

Принципиально новые результаты получены при исследовании клинико-психопатологических феноменов и типов расстройств самосознания при остром алкогольном галлюцинозе.

Впервые на инициальной стадии острого алкогольного галлюциноза установлены типы реагирования самосознания: негативный и позитивный. Также впервые изучены типы изменения самосознания на манифестной стадии острого алкогольного галлюциноза: дистурбция, суппрессия, гиперактивность. При отдельных типах реагирования и изменениях самосознания выделены их варианты и определено диагностическое и прогностическое значение.

Впервые определена динамика типов изменений самосознания как на манифестной стадии, так и на стадии обратного развития (исхода), связанные с клиническими закономерностями острого алкогольного галлюциноза. Определены уровни реинтеграции самосознания в финальной стадии этого заболевания: пререинтеграция, парциальная и полная реинтеграции.

Показана взаимосвязь процесса реинтеграции самосознания с регрессом деперсонализации (дезактуализацией психопатологических расстройств) при остром алкогольном галлюцинозе.

С клинико-психопатологических позиций впервые изучены основные критерии диагностики расстройств самосознания, структурный анализ компонентов самосознания [по , 1978] при остром алкогольном галлюцинозе, которые могут быть использованы как в клинике этого, так и при других аддиктивных заболеваниях. Полученные данные являются системным психопатологическим ориентиром для выбора объема и направленности терапевтических и социо-реабилитационных мероприятий.

Новые данные получены о роли нейромедиаторных аминокислот и активности ферментов их метаболизма при остром алкогольном галлюцинозе. В связи с этим разработаны методы терапии острого алкогольного галлюциноза, включающие новые антиконвульсанты, которые регулируют нейромедиаторные аминокислотные нейротрансмиссии. С учетом полученных данных предложено новое понимание клинико-патогенетической сущности этого заболевания.

Основные положения, выносимые на защиту.

1.  В последние годы увеличилась частота манифестации острого алкогольного галлюциноза на фоне запоев. Клиническая картина дебюта острого алкогольного галлюциноза на фоне абстинентного состояния существенно отличается от галлюциноза, развивающегося на фоне запоев.

2.  Изучение патоморфоза острого алкогольного галлюциноза в аспекте психопатологических нарушений в различные временные периоды показало изменение удельного веса отдельных симптомов и синдромов, равно как их структуры и динамики.

3.  На разных стадиях острого алкогольного галлюциноза психопатологические расстройства самосознания представлены широким спектром деперсонализационных феноменов, что имеет важное клинико-психопатологическое, диагностическое, прогностическое и социореабилитационное значение.

4.  Прослеживается определенная клиническая закономерность в нарушениях самосознания в зависимости от того, на каком фоне развивается психоз. При возникновении острого алкогольного галлюциноза на фоне запоя и/или постоянного пьянства с повышенной толерантностью глубина и тяжесть расстройств самосознания являются более выраженными, чем при возникновении этого заболевания на фоне абстинентного состояния.

5.  Для коррекции расстройств самосознания у больных острым алкогольным галлюцинозом, нарушений в концентрации нейромедиаторных аминокислот и в уровне активности ферментов их метаболизма у этих больных использованы глицин и антиконвульсанты с нормотимическим действием (депакин-хроно и ламотриджин). Воздействие на аминокислотную нейромедиаторную систему разными путями, вызывая нормализацию (или тенденцию к ней) содержания этих медиаторов и активности ферментов их метаболизма, приводит к существенному улучшению клинического состояния больных, что подтверждает патогенетическое значение нарушений нейромедиаторной аминокислотной системы в развитии острого алкогольного галлюциноза.

Практическая ценность.

Практическую ценность имеет описание современных особенностей психопатологии острого алкогольного галлюциноза, которое способствует своевременной диагностике этого заболевания.

Кроме того, практическую ценность представляет исследование клинической картины дебюта острого алкогольного галлюциноза, возникающего на фоне запоев и/или постоянного пьянства при повышенной толерантности, что способствует совершенствованию прогноза.

Важную практическую ценность имеет клинико-психопатологическое обследование больных острым алкогольным галлюцинозом с учетом расстройств самосознания в форме дереализации, что существенно повысит уровень взаимопонимания и взаимоотношений врача и больного, а также будет способствовать выбору адекватной терапии.

Большую практическую ценность представляют выявленные разновидности феноменов нарушения самосознания на начальном этапе острого алкогольного галлюциноза, что будет способствовать прогностической оценке дальнейшей динамики и изменения личности больного.

Обнаруженные особенности патологии самосознания в динамике острого алкогольного галлюциноза имеют большое значение для дифференциально-диагностического отграничения этого заболевания от других острых психотических состояний, в том числе эндогенной природы.

Весьма важную научную и практическую ценность представляют разработки по применению новых лекарственных препаратов с учетом клинико-психопатологических критериев, в том числе расстройств самосознания и нарушений в системе нейромедиаторной аминокислотной трансмиссии.

Личный вклад соискателя. Автор самостоятельно проводил клинические и лабораторные обследования всего контингента больных, принимал участие в проведении анализов и статистической обработке полученных данных. На основании полученных данных, установлена закономерность между клинико-психопатологическими расстройствами самосознания и характером нарушений нейромедиаторной аминокислотной системы у больных острым алкогольным галлюцинозом. Полученные данные послужили основанием для ранней диагностики и разработки патогенетической методов терапии острого алкогольного галлюциноза.

Внедрение в практику.

Предложенная методика диагностики и терапии острого алкогольного галлюциноза положительно оценена и широко внедрена в психиатрических и наркологических клиниках Азербайджанской Республики. Для более эффективного практического использования наших результатов изданы две методические рекомендации:

1)  «Современные особенности психопатологии острого алкогольного галлюциноза и терапия его новыми антиконвульсантами»,

2)  «Динамика расстройств самосознания в клинике острого алкогольного галлюциноза». Результаты исследования используются в учебно-педагогическом процессе кафедры психиатрии и наркологии Азербайджанского Государственного Института Усовершенствования Врачей им. А. Алиева, Республиканской Психиатрической Больнице №1 и Наркологическом Диспансере Минздрава Азербайджана, Клинических психиатрических больницах ГУЗ г. Баку.

Апробация диссертации. Работа прошла апробацию на заседании сотрудников кафедры психиатрии, 2-ой неврологии и медицинской генетики Азербайджанского Медицинского Университета, Наркологического Диспансера Минздрава Азербайджанской Республики, Клинической Психиатрической Больницы №2 и Психоневрологического Диспансера Главного Управления Здравоохранения города Баку.

Публикации. По теме диссертации опубликовано 31 печатных работ, из которых 20 носят моноавторский характер, 8 опубликовано в Российских и 12 Азербайджанских ведущих рецензируемых научных журналах.

Объем и структура работы. Диссертация изложена на 309 страницах компьютерного набора и состоит из введения, 7 глав, практических рекомендаций, списка цитируемой литературы, включающего 110105 русскоязычных и 221 англоязычных источника. Работа иллюстрирована 31 таблицами и 15 схемами.

ОСНОВНОЕ СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Общая характеристика клинического материала и методов исследования.

В соответствии с поставленной целью и задачами исследования нами клинико-психопатологическим и статистическим методом были изучены 100 больных с острым алкогольным галлюцинозом за период 1990 – 1994 гг. (I группа) и 100 больных за период 2000 – 2004 гг. (II группа) по данным Республиканского наркологического диспансера, психиатрической больницы №1 Минздрава Азербайджана и Клинических психиатрических больниц №1 и №2 Главного Управления Здравоохранения г. Баку. Для изучения некоторых предполагаемых факторов риска возникновения острого алкогольного галлюциноза были сопоставлены ряд основных социально-семейных и клинико-психопатологических показателей больных второй группы с данными 100 больных алкоголизмом без психоза (III группа). Биохимическому исследованию были подвергнуты 50 больных из второй группы. При установлении диагноза алкоголизма и острого алкогольного галлюциноза мы использовали труды как русскоязычных, так и англоязычных авторов, а также МКБ-10.

Прогредиентность хронического алкоголизма была определена по и [1977]. Обследованные пациенты соотвествовали II стадии алкоголизма [ по , 2001]. Это подтверждали следующие клинические проявления: первичное патологическое влечение к алкоголю без борьбы мотивов и/или компульсивностью, патологическое влечение в состоянии опьянения с утратой количественного и ситуационного контроля, картина измененного опьянения, заострение преморбидных личностных особенностей, максимальная толерантность к алкоголю, абстинентный синдром с соматоневрологическими и психическими расстройствами и др. У подавляющего большинства больных темп прогредиентности алкогольной зависимости квалифицировали как средний, а форму злоупотребления как псевдозапой и/или постоянное пьянство на фоне высокой толерантности.

Клиническая картина острого алкогольного галлюциноза в основном характеризовалась острым началом, вербальным галлюцинозом, галлюцинаторным бредом и аффективными расстройствами, преимущественно в форме тревоги и страха, на на фоне не грубо помраченного сознания. Более подробная клиническая характеристика острого алкогольного галлюциноза в различные временные периоды, возраст больных, образование, социальный и семейный статус, наследственная отягощенность, виды употребляемого напитка, длительность злоупотребления и другие показатели будут подробно представлены в соответствующих разделах.