Клиническая история болезни по онкологии (стр. 1 )

Государственное бюджетное

образовательное учреждение

Высшего профессионального образования

Тверская государственная медицинская академия Министерства здравоохранения России

Кафедра факультетской хирургии с курсом онкологии

Клиническая ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ

ПО ОНКОЛОГИИ

УЧЕБНО-МЕТОДИЧЕСКОЕ ПОСОБИЕ

Тверь

2013

УДК

ББК

Рецензенты:

– доктор медицинских наук, профессор, заведующий кафедрой общей хирургии ГБОУ ВПО Тверская ГМА

– доктор медицинских наук, профессор, заведующий кафедрой госпитальной хирургии с курсом урологии ГБОУ ВПО Тверская ГМА

Учебно-методическому пособию «Клиническая история болезни» на заседании Центрального координационно-методического Совета ТГМА от __________ 2013 присвоен гриф ТГМА (протокол № ____)

Учебно-методическое пособие составлено сотрудниками курса онкологии кафедры факультетской хирургии с курсом онкологии Тверской государственной медицинской академии и предназначено в помощь студентам 5 курса лечебного факультета, интернам и ординаторам для подготовки к практическим занятиям и зачёту, а также к аттестационному экзамену.

Авторы-составители:

– доктор медицинских наук, профессор кафедры факультетской хирургии с курсом онкологии

- кандидат медицинских наук, доцент кафедры факультетской хирургии с курсом онкологии

– кандидат медицинских наук, доцент кафедры факультетской хирургии с курсом онкологии

Бабаян Карэн Викторович– кандидат медицинских наук, ассистент кафедры факультетской хирургии с курсом онкологии.

©, , 2013

Занятия на цикле онкологии кафедры факультетской хирургии проводятся в двух семестрах. Они традиционно складываются из курации больных, изучения наиболее часто встречающихся онкологических забо­леваний, работы в поликлинике, перевязочной, операционной.

Задача клиники — дать студентам знания по наиболее часто встречающейся онкологической патологии, развить у них умение работать с больными, научить ставить диагноз болезни, назначать план исследова­ния, лечения, предвидеть возможные варианты течения, развития осложне­ний и прогноз заболевания. Наряду с этим студентам прививаются прак­тические навыки исследовательского и лечебного характера. В наиболь­шей мере все эти задачи решаются ежедневной курацией каждым сту­дентом больного и последующим оформлением истории болезни.

Перед куратором стоит задача — самостоятельно (при необхо­димости с помощью преподавателя) решить основную лечебно-такти­ческую задачу у обследуемого больного — поставить правильный диаг­ноз и разработать план лечения.

Кроме того, ежедневная курация больного способствует разви­тию практических навыков, необходимых при исследовании отдельных систем организма, учит правильно расшифровывать и обобщать полу­ченные данные в сопоставлении с известными клиническими схемами, позволяет сделать обоснованное заключение и назначить современ­ное лечение, соответствующее последним достижениям медицинской науки.

Для этого студент должен уметь найти необходимые исходные данные в специальной литературе и сопоставить их с имеющимися у реального пациента.

Таким образом, работа с больным и над историей болезни учит не только практике исследования, но анализу клинического материала, ориентации в медицинской литературе, способствует развитию клини­ческого мышления.

История болезни — основной первичный и юридический доку­мент, составляемый на каждого поступающего в стационар больного независимо от цели госпитализации, диагноза заболевания и длитель­ности пребывания в стационаре. В неё заносятся жалобы больного, сведения о развитии болезни и из истории жизни, данные субъективного, объективного и дополнительного методов исследования, результаты ежедневного осмотра больных, консилиумов, проводимых диагносгических и лечебных, в том числе оперативных, пособий. В истории болезни формулируется диагноз основного и сопутствующих заболеваний, раз­рабатывается план обследования и лечения пациента. Она содержит рекомендации по дальнейшему ведению больного после выписки его из стационара, диспансерному наблюдению, вопросам трудовой экспер­тизы.

В клинике студенты работают над клинической историей болезни.

Офор­мление ее — важный момент. История болезни должна быть написана разборчиво с выделением разделов. Все листы: (вкладыши, схемы, рисунки, анализы) аккуратно подклеиваются или прошиваются, не должно быть зачеркиваний и пропусков, все внесенные данные тщатель­но выверяются куратором. История болезни сдается на проверку за 2 дня до окончания цикла, на последнем занятии проводится ее защита с анализом допущенных ошибок.

Ниже приводится образец оформления титульного листа и под­робная схема по составлению клинической историй болезни, которой студент может пользоваться дома при самостоятель­ной подготовке к курации и у постели больного в клинике.

ГОСУДАРСТВЕННОЕ БЮДЖЕТНОЕ ОБРАЗОВАТЕЛЬНОЕ УЧРЕЖДЕНИЕ ВЫСШЕГО ПРОФЕССИОНАЛЬНОГО ОБРАЗОВАНИЯ «ТВЕРСКАЯ МЕДИЦИНСКАЯ АКАДЕМИЯ» МИНИСТЕРСТВА ЗДРАВОХРАНЕНИЯ РФ Заведующий кафедрой Преподаватель__________ ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ Куратор: студент (ка) группы ______________________ факультета ­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­ ______________________________________________________ фамилия ______________________________________________________ имя, отчество Дата начала курации Дата окончания курации

ОБРАЗЕЦ ОФОРМЛЕНИЯ ТИТУЛЬНОГО ЛИСТА ИСТОРИИ БОЛЕЗНИ

СХЕМА КЛИНИЧЕСКОЙ ИСТОРИИ БОЛЕЗНИ

1.  Общие сведения о больном (паспортная часть).

2.  Жалобы больного и их подробная характеристика.

3.  История заболевания.

4.  История жизни.

5.  Данные общего объективного исследования.

6.  Данные исследования местного статуса.

7.  Предварительный диагноз и его обоснование.

8.  План и методы обследования больного, данные дополнительных методов исследования.

9.  Окончательный диагноз болезни, ее осложнений, обоснование.

10.  План и методы лечения больного.

11.  Прогноз.

12.  Список литературы, использованной при работе над историей болезни.

1. ОБШИЕ СВЕДЕНИЯ О БОЛЬНОМ

(паспортная часть)

Фамилия, имя, отчество больного не пишется, а в соответствующих графах указывается номер стационарной карты больного, пол, возраст, профессия, место работы и занимаемая должность, семейное положение, дата по­ступления в клинику (для экстренно госпитализированных больных ука­зывается точное время).

Здесь же отмечаются: а) диагноз больного при направлении в отделение; б) диагноз при поступлении; в) клинический диагноз, по­ставленный куратором. Последний включает в себя диагноз основ­ного заболевания и его осложнений и диагноз сопутствующих забо­леваний.

2. ЖАЛОБЫ БОЛЬНОГО

Начав работу с больным, куратор выясняет, что беспокоит паци­ента в данный момент. Очень важно выяснить субъективные ощущения именно в день курации, а не на момент поступления. Это включается в другой раздел истории болезни — историю заболевания. Каждая жа­лоба описывается подробно, т. е. указывается выраженность изменений, начало и предвестники, связь с чем-либо, быстрота нарастания, перио­дичность или постоянство, после чего все изменения исчезают полнос­тью или остаются какие-либо отклонения. Жалобы больного нередко разнообразны и многочисленны, об одних говорит он сам, другие выяв­ляются при активном расспросе. Среди них есть относящиеся к основ­ному и сопутствующим заболеваниям. В данном разделе описываются только те из них, которые, по мнению куратора, относятся к заболева­нию, ставшему поводом к госпитализации

в онкологическую клинику

3. ИСТОРИЯ ЗАБОЛЕВАНИЯ

В этом разделе истории болезни описывается течение заболе­вания от его начала, включая предрасполагающие и причинные факто­ры, до момента встречи с больным, т. е. дня курации. Важно подробно остановиться на обстоятельствах возникновения болезни, указать дату, а для острого приступа и точное время возникновения. Отмечается последовательность и выраженность каждого симптома, описывается их длительность, нарастание или стихание, постоянство. Имеет значение чем, как и в какое время начал лечиться больной, эффект от лечения (уменьшение симптоматики, полное исчезновение ряда симптомов, вре­менное облегчение и т. п.). В этом разделе не следует останавливаться на деталях, не имеющих прямого отношения к течению заболевания (где именно, кем лечился больной и т. п.). Время нахождения пациента в стационаре и динамика болезни до дня курации также относятся к истории заболевания.

Если больной ранее обследовался и лечился по поводу этого заболевания, то сведения о течении заболевания и проведенных иссле­дованиях вносятся в данный раздел со ссылкой на источник информа­ции (со слов больного, родственников, сопровождающих, выписки из ис­тории болезни, амбулаторной карты и т. п.).

4. ИСТОРИЯ ЖИЗНИ

Сведения, полученные из истории жизни, позволяют создать впе­чатление о личности больного, его индивидуальных особенностях, сумме тех изменений, которые, накапливаясь с годами, могут привести к воз­никновению болезни, с которой пациент лечится в настоящее время или быть отягощающим ее течение фактором.

Этот раздел истории болезни включает в себя общую характе­ристику соматического и психического развития больного в течение жизни по главным периодам (детство, юность, зрелый возраст), перенесенные заболевания, травмы, операции и их последствия, условия труда и про­фессиональные вредности, семейно-бытовые условия (жилищные, пита­ние, гигиена тела и др.), вредные привычки (употребление алкогольных напитков, курение, наркомания, токсикомания), семейный анамнез и на­следственность, аллергологический анамнез, данные по применению лекарственных препаратов и осложнениям в связи с этим. Наиболее важной частью этого раздела является выявление основных факторов риска. В отношении женщин необходимо выяснить характер менстру­ального цикла, его нарушения, сроки последней менструации, число бе­ременностей, родов, абортов, их течение и осложнения.

5. ДАННЫЕ ОБЩЕГО ОБЪЕКТИВНОГО ИССЛЕДОВАНИЯ

Объективное исследование больного проводится в той же после­довательности, что и расспрос. Особое внимание обращается на изу­чение жизненно важных систем органов. Исследование каждой области включает в себя: осмотр, активные движения, пальпацию, перкус­сию, аускультацию, пассивные движения, измерения и проверку специальных симптомов. В сомнительных случаях исследование по­вторяется. Должен соблюдаться принцип «нейтральности», т. е. нельзя «подгонять» локализацию и размеры органа под ожидаемые в норме параметры. Только полное, методичное и технически грамотное обсле­дование позволит вместе с данными субъективного исследования со­ставить полное представление об организме больного как едином це­лом, решить вопрос о показаниях и противопоказаниях к операции, ее объему, внести коррективы в предоперационную подготовку.

Общее состояние. Оно оценивается ориентировочно по объек­тивным признакам, выражающим работу жизненно важных систем (цен­тральная нервная, органы дыхания, сердечно-сосудистая). Сознание — ясное, спутанное, отсутствует; поведение; выражение лица (обычное, осунувшееся, страдальческое); цвет кожных покровов, слизистых; тем­пература тела; частота пульса и дыхания; артериальное давление. Суммировав эти данные, можно дать оценку общего состояния (удов­летворительное, средней тяжести, тяжелое, крайне тяжелое).

Из других признаков, относящихся к общим данным, следует оп­ределить рост и массу тела больного, упитанность, телосложение, кон­ституциональные особенности.

Покровы и подкожно-жировая клетчатка. Кожа — цвет, пиг­ментация, сыпь, кровоизлияния, расчесы, язвы, пролежни, эластичность, влажность. Слизистые — окраска, высыпания, изъязвления. Подкожная клетчатка — развитие, толщина, уплотнения, отеки — местные и общие. Волосы — тип оволосения, ломкость, выпадение. Ногти — форма, про­зрачность, деформации.

Опорно-двигательный аппарат. Кости — деформации, укоро­чение конечностей, болезненность при ощупывании, поколачивании, нагрузке, опухолевидные образования. Суставы — деформации, болез­ненность, объем движений, хруст, флюктуация. Мышцы — развитие, бо­лезненность, тонус, уплотнения.

Органы кроветворения, лимфатическая система, селезен­ка. Петехии, экстравазаты, болезненность при постукивании по грудине и трубчатым костям. Лимфатические узлы — локализация прощупыва­емых узлов, болезненность, величина, консистенция, подвижность, отно­шение к коже, пакеты и другие особенности. Селезенка — перкуссия и пальпация, локализация нижнего края (если он пальпируется), его фор­ма, консистенция, болезненность. Размеры селезенки (длинник и попе­речник) в сантиметрах. Пробы Кончаловского-Румпель-Лееда, симптом щипка.

Система органов дыхания, молочные железы. Осмотр носа, носоглотки, шеи, грудной плетки — участие в дыхании, деформация. Частота дыхания (ЧД), глубина и ритмичность, участие вспомогательной мускулатуры. Болезненность, эластичность, голосовое дрожание, срав­нительная и топографическая перкуссия грудной клетки, подвижность нижнего края легкого, определение при аускультации основных и доба­вочных дыхательных шумов, шума трения плевры, проведение бронхо-фонии. Функциональные пробы — Штанге и Сообразе.

Молочные железы — форма, величина, симметричность, деформа­ции, отечность, морщинистость; соски — уровень расположения, форма, выделения из сосков. Изменения в железе при активных движениях. Пальпация железы в положении больной стоя, лежа, на боку, между двух рук, между рукой и грудной стенкой, определение в ней уплотнений и их характеристика (подвижность, сращение с кожей и мышцами).

Сердечно-сосудистая система. Пульс — частота, симметрия, ве­личина, скорость, напряжение, ритм. Артериальное давление. Сердце — осмотр сердечной области, определение верхушечного толчка, границ абсолютной и относительной тупости, конфигурации сердца, ширины сосудистого пучка. Аускультация сердца. Артерии — осмотр и прощу­пывание артерий, определение пульсаций, аускультация сонных, бед­ренных артерий, аорты, выявление симптомов ишемии периферических участков конечностей. При необходимости проводятся специальные пробы. Вены — проводится осмотр вен грудной клетки, живота, шеи, конечностей, семенного канатика (вены нижних конечностей исследуют­ся в положении больного лежа и стоя), используется задержка дыхания,

натуживание, покашливание. Определяются трофические расстройства на конечностях (атрофия мышц, пигментация, образование язв), выявля­ются отеки. При расширении вен описывается характер его, состояние венозной стенки, наличие уплотнений по ходу вен, проводятся специаль­ные пробы.

Система органов пищеварения. Изучается состояние слизис­тых, языка (выраженность сосочков, налеты, сухость), состояние жеватель­ного аппарата (приводится формула зубного ряда), осматривается гло­точное кольцо, оценивается акт глотания. Далее переходят к осмотру живота — оценивается его величина, форма, распределение жировой клетчатки, симметричность, наличие выпячиваний, рубцов, изменений окраски кожи. Просят больного активно выпячивать и втягивать брюш­ную стенку, натуживаться, наблюдая за тем, не будет ли ограничений движений ею, асимметрии, боли, не появятся ли выпячивания. Необходи­мо осмотреть пупок — его расположение, форма, величина, выпячивание при натуживании. Затем проводится последовательная пальпация раз­личных отделов живота — сначала поверхностная, затем глубокая по Образцову-Стражеско. Оценивается, нет ли ригидности и болезненно­сти в каких-либо отделах передней брюшной стенки, расхождения пря­мых мышц, дефектов. При наличии болезненности глубокую пальпацию начинают в более отдаленных областях живота, чтобы не вызвать про­извольного напряжения всей брюшной стенки. При глубокой пальпа­ции изучаются различные отделы толстого кишечника (сигмовидная, нис­ходящая, поперечно-ободочная, восходящая, слепая), пальпируется зона расположения тонкого кишечника, область расположения желудка и двенадцатиперстной кишки. При этом оценивается напряжение мышц, наличие болезненности, инфильтратов, опухолевидных образований и дается их подробное описание. Определяются наружные отверстия пахового канала, проверяется симптом кашлевого толчка. При пальпа­ции печени исследуется ее поверхность, нижний край (болезненность, наличие уплотнений), прощупывается место расположения желчного пузыря (его увеличение, болезненность, инфильтрат). При пальпации поджелудочной железы изучают напряжение мышц в этой области, бо­лезненность, наличие опухолевидных образований, их характер. При перкуссии живота определяют характер перкуторного звука в различ­ных отделах. Если имеются изменения звука, то указывается локализа­ция и характер звучания. В случае наличия у больного инфильтратов, кист, опухолей, можно обнаружить притупление. При Перкуссии печени определяются ее границы и величина. При аускультации живота выслу­шивают шумы кишечной перистальтики (обычная, редкая, отсутствует, усилена), а в случае непроходимости кишечника и другие кишечные шумы. Необходимо определить, нет ли в брюшной полости свободной жидкости. Наличие признаков какого-либо заболевания делает необ­ходимой проверку специальных симптомов. При исследовании прямой кишки осматривается область наружного отверстия заднего прохода (наличие трещины, геморроидальных узлов, выделений). Просят больно­го потужиться и наблюдают за тем, не будут ли выпадать слизистая или стенки кишки, геморроидальные узлы. Затем переходят к пальпации кишки, ее стенок, определяется тонус сфинктера, состояние ампулы, вид каловых масс и примесей на нем (слизь, кровь, гной).

Мочевыделительная и половая системы. При осмотре оцени­вается цвет кожи, наличие отеков, пастозность тканей, сухость кожных покровов, запах изо рта. Осматривается поясничная область, фланки и надлобковая область живота (деформация, выпячивание). При пальпа­ции стремятся обнаружить почки (увеличение, подвижность, опущение). Над лобком можно определить наполненный мочевой пузырь или опу­холь его. У женщин пальпация нижних отделов живота может дать пред­ставление о состоянии матки и придатков. При поколачивании можно выявить болезненность в поясничной области и в нижних отделах живо­та. У мужчин осматриваются и пальпируются органы мошонки (семен­ной канатик, придатки яичка и яичко, предстательная железа при рек­тальном исследовании). У женщин при бимануальном исследовании — состояние сводов влагалища, положение и подвижность матки, придат­ков, их величина, болезненность, характер выделений.

Примечание — исследование прямой кишки и влагалища про­водится только вместе с преподавателем.

Эндокринная система. Щитовидная железа — определяется характер питания, влажность кожи, частота пульса, тремор конечностей. При осмотре передней поверхности шеи отмечают, нет ли увеличения щитовидной железы с указанием ее размеров, консистенции, чувстви­тельности, отношение к окружающим тканям. При необходимости про­веряют глазные симптомы. Надпочечники — оценивается наличие пиг­ментации отдельных частей тела, выясняется, нет ли признаков фемини­зации у мужчин и вирилизации у женщин, имеет значение величина

артериального давления, изменения характера пульса. Половые желе­зы — выраженность вторичных половых признаков, развитие молочных желез и - половых органов.

Нервная система, органы чувств. Сознание, настроение, речь, походка с открытыми и закрытыми глазами, симптом Ромберга, судоро­ги, дрожание, парезы, параличи, чувствительность (тактильная, болевая, температурная), рефлексы (зрачковый, роговичный, с ахиллова сухожи­лия, коленный), пальценосовая проба. Дермографизм. Зрение. Слух. Обоняние.

6 ДАННЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ МЕСТНОГО СТАТУСА

У онкологического больного традиционно выделяется местный ста­тус. Под ним подразумевается заболевание той системы органов, по поводу которой больной госпитализирован в онкологическое отделение и где, возможно, предстоит оперативное вмешательстве. Определение этой системы основывается на жалобах больного, расспросе и истории заболевания. Исследование местного статуса проводится по той же схеме, что и объективное исследование других систем, но еще включает в себя проведение и описание специфических симптомов, характерных для этого заболевания, в том числе и отрицательных. Как правило, в этом разделе описываются заболевания кожи, щитовидной железы, молочной железы, прямой кишки и некоторые другие. В том случае, когда выраженные местные изменения касаются определенной системы (органы дыхания, пищеварения, сер­дечно-сосудистая и др.), подробное и тщательное описание их следует привести в одном месте — в местном статусе.