ГЛАВА 13
ПРИМЕНЕНИЕ ГЛЮКОКОРТИКОСТЕРОИДОВ
В ГАСТРОЭНТЕРОЛОГИИ
ГК назначаются больным с тяжелой формой энтеральной недостаточности вследствие глютеновой энтеропатии, а также при синдроме экссудативной энтеропатии различного генеза. Они способствуют нормализации процессов всасывания в тонкой кишке, уменьшают проницаемость слизистой для белка. Дозы обычно небольшие - преднизолон по 20-30 мг/сутки; лечение достаточно длительное на поддерживающих дозах.
У больных язвенным колитом, болезнью Крона ГК являются препаратами выбора, они используются прежде всего, как иммунодепрессанты и средства с сильным противовоспалительным действием. В тяжелых случаях начальные дозы преднизолона составляют 40-60 мг/сутки, по достижению эффекта доза постепенно снижается и больной может длительно лечится поддерживающими дозами 10-15 мг/сутки. В крайне тяжелых ситуациях приходится прибегать к парентеральному введению преднизолона по 90-120 мг/сутки в течение нескольких дней.
Механизм благоприятного действия ГК при заболеваниях печени многообразен. Как иммуннодепрессанты ГК тормозят созревание иммуннокомпетентных лимфоцитов, повышают активность Т-супрессоров, уменьшают титр антител к специфическому печеночному липопротеину. ГК обладают противовоспалительным действием, уменьшают процесс развития соединительной ткани в печени, оказывают стимулирующее действие на синтез альбуминов в гепатоцитах. Показаниями для назначения ГК является аутоиммунный активный гепатит, активные формы других гепатитов, начальные стадии активного цирроза печени. Спорен вопрос о назначении ГК у больных вирусными поражениями, в основном они считаются противопоказанными за исключением крайне тяжелых форм заболевания. Начальные дозы преднизолона при монотерапии обычно 30-40 мг/сутки, по достижению эффекта они снижаются до поддерживающих и назначаются длительно. У больных циррозами печени начальные дозы в пределах 20 мг/сутки.
ГЛАВА 14
ПРИМЕНЕНИЕ ГЛЮКОКОРТИКОСТЕРОИДОВ
В НЕФРОЛОГИИ
Чаще всего ГК применяются при нефротическом синдроме у больных хроническим гломерулонефритом. Для достижения эффективных концентраций ГК в областях иммунного воспаления в почечной ткани применяют два способа терапии: 1) длительный ежедневный прием преднизолона внутрь в высоких и умеренно высоких дозах; 2) внутривенно капельное введение метилпреднизолона или преднизолона в сверхвысоких дозах («пульсов»).
Для приема внутрь преднизолон назначается в дозе 1-2 мг/кг/сутки однакратно утром в течение 1-2 месяцев. При тяжелом течении в начале лечения суточную дозу можно делить на 2-3 приема, при первых клинических признаках улучшения переходят на однакратный прием препарата. После достижения положительного эффекта проводят медленное снижение суточной дозы до минимально поддерживающей (минимально эффективной). Оптимально это доза 10-20 мг/сутки. При этом, в период снижения дозы, чем ближе она к поддерживающей, тем медленнее надо снижать дозу ГК. Сроки поддерживающей терапии определяются эмпирически. При гломерулонефритах, связанных с системными заболеваниями соединительной ткани и системными васкулитами, она может продолжаться несколько лет.
Пульс-терапия ГК применяется в случае быстропрогрессирующей почечной недостаточности у больных волчаночным нефритом, некротизирующими васкулитами.
ГЛАВА 15
ОСОБЕННОСТИ НАЗНАЧЕНИЯ ГЛЮКОКОРТИКОСТЕРОИДОВ У БЕРЕМЕННЫХ
Глюкокортикостероиды хорошо проникают через плаценту. Природные и нефторированные препараты, в целом, безопасны для плода, не ведут к внутриутробному развитию синдрома Кушинга и угнетению гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковой системы. Фторированные ГК при длительном приеме могут вызывать нежелательные реакции, в том числе и уродства.
ГК применяют для профилактики синдрома дыхательных расстройств у недоношенных детей. Риск смертности и осложнений от синдрома дыхательных расстройств новорожденных снижается на 40-50% при введении ГК матери. Используют ГК длительного действия, чаще всего дексаметазон. Препарат вводят матери при сроке беременности до 34 недель внутримышечно за 24-48 часов до ожидаемых родов. Если преждевременные роды не произошли в течение 7 дней после введения дексаметазон, то допустимо проведение повторного курса.
Роженице, принимавшей ГК в течение последних 1,5-2 лет, для предупреждения острой надпочечниковой недостаточности следует дополнительно вводить гидрокортизона гемисукцинат по 100 мг каждые 6 часов.
При кормлении грудью низкие дозы ГК, эквивалентные 5 мг преднизолона, не представляют опасности для ребенка, так как ГК плохо проникают в грудное молоко. Более высокие дозы препаратов и их длительный прием могут вызвать задержку роста и угнетение гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковой системы.
ПРИЛОЖЕНИЕ
КОНТРОЛЬНЫЕ ВОПРОСЫ
1. Объясните механизм действия ГК (стр. 15-17)
2. Назовите основные механизмы противовоспалительного действия ГК (стр. 17-18)
3. Как влияют ГК на углеводный, белковый и жировой обмен? (стр.18-19)
4. Каков риск одновременного назначения преднизолона и диклофенака натрия? (стр. 22)
5. Назовите противопоказания к системному применению ГК (стр.34 )
6. Каковы основные побочные действия ГК? (стр. 26)
7. Назовите методы контроля за побочными действиями ГК (стр. 30)
8. Какова тактика снижения дозы ГК при длительном приеме? (стр.38-39)
9. Каковы основные показания к системному применению ГК при ревматических заболеваниях? (стр.55)
10. Сформулируйте общие принципы терапии ГК (стр.31-32)
11. Назовите показания к пульс-терапии ГК при ревматических заболеваниях (стр. 43-44)
12. Какие существуют методики проведения пульс-терапии ГК? (стр.45-47)
13. Назовите основные побочные эффекты пульс-терапии ГК (стр. 48)
14. Существуют ли противопоказания к локальной терапии ГК?(стр.50)
15. Каковы основные показания к внутрисуставному введению ГК? (стр. 49-50)
16. Как часто можно вводить ГК внутрисуставно? (стр. 52)
Контрольные тесты
Вопросы множественного выбора
Тесты с комбинацией ответов (К-тип)
Выбрать абсолютно правильные ответы.
1. Системное применение ГК является основным методом лечения:
1. СКВ
2. остеоартроза
3. дерматомиозита
4. подагры
Ответ: 1,3
2. При III степени активности СКВ доза преднизолона составляет:
а) 25 мг в сутки
б) 1 мг/кг в сутки
в) 10 мг в сутки
Ответ: б
Тесты с одним ответом, наиболее точно отражающим суть (А-тип)
1. При необходимости проведения длительной терапии ГК отдается предпочтение:
а) преднизолону
б) дексаметазону
в) триамсинолону
г) бетаметазону
Правильный ответ: а
ВОПРОСЫ РАСШИРЕННОГО ВЫБОРА
Тесты с определением точного количества ответов (N-тип)
Перечень вариантов ответов:
1. нимесулид 100 мг/2 раза в сутки
2. курантил 150 мг/сутки
3. преднизолон 10 мг/сутки
4. ДОНА 1500 мг/сутки
5. дипроспан внутрисуставно
1. Больная 68 лет, поступила в ревматологическое отделение с диагнозом: остеоартроз, полиостеоартроз с явлениями реактивного синовита правого коленного сустава, II стадия, ФНС II.
Выбрать 3 препарата для лечения. Ответы: 1,4,5
2. Больная 35 лет, обратилась на прием к ревматологу с диагнозом: СКВ, хроническое течение, активность 0.
Выбрать для лечения 2 препарата. Ответы: 2,3
Тесты на соотнесение (R-тип)
Тема: Глюкокортикоиды.
Варианты ответа:
А. Преднизолон 15 мг/сутки
Б. Преднизолон 0,5 мг/кг/сутки
В. преднизолон 1 мг/кг/сутки
Г. преднизолон 15 мг/кг/сутки
Вводный вопрос:
Для каждого больного с ревматическим заболеванием подберите наиболее приемлемый дозу преднизолона.
Условия задания:
1. Больная 75 лет с диагнозом ревматическая полимиалгия.
Ответ: А
2. Больная 27 лет с диагнозом: дерматомиозит, острое течение, активность II степени.
Ответ: В
2. Больная 25 лет с диагнозом: СКВ, хроническое течение, активность II степени. Субфебрилитет. Алопеция. Полиартрит. Дерматит.
Ответ: Б
ТЕСТЫ СООТВЕТСТВИЯ
Тесты на оценивание нескольких связанных предметов в одном блоке (В-тип)
1. ГК короткого действия | А. дексаметазон |
2. ГК средней продолжительности действия | Б. метипред |
3. ГК длительного действия | В. гидрокортизон |
Комбинации ответов: 1-В; 2-Б; 3-А.
ТЕСТЫ
1. ГК в лечении ревматоидного артрита должны применяться:
а) у всех больных
б) при наличии ревматоидного фактора в сыворотке крови
в) при отсутствии эффекта от НПВП
г) при высокой активности ревматоидного процесса
2. При пероральном длительном лечении ГК поддерживающая суточная доза преднизолона не должна превышать:
а) 5 мг
б) 7,5 мг
в) 10 мг
г) 15 мг
д) 20 мг
3. Высокие дозы ГК внутрь следует применять при РА:
а) с активностью III степени
б) с активностью I степени
в) с моно - или олигоартритом
г) в начальной стадии заболевания без системных проявлений
4. Из перечисленных ГК вызывает при длительном применении миалгии и выраженную амиотрофию:
а) гидрокортизон
б) преднизон
в) преднизолон
г) триамцинолон
д) метилпреднизолон
5. Противовоспалительное действие ГК не связано:
а) с уменьшением повышенной проницаемости капилляров
б) с предотвращением влияния медиаторов воспаления
в) с предотвращением накопления в очагах воспаления моноцитов
г) с подавлением активности фибробластов
д) с угнетением активности фосфолипазы
е) с угнетением активности циклооксигеназы
6. Иммуносупрессивный эффект ГК реализуется путем:
а) литического действия на Т - и В-лимфоциты, моноциты
б) уменьшения количества циркулирующих лимфоцитов
в) стимуляции Т-киллеров
7. В отношении фармакокинетики ГК верно все перечисленное, за исключением:
а) связывания с транскортином в плазме крови
б) связывания с альбумином плазмы крови
в) метаболизации в печени
г) выведения с мочой
д) выведения с калом
8. Риск возникновения побочных эффектов ГК увеличивается при сочетанном их применении со всеми препаратами, кроме:
а) фенобарбитала
б) ацетилсалициловой кислоты
в) гипотиазида
г) цитостатиков
д) рифампицина
9. Эффективность ГК повышается:
а) при приеме внутрь ударных доз
(соответствующих 80-100 мг преднизолона в сутки)
б) при внутривенном введении по 1000 мг в сутки метилпреднизолона в течение трех дней (пульс-терапия)
в) при однократном утреннем приеме внутрь суточной дозы преднизолона
г) во всех перечисленных случаях
10. При ревматических заболеваниях в случае необходимости длительного приема поддерживающей дозы ГК целесообразно ис пользовать:
а) дексаметазон
б) триамцинолон
в) преднизолон
г) бетаметазон
11. Оптимальной суточной дозой преднизолона при СКВ II степени активности является:
а) 20-40 мг
б) 40-80 мг
в) 80-100 мг
г) 10-20 мг
12. При острой ревматической лихорадке ГК рекомендуется применять в следующих случаях, за исключением:
а) при тяжелом кардите
б) при активности III степени
в) при активности I степени
13. Противопоказанием к применению ГК при РА является:
а) III степень активности процесса
б) неэффективность базисной терапии заболевания
в) системные проявления заболевания
г) амилоидоз почек
14. Адекватной суточной дозой преднизолона при остром течении дерматомиозита III степени активности является:
а) 7,5-10 мг
б) 15-25 мг
в) 30-40 мг
г) 40-60 мг
д) 80-100 мг
15. Все перечисленные положения, касающиеся внутрисуставного введения ГК, верны, кроме одного:
а) могут вызывать стероидную артропатию
б) может вызывать гнойный артрит
в) целесообразно применять при моно-и олигоартрите
г) кеналог следует вводить 1 раз в месяц
16. Для проведения пульс-терапии ГК при ревматических заболеваниях применяется:
а) гидрокортизон
б) преднизолон
в) дексаметазон
г) метилпреднизолон
д) триамцинолон
17. Пульс-терапия ГК не проводится:
а) при системной красной волчанке
б) при ревматиодном артрите
в) при болезни Шегрена
г) при ревматической полимиалгии
18. Противопоказанием к проведению пульс-терапии при СКВ является:
а) высокая активность заболевания
б) прогрессирующий люпус-нефрит
в) цереброваскулит
г) гемолитический криз
д) ХПН III
19. При пульс-терапии ревматических заболеваний используются
следующие методы:
а) только ударные дозы ГК
б) только ударные дозы цитостатиков - циклофосфана или метотрексата
в) ударные дозы ГК и ударные дозы цитостатиков
(циклофосфана или метотрексата) с предварительным проведением плазмафереза или гемосорбции
г) все перечисленные
20. Показанием к отмене ГК является развитие:
а) язвы желудка
б) отеков (задержка в организме натрия и жидкости)
в) синдрома Иценко - Кушинга
г) гипертрихоза
21. Пульс-терапию метилпреднизолоном прерывают при появлении:
а) артралгии
б) гиперемии лица
в) анафилактической реакции
г) изменений вкусовых ощущений
22. В целях устранения выраженной нейтропении при синдроме Фелти
наиболее целесообразно применять ГК:
а) в малых дозах внутрь
б) в средних дозах внутрь
в) в больших дозах внутрь
г) в виде пульс-терапии большими дозами метилпреднизолона
23. Введение ГК внутрь суставов рекомендуется преимущественно:
а) при одновременном приеме внутрь
больших доз ГК
б) при моно - или олигоартрите
с выраженным экссудативным компонентом
в) при множественном поражении суставов
с выраженными экссудативными явлениями
г) при артралгиях без экссудативных изменений в суставе
24. Осложнениями глюкокортикостероидной терапии, опасными для жизни, являются:
1) острое желудочно-кишечное кровотечение
2) остеопороз
3) амилоидоз
4) катаракта
5) задержка натрия и воды
а) верно 1, 2
б) верно 2, 3
в) верно 3, 4
г) верно 5
д) верно 1, 3
Ответы:
1-г | 5 - г | 9 - б | 13 - г | 17 – г | 21 - в | |
2-в | 6 – в | 10 – в | 14 – д | 18 - д | 22-г | |
3-а | 7 – д | 11 – а | 15 – г | 19 - г | 23-б | |
4- г | 8 - а | 12- в | 16 - г | 20 - а | 24-д |
Ситуационные задачи
Задача №1
26 лет, поступила в клинику с жалобами на боли в грудной клетке слева, эритематозные высыпания на лице в области спинки носа и скуловых дуг, боли и припухлость мелких суставов кистей, боли в локтевых суставах, головные боли, бессонницу, снижение памяти, похудание (на 14 кг за 2 года), алопецию, лихорадку до 37,6°С.
Из анамнеза: заболела 2 года назад, когда появились боли и припухлость суставов кистей, повышение температуры тела до 38°С. Через 2 мес. появилась эритема на коже лица, боли в грудной клетке слева, а через 6 мес. - эритематозные высыпания на лице, алопеция, прогрессирующее похудание, субфебрильная температура постоянного характера, белок в моче. Полгода тому назад - острый психоз, купированный большими дозами стероидов. Последнее ухудшение наступило после пребывания на солнце.
Объективно: эритематозные высыпания в области спинки носа и скуловых дуг. Припухлость пястно-фаланговых, проксимальных межфаланговых суставов. Отеки голеней. Сердце - границы в норме, ритм правильный, ЧСС=74 в мин., АД 110/70 мм рт ст. В легких слева в нижних отделах шум трения плевры. Печень: 9х8х6 см.
Лабораторно: Ан. крови: Нв - 82 г/л, Эр - 3,6х1012, Л - 2,7х109, тромб. 130х109, СОЭ - 42 мм/час.
Общий белок 54 г/л, альбумин - 37%, глобулин - 63%.
LЕ клетки 10 на 1000 лейкоцитов. АНФ 1:128; антитела к н ДНК 1:80. Мочевина - 6,7 ммоль/л, креатинин - 0,097 ммоль/л, холестерин - 9,1 ммоль/л.
Ан. мочи: уд. вес 1007, белок 3,6 г/л, Эр - 15-20, Л - 5-6, цилиндры геалиновые - 3-5.
Выделите основные синдромы.
1. Сформулируйте диагноз согласно существующей классификации.
2. Назначьте индивидуальную терапию.
Решение:
Синдромы:
3) поражение кожи («бабочка», фотосенсебилизация)
4) суставной по типу артрита (боли, припухлость пястно-фаланговых, проксимальных межфаланговых суставов)
5) системных проявлений (похудание, лихорадка, алопеция)
6) нефротический (протеинурия 3,6 г/л, гипопротеинемия – 54 г/л, альбумин - 37%, холестерин - 9,1 ммоль/л, отеки)
7) мочевой (гематурия, цилиндрурия)
8) поражение плевры (шум трения плевры, боли в грудной клетке при дыхании)
9) поражение ЦНС (психоз в анамнезе, головные боли, бессонницу, снижение памяти)
10) панцитопении (анемия, лейкопения, тромбоцитопения)
11) иммуновоспалительный (СОЭ - 42 мм/час, LЕ клетки 10 на 1000 лейкоцитов. АНФ 1:128; антитела к н ДНК 1:80)
Клинический диагноз: Системная красная волчанка, острое течение, активность III степени. «Бабочка», фотосенсебилизацция, полиартрит, похудание, лихорадка, алопеция, сухой плеврит слева, панцитопения, энцефалопатия, гломерулонефрит с нефротическим синдромом. ДН 0. ХПН 0.
Лечение: высокая степень активности СКВ, нефротический синдром, цитопенический синдром, поражение ЦНС являются показанием к проведению пульс-терапии мега дозами метипреда (1000 мг в/в капельно в течение 3-х дней), а наличие у больной волчаночного нефрита и поражение ЦНС говорит в пользу выбора синхронной программной интенсивной терапии (комбинация плазмафереза, пульс-терапии метипредом и циклофосфаном). Механизм действия СИТ связан со стимуляцией пролиферации лимфоцитов, индуцированной удалением аутоантител с помощью плазмафереза и последующим подавлением стимулированного клона ударными дозами циклофосфана. На первом этапе проводят 2-4 сеанса СИТ с интервалами в 2-3 дня, в дальнейшем ежемесячно проводится 1 процедура плазмафереза с синхронной инфузией 1 г метипреда и 1 г циклофосфана в течение 6-12 месяцев. Такой метод лечения позволяет увеличить 10-летнюю выживаемость больных волчаночным нефритом до 75%, по сравнению с 40% при применении стандартной пульс-терапии.
Задача №2
44 лет, поступила в клинику с жалобами на боли в правом лучезапястном суставе.
Больна РА в течение 4-х лет, когда впервые появились боли и припухлость мелких суставов кистей и стоп, утренняя скованность в этих суставах до обеда, общая слабость, повышение температуры тела до 37,8-38°С. В качестве базисной терапии все эти годы получает метотрексат в дозе 10 мг в неделю и диклофенак натрия 100 мг/сутки.
Объективно отмечается припухлость и болезненность при пальпации правого лучезапястного сустава, ограничение подвижности в нем.
Рентгенография кистей рук: резко выраженный остеопороз, сужение суставной щели в обоих лучезапястных суставах, проксимальных межфаланговых и пястнофаланговых суставах, видны единичные краевые эрозии.
Общ. ан. крови: Нв - 120 г/л, Эр - 4,0х1012/л; Л - 10х109/л; СОЭ - 28 мм/час. СРБ – 5,2 мг/л, РФ=230 ЕД/мл.
1. Выделите синдромы.
2. Сформулируйте клинический диагноз согласно существующей классификации.
3. Назначьте индивидуальную терапию.
Решение:
Синдромы:
1) суставной по типу артрита (боли, припухлость правого лучезапястного сустава, остеопороз, сужение суставной щели, эрозии)
2) иммуновоспалительный (повышение СОЭ, СРБ, РФ=230 ЕД/мл.)
Клинический диагноз: Ревматоидный артрит, полиартрит, серопозитивный, активность I степени, II стадия, ФНС II.
Лечение: наличие активности заболевания свидетельствует, скорее всего, о недостаточной эффективности проводимой базисной терапии. Поэтому недельную дозу метотрексата необходимо повысить до 12,5 мг, а для купирования активного синовита в правом лучезапястном суставе ввести однократно внутрисуставно 0,5 мл дипроспана.
Задача №3
75 лет, поступила в клинику с жалобами на боли и слабость в мышцах плечевого и тазового пояса, общую слабость, повышение температуры тела до 38,4°С.
Из анамнеза. Заболела остро месяц назад после ОРВИ повысилась температура тела до,5°С, появились боли и слабость в проксимальных мышцах рук и ног.
Объективно: не может самостоятельно садиться, поднять руки.
Анализ крови: Л - 8,6х1012 /л, СОЭ 46 мм/ч.
АСТ 22; АЛТ 25 МЕ/л (в N до 40). КФК 80 МЕ (в N до 110).
1. Выделите синдромы.
2. Сформулируйте клинический диагноз.
3. Назначьте индивидуальную терапию.
Решение:
Синдромы:
1) мышечный (миалгии, слабость в мышцах плечевого и тазового пояса)
2) воспалительный (лихорадка, повышение СОЭ)
Клинический диагноз: Ревматическая полимиалгия.
Лечение: преднизолон 20 мг/сутки до нормализации СОЭ и исчезновения симптомов. Затем постепенное снижение дозы по 2,5-1,25 мг в неделю.
ЗАКЛЮЧЕНИЕ
Глюкокортикостероиды обладают разносторонним действием на организм человека, многие элементы которого до конца не выяснены. Мощный противовоспалительный эффект позволяет использовать их при широком круге заболеваний, в том числе и в наиболее тяжелых клинических ситуациях. Однако, несмотря на высокую клиническую эффективность, применение глюкокортикостероидов ассоциируется с широким спектром тяжелых побочных эффектов, что существенно ограничивает их использование в клинической практике. В настоящем пособии обобщены результаты целого ряда клинических исследований эффективности и безопасности глюкокортикостероидов при различных видах патологии, которые во многом способствовали уточнению показаний к их применению при некоторых заболеваниях. В пособии подробно изложены вопросы клинической фармакологии глюкокортикостероидов. Приведены современные представления о механизме их действия, основных клинических эффектах, фармакокинетике. С современных позиций рассматриваются общие принципы применения глюкокортикоидных препаратов, а также особенности их назначения в ревматологии, пульмонологии, гастроэнтерологии, нефрологии. Особое внимание уделено методам предупреждения побочных реакций. Специальные разделы посвящены широко распространенному в настоящее время местному применению глюкокортикоидов – ингаляционнму и внутрисуставному введению.
Мы надеемся, что настоящее методическое пособие поможет ориентироваться в клинической фармакологии глюкокортикостероидов, рационально подбирать препараты больным и контролировать их эффективность и безопасность.
СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ
1. Ивашкин фармакотерапия заболеваний органов пищеварения. Москва. Издательство «Литтерра». 2003.
2. , , Куклин кортикостероиды в терапии бронхиальной астмы. Терапевтический архив; 2000; 8:59-61.
3. , Насонов фармакотерапия ревматических заболеваний. Москва. Издательство «Литтерра». 2003.
4. Соловьев терапия ревматических заболеваний. Русский медицинский журнал. 2004; 20: .
5. Хроническая обструктивная болезнь легких. Федеральная программа. Под редакцией . М., 20с.
|
Из за большого объема этот материал размещен на нескольких страницах:
1 2 3 4 5 6 7 |
