к. т.н., в. н.с., руководитель группы «Популяционных исследований»,

Институт проблем управления им. РАН

Обоснование государственной политики охраны здоровья населения с позиций классической теории управления

Нет бедных и богатых стран,

есть плохое или хорошее управление.

– директор ИПУ РАН

(из выступления на заседании

Ученого совета Института)

В одной из недавних публикаций автора было отмечено, что «подходы классической теории управления позволяют избавиться от эмоций, мешающих принятию оптимальных решений, и ограничить рамками возможного идеалистические (или даже утопические) порывы и заменить их на реалистические» [1, с.203]. Это, в первую очередь, относится к сфере государственной деятельности, связанной с охраной здоровья граждан (человека или пациента, в зависимости от контекста), которая оказывается исключительно «неблагодарной» для применения любых вариантов управления. «Пока существуют болезни и смерть, а они неизбежны, человек будет недоволен медициной.» [2, с.210], однако, тот уровень социального напряжения, которого достигло недовольство граждан развитых стран лавинообразным ростом стоимости медицинских услуг, с одной стороны, и результатами лечения – с другой, привел на рубеже веков к необходимости реформирования государственных систем здравоохранения. Парадокс состоит в том, что результаты высокотехнологичного, небезопасного и дорогостоящего лечения зачастую не только не возвращают здоровья, а фактически продлевают годы вынужденного образа жизни на инвалидности, одновременно лишая гражданина способности зарабатывать на свое содержание, и увеличивая расходы семьи и государства на социальную поддержку таких граждан. Не избежала этой участи и Российская Федерация, в которой, однако, все беды отечественного здравоохранения и здоровья граждан приписываются отсутствию адекватного финансирования отрасли, но никак не организационным, управленческим причинам. Перестройка в России привела к таким, более заметным и болезненным, социально-экономическим последствиям, что скрыла общемировые тенденции, связанные со здоровьем. В то же время переосмысление на международном уровне роли основных «игроков» в сохранении человеческого потенциала и ресурсов – государства, системы здравоохранения и гражданина – привело к появлению новой редакции Всемирной декларации по здравоохранению, в которой, в частности, отмечается, что вопросы охраны здоровья не являются отныне прерогативой национальных систем здравоохранения. За системой здравоохранения остается традиционная ее деятельность по «снижению распространенности и уменьшению страданий, вызываемых основными болезнями, травмами и увечьями». А деятельность по сохранению и укреплению здоровья, становится отныне ответственностью правительств (и непосредственно, Глав Государств), других ведомств и населения. В последних документах Европейского регионального Бюро Всемирной Организации Здравоохранения (ЕРБ ВОЗ) подчеркивается определяющая роль самого гражданина, когда говорится о «достижении полной реализации всеми людьми их «потенциала здоровья»… путем укрепления и охраны здоровья людей на протяжении всей их жизни» [3, с.6].

НЕ нашли? Не то? Что вы ищете?

Коротко, в чем суть подхода с позиций теории управления, предлагаемого для изучения, измерения и управления здоровьем, изложенного в [4; 5]. Теория управления – математическая дисциплина и основы ее заложены Н. Винером, в его, ставшем классическом, труде «Кибернетика, или управление и связь в животном и машине» в 1948 г. [6]. Теория управления оперирует терминами и словосочетаниями: объект управления, параметры (характеристики) состояния объекта, измерение параметров состояния объекта, измерительные устройства, регулятор, контур управления, устройства воздействия на объект, цепи прямой и обратной связи, а также цель (критерий) управления и эффективность управления [7]. Не отрицая рекомендаций экспертов ВОЗ, в данной работе предлагается сосредоточиться на вопросе: «Так ли уж слаб человек в отношении собственного здоровья «здесь и сейчас»?» Методологически в своих рассуждениях теория управления не позволяет «уходить» от сути и природы объекта, поскольку все предлагаемые ею решения сводятся к воздействию на этот самый объект для достижения цели управления. Каковы бы ни были внешние условия или, как их называет ВОЗ, детерминанты здоровья – «рулит» среди них сам человек. И хотя вариантов, возможно, не так уж и много, но выбор всегда есть. При перечислении детерминант и разъяснении их влияния (как по отдельности, так и в сочетании друг с другом) на здоровье в документах экспертов ВОЗ и других авторов постоянно отмечается: «…укрепление здоровья может проводиться более успешно в случае, если системы здравоохранения признают тот действительный и потенциальный вклад, который может внести население в укрепление своего здоровья (самопомощь) и предоставят им для этого необходимые возможности [8, с.170]. Или: «… многие аспекты здравоохранения могут зависеть от личной ответственности каждого человека за свое здоровье» [9, с.65]. При этом ВОЗ даже не пытается отойти от эпидемиологического мышления в этом вопросе и постоянно указывает на корреляционную связь тех или иных детерминант со здоровьем человека, возлагая ответственность за его здоровье на кого и на что угодно, но только не на самого человека. В документах ВОЗ используется словосочетание «легкий выбор», под которым понимается создание в государствах-членах таких условий существования для своих граждан, при которых самосохранительный характер поведения стал бы доступным и наиболее «легким выбором» для гражданина. К числу основных детерминант относятся, в первую очередь, генетические особенности организма, экологические условия в местах проживания и работы, доступ к услугам медицинской помощи и образ жизни конкретного индивида. И хотя последней из них – образу жизни – отводится более 50% общего влияния на здоровье, все рассуждения и практические рекомендации, так или иначе, сводятся к созданию наиболее благоприятных для человека условий существования. С точки зрения подхода с позиций теории управления это означает «перевод стрелок» с одного объекта на другой. В этой ситуации ответственными за здоровье граждан, естественно, оказываются службы здравоохранения и многочисленные службы жизнеобеспечения в местах проживания и трудовой деятельности людей. Что касается образа жизни, то никаких вариантов деятельности на государственном уровне, кроме как «формирования здорового образа жизни» путем просвещения и «пропаганды», а также привлечение населения к решению этих вопросов на местах, не предлагается.

Подход с позиций теории управления рассматривает здоровье как одну из характеристик объектов живой природы, по отношении к которой можно поставить цель управления, а именно: сохранение и укрепление здоровья, воздействуя при этом непосредственно на объект – конкретного человека. Для достижения цели требуется создание контура управления и учет тех особенностей природы объекта, которые для этого необходимы [5].

На рисунке изображены условно типичные кривые дожития человека в процессе развития цивилизации.

Рис. Трансформация условно типичной кривой дожития человека в процессе развития цивилизации:

Кривая 1: до 1850 г. большинство людей не доживало до 30 лет;

Кривая 2: в период с 1850 г. по 1930 г. люди в среднем жили не более 50 лет;

Кривая 3: в период с 1930 г. по 1970 г. средняя продолжительность жизни увеличилась до 70 лет.

Вариант 3 характеризует современные развитые страны. Особенностью этой кривой является наличие точки перегиба в возрасте Тч (равном у человека 40 годам), которая разделяет два периода в жизни поколения, родившегося в момент времени Т0=0. До 40 лет доживают практически все. Затем начинается процесс постепенного вымирания представителей данного поколения, который продолжается до 100-120 лет (с заметным замедлением в предельных возрастах около 100 лет). Переход от кривой 1 к кривой 3 занял примерно 120 лет (с 1850 по 1970-тые годы) и может быть назван «стремительным» по отношению к периоду существования человека, насчитывающему более миллиона лет. Причинами такой «резкой» трансформации вида кривых дожития и трех-четырех кратного увеличения возможной продолжительности жизни стали, в первую очередь, достижения медицинской науки и социально-экономический прогресс. Точка Т3 на кривой 3 соответствует возрасту средней продолжительности жизни данного поколения. Сегодня сдвиг этой точки вправо или влево отличает одну страну от другой, отдельные регионы внутри страны и отдельные социальные группы между собой. (Так, например, разница в возрастах дожития мужчин в странах Евросоюза и в Российской Федерации в последние годы превышает 20 лет, а разница между курящими и некурящими мужчинами составляет 10-15 лет). В то же время, почти во всех названных категориях сообществ в последние несколько десятилетий растет количество граждан старших возрастных групп и по прогнозам ЕРБ ВОЗ к 2025 году их будет от 22% до более чем 30% в целом по Европе, причем в основном за счет граждан старше 80 лет [8, с. 47]. При этом отмечается, что большая их часть не требует специального обслуживания. По результатам медико-социальных и геронтологических исследований общими для этой части долгожителей являются не какие-то, особо созданные конкретно для них, условия проживания, не просто совпадение ряда «исключительных» обстоятельств. Более того, если речь идет о Европе, то все они пережили первую и вторую мировые войны, а также последствия тяжелейших послевоенных лет. Всех этих людей объединяют личностные характеристики и, в первую очередь, трудолюбие, сочетающее в себе творческую активность и чувство долга, оптимизм и умеренность во всем, что касается «потребления» в самом широком смысле. Насколько перечисленные выше качества уникальны, стоит ли в этом смысле брать пример с этих людей, и, наконец, можно ли их рассматривать, как «счастливчиков», действительно реализовавших свой потенциал здоровья? Ведь образ жизни долгожителей – это как раз то, что нельзя сделать ни для человека, ни за него. И еще вопрос: «Насколько государственная политика развитых стран предоставляет для большинства своих граждан свободу и возможность сделать выбор долгожителей примером для подражания?» Обращаем внимание на то, что анализ современной социально-экономической обстановки в развитых странах (и в России, в частности) в данной работе проводится через призму классической теории управления и исключительно в отношении индивидуального здоровья (возможности его сохранения «здесь и сейчас») и относительного вклада в этот процесс самого человека.

Другими словами, если исходить из представленных выше предпосылок, то в настоящее время для большинства граждан ситуация выглядит следующим образом:

- умереть от инфекции или от голода практически невозможно вне чрезвычайных обстоятельств;

- болезни (такие, как сердечно-сосудистые, онкозаболевания и диабет), являющиеся основными причинами преждевременной смертности и инвалидизации, не «лечатся» в бытовом понимании этого термина, а только корректируются медикаментозно, оперативным путем или «протезируются»;

- факторы, способствующие возникновению этих заболеваний, хорошо известны и находятся «под управлением» индивида;

- граждане предъявляют претензии системе здравоохранения и государству в неспособности создать условия, способствующие большей продолжительности жизни;

- системы здравоохранения также жалуются на недостаток финансирования и внимания к своим нуждам со стороны государства;

- государство оказывается «крайним» и ответственным за «все на свете», в том числе и за низкую продолжительность жизни.

Но так ли это, если речь идет о здоровье? Последующие рассуждения будут опираться на знания, «добытые» различными научными дисциплинами, и которые уже присутствуют в общественном сознании и, в основном, не оспариваются. Выше отмечалось, что наука управления занимается организационными проблемами, в основе которых лежат процессы передачи информации, и что принципы управления носят универсальный характер. Если речь идет о живых системах – человеке и обществе, то принципиальным (в термодинамическом смысле) является открытый характер процессов обмена веществом, энергией и информацией между системой и окружающей средой. А это означает, что большинство наблюдаемых параметров, идентифицирующих эти объекты, представляют собой «виртуальные» величины, постоянство которых обеспечивается балансом потоков и согласованной деятельностью (гармонией) отдельных подсистем. К таким параметрам на уровне организма относятся: температура, давление, концентрации различных компонент биохимического и водно-солевого состава внутренней среды и т. д., всего – до 1000 известных сегодня наименований. На уровне общества это: количество населения, заболеваемость, уровни образования, показатели экономики и социальной структуры, и т. д. Механизмы, обеспечивающие баланс потоков в организме, называются гомеостатическими, и срок их функционирования (в качестве преобразователей вещества и энергии) ограничен - организм стареет, прекращается существование конкретного индивида на Земле. В то же время общество, как совокупность одновременно живущих автономных организмов, в этом смысле «бессмертно», и в данном изложении принимается гипотеза, что Творец (под которым подразумевается Бог или природа, в зависимости от мировоззрения) создал не отдельного человека, а человечество. Что касается отдельного человека, то за сотни тысяч лет его «устройство», как системы управления потоками, обеспечивающей жизнеспособность организма изменилось незначительно. Что касается общества, то здесь происходят процессы и структурные преобразования, наблюдаемые при жизни даже одного поколения, не затрагивающие при этом его термодинамической сущности как открытой системы. Поскольку речь идет о здоровье, то было бы правомерно использовать понятие общественного организма и здорового общества, но поскольку эти словосочетания уже «заняты» общественными науками, то в этой работе используется (не совсем удачное, но понятное) словосочетание «большой организм». Механизм бессмертия «большого организма», обеспечиваемый функцией размножения, в этой работе не рассматривается, но признается факт его существования и влияния его на здоровье человека.

В биологии описано огромное количество видов живых организмов, объединяющихся в сообщества с целью лучшей выживаемости. Основной структурной особенностью таких «больших организмов» является относительно жесткая иерархия отношений и обязанностей элементов структуры, обеспечивающая их целостность и функциональность [10]. И хотя каждый отдельный человек обладает определенным набором способностей и качеств (для случая автономного существования), многие из них в течение жизни оказываются востребованы далеко не полностью, а некоторые вообще не используются. Будучи встроенным в «большой организм», индивид имеет большие шансы на выживание и относительную гарантию безопасности и психологического комфорта, «как бы»[1] взамен на не реализованные потенциальные способности. Сказанное относится и к возможностям отдельных подсистем, органов и тканей живого организма, обладающим определенным запасом прочности и развития, которые зачастую оказываются не востребованным в течение всего срока существования индивида.

Для целей данного изложения, принципиальным является то, что иерархия клеток, органов и систем в отдельном организме воспринимается сознанием как нечто «естественное», обусловленное и обоснованное. (О каком существовании может идти речь при отсутствии головы, органов выделения и пр.?). В отношении же сообщества отдельные его элементы-граждане постоянно сомневаются в необходимости для своего благополучия иерархической структуры в обществе и наличия власти (а тем более, составляющих власть элементов из числа чиновников, таких же, между прочим, автономных организмов). Проживая определенный отрезок времени в формате «большого организма», отдельный человек, в соответствии с принципами существования открытых систем, постоянно находится в точке некоторого равновесия, удерживаемого силами и процессами (включая психическую деятельность и социальные отношения), протекающими в обоих организмах – в его собственном и в «большом».

Взяв за основу определение здоровья ВОЗ: «здоровье есть полное физическое, психическое и социальное благополучие индивида, а не только отсутствие болезней и физических недостатков», рассмотрим с этих позиций все три составляющие. Подход с позиций теории управления и в этой ситуации предупреждает, что все перечисленные выше «как бы» отдельные составляющие: физическая, психическая, социальная, а также болезни и физические недостатки на самом деле являются характеристиками одного и того же объекта, и такое разделение правомерно лишь до определенных границ удержания общего равновесия, в которых каждая из этих характеристик меняется в диапазоне, не вызывающем изменения других. Иначе сразу же включаются механизмы, блокирующие «свободу» первых. Другими словами, даже на уровне целостного организма, отдельным его подсистемам предоставляется относительная свобода выбора и диапазона «самостоятельных» действий. Но только до определенного предела и никогда она не бывает абсолютной. Все эти закономерности и на уровне отдельного организма (человека) и большого организма (конкретного сообщества) охватывает широко распространенное понятие гомеостаза.

1) Физическое здоровье.

Гармония отношений, способствующих физическому здоровью, обеспечивается возможностью удовлетворять свои физиологические потребности в физическом выживании, которые балансируют между тем, что предлагает «большой организм» отдельному человеку на выбор и что на самом деле этот человек выбирает. Вне «большого организма» человеку приходилось бы тратить все силы и способности на обеспечение этих потребностей. Та же ситуация сохранялась и в первобытных сообществах. Современное общество разделило процессы добывания пищи и ее потребления, причем потребляют все, а добывают лишь немногие. Однако для получения «своей порции» необходимо работать, и в развитых странах большинство за свою работу получают больше (и даже значительно больше) чем это необходимо, если речь идет исключительно о возможностях конкретного индивида сохранять и укреплять свое здоровье (то есть управлять) «здесь и сейчас» с перспективой прожить максимально продолжительную жизнь.

Сегодня в развитых странах товаров для поддержания физического здоровья в открытый доступ предложено с избытком, а выбор осуществляется согласно потребностям индивида и его покупательной способности. Покупательная способность для обеспечения минимального прожиточного минимума уже давно определена в числовом (денежном) эквиваленте и гарантируется государствами законодательно.

Для реализации закона существуют механизмы, функционирующие согласно классическим принципам управления. Для трудящихся они обеспечивают минимальный уровень заработной платы, ниже которого никто из официально зарегистрированных работодателей платить не может. (И в первую очередь, это касается государственных структур, являющихся в совокупности одним из самых крупных работодателей). Что касается пенсионеров и безработных, то для этой категории существует не только минимальный, а в некоторых ситуациях «достаточно достойный», размер пенсий и пособий (например, в случае увольнения гражданина в связи с ликвидацией предприятия), а для той части населения, которая не может его для себя и своих детей обеспечить в связи с инвалидностью и многодетностью также существуют специальные формы социальной поддержки. За повышение этого минимального уровня идет постоянная борьба и не столько между «обездоленными» и существующей властью (как это было в прежние времена), сколько между властью и претендентами на следующий срок. Таким образом, по крайней мере на формальном уровне и в отношении физического здоровья, претензий к «большому организму» быть не может, а «здоровые» (или «нездоровые») рацион питания и двигательная активность обеспечиваются самим индивидом на основе своих предпочтений и знаний, которые у него определяются инстинктами, культурно-этническим окружением и собственным опытом. Что касается современных научных представлений о физическом здоровье, то, несмотря на практически сто процентную осведомленность населения, большинство граждан «активно» их не разделяет, находя для этого массу обоснований или же «просто так». Когда же в научной среде заходит речь об ответственности индивида за последствия выбранного способа поддержания собственной физической составляющей здоровья, то, под предлогом признания его права на неприкосновенность в частной жизни, все как один отказываются от попыток создания механизма «расплаты» по аналогии с общеизвестным правилом пользования общественным транспортом, которое гласит «Отсутствие у пассажира разменной монеты, не оправдывает бесплатного проезда». Большое количество научной литературы, посвященной популяционным исследованиям, и, в первую очередь, образу жизни долгожителей, признает определяющую роль самого человека. Тем не менее, как только задается вопрос о том, как сделать, чтобы человек следовал этим, в общем-то, элементарным правилам, то здесь:

- врачи говорят, наше дело лечить и облегчать страдания пациента, а не читать ему нотации. Формально в здравоохранении признается целесообразность профилактической, просветительской деятельность врача, но фактически они полностью лишены этой возможности существующими нормами времени на прием одного пациента;

- социологи продолжают настаивать на социальном расслоении и несправедливости в распределения общественных благ, толкающих гражданина на не самосохранительное поведение;

- психологи утверждают, что пока амбиции и социальные ценности выше здоровья, человек всегда будет выбирать первые в ущерб здоровью;

- экономисты придумали формулу «время = деньги» и ввели понятие «отложенная выгода», на основании которого выбор обладания материальной ценностью в настоящем предпочтительнее выбора нескольких лет в будущем. Такой подход оправдывает фактически «суицидальный характер» поведения тем, что будущая жизнь – это старая и больная и «можно ее не жалеть», а пока молод и здоров, обладание вещью имеет явные преимущества в системе ценностей индивида [11, с. 38].

- и, наконец, ВОЗ утверждает, что задача совместных усилий государства и общественных организаций – построение такого общества, в котором «здоровый» выбор стал бы для индивида более «легким» и естественным.

И у всех, с точки зрения подхода с позиций теории управления, обнаруживается один и тот же, упомянутый выше, «уход» от реального объекта (индивида, пациента, гражданина), одной из характеристик которого является здоровье, которое, в свою очередь, есть результат управления и возникает как следствие этого управления, и повлиять на него можно исключительно через прямое воздействие на объект. И первым препятствием на пути такого воздействия оказывается сам индивид. В большинстве же случаев предлагается некоторая манипуляция с другими объектами, рассчитанная на иллюзию «легкого выбора».

Таким образом, если кого-то не устраивают показатели физического здоровья населения, то без оформленных договорных отношений по этому поводу с каждым отдельным гражданином эта управленческая задача решения не имеет. С учетом вышесказанного, в современных условиях, только с гражданина это здоровье и должно было бы спрашивать, а требования к государству в отношении физического здоровья граждан безосновательны. Вызовом же научному сообществу представляется поиск и разработка той формы этических и социально-правовых отношений, которая позволила бы, не затрагивая прав личности на частную жизнь, способствовать решению этой проблемы.

2) Социальное здоровье.

Социальная составляющая здоровья – представляет собой баланс между тем, что и сколько гражданин отдает «большому организму», и что и сколько получает взамен, плюс субъективная удовлетворенность граждан результатами этого «обмена». За сотни лет производительность труда в развитых странах возросла настолько, что удовлетворительное состояние социального благополучия практически для всех граждан обеспечивается 8 часовым рабочим днем, явившимся результатом социальных завоеваний трудящихся (не считая двух законных дней в неделю в качестве выходных и 24-х дневного оплачиваемого отпуска. Справедливости ради, отметим здесь, что у истоков большинства завоеваний трудящихся всегда стояли врачи.). Число 8 также законодательно закреплено в конституциях развитых стран и на данном этапе развития похоже является оптимальным, поскольку оставляет гражданину еще 16 часов в сутки, из которых 8 часов обеспечивает физиологическую потребность во сне и восстановлении физических сил, израсходованных за день, а оставшиеся 8 часов – это как раз то время, которое человек тратит уже по своему усмотрению, ни перед кем и ни за что не отчитываясь. А за возможную утрату здоровья за этот промежуток времени опять же спрос только с самого гражданина. Что касается условий труда наемных работников, то этому вопросу посвящены тысячи томов научных изданий и по большинству профессий все давным-давно разложено по полочкам. То есть государству, выступающему «от лица большого организма», приходится только следить за исполнением законов и реагировать на сигналы граждан на их ненадлежащее исполнение отдельными элементами системы. Поскольку процессы поддержания, сохранения и восстановления (укрепления) здоровья являются энергозатратными, то и процесс добывания средств к существованию – неизбежен. Организм человека, в принципе, способен существовать автономно, но преимущества совместного, не просто проживания рядом, а объединения в иерархически более сложные системы – очевидны. Именно внутри такого «большого организма» и стало возможным получение одной трети суток в качестве независимого (свободного) времени. Но не более того. Никакое движение к цели (то есть управление) невозможно без жесткого и согласованного распределения функций и обязанностей. Гомеостаз на уровне большого организма невозможен в однородной в социальном и профессиональном плане среде. И все места в «большом организме» функционально предопределены «здесь и сейчас» и должны быть заняты, а места эти в большинстве своем нельзя назвать ни престижными, ни интересными, ни, тем более, достойными. И вот эта принудительная и, в большинстве случаев, подавляющая функция государства, не раскритикованная только ленивым, и осуждаемая во все времена прогрессивными умами человечества, как раз и обеспечивает (худо-бедно) преимущества совместного существования. Мало того, описанное в психологической литературе досадное свойство личности, проявляющееся в «бегстве от свободы» [12], и осуждаемый еще в ветхом завете порок – «не сотвори себе кумира», как раз и призваны смягчать для гражданина необходимость и «моральный крест» такого подчинения. И если на заре цивилизации формы удержания гражданина на некоторых видах «общественно полезных» работ и представляли собой цепи, а указания сопровождались физическими наказаниями, то сейчас, благодаря научно-техническому прогрессу, многие виды деятельности заменены техникой, а человека удерживают договорными отношениями найма. И всегда «большой организм» саморегулировался так, чтобы все нужные места были заняты. Прогресс и борьба трудящихся за свои права тысячелетиями шли рядом, но именно для сегодняшнего дня характерно достижение соотношения 8+8+8, при котором с государства «взятки гладки», а человек, занятый на не престижной (но общественно необходимой) работе, либо удовлетворяется ею, либо использует имеющиеся в его распоряжении 8 часов на поиски другой работы или на повышение уровня образования/квалификации с той же целью. Однако, как это чаще всего встречается у тех же долгожителей, человек находит в эти часы возможность для компенсирующей рутину творчески-активной деятельности, которая в итоге, как правило, приводит к новым социальным «победам», равно как и долговременная (многолетняя) дань рутинной работе также оказывается вознагражденной продвижением по службе или другими способами, повышающими в итоге самооценку личности. «Люди в рабочих комбинезонах, едущие на работу в автобусе, в целом не менее счастливы, чем те, кто едет в деловом костюме на собственном «мерседесе»» (Дэвид Лайккен,1999), цитируется по [13, с. 501].

Может показаться, что изложенное содержит оправдание существующим в мире несправедливостям и неравноправию. Это не так. Речь идет о специфике современного соотношения производительных сил в развитых странах в узком смысле возможности сохранять при этом здоровье, не исключая права гражданина на участие в любых (не насильственных) видах «борьбы» за социальную справедливость в том виде, как она ему представляется. За исключением чрезвычайных ситуаций, возможность сохранения физической составляющей здоровья есть сейчас практически у каждого. Именно по этой причине так растет везде в мире количество долгожителей.

Согласно подходу с позиций теории управления, эта ситуация характеризуется формально достигнутыми условиями существования в социуме, не допускающими разрушение здоровья в структуре «большого организма» (то есть по вине государства). Это значит, что «большой организм» развитых стран фактически достиг «совершенства» созданного Творцом автономного целостного организма человека (не исключающего, тем не менее, и его недостатков), каждый орган и каждая клетка которого функционируют на «благо всех» и во имя собственного благополучия. Подход с позиций теории управления, примененный к описанию феномена здоровья, это не механистический или физиологический подход, отрицающий духовность и интеллектуальное развитие. Это подход, основанный на фундаментальной общности процессов управления в открытых системах, к классу которых принадлежит человек, организованный в сообщества граждан. Да, большинству людей и сейчас и в будущем предстоит работать на не престижных и относительно низкооплачиваемых работах, но согласно вышеизложенному, организационно и законодательно этот труд «во имя всеобщего блага» сегодня не может привести к утрате здоровья, кроме как по вине обстоятельств и образа жизни, явившихся выбором и поддерживаемых самим индивидом в рамках частной жизни, права на которую относятся к таким же социальным завоеваниям населения развитых стран и охраняются все тем же государством. И если элементы организма человека никакой другой формы существования кроме как «профессиональная деятельность» и расслабление не знают, никаких «амбиций» не имеют и друг другу не «завидуют», то элементы внутри «большого организма» на современной стадии развития получили возможность тратить на «себя любимых» ровно столько, сколько и «на обслуживание других», и вот это-то время люди тратят либо на «сомнительные ценности», либо на самореализацию, которая и обеспечивает им долгожительство и гармонию в социуме. А на сегодня: «…все достижения геронтологии сводятся к подтверждению правил здорового долголетия, известных издревле. В оптимальных социально-экономических условиях для повышения личных шансов на приближение к максимальному документированному возрасту (122 года) в удовлетворительном состоянии нужны (если не считать отказа от курения и других злоупотреблений) высокая физическая активность, адекватное питание при высоком содержании фруктов и овощей, оптимизм и своевременное лечение конкретных болезней. Узкое место в реализации этих резервов находится уже вне науки – в массовом сознании» [14, с.57]. Правила эти оказываются доступны людям из разных слоев, которые обладают при этом одними и теми же основополагающими качествами личности, а именно, они не ленивы, не завистливы, а главное – они осознают и испытывают благодарность судьбе за сам факт собственного существования. Они также способны восхищаться творчеством других и получать удовлетворение от того, что делают сами. И это все качества связанные не столько со знанием причин долголетия, сколько с особенностями третьей составляющей здоровья – психической. Что касается упомянутого в [14] «массового сознания», то роль и возможности государства в плане его формирования – очевидны.

3) Психическое здоровье.

Психическое (ментальное) здоровье или здоровье, связанное с деятельностью центральной нервной системы, обусловлено характером, способностями и нравственностью индивида. Попытки с помощью подхода с позиций теории управления разобраться, почему так неэффективны «пропаганда здорового образа жизни» и отказ большинства граждан следовать, в общем-то, элементарным, правилам самосохранительного поведения, привели к двум основным выводам:

а) Слово здоровье присутствует в бытовой терминологии всех времен и народов, но ответ на вопрос «Что такое здоровье?», похоже, никого не интересует. Разговор тут же переходит на болезни. Лица без проблем со здоровьем эту тему почти никогда не затрагивают. Подход с позиций теории управления [4] объясняет этот факт наличием в организме рецепторов, реагирующих исключительно на отклонения от положения равновесия, а само равновесие в ощущениях никак себя не проявляет. А, следовательно, если специально с человеком не разговаривать, то сам он темы здоровья не касается, несмотря на то, что еще в детском возрасте сталкивается с фактом смерти и осознает конечность своего пребывания на Земле. Кроме того, в течение сотен тысяч лет (при продолжительности жизни менее 40 лет) резервы механизмов гомеостаза компенсировали издержки любого образа жизни, а стрессы только помогали концентрировать все физические и интеллектуальные способности индивида и выдерживать многочисленные «битвы с природой и врагами». Психологическая уверенность в себе, как некая первоначальная данность, присущая здоровой личности – основа ментального здоровья, за которой у каждого индивида, независимо от социальной принадлежности, во все времена стоит некая целостная мировоззренческая конструкция. Эта конструкция относится психологами к категории мифов [15]. Миф конструируется так, что он всегда понятен и логичен в представлении самой личности. Он рассчитан на «обслуживание» индивида в течение всей жизни, независимо от того, получает ли гражданин какое-либо образование и в обстановке какого научно-технического прогресса он живет. В структуру мифа входят и представления об обоснованности для личности предпочтения в выборе тех или иных стереотипов поведения. Этим, в какой-то степени, может объясняться невосприимчивость («тупое» сопротивление) индивида любому постороннему вмешательству в привычки и навыки повседневной жизни. Практические приемы смены личностных установок разрабатываются относительно молодой наукой – социальной психологией [16]. Тем же занимаются и психотерапевты, но они используют для достижения цели допустимые с точки зрения врачебной этики, но недозволенные с точки зрения общегражданской морали, приемы манипулирования личностью (например, гипноз). Гуманистический психоанализ, наоборот, пытается вовлечь личность в процесс смены стереотипов, с целью принятия осознанного решения. Но все это слишком «дорогие», в плане затрат времени и средств, технологии, и вряд ли можно предложить их использовать для таких «пустяков», как неудовлетворительно организованный образ жизни большинства психически полноценных граждан. С точки зрения подхода с позиций теории управления выход один: искусственное создание контура управления здоровьем при включении гражданина в процесс управления в качестве равноправного партнера с предоставлением ему всей доступной в цепи обратной связи информации, касающейся природы здоровья и целей управления, доступно сформулированных с позиций государства (большого организма).

б) Большинство исследований, опирающихся на массовые опросы утверждают, что в системе ценностей Россиянина здоровье стоит далеко не на первых местах и что этим можно объяснить пренебрежение заботой о здоровье. Жители более благополучных стран ставят здоровье на более высокие ступени в иерархии личных ценностей, что коррелирует с большей продолжительностью жизни [17,18]. А, следовательно, усилия общества должны быть направлены на «убеждение» гражданина. «Убеждать» следует начиная с семьи, школы, используя СМИ и другие всевозможные средства якобы «воздействия». Крайним в цепочке ответственных за ничтожный результат (в большинстве случаев, всеми признаваемый [19]) стоит, конечно же, государство, которое, как всегда в таких случаях, оказывается «недальновидным, нерасторопным и бессердечным». Непонятно при этом, как процесс убеждения реализовать, не вмешиваясь в личную жизнь гражданина, особенно связанную с ментальными особенностями и предпочтениями личности? Кроме того, исполнители такого рода деятельности должны быть не просто «профессионалами», а представлять собой, в некотором роде, «образцы для подражания», общение с которыми приводило бы к требуемому эффекту.

Здравоохранение и медицинская наука, которым принадлежит научное обоснование преимущества самосохранительного поведения в отношении здоровья и продолжительности жизни, в силу ограниченности средств на лечение болезней (которых, в связи с неотвратимостью смерти, никогда хватать не будет) и профессиональной ориентации именно на лечение болезней, с этой ролью справиться не смогут. На что с 1980-х годов и указывает ВОЗ во всех своих документах.

С точки зрения подхода с позиций теории управления происходит смешение двух, принципиально различных, видов деятельности: а) возвращение утраченного здоровья в связи с потерей «устойчивости», то есть при наличии заболевания; и б) сохранение и укрепление здоровья в «устойчивом» режиме, когда ни объект (индивид), ни тем более окружающие (в силу указанных выше природных свойств объекта) не только не имеют поводов к этой деятельности, но и имеют достаточно «обоснованные», заложенные все той же природой причины этого не делать. В первом случае контур управления создается автоматически, а именно, каково бы ни было качество существующей в данном сообществе системы оказания медицинской помощи, к ней обратятся; во втором – контур должен быть создан волевым усилием только лишь на основе здравого смысла и исторической памяти. А это удел лишь отдельных личностей (таких как долгожители) и, конечно же, «большого организма», поскольку именно он и хранит эту историческую память. И если браться за управление здоровьем, то организация этого процесса должна финансироваться отдельно, и использовать приемы, отличные от способов лечения. Различными должны быть и этико-правовые нормы, обеспечивающие эти два вида деятельности. И если лечить всех заболевших гуманно и справедливо (в большинстве развитых стран этот уровень почти достигнут), то в отношении сохранения и укрепления здоровья такая постановка вопроса исключается, поскольку нельзя поменять местами внешний и внутренний регуляторы здоровья, не «разрушив» целостность личности в плане психики. Управлять здоровьем очень просто, при одном только условии – делать это может лишь сам человек! Здесь правомерно провести аналогию с бесплатной системой начального и среднего образования. Государство обеспечивает этой возможностью всех граждан, но «заставить» учиться никого не может. В результате, уже к окончанию школы, и уровень подготовки и шансы на более «престижные» места в сообществе далеко не одинаковы, а, следовательно, и юные граждане по этой причине уже неравноправны. Таким образом, речь идет о создании и совершенствовании таких этико-правовых форм взаимных отношений в обществе, при которых гражданам (в течение всей жизни) бесплатно предоставляется возможность получать современные знания о сути и роли здоровья в их личной судьбе, проходить бесплатные скрининги на наличие/развитие хронических неинфекционных заболеваний (на основе недорогих опросных методов) и возможные лабораторно-инструментальные дообследования в связи с попаданием в группу риска, а также бесплатно корректировать обнаруженные отклонения в состоянии здоровья на стадиях предболезней. Лечение таких граждан, выполняющих условия договора, также преимущественно бесплатное. В то же время, гражданин может не подписывать договор и не соглашаться участвовать в перечисленных выше мероприятиях, и тогда, гарантированно и бесплатно, – только скорая помощь, поскольку каковы бы ни были мотивы личности в сознательном отказе от участия в управлении собственным здоровьем, «большой организм» не может допустить «публичного» страдания ни одного из своих элементов и не только по причине нравственного долга перед немощными и умирающими. Основанные тысячелетия назад городские больницы, богадельни и детские приюты при монастырях, защищали, помимо прочего, психику здоровых граждан. Что касается последующего восстановительного «лечения» или коррекционных мероприятий, после вывода таких пациентов из неотложного состояния, то их финансирование осуществляется за счет самого гражданина (или специальной страховки, приобретенной заранее). Таким образом, большинство граждан среднего достатка получает возможность выбора; «бедные», подписав договор и выполняя его условия, заранее обеспечивают себя квалифицированной медицинской помощью; а «богатые», до поры до времени, могут позволить себе «купить» иллюзию собственной неуязвимости. В этой ситуации здравоохранение в любом случае имеет дело с информированными, а, следовательно, «дисциплинированными» партнерами, идущими на контакт на основе собственного выбора и отдающими себе отчет в том, на что они вправе рассчитывать. При этом форма договора (столь «прозрачная» для понимания в организационном плане) по желанию гражданина может быть изменена на противоположный вариант. В свою очередь, государство, с одной стороны, экономит на снижении заболеваемости, согласно доказанному уже историческому опыту, а с другой стороны, зарабатывает на «несогласных», сохраняя при этом лицо. Переходной процесс также предсказуем: скорее всего «согласную» форму договора начнут подписывать люди, уже имеющие заболевания, для которых любые систематические контакты с системой здравоохранения, гарантирующие прием и консультации в заранее запланированное время, уже будут иметь соответствующий положительный психологический эффект. Молодые, «здоровые» и «богатые», возможно, будут подписывать «отказную» форму, но с возрастом отношение, конечно же, будет меняться и первых будет становиться все больше. В перспективе, через какое-то время, нововведение перестанет быть таковым и установится новый порядок взаимоотношений в треугольнике государство - система здравоохранения - гражданин. И, наконец, последнее. Самую большую опасность для современного человека, который хотел бы жить долго, представляют стрессы, в самом широком смысле. По отношению к здоровью, их нельзя устранить, поручив эту деятельность кому-либо другому, по аналогии со службами контроля за продуктами питания, радиационной безопасности и пр. А главное, при отсутствии стрессов, снижаются адаптационные возможности организма и останавливается развитие личности. И это также из области фундаментальных знаний естественных и гуманитарных наук о человеке: искусственное ограничение стрессов (например, двигательной активности) приводит к обратному для здоровья результату. Чем шире диапазон всевозможных нагрузок на организм, (при условии сохранности механизмов гомеостаза), тем более «бдителен» впоследствии оказывается живой организм в непредвиденных ситуациях. Следовательно, многочисленные рутинные стрессы повседневной жизни должно только преодолевать, принимая удар на себя таким образом, чтобы, согласно теории управления, минимизировать потери здоровья. А этому также надо учиться, поскольку эти знания, как оказалось, природой в нас не заложены.

Со своей стороны, наука управления, (которая, в обыденном понимании, не имеет объекта изучения) может предоставить «учащимся» лишь ответ на вопрос «Что значит хотеть и быть здоровым?». Другими словами, наука управления может вооружить человека только принципами, «обеспечивающими достижение определенной цели» путем создания виртуального контура управления усилием воли самой личности. На вопросы «Что и как делать?» отвечают многочисленные перечни диет, оздоровительных методик и способов снятия стресса, которые, как следствие из вышесказанного, естественно не могут носить универсального характера. В деятельности по сохранению и укреплению здоровья каждый «сам себе режиссер», каждый самостоятельно выбирает для себя «дорогу к долголетию» и расставляет приоритеты.

Литература:

1. Дартау управление здоровьем: стратегия и основные виды деятельности. // Информационно-аналитическое обеспечение стратегического управления: теория и практика. Труды Второй Всероссийской научно-практической конференции. – М.: ИПКгослужбы; ИНИОН РАН, 2006. – С.203-205.

2. Эльштейн проблемы терапевтической практики. – Таллин: Валгус. 1983. – 248 с.

3. Здоровье-21: Основы политики достижения здоровья для всех в Европейском регионе: введение / Европейское региональное бюро ВОЗ. - Копенгаген, 1998. – 40 с.

4. Дартау здоровья. Концепция и прикладные аспекты. // Проблемы управления. – М., 2005. - № 5. – С. 92-98.

5. Дартау аспекты управления здоровьем и возможности его реализации в условиях Российской Федерации // Проблемы управления. – М., 2003. - № 2. - С.43-52.

6. Кибернетика, или управление и связь в животном и машине. М.: Наука, 1983. – 339 с.

7. Основы автоматического управления / Под ред. . – М.: Наука, 1974. – 720 с.

8. Здоровье-21: Основы политики достижения здоровья для всех в Европейском регионе ВОЗ. – Копенгаген, 1999. – 310 с.

9. , А. Новое общественное здравоохранение: введение в современную науку. - Иерусалим.: Amutah for education and Health. 1999. – 1049 с.

10. , , Шифрин о совместной работе математиков и врачей. – М.: Наука, 1989. – 272 с.

11. Беккер поведение: экономический подход. Избранные труды по экономической теории: Пер. с англ. / Сост., науч. ред., послесл. ; предисл. . – М.: ГУ ВШЭ, 2003. – 672 с.

12. Бегство от свободы; Человек для себя / Пер. с англ. – Мн.: , 2000. – 672 с.

13. Мотивация поведения: биологические, когнитивные и социальные аспекты – СПб.: Питер, 2003. – 677 с.

14. Голубев продления жизни // Успехи геронтологии. – М., 2003. – Вып. 12.– С. 57-76.

15. , Косов человека: реальность и внутренний миф // Здоровье и здоровый образ жизни: состояние и перспективы (методологические и медико-психологические аспекты) / Под ред. , , . – Смоленск: Универсум, 2006. – С.29-32.

16. Социальная психология / Перев. с англ. – СПБ.: Питер, 1999. – 688 с.

17. Браун Дж. В., Русинова ориентации и отношение к индивидуальной ответственности за здоровье, автономности пациента и медицинскому патернализму. // Качество населения Санкт-Петербурга II / Отв. ред. . Спб. Филиал Ин-та Социологии РАН. – СПб., 1996. – С. 132-158.

18. Журавлева подростков. – М.: Издательство Института социологии РАН, 2002. – 240 с.

19. Убедительные факты. 2 изд. / Под ред. R. Wilkinson и M. Marmot, Документ ВОЗ (NLM Classification: WA 30), 2004.

[1] Словосочетание «как бы» подчеркивает то, что данная аналогия не предлагается в качестве модели или для объяснения описываемого факта.