7. ПРЕДВАРИТЕЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ БОЛЕЗНИ И ЕГО ОБОСНОВАНИЕ
После окончания субъективного и объективного исследования больного, необходимо оценить и проанализировать полученную информацию, итогом чего должен стать сформулированный предварительный диагноз. Он дает право на дальнейшее обследование больного до установления окончательного диагноза, позволяющего начать обоснованное лечение. Построение диагноза проводится в следующей последовательности: определяется система и больной орган (если возможно — локализация процесса в органе), осложнения. Каждое положение диагноза обосновывается. В предварительном диагнозе должно фигурировать несколько заболеваний
Данный раздел завершается формулированием предварительного диагноза. Он должен быть развернутым и соответствовать имеющимся современным классификациям.
8 ПЛАН ОБСЛЕДОВАНИЯ БОЛЬНОГО И ДАННЫЕ ДОПОЛНИТЕЛЬНЫХ МЕТОДОВ ИССЛЕДОВАНИЯ
После установления предварительного диагноза необходимо его уточнить, детализировать дополнительными методами исследования, т. е. прибегнуть к тем из них, которые выполняются не самим врачом или куратором, а лабораторией или другой специализированной диагностической службой больницы. Изучение больного проводится по определенному плану. Оно должно быть достаточно полным, современным, но, с другой стороны, из многочисленных методов исследования необходимо выбрать наиболее информативные, необременительные и безопасные для больного. Возможны ситуации, когда ряд методов исследования не проводится совсем или откладывается, если состояние больного является противопоказанием к их применению или информация от них будет запоздалой при быстром развитии болезни. Как правило, после тщательного изучения больного появляется возможность предвидеть те изменения, которые могут дать дополнительные методы исследования. Неправильно ожидать установления диагноза только с помощью дополнительных данных, они должны расшифровывать и уточнять уже сформировавшуюся диагностическую позицию. Некоторые анализы и исследования необходимо повторить, так как они позволяют контролировать течение болезни и результаты лечения.
В плане обследования вначале предусматривается комплекс диагностических мероприятий для подтверждения диагноза основного заболевания, его стадии, осложнений. В следующих разделах изучаются изменения, происшедшие в важнейших органах и системах, прежде всего, сердечно-сосудистой, органах дыхания, печени, почках. Необходимо планировать обследование свертывающей системы крови, определение группы крови и резус-фактора, а также реакцию Вассермана. Необходимо помнить, что в онкологии одним из методов постановки диагноза является операция.
Во второй части этого раздела истории болезни в той же последовательности, как в плане, по системам, приводятся данные дополнительных методов исследования, которые куратор получает из врачебной истории болезни. Выписывая их, необходимо точно вносить все обозначения единиц измерения (%, мг%, ед. и т. п.) и полностью переписывать протоколы рентгенологических, радионуклидных, ультразвуковых и других методов исследования, включая диагностические операции.
В заключение этого раздела куратор суммирует изменения, полученные из дополнительных методов исследования. Эти данные используются в обосновании окончательного диагноза, сопутствующих заболеваний, осложнений и дифференциальной диагностике.
9. ОКОНЧАТЕЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ БОЛЕЗНИ, ЕЕ ОСЛОЖНЕНИЙ
Вначале формулируется развернутый диагноз заболевания и его осложнений, а затем приводятся доказательства. Если окончательный диагноз такой же, как и предварительный, то допустимо не повторять приведенные в разделе «обоснование предварительного диагноза» субъективные и объективные данные, а лишь сослаться на этот раздел. Здесь же необходимо проанализировать сведения, полученные при дополнительном исследовании и использовать их для уточнения и подтверждения диагноза. Кроме того, используются выводы, полученные при проведении дифференциального диагноза. При сомнениях в достоверности диагноза, куратор приводит возможные варианты и предлагает соответствующие рекомендации по дальнейшей диагностике.
10. ПЛАН И МЕТОДЫ ЛЕЧЕНИЯ БОЛЬНОГО
В план лечения включаются:
Система мероприятий по лечению основного заболевания (ликвидация опухолевого процесса она продолжает действовать, лечение основного заболевания, лечение возникших осложнений, коррекция общих изменений в организме, вызванных болезнью и ее осложнениями).
Особенностью лечения больных в хирургической клинике является необходимость применения для этого оперативного вмешательства. Планируя его, рассматриваются показания и противопоказания, определяются цели операции, выбирается способ и объем ее технического выполнения (срок выполнения, подготовка больного, обезболивание, доступ, вид вмешательства, ведение раннего послеоперационного и реабилитационного периодов). Важно, чтобы бы больной был подготовлен к радикальному лечению в полном объёме и мог его перенести. В противном случае лучше продлить предоперационную подготовку или применить многоэтапную терапию. Вероятна ситуация, когда диагноз неясен и операция является диагностическим и одновременно лечебным мероприятием. В этом случае предусматриваются возможные варианты болезни и соответственно рассчитывается несколько способов лечения (например, при раке желудка — субтотальная резекция, гастрэктомия, паллиативное вмешательство). Ошибочно в каждой болезни искать показания к оперативному лечению. Операция — это крайняя мера, которая применяется только тогда, когда исчерпаны или бесперспективны все другие методы лечения. Поэтому в практике лечения хирургического больного используется, и довольно часто, консервативная терапия, включающая в себя применение медикаментозных средств, физиотерапию, эндоскопические и внутрисосудистые вмешательства, иммунотерапию и т. п. Таким образом, лечение больного в хирургической клинике является комплексным, а операция представляет лишь один из этапов его.
Количество лечебных назначений должно быть строго необходимым, каждое из них, включая операцию, не должно быть опаснее болезни, а поэтому требует чёткой аргументации при назначении. Любое лечение и методы его планируются на данный момент и на перспективу. Цель его — максимальная коррекция патологических изменений, а при невозможности полного восстановления утраченных функций — помощь в приспособлении к новым условиям.
11. ПРОГНОЗ
Заканчивается работа с больным, собраны, изучены и обобщены все необходимые сведения о нем, по принятой программе проводится лечение. Динамика развития симптомов болезни позволяет определить тенденции в течении процесса. В этот момент есть все основания высказать свое мнение о том, что ждет больного в будущем, то есть о прогнозе. Причем мнение это должно быть аргументированным, включать в себя не только сведения, полученные, при работе с больным, но и современные данные литературы по этому вопросу.
В «прогнозе для выздоровления» необходимо ответить на следующие вопросы: удастся ли ликвидировать имеющееся у пациента заболевание, будет излечение полным или частичных и какие изменения в органах останутся после выздоровления (анатомические и функциональные). Это позволит так же сделать заключение и о прогнозе для жизни и пятилетней выживаемости. Если непосредственной угрозы для жизни нет, то возникает необходимость определить возможность для больного трудиться, выполнять умственную и физическую работу, допустимую при этом нагрузку и ориентировочные сроки начала трудовой деятельности. «Трудовой прогноз» необходим и для лиц пенсионного возраста, так как у каждого человека сохраняется трудоспособность соответственно возрастным пределам. При составлении прогноза учитываются пол и возраст, характер и длительность основного заболевания, и степень вызванных им изменений, сохранность компенсаторных механизмов, эффективность лечения у данного пациента, динамика процесса.
Прогноз должен быть объективным, взвешенным и обоснованным, но даже в самых бесперспективных ситуациях надо искать шансы, если не для выздоровления, то хотя бы для улучшения состояния больного или продления его жизни на фоне симптоматического или поддерживающего лечения и максимально возможной (пусть даже временной) трудовой реабилитации.
12. СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ
История болезни заканчивается списком последних литературных источников, проработанных в ходе исследования больного. Указываются инициалы и фамилии авторов, название работы (если она входит в сборник или журнал — то их название), место и год издания, номер тома или журнала, прочитанные страницы. Перечень работ приводится в алфавитном порядке по фамилиям авторов.
Какую же литературу следует использовать, чтобы без лишних затрат времени и в полном объеме получить необходимую информацию? Вначале для определения характера заболевания у курируемого больного лучше поискать необходимые сведения в учебнике хирургии или онкологии. Можно воспользоваться справочником по хирургии и лекционным материалом. Уточнив характер болезни, следует для ее углубленного изучения прочитать монографию, соответствующий раздел руководства, журнальную статью и т. п. Справочная литература понадобится при разработке и интерпретации методов обследования. Основные работы по нозологическим единицам и другая необходимая литература приведены в методических руководствах, имеющихся на кафедре.
ПРИЛОЖЕНИ 1.
ЩИТОВИДНАЯ ЖЕЛЕЗА
TNM стадии
Группировку по стадиям рекомендуется проводить отдельно для каждого гистологического типа карциномы | |||
Сосочковая и фолликулярная карцинома | |||
Больные до 45 лет | |||
Стадия I | Любая Т | Любая N | МО |
Стадия II | Любая Т | Любая N | М1 |
Больные от 45 лет и старше | |||
Стадия I | Т1а, Т1Ь | N0 | МО |
Стадия II | Т2 | N0 | МО |
Стадия III | ТЗ | N0 | МО |
Т1.Т2, ТЗ | N1a | МО | |
Стадия IVA | Т1,Т2, ТЗ | N1b | МО |
Т4а | N0, N1 | МО | |
Стадия IVB | Т4Ь | Любая N | МО |
Стадия IVC | Любая Т | Любая N | М1 |
Медуллярная карцинома | |||
Стадия I | Т1а, Т1Ь | N0 | МО |
Стадия II | Т2.ТЗ | N0 | МО |
Стадия III | Т1,Т2, ТЗ | N1a | МО |
Стадия IVA | Т1.Т2, ТЗ | N1b | МО |
Т4а | Любая N | МО | |
Стадия IVB | Т4Ь | Любая N | МО |
Стадия IVC | Любая Т | Любая N | М1 |
Анапластическая карцинома* | |||
Стадия IVA | Т4а | Любая N | МО |
Стадия IVB | Т4Ь | Любая N | МО |
Стадия IVC | Любая Т | Любая N | М1 |
*Все анапластические карциномы относят к стадии IV.
МКБ – 10
Класс II: Новообразования
Злокачественные новообразования C00 – C97
Блок (C73-C75): Злокачественное новообразование щитовидной железы и др. эндокринных желез
Код: C73
Название: Злокачественное новообразование щитовидной железы
ПИЩЕВОД
TNM стадии
Стадия 0 | Tis | N0 | МО |
Стадия IА | Т1 | N0 | МО |
Стадия IB | Т2 | N0 | МО |
Стадия IIА | ТЗ | N0 | МО |
Стадия IIB | Т1.Т2 | N1 | МО |
Стадия IIIА | Т4а | N0 | МО |
ТЗ | N1 | МО | |
Т1.Т2 | N2 | МО | |
Стадия IIB | ТЗ | N2 | МО |
Стадия IIIC | Т4а | N1, N2 | МО |
Т4Ь | Любая N | МО | |
Любая Т | N3 | МО | |
Стадия IV | Любая Т | Любая N | М1 |
Прогностические группы
Плоскоклеточный рак | |||||
Т | N | М | Степень злокаче- ственности (G) | Локализация* | |
Группа 0 | Tis | 0 | 0 | 1 | Любая |
ГруппаIA | 1 | 0 | 0 | 1.Х | Любая |
Г руппаIB | 1 | 0 | 0 | 2,3 | Любая |
2,3 | 0 | 0 | 1,Х | Нижняя, X | |
Группа НА | 2,3 | 0 | 0 | 1,Х | Верхняя, |
Средняя | |||||
2,3 | 0 | 0 | 2,3 | Нижняя, X | |
Группа НВ | 2,3 | 0 | 0 | 2,3 | Верхняя, |
средняя | |||||
1,2 | 1 | 0 | Любая | Любая | |
Группа ША | 1,2 | 2 | 0 | Любая | Любая |
3 | 1 | 0 | Любая | Любая | |
4а | 0 | 0 | Любая | Любая | |
Группа ШВ | 3 | 2 | 0 | Любая | Любая |
Группа ШС | 4а | 1,2 | 0 | Любая | Любая |
4Ь | Любая | 0 | Любая | Любая | |
Любая | 3 | 0 | Любая | Любая | |
Группа IV | Любая | Любая | 1 | Любая | Любая |
*Нижняя, средняя и верхняя локализации относятся к грудной части пищевода
Аденокарцинома
Т | N | М | Степень злокачественности (G) | |
Группа 0 | Tis | 0 | 0 | 1 |
Группа IA | 1 | 0 | 0 | 1,2, X |
Группа IB | 1 | 0 | 0 | 3 |
2 | 0 | 0 | 1,2, X | |
Группа НА | 2 | 0 | 0 | 3 |
Группа НВ | 3 | 0 | 0 | Любая |
1,2 | 1 | 0 | Любая | |
Группа IIIA | 1,2 | 2 | 0 | Любая |
3 | 1 | 0 | Любая | |
4а | 0 | 0 | Любая | |
Группа IIIB | 3 | 2 | 0 | Любая |
Группа IIIC | 4а | 1,2 | 0 | Любая |
4Ь | Любая | 0 | Любая | |
Любая | 3 | 0 | Любая | |
Группа IV | Любая | Любая | 1 | Любая |
МКБ – 10
Класс II: Новообразования
Злокачественные новообразования C00 – C97
Блок (C15-C26): Злокачественные новообразования органов пищеварения
Код: C15
Название: Злокачественное новообразование пищевода
C15.0 шейного отдела
C15.1 грудного отдела
C15.2 абдоминального отдела
C15.3 верхней третьи
C15.4 средней третьи
C15.5 нижней третьи
C15.8 поражение, выходящее за пределы одной или более вышеуказанных локализаций
C15.9 неутонченное
ЖЕЛУДОК
TNM стадии
Стадия 0 | Tis | N0 | МО |
Стадия IA | Т1 | N0 | МО |
Стадия IB | Т2 | N0 | МО |
Т1 | N1 | МО | |
Стадия IIА | ТЗ | N0 | МО |
Т2 | N1 | МО | |
Т1 | N2 | МО | |
Стадия IIВ | Т4а | N0 | МО |
ТЗ | N1 | МО | |
Т2 | N2 | МО | |
Т1 | N3 | МО | |
Стадия IIIA | Т4а | N1 | МО |
ТЗ | N2 | МО | |
Т2 | N3 | МО | |
Стадия IIIB | Т4Ь | N0, N1 | МО |
Т4а | N2 | МО | |
ТЗ | N3 | МО | |
Стадия IIIC | Т4а | N3 | МО |
Т4Ь | N2, N3 | МО | |
Стадия IV | Любая Т | Любая N | М1 |
МКБ – 10
Класс II: Новообразования
Злокачественные новообразования C00 – C97
Блок (C15 – C26): Злокачественные новообразования органов пищеварения
Код: C16
Название: Злокачественное новообразование желудка
C16.0 кардии желудка
C16.1 дна желудка
C16.2 тела желудка
C16.3 преддверия привратника
C16.4 привратника
C16.5 малой кривизны желудка неуточненной части
C16.6 большой кривизны желудка неуточненной части
C16.8 Поражение желудка, выходящее за пределы одной и более вышеуказанных локализаций
C16.9 желудка неуточненной локализации
ТОЛСТАЯ КИШКА И ПРЯМАЯ КИШКА
TNM стадии
Стадия 0 | Tis | N0 | МО |
Стадия I | Т1.Т2 | N0 | МО |
Стадия II | ТЗ, Т4 | N0 | МО |
Стадия IIА | ТЗ | N0 | МО |
Стадия IIВ | Т4а | N0 | МО |
Стадия IIС | Т4Ь | N0 | МО |
Стадия III | Любая Т | N1,N2 | МО |
Стадия IIIA | Т1.Т2 | N1 | МО |
Т1 | N2a | МО | |
Стадия IIIB | ТЗ, Т4а | N1 | МО |
Т2,ТЗ | N2a | МО | |
Т1,Т2 | N2b | МО | |
Стадия IIIC | Т4а | N2a | МО |
ТЗ, Т4а | N2b | МО | |
Т4Ь | N1,N2 | МО | |
Стадия IVA | Любая Т | Любая N | М1a |
Стадия IVA | Любая Т | Любая N | М1b |
МКБ – 10
Класс II: Новообразования
Блок (C15 – C26): Злокачественные новообразования органов пищеварения
Код: C18
Название: Злокачественное новообразование ободочной кишки
C18.0 слепой кишки
C18.1 червеобразного отростка
C18.2 восходящей ободочной кишки
C18.3 печеночного изгиба ободочной кишки
C18.4 поперечной ободочной кишки
C18.5 селезеночного изгиба ободочной кишки
C18.6 нисходящей ободочной кишки
C18.7 сигмовидной кишки
C18.8 Поражение ободочной кишки, выходящее за пределы одной и более вышеуказанных локализаций
18.9 ободочной кишки неуточненной локализации
Класс II: Новообразования
Блок (C15 – C26): Злокачественные новообразования органов пищеварения
Код: C20
Название: Злокачественное новообразование прямой кишки
ПОДЖЕЛУДОЧНАЯ ЖЕЛЕЗА
TNM стадии
Стадия 0 | Tis | МО | |
СтадияIA | Т1 | N0 | МО |
Стадия IB | Т2 | N0 | МО |
Стадия IIА | ТЗ | N0 | МО |
Стадия IIВ | Т1.Т2, ТЗ | N1 | МО |
Стадия III | Т4 | Любая N | МО |
Стадия IV | Любая Т | Любая N | М1 |
МКБ – 10
Класс II: Новообразования
Злокачественные новообразования C00 – C97
Блок (C15 – C26): Злокачественные новообразования органов пищеварения
Код: C25
Название: Злокачественное новообразование поджелудочной железы
C25.0 головки поджелудочной железы
C25.1 тела поджелудочной железы
C25.2 хвоста поджелудочной железы
C25.3 протока поджелудочной железы
C25.4 островковых клеток поджелудочной железы
C25.7 других частей поджелудочной железы
C25.8Поражение поджелудочной железы, выходящее за пределы одной и более вышеуказанных локализаций
C25.9 поджелудочной железы неуточненное
ЛЁГКОЕ
TNM стадии
Скрытый рак | ТХ | N0 | МО |
Стадия 0 | Tis | N0 | МО |
Стадия IA | Т1а, b | N0 | МО |
Стадия IB | Т2а | N0 | МО |
Стадия IIA | Т2Ь | N0 | МО |
Т1а, b | N1 | МО | |
Т2а | N1 | МО | |
Стадия IIB | Т2Ь | N1 | МО |
ТЗ | N0 | МО | |
Стадия IIIA | Т1а, b, Т2а, b | N2 | МО |
ТЗ | N1, N2 | МО | |
Т4 | N0, N1 | МО | |
Стадия IIIB | Т4 | N2 | МО |
Любая Т | N3 | МО | |
Стадия IV | Любая Т | Любая N | М1 |
МКБ – 10
Класс II: Новообразования
Злокачественные новообразования C00 – C97
Блок (С30 – С39): Злокачественные новообразования органов дыхания и грудной клетки
Код: C34
Название: Злокачественное новообразование бронхов и легких
С34.0 главных бронхов
С34.1 верхней доли, бронхов или легкого
С34.2 средней доли, бронхов или легкого
С34.3 нижней доли, бронхов или легкого
С34.8 Поражение бронхов или легкого, выход. за пределы вышеуказ. локализаций
С34.9 бронхов или легкого неуточненной локализации
КОЖА. МЕЛАНОМА.
TNM стадии
Стадия 0 | pTis | N0 | МО |
Стадия I | рТ1 | N0 | МО |
Стадия IA | рТ1а | N0 | МО |
Стадия IB | рТ1Ь | N0 | МО |
рТ2а | N0 | МО | |
Стадия IIА | рТ2Ь | N0 | МО |
рТЗа | N0 | МО | |
Стадия IIВ | рТЗЬ | N0 | МО |
рТ4а | N0 | МО | |
Стадия IIС | рТ4Ь | N0 | МО |
Стадия III | Любая рТ | N1.N2.N3 | МО |
Стадия IIIA | рТ1а— 4а | N1a, 2а | МО |
Стадия IIIВ | рТ1а-4а | N1b, 2b, 2с | МО |
pT1b-4b | N1a, 2а, 2с | МО | |
Стадия IIIC | pT1b-4b | N1b, 2b | МО |
Любая рТ | N3 | МО | |
Стадия IV | Любая рТ | Любая N | М1 |
МКБ – 10
Класс II: Новообразования
Злокачественные новообразования C00 – C97
Блок (C43 – C44): Меланома и другие злокачественные новообразования кожи
Код: C43
Название: Злокачественная мелонома кожи
C43.0 Злокачественная меланома губы
C43.1 Злокачественная меланома века, включая спайку век
C43.2 Злокачественная меланома уха и наружного слухового прохода
C43.3 Злокачественная меланома других и неуточненных частей лица
C43.4 Злокачественная меланома волосистой части головы и шеи
C43.5 Злокачественная меланома туловища
C43.6 Злокачес. меланома верх. конечности, включая область плечев. сустава
C43.7 Злокачес. меланома нижн. конечности, включая область тазобедр. сустава
C43.8 Злокачес. меланома кожи, выходящая за пределы вышеуказанных локализаций
C43.9 Злокачественная меланома кожи неуточненная
МОЛОЧНАЯ ЖЕЛЕЗА
TNM стадии
Стадия 0 | Tis | N0 | МО |
Стадия IA | Т1* | N0 | МО |
Стадия IB | Т0, Т1* | N1rni | МО |
Стадия IIА | Т0, Т1* | N1 | МО |
Т2 | N0 | МО | |
Стадия IIВ | Т2 | N1 | МО |
ТЗ | N0 | МО | |
Стадия IIIA | ТО, Т1*, Т2 | N2 | МО |
ТЗ | N1, N2 | МО | |
Стадия IIIB | Т4 | N0, N1, N2 | МО |
Стадия IIIС | Любая Т | N3 | МО |
Стадия IV | Любая Т | Любая N | М1 |
*Т1 включает T1mi.
МКБ – 10
Класс II: Новообразования
Злокачественные новообразования C00 – C97
Блок (C50): Злокачественное новообразование молочной железы
Код: C50
Название: Злокачественное новообразование молочной железы
C50.0 соска и ареолы молочной железы
C50.1 центральной части молочной железы
C50.2 верхневнутреннего квадранта молочной железы
C50.3 нижневнутреннего квадранта молочной железы
C50.4 верхненаружного квадранта молочной железы
C50.5 нижненаружного квадранта молочной железы
C50.6 подмышечной задней части молочной железы
C50.8 Поражение молочной железы, выходящ. за пределы вышеуказан. локализаций
C50.9 молочной железы неуточненной части
НИЖНЯЯ ГУБА
TNM стадии
Стадия 0 | Tis | N0 | МО |
Стадия 1 | Т1 | N0 | МО |
Стадия II | Т2 | N0 | МО |
Стадия III | ТЗ | N0 | МО |
Т1.Т2, ТЗ | N1 | МО | |
Стадия IVA | Т4а | N0, N1 | МО |
Т1.Т2, ТЗ, Т4а | N2 | МО | |
Стадия IVB | Любая Т | N3 | МО |
Т4Ь | Любая N | МО | |
Стадия IVC | Любая Т | Любая N | М1 |
МКБ – 10
Класс II: Новообразования
Злокачественные новообразования C00 – C97
Блок (C00 – C14): Злокачественные новообразования губы, полости рта и глотки
Код: C00
Название: Злокачественное новообразование губы
С00.0 наружной поверхности верхней губы
C00.1 наружной поверхности нижней губы
C00.2 наружной поверхности губы неуточненной
C00.3 внутренней поверхности верхней губы
C00.4 внутренней поверхности нижней губы
C00.5 внутренней поверхности губы неуточненной
C00.6 Спайки губы
C00.8 Поражение, выходящее за пределы одной или более вышеуказанных локализаций губы
C00.9 губы неуточненной части
ЛИМФОГРАНУЛЕМАТОЗ (лимфома ХОДЖКИНА)
TNM стадии
В настоящее время нет согласованной классификации TNM для лимфомы Ходжкина.
МКБ – 10
Класс II: Новообразования
Злокачественные новообразования C00 – C97
Блок (C81 - C96): Злокачественные новообразования лимфоидной, кроветворной и родственных им тканей
Код: C81
Название: Болезнь Ходжкина (лимфогранулематоз)
C81.0 Болезнь Ходжкина - лимфоидное преобладание
C81.1 Болезнь Ходжкина - нодулярный склероз
C81.2 Болезнь Ходжкина - смешанно-клеточный вариант
C83.3 Болезнь Ходжкина - лимфоидное истощение
C83.7 Другие формы болезни Ходжкина
C83.9 Болезнь Ходжкина неуточненная
|
Из за большого объема этот материал размещен на нескольких страницах:
1 2 |
