Патогенез и профилактика поздних тромботических реокклюзий у больных облитерирующим атеросклерозом артерий нижних конечностей (стр. 2 )

	Группа 1	Группа 2
Контрольная подгруппа	Основная подгруппа	Контрольная подгруппа	Основная подгруппа
Облитерирующий атеросклероз артерий нижних конечностей	,5%)	31 (91,2%)	,7%)	,9%)
Атеросклеротическая аневризма брюшного отдела аорты с окклюзией артерий нижних конечностей	8 (4,5%)	3 (8,8%)	8 (3,3%)	7 (3,1%)
Всего	%)	34 (100%)	%)	228(100%)

Распределение больных по стадиям заболевания (по классификации , 1979): IIБ стадия – 272 пациентов (40%), III стадия – ,4%), IV – ,6%) (таблица 4).

Таблица 4

Распределение больных по стадиям заболевания в исследуемых группах.

№		Группа 1	Группа 2
Контрольная подгруппа	Основная подгруппа	Контрольная подгруппа	Основная подгруппа
1	IIБ	69 (38,5%)	13 (38,2%)	,3%)	89 (39,1%)
2	III	76 (42,5%)	16 (47,1%)	89 (37,2%)	94 (41,2%)
3	IV	34 (19%)	5 (14,7%)	49 (20,5%)	45 (19,7%)
4	Всего	%)	34 (100%)	%)	%)

Все 680 пациентов имели атеросклеротическое поражение аорты и подвздошных артерий. В дополнение к этому у 385 человек (56,6%) были поражены бедренные, подколенные артерии и артерии голени. Распределение больных в зависимости от локализации окклюзионно-стенотического процесса в области аорты и артерий нижних конечностей представлено в таблице 5.

Таблица 5

Распределение больных по локализации патологического процесса.

№		Группа 1	Группа 2
Контрольная подгруппа	Основная подгруппа	Контрольная подгруппа	Основная подгруппа
1	Субренальный отдел аорты	5 (2,8%)	1 (2,9%)	5 (2,1%)	3 (1,3%)
2	Субренальный отдел аорты + бедренно-подколенный сегмент	24 (13,4%)	5 (14,7%)	23 (9,6%)	25 (11%)
3	Подвздошные артерии изолированно	75 (41,9%)	13 (38,3%)	98 (41%)	95 (41,7%)
4	Подвздошные и бедренные артерии	75 (41,9%)	15 (44,1%)	,3%)	%)
5	Всего	%)	34 (100%)	%)	228(100%)

Всем больным выполнялись различные виды реконструктивных хирургических вмешательств на аорте и подвздошных артериях. Классификация окклюзионно-стенотического поражения и выполненных операций представлена, опираясь на рекомендации TASC. Класс А поражения подвздошных артерий выявлен в 148 случаях (21,8%) – всем выполнено эндоваскулярное вмешательство – баллонная ангиопластика со стентированием подвздошных артерий (таблица 8).

Таблица 8

Частота встречаемости поражения подвздошных артерий класса А (TASC II) – эндоваскулярные операции.

№		Группа 1	Группа 2
Контрольная подгруппа	Основная подгруппа	Контрольная подгруппа	Основная подгруппа
1	Одно- или двусторонний стеноз ОПА	13 (41,9%)	1 (50%)	31 (53,4%)	28 (49,1%)
2	Одно- или двусторонний стеноз НПА	18 (58,1%)	1 (50%)	27 (46,5%)	29 (50,9%)
3	Всего	31 (100%)	2 (100%)	58 (100%)	57 (100%)

Класс В поражения аорты и подвздошных артерий выявлен в 126 случаях (18,5%) – 87 пациентам (69,1%) выполнено эндоваскулярное вмешательство – баллонная ангиопластика со стентированием подвздошных артерий. В случае неудачи реканализации окклюзии подвздошной артерии или первично (в группе 1), выполнялось подвздошно-бедренное протезирование – у 39 пациентов (30,9%) (таблица 9).

Таблица 9

Частота встречаемости поражения аорты и подвздошных артерий класса В (TASC II).

№		Группа 1	Группа 2
Контрольная подгруппа	Основная подгруппа	Контрольная подгруппа	Основная подгруппа
1	Стеноз брюшного отдела аорты (менее 3 см) - эндоваскулярные операции	0 (0%)	0 (0%)	1 (2,3%)	0 (0%)
2	Односторонняя окклюзия ОПА - эндоваскулярные операции. ПБП (АБШ(П))	3 (9,1%) 9 (27,3%)	0 (0%) 2 (40%)	11 (25,6%) 1 (2,3%)	15 (33,3%) 4 (8,9%)
3	Единичный или множественный стеноз НПА - эндоваскулярные операции. ПБП (АБШ(П))	6 (18,1%) 3 (9,1%)	0 (0%) 1 (20%)	14 (32,6%)	12 (26,7%)
4	Односторонняя окклюзия НПА - эндоваскулярные операции. ПБП (АБШ(П))	4 (12,1%) 8 (24,2%)	0 (0%) 2 (40%)	13 (30,2%) 4 (9,3%)	9 (20%) 5 (11,1%)
5	Всего	33 (100%)	5 (100%)	43 (100%)	45 (100%)

Класс С поражения аорты и подвздошных артерий выявлен в 248 случаях (36,5%) у ,6%) выполнены открытые операции, у 13 (5,2%) гибридные операции (одностороннее подвздошно-бедренное протезирование и стентирование с другой стороны), в 60 наблюдениях (24,2%) эндоваскулярные вмешательства (таблица 10).

Таблица 10

Частота встречаемости поражения аорты и подвздошных артерий класса С (TASC II).

№		Группа 1	Группа 2
Контрольная подгруппа	Основная подгруппа	Контрольная подгруппа	Основная подгруппа
1	Двухсторонняя окклюзия ОПА – АББШ (П)	26 (38,2%)	4 (25%)	21 (24,7%)	19 (24%)
2	Двухсторонний стеноз НПА без участия ОБА - АББШ (П) Гибридные операции Эндоваскулярные операции	13 (19,1%) 4 (5,9%) 0 (0%)	3 (18,7%) 1 (6,3%) 0 (0%)	2 (2,3%) 4 (4,7%) 28 (32,9%)	1 (1,3%) 4 (5,1%) 32 (40,5%)
3	Односторонний стеноз НПА с вовлечением ОБА. ПБП (АБШ(П))	14 (20,6%)	6 (37,5%)	13 (15,3%)	11 (13,9%)
4	Односторонняя окклюзия НПА с вовлечением ОБА или внутренней подвздошной, или выраженным кальцинозом ПБП (АБШ(П))	11 (16,1%)	2 (12,5%)	17 (20%)	12 (15,2%)
5	Всего	68 (100%)	16 (100%)	85 (100%)	79 (100%)

Класс D поражения аорты и подвздошных артерий выявлен в 158 случаях (23,2%) у %) выполнены открытые операции, у 11 (7%) гибридные операции (одностороннее подвздошно-бедренное протезирование и стентирование с другой стороны) (таблица 11).

Таблица 11

Частота встречаемости поражения аорты и подвздошных артерий класса D (TASC II).

№		Группа 1	Группа 2
Контрольная подгруппа	Основная подгруппа	Контрольная подгруппа	Основная подгруппа
1	Субренальная окклюзия аорты – АББШ(П)	9 (19,1%)	2 (18,2%)	6 (11,3%)	8 (17%)
2	Двухсторонний стеноз ОПА, НПА и брюшной аорты - АББШ(П)	12 (25,5%)	1 (9,1%)	14 (26,4%)	13 (27,7%)
3	Односторонний стеноз ОПА, НПА с вовлечением ОБА. ПБП (АБШ(П))	6 (12,8%)	2 (18,2%)	7 (13,2%)	5 (10,6%)
4	Односторонняя окклюзия ОПА, НПА. ПБП (АБШ(П))	8 (17%)	2 (18,2%)	9 (17%)	7 (14,9%)
5	Двухсторонняя окклюзия НПА АББШ(П) Гибридные операции	4 (8,5%) 0 (0%)	1 (9,1%) 0 (0%)	3 (5,7%) 6 (11,3%)	2 (4,2%) 5 (10,6%)
6	Окклюзионно-стенотическое поражение подвздошных артерий и аневризма аорты АББШ(П)	8 (17%)	3 (27,3%)	8 (15,1%)	7 (14,9%)
7	Всего	47 (100%)	11 (100%)	53 (100%)	47 (100%)

Всего открытых операций (в том числе и 24 гибридных) на аорте и подвздошных артериях выполнено – ,6%). В качестве пластического материала в ,6%) наблюдениях использовались отечественные тканные фторлонлавсановые протезы НПО «Север», в 25 (6,5%) – зарубежные политетрафторэтиленовые протезы «Gore-Tex» фирмы Gore, в 33 (8,6%) – отечественные политетрафторэтиленовые протезы "Экофлон"», в 7 (1,8%) – зарубежные дакроновые протезы «InterGard». Характер реконструктивных вмешательств представлен в таблице 12.

Таблица 12

Виды реконструктивных сосудистых операций на АПС.

	Виды операций	Абс.	%
1	Аорто-бедренное бифуркационное протезирование (шунтирование)	190	49,4
2	Аорто-бедренное унилатеральное протезирование (шунтирование)	57	14,8
3	Подвздошно-бедренное унилатеральное протезирование (шунтирование)	138	35,8
	Всего выполненных операций	385	100,0

Эндоваскулярные вмешательства на подвздошных артериях выполнены у 319 пациентов (46,9%), включая гибридные операции. Во всех случаях ангиопластика заканчивалась стентированием оперированного участка артерии. Использовались стенты от 7 до 10 мм диаметром, длиной от 20 до 60 мм, не покрытые, баллонорасширяемые (Palmaz Genesis) и саморасширяющиеся (S. M.A. R.T. Control), фирмы Cordis; саморасширяющиеся (ZILVER) фирмы Cook.

385 больным выполнялись различные виды реконструктивных хирургических вмешательств на бедренной и подколенной артериях, направленных на ликвидацию второго блока, из них 92 пациентам (23,9%) вмешательства на инфраингвинальной зоне выполнялись с двух сторон. Всего реваскуляризировано 477 конечностей. Классификация окклюзионно-стенотического поражения и выполненных операций представлена, опираясь на рекомендации TASC. Класс А поражения бедренной артерии выявлен в 112 бассейнах (23,5%) – всем выполнено эндоваскулярное вмешательство (таблица 13).

Таблица 13

Частота встречаемости поражения бедренных артерий класса А (TASC II) – эндоваскулярные операции.

№		Группа 1	Группа 2
Контрольная подгруппа	Основная подгруппа	Контрольная подгруппа	Основная подгруппа
1	Стеноз ПБА менее 10 см	17 (85%)	3 (100%)	29 (60,4%)	25 (61%)
2	Окклюзия ПБА менее 5 см	3 (15%)	0 (0%)	19 (39,6%)	16 (39%)
3	Всего	20 (100%)	3 (100%)	48 (100%)	41 (100%)

Класс В поражения бедренной и подколенной артерий выявлен в 117 бассейнах (24,5%) – на 60 конечностях (51,3%) выполнено эндоваскулярное вмешательство, у 57 пациентов (48,7%) (таблица 14).

Таблица 14

Частота встречаемости поражения бедренной и подколенной артерий класса В (TASC II).

№		Группа 1	Группа 2
Контрольная подгруппа	Основная подгруппа	Контрольная подгруппа	Основная подгруппа
1	Множественный стеноз ПБА - эндоваскулярные операции. БПШ(П)	0 (0%) 9 (29%)	0 (0%) 1 (16,7%)	7 (18%) 0 (0%)	8 (19,5%) 0 (0%)
2	Стеноз или окклюзия ПБА более 15 см - эндоваскулярные операции. БПШ(П)	0 (0%) 8 (25,8%)	(0%) 2 (33,3%)	11 (28,2%) 8 (20,5%)	10 (24,4%) 4 (9,8%)
3	Единичный или множественный стеноз ПБА с окклюзией артерий голени - эндоваскулярные операции. БПШ(П)	0 (0%) 5 (16,2%)	0 (0%) 1 (16,7%)	8 (20,5%) 0 (0%)	11 (26,8%) 0 (0%)
4	Окклюзия ПБА менее 5 см с выраженным кальцинозом - эндоваскулярные операции. БПШ(П)	0 (0%) 9 (29%)	0 (0%) 2 (33,3%)	2 (5,1%) 3 (7,7%)	3 (7,3%) 5 (12,2%)
5	Всего	31 (100%)	6 (100%)	39 (100%)	41 (100%)

Класс С поражения бедренной и подколенной артерий выявлен в 109 случаях (22,8%) –,8%) выполнены открытые операции,,2%) эндоваскулярные вмешательства (таблица 15).

Таблица 15

Частота встречаемости поражения бедренной и подколенной артерий класса С (TASC II).

№		Группа 1	Группа 2
Контрольная подгруппа	Основная подгруппа	Контрольная подгруппа	Основная подгруппа
1	Протяженная окклюзия или стеноз ПБА (более 15 см) Эндоваскулярные операции БПШ(П)	0 (0%) 34 (100%)	0 (0%) 7 (100%)	24 (72,7%) 9 (27,3%)	22 (62,9%) 13 (37,1%)
2	Всего	34 (100%)	7 (100%)	33 (100%)	35 (100%)

Класс D поражения бедренной и подколенной артерий выявлен в 134 бассейнах (23,2%) – всем выполнены открытые операции (таблица 16).

Таблица 16

Частота встречаемости поражения бедренной и подколенной артерий класса D (TASC II).

№		Группа 1	Группа 2
Контрольная подгруппа	Основная подгруппа	Контрольная подгруппа	Основная подгруппа
1	Окклюзия ПБА	35 (74,5%)	8 (72,7%)	40 (75,5%)	34 (72,3%)
2	Окклюзия ПБА и ПА выше щели коленного сустава	4 (8,5%)	2 (18,2%)	5 (9,4%)	6 (12,8%)
3	Окклюзия ПБА и ПА	5 (10,6%)	1 (9,1%)	6 (11,3%)	4 (8,5%)
4	Окклюзия ПА, берцовых артерии	3 (6,4%)	0 (0%)	2 (3,8%)	3 (6,4%)
7	Всего	47 (100%)	11 (100%)	53 (100%)	47 (100%)

Всего для ликвидации второго блока на уровне бедренной и подколенной артерий выполнено ,2%) открытых артериальных реконструкций, характер которых представлен в таблице 17. Данные операции выполнялись одновременно с первичной операцией в случае сочетания: открытой операции на аорте и подвздошных артериях (гибридная) + открытой операции на ниже паховой складки и эндоваскулярной на подвздошных артериях + эндоваскулярной дистальнее. В случае сочетания эндоваскулярной операции на подвздошных артериях и открытой на бедренной и подколенной артериях и, наоборот открытой на аорте и подвздошных артериях и эндоваскулярной на периферическом русле, хирургическое вмешательство выполнялось в два этапа в сроки одной госпитализации или не позднее 2 месяцев с момента первичной операции.

Таблица 17

Виды реконструктивных сосудистых операций на бедренной и подколенной артериях.

	Виды операций	Абс.	%
1	Бедренно-подколенное протезирование (шунтирование) выше щели коленного сустава	181	71,3
2	Бедренно-подколенное протезирование (шунтирование) ниже щели коленного сустава	49	19,3
3	Бедренно(полколенно)-берцовое шунтирование	24	9,4
4	Всего выполненных операций	254	100,0

В качестве пластического материала для операций на бедренной и подколенной артериях использовалась аутовена в ,2%) случаях, в том числе в 33 операциях in situ (13% от общего числа бедренно-подколенных операций); политетрафторэтиленовые протезы «Gore-Tex» фирмы Gore –,2%); ксено-транспланты «Кем-ангиопротез», фирма «Неокор» - 22 (8,7%).

Эндоваскулярные вмешательства на бедренных артериях выполнены на 223 конечностях (47,4%), баллонная ангиопластика 114 бассейнов (51,1%), стентирование ,9%). В тех случаях, когда ангиопластика заканчивалась стентированием, оперированного участка артерии, использовались стенты от 6 до 8 мм диаметром, длиной от 20 до 80 мм, не покрытые, саморасширяющиеся (S. M.A. R.T. Control), фирмы Cordis; саморасширяющиеся (ZILVER) фирмы Cook.

Всем пациентам при выписке из клиники был рекомендован амбулаторный осмотр ангиохирурга 1 раз в 6 месяцев. В осмотр ангиохирурга включался сбор жалоб (дистанция перемежающей хромоты и др.), анамнеза (регулярность приема препаратов, курение, нарушение диеты, заболевания за истекший период), объективных данных (внешний вид конечностей, пульсация и аускультация магистральных артерий), регистрация ЛПИ, выполнение УЗДС аорты, подвздошных артерий и артерий нижних конечностей, лабораторный контроль – общий анализ крови, коагулограмма, агрегатограмма тромбоцитов и эритроцитов, вязкость крови, печеночные ферменты, липидный спектр, ПОЛ.