Пути повышения эффективности чрессосочковой эндоскопической хирургии желчнокаменной болезни (стр. 2 )

Методы статистической обработки материала

Математическая обработка материала выполнена с использованием компьютера типа IBM/PC с пакетом прикладных программ расширенного выпуска «Microsoft Office» версия 2000 для персонального компьютера. Оценка статистической значимости показателей и достоверности различий сравниваемых выборок производилась с использованием программного пакета «БИОСТАТИСТИКА». В целях статистической обработки данных, полученных при исследованиях, была создана электронная таблица с использованием пакета программ «Excel» версия 7,0 с последующей обработкой на персональном компьютере. Для статистической обработки данных использовали методы описательной статистики с расчётом средних величин, моды и медианы, что позволяло произвести проверку выборки на её подчиняемость нормальному закону распределения. При выборке с нормальным распределением дальнейшую проверку статистических гипотез проводили с расчётом критерия Стьюдента, который позволил судить о достоверности различий совокупностей со сравнительно небольшим числом вариант. Заключение о статистической значимости давалось при уровне вероятного ошибочного заключения р < 0,05.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЙ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

Встречающиеся при выполнении ЧСВ негативные стороны мы разделяем на неудачи, ошибки и осложнения.

Классификация неудач и их профилактика

Неудачами мы называем все ситуации, когда при наличии показаний и согласия больного на ЧСВ поставленная задача не была выполнена, желаемый результат не был достигнут. Встретившиеся при выполнении различных ЧСВ неудачи мы объединили в общую классификацию, отражающую все случаи неудовлетворительных результатов ЧСВ от введения дуоденоскопа до выполнения конкретного вмешательства.

Виды неудач, встречающихся при выполнении ЧСВ:

1.  Не введен дуоденоскоп к БСДК.

2.  БСДК не найден.

3.  Не канюлирован БСДК.

4.  Не получено рентгеновское изображение (рентгенография, рентгеноскопия, кинематография).

5.  Не получена селективная канюляция необходимого протока, либо проток заполнен контрастным веществом некачественно.

6.  Не удалась дренирующая операция:

а) неадекватно выполнена папиллотомия или дилатация;

б) не удалось установить эндопротез или дренаж;

в) дренаж неадекватный;

г) выпадение (преждевременное удаление) дренажа;

7.  Не устранён холелитиаз:

а) не удалась литоэкстракция;

б) не удалась литотрипсия.

В табл. 7 и 8 представлена частота встретившихся неудач в контрольной и основной группах.

Таблица 7 - Неудачи, встретившиеся при выполнении ЧСВ. Контрольная группа. (n = 419)

Виды неудач	абс.	%
Не введён дуоденоскоп к БСДК	2	0,5
БСДК не найден	3	0,7
Не канюлирован БСДК	64	15,3
Не получено рентгеновское изображение	3	0,7
Не получена рентгенограмма необходимого протока	15	3,6
Не удалась дренирующая операция	18	4,3
В том числе	не удалось проведение катетера	8	1,9
не удалось установить эндопротез или дренаж	7	1,7
дренаж неадекватный	3	0,7
Не устранён холелитиаз	16	3,8
В том числе	не удалась литоэкстракция	8	1,9
не удалась литотрипсия	8	1,9

Всё многообразие причин неудач мы объединили в следующие группы и подгруппы.

Классификация причин неудач ЧСВ

1.  Организационно-технические:

- отсутствие или поломка эндоскопов (необходимых вида и марки), осветителя, электрохирургического блока или частей, входящих к ним в комплектацию;

Таблица 8 - Неудачи, встретившиеся при выполнении ЧСВ. Основная группа (n = 831)

Виды неудач	абс.	%
Не введён дуоденоскоп к БСДК	3	0,4
БСДК не найден	-	-
Не канюлирован БСДК	82	9,8
Не получено рентгеновское изображение	-	-
Не получена рентгенограмма необходимого протока	5	0,6
Не удалась дренирующая операция	4	0,5
В том числе	не удалось проведение катетера	1	0,1
не удалось установить эндопротез или дренаж	3	0,4
дренаж неадекватный	-	-
Не устранён холелитиаз	5	0,6
В том числе	не удалась литоэкстракция	2	0,2
не удалась литотрипсия	3	0,4

- отсутствие или поломка рентгеновского оборудования с высокой разрешающей способностью и частей, необходимых для его хорошего функционирования, а также получения графического материала;

- недостаточное медикаментозное обеспечение;

- отсутствие квалифицированных специалистов.

2.  Общие анатомо-физиологические:

- состояние больного, при котором исследование не может быть выполнено частично или полностью (нарушения мозгового и коронарного кровообращения, аневризмы аорты, искусственный водитель ритма, коагулопатия и другие состояния);

- нарушения проходимости пищевода, желудка и луковицы двенадцатиперстной кишки (стенозы, деформации, дивертикулы и др.);

- состояния после операции на желудке и прилегающих органах (резекция желудка по Бильрот-II и другие операции, усложняющие проведение эндоскопа к БСДК);

- беспокойное поведение больного (недостаточная медикаментозная подготовка).

3.  Местные анатомо-физиологические:

- индивидуальные анатомические особенности БСДК;

- неблагоприятные состояния двенадцатиперстной кишки (бурная перистальтика, пенистая желчь, наличие остатков пищи и др.);

- деформации инфильтративно-воспалительного характера;

- состояния после операции в области нисходящей ветви двенадцатиперстной кишки;

- околососочковые дивертикулы;

- онкологические околососочковые изменения (доброкачественные и злокачественные).

4.  Внутрисосочковые:

- гипертрофия внутрисосочковых ворсинок (аденоматоз);

- стеноз сосочка;

- обтурация камнем и другими инородными телами;

- онкологические внутрисосочковые изменения большого сосочка двенадцатиперстной кишки (доброкачественные и злокачественные).

5.  Связанные с заболеваниями желчевыводящих протоков:

- холедохолитиаз;

- стеноз;

- сдавление извне;

- повреждение, в том числе ятрогенное;

- другие.

6.  Связанные с заболеваниями поджелудочной железы:

- опухолевые и кистозные изменения поджелудочной железы;

- панкреатит, приведший к сдавлению и сужению протоков.

7.  Смешанные: сочетание двух или нескольких вышеперечисленных причин.

Знание причин неудач является отправной точкой в профилактике неудач и в поиске наиболее короткого пути в решении проблем, возникающих во время операции. Поэтому профилактические мероприятия мы систематизируем по принципу классификации причин неудач.

Для выполнения ЧСВ наиболее важными являются организационно–технические мероприятия, включающие в себя оснащение эндоскопическим и рентгеновским оборудованием, медикаментами и наличие квалифицированных специалистов.

Значительно уменьшить общие анатомо-физиологические неудачи позволяют: проведение тщательного обследования больного; подготовка больного и операционной с учётом его индивидуальных особенностей; обязательное выполнение адекватной медикаментозной подготовки и премедикации.

Преодолению неудач, обусловленных местными анатомо-физиологическими факторами, способствуют: знание вариантов строения и локализации БСДК; правильное расположение эндоскопа и инструментов; использование инструментальных и медикаментозных пособий, включающих применение средств, влияющих на перистальтику кишки, образование пены в просвете кишки; применение инструментов, способствующих выполнению канюляции БСДК (проводник, катетер с управляемым кончиком) и специальных приёмов, а также папиллотомии; принцип этапности.

Внутрисосочковые проблемы преодолевались с помощью применения проводников и катетера с управляемым кончиком, папиллотомии, удаления аденомы, удаления инородного тела холедоха.

Неудачи у больных с заболеваниями желчевыводящих протоков (ЖВП) и поджелудочной железы, как правило, были связанны с преодолением препятствий, приведших к механической желтухе. Всем больным была выполнена ЭПТ не менее 0,7 см (предупреждение нарушения оттока из протока поджелудочной железы из-за послеоперационного отёка). При билирубинемии более 200 мкмоль/л и выраженной кровоточивости мы старались выполнить минимально возможную ЭПТ и установить НБД. После нормализации уровня билирубина в крови, при необходимости, расширяли папиллотомию и выполняли остальные операции на желчных протоках.

Необходимо отметить, что, у больных с нарушениями оттока желчи применение НБД является выходом, позволяющим в большинстве случаев справиться с неудачами, ошибками и осложнениями при выполнении ЧСВ. Назобилиарный дренаж позволяет: уверенно контролировать отток желчи, который может нарушаться фрагментами раздробленных камней, мигрировавшими из желчного пузыря или густым гноем; вводить антисептики и другие лекарственные средства в желчные протоки; осуществлять рентгеноконтроль состояния желчевыводящих путей в послеоперационном периоде; осуществлять постоянный мониторинг количества и качества оттока желчи, что является основным тестом выделительной функции печени. Анализ получаемой по дренажу желчи и выполненные через НБД динамические холангиографии позволяют своевременно выявить допущенные ошибки, диагносцировать различные осложнения, как заболевания, так и ЧСВ, своевременно начать необходимую терапию.

При выполнении холангиографии у 3 больных с непереносимостью йода, у 46 - имевших широкое устье холедоха после папиллотомии и у 3 – после наружного дренирования холедоха мы в качестве контрастного вещества применяли суспензию бария сульфата (патент на изобретение № 2304982). Это позволило выполнить этим больным холангиографию, установить причину желтухи и выполнить все необходимые лечебные ЧСВ (папиллотомии, назобилиарные дренирования, литоэкстракции). Выполненные исследования показали: хорошую видимость инородных тел при рентгенографии, в связи со способностью бария сульфата оседать на них и стенках протоков; индифферентность суспензии по отношению к попавшему в протоки воздуху исключила проблему дифференцировки воздушного пузырька и камня; отсутствие раздражающего эффекта со стороны стенок протоков.

Применение сульфата бария является экономичным и эффективным способом решения как диагностических, так и лечебных задач у больных с индивидуальной непереносимостью препаратов йода, при выполнении лечебных вмешательств у больных после ЭПТ с широким устьем холедоха.

Внедрение разработанных организационных, тактических, технических принципов выполнения ЧСВ и методов профилактики неудач позволило повысить эффективность ЭРПХГ и ЭПТ с 95,7 до 99,2%; при выполнении МЭК снизить количество неудач этой операции с 18,3 до 3,9%, то есть более чем в 4 раза. При выполнении МЛТ эффективность лечения холелитиаза повысилась с 74,2% у больных контрольной группы до 82,4% у больных основной группы. При невозможности выполнения МЛТ по какой-либо причине мы устанавливали НБД и направляли больных на ДПЭЛТ.

Дистанционная пьезоэлектрическая литотрипсия применялась у 21 (2,5%) больного основной группы. Эта операция выполнялась под рентгеновским наблюдением в условиях ретроградного заполнения контрастным веществом желчевыводящих путей через НБД. После сеанса ДПЭЛТ осуществлялось активное промывание желчных путей через НБД. Камни раздроблены и удалены из желчных путей у всех больных. Одной больной, поступившей с камнем 3,5х4,5 см, сеансы ДПЭЛТ завершились МЭК оставшегося фрагмента. Применение ДПЭЛТ у больных с невозможностью выполнения МЛТ снизило вероятность неудач более чем в 10 раз.

Методы повышения эффективности НБД позволили снизить неудачи установки дренажа с 18,3% в контрольной группе до 1,2% - в основной, то есть более чем в 10 раз. При установке эндопротезов эффективность этой операции повысилась с 78,6% у больных контрольной до 97,6% - основной группы, то есть число неудач снижено более чем в 9 раз.

В табл. 9 отражён итог применения разработанных нами организационных, тактических и технических принципов выполнения ЧСВ у больных ЖКБ, позволивших уменьшить число неудач как в контрольной, так и в основной группах.

Таблица 9 - Неудачи ЧСВ. Сводная таблица

Виды неудач	Контрольная группа	Основная группа
БСДК не найден	0,7	0
Не канюлирован холедох, не получена ЭРХГ	4,3	0,5
Не удалась дренирующая операция	4,3	0,5
Не устранён холелитиаз	5,5	1,0
Всего …	14,8	2,0

Помимо неудач при выполнении ЧСВ встретились ошибки: организационные (6,9% в контрольной и 1,0% в основной группе), тактические (4,1 и 0,2% соответственно), технические (1,2% в контрольной группе) и смешанные (0,4% в контрольной группе). Эти ошибки явились причиной как неудач, так и осложнений. Работа над этими ошибками привела к разработке принципов ЧСВ, мероприятий, предупреждающих неудачи и осложнения, которые внедрены в работу с больными основной группы. Поэтому уровень неудач, ошибок и осложнений в основной группе был значительно ниже уровня в контрольной группе. Однако, необходимо отметить, что с одной стороны материально-технические трудности и текучесть кадров не позволяли постоянно соблюдать организационные и некоторые технические принципы; с другой стороны особенности эндоскопического доступа и топографической и патологической анатомии явились причиной возникновения неудач, ошибок и осложнений в том числе и у больных основной группы.

Осложнения чрессосочковых вмешательств и их профилактика

Осложнение – это самое опасное из встречающихся негативных сторон при выполнении ЧСВ. Встретившиеся осложнения отражены в табл. 10 и 11. Таблица 10 - Осложнения ЧСВ. Контрольная группа (n = 419)

Виды осложнений	Всего	%	ЭРПХГ	ЭПТ	НБД	ЭП	МЛТ и МЭК
Панкреатит	Гиперамелаземия	70	16,7	12,6	3,3	0,2	-	0,5
Отёчная форма	22	5,2	0,7	4,3	0,2	-	-
Панкреонекроз	3	0,7	0,5	-	-	-	0,2
Кровотечение	Незначительное	89	21,2	-	21,2	-	-	-
Активное	12	2,9	-	2,9	-	-	-
Холангит	18	4,2	3,8	0,2	0,2	-	-
Холецистит	8	1,9	1,9	-	-	-	-
Перфорация	4	0,9	-	0,7	-	-	0,2
Блок камня в холедохе	1	0,2	-	-	-	-	0,2
Отрыв корзинки	1	0,2	-	-	-	-	0,2

Таблица 11 - Осложнения ЧСВ. Основная группа (n = 831)

Виды осложнений	Всего	%	ЭРПХГ	ЭПТ	НБД	ЭП	МЛТ и МЭК
Панкреатит	Гиперамелаземия	74	12,2	16,7	2,6	-	0,1	0,2
Отёчная форма	18	2,1	0,2	1,9	-	-	-
Кровотечение	Незначительное	178	21,4	-	21,4	-	-	-
Активное	7	0,8	-	0,8	-	-	-
Холангит	9	1,1	1,1	-	-	-	-
Холецистит	7	0,8	0,8	-	-	-	-
Перфорация	1	0,1	-	0,1	-	-	-

Наиболее тяжёлыми осложнениями при ЧСВ мы считаем осложнения, связанные с воспалительной и деструктивной реакцией поджелудочной железы, так как эти реакции могут привести к панкреонекрозу и летальному исходу. Панкреонекроз в исследуемой группе больных развился у 3 (0,7%) больных контрольной группы. Это осложнение было связано с организационными (2 больных) и техническими ошибками (у 1 больной). Накопленный опыт и выполненные исследования позволили обобщить факторы, снижающие риск развития панкреатита. Снижению частоты возникновения панкреатита способствует выполнение следующих принципов:

1.  При риске развития панкреатита с профилактической целью применять препараты октреотида, использовать проводник для определения местонахождения катетера.

2.  Использовать контрастные вещества в концентрации не более 20% и избегать введения их в проток поджелудочной железы в количестве более 1-2 мл.

3.  У больных с кистами поджелудочной железы в контрастное вещество добавлять антибактериальные средства.

4.  Инструменты вводить плавно под визуальным и рентгеновским контролем.

5.  Электрохирургические воздействия в зоне БСДК применять в режиме резания.

6.  Папиллотомию выполнять протяжённостью не менее 7 мм.

7.  Не брать биопсию в устье сосочка без папиллотомии.

Кровотечения после выполнения ЭПТ встречались чаще других осложнений (21,2% в контрольной и 21,4% в основной группах). К кровотечениям мы относили даже небольшие (10-20 мл) потери крови, которые заканчивались формированием сгустка в области БСДК и вызывали значительные трудности при выполнении ЧСВ, удлиняли время операции, заставляли изменить тактику вмешательства, отложить планировавшиеся ЧСВ на 1-2 сут. Активное кровотечение, сопровождавшееся кровопотерей более 200 мл, отмечено у 2,9% больных контрольной и 0,8% основной групп. У этих больных требовались повторные эндоскопические вмешательства (в целях контроля и гемостаза), внутривенные вливания кровезаменителей и крови.

В одном случае в связи с возникшим кровотечением после ЧСВ (кровопотеря более 0,5 л, неуверенный гемостаз при дуоденоскопии) были выполнены лапаротомия, дуоденотомия, ревизия зоны папиллотомии. Послеоперационный анализ этой ситуации показал, что эту операцию можно было не выполнять, так как при ревизии раны после ЭПТ необходимости в ушивании сосудов не было.

Кроме перечисленных осложнений при выполнении ЧСВ мы столкнулись с бактериальным шоком у больной с холедохолитиазом, пролежнем в холедохе и парахоледохеальным гнойником при попытке выполнения литотрипсии (контрольная группа, лечение оперативное). При трудных канюляциях была отмечена микроперфорация у 0,7% больных контрольной и 0,1% основной групп (лечение консервативное).

После ЭРПХГ у 4,2% больных контрольной и 1,1% основной групп отмечались явления острого холангита (лечение: эндоскопическое дренирование и консервативная терапия), а также у 1,9 и 0,8% соответственно острого холецистита (лечение оперативное - холецистэктомия).

Возникший у одной больной контрольной группы острый блок камня в терминальном отделе холедоха при выполнении МЭК удалось разрешить эндоскопическим методом. При отрыве самодельной корзинки ещё у одной больной контрольной группы при экстракции камня пришлось лечить оперативно.

При лечении методами ЧСВ летальность составила 1,0% в контрольной и 0,7% в основной группах и была связана с имевшимися у больных сопутствующими заболеваниями. Летальных исходов, связанных с выполнением ЧСВ или осложнениями после ЧСВ, не было.

Таким образом, применение разработанных принципов ЧСВ и методов профилактики возникновения осложнений позволило снизить количество осложнений, требовавших назначения интенсивной терапии и оперативных вмешательств после ЭРПХГ с 6,9% в контрольной группе до 1,1% в основой (более чем в 5 раз), после ЭПТ - с 7,2% в контрольной до 3,2% в основной группах (более чем в 2 раза), исключить осложнения в основной группе, требовавшие проведения интенсивной терапии при выполнении МЛТ, и все осложнения при выполнении МЭК, исключить риск развития панкреонекроза при выполнении всех ЧСВ.

Использование суспензии бария сульфата в качестве контрастного вещества при выполнении холангиограмм (патент на изобретение № 2304982, рац. предложения № 1555, 1556).

Применение суспензии бария сульфата помогло решить проблемы, связанные с недостатками йодсодержащих водорастворимых контрастных веществ: невозможность применения у больных с непереносимостью йода; раздражающий эффект йодсодержащих веществ; быстрая эвакуация контрастного вещества при вмешательствах под рентгеновским контролем; трудность дифференцировки инородных тел от попавшего в протоки воздуха; высокая стоимость контрастных веществ.

Использование стерильной суспензии сульфата бария в соотношении 1:5 у 52 больных, перенёсших дренирующие операции желчевыводящих протоках, показало: хорошую переносимость; возможность получения холангиограмм высокого качества (сульфат бария оседает на стенках протоков и инородных телах и делает их хорошо видимыми при рентгенографии); диагностическую эффективность (исключает проблему дифференцировки воздушного пузырька и конкрементов). Кроме того, применение разработанной методики показало, что необходимый объём вводимой в холедох для получения холангиографии суспензии в 2-3 раза меньше объёма водорастворимого вещества, медленная эвакуация бария сульфата является преимуществом при рентгеноэндоскопических операциях. В применении бария сульфата имеется экономическая целесообразность, так как сульфат бария более, чем в сто раз дешевле применяемых в настоящее время йодсодержащих контрастных веществ и в 1000 раз - гадолинийсодержащих.

Чрессосочковые вмешательства как принцип органосохраняющего лечения желчнокаменной болезни

При лечении больных чрессосочковыми методами 96,7% больным контрольной и 97,0% основной групп по различным показаниям выполнялась эндоскопическая папиллотомия, которая частично или полностью разрушала сфинктер Одди, чем существенно оказывала влияние на отток желчи.

Известно, что нарушение оттока желчи является одним из патогенетических звеньев в образовании желчных камней. Нами было замечено, что после ЭПТ у ряда больных основной группы с небольшими камнями в желчном пузыре (до 5 мм), имела место самостоятельная эвакуация камней из него через широкий пузырный проток. Эта группа состояла из 12 больных в возрасте от 40 до 72 лет, 3 мужчин и 9 женщин. Эти больные составили 18,5% из 65 больных с калькулёзным холециститом, имевших холедохолитиаз в сочетании с нарушением оттока желчи через БСДК (папиллостенозом, аденомой БСДК).

У одного больного при обследовании в желчном пузыре отсутствовали признаки литиаза, а холедохолитиаз был выявлен при ЭРПХГ. Остальные 11 больных поступили в хирургическое отделение с ЖКБ, механической желтухой. У одного больного по данным ультрасонографии имелась «неоднородная» желчь в желчном пузыре. У этого больного мелкие камни (до 2-3 мм) самостоятельно эвакуировались из холедоха сразу после папиллотомии.

У 10 человек по данным ультрасонографии имелись камни в желчном пузыре до 0,8 см в диаметре в количестве не более 1/5 объёма желчного пузыря. После ЭРПХГ всем больным выполнены ЭПТ и литоэкстракция. Эвакуация камней из желчного пузыря в первую неделю наблюдения отмечена у 3 больных. У остальных самоэвакуация камней из пузыря произошла в период от 1 до 4 мес.

Наблюдение за этой группой больных в течение 1-10 лет показало, что 7 человек из этой группы имели функционирующий желчный пузырь (по данным УЗИ). Не предъявляли жалоб и были отнесены в группу «практически здоровых» 5 человек. Четверо больных предъявляли жалобы, связанные с другими заболеваниями органов брюшной полости, 3 больных имели утолщённую стенку желчного пузыря (по данным УЗИ) и признаки хронического холецистита. Клиника острого холецистита у всех больных отсутствовала.

Таким образом, выполненные нами ЧСВ у больных с ЖКБ и холедохолитиазом, воздействуя на патогенетический механизм камнеобразования, явились органосохраняющим методом лечения ЖКБ, позволившим исключить возможные негативные последствия и проблемы, сопутствующие холецистэктомии у 18,5% больных с калькулёзным холециститом, имевших холедохолитиаз в сочетании с нарушением оттока желчи через БСДК (папиллостенозом, аденомой БСДК).

Органосохраняющий метод лечения ЖКБ применён нами у больных с механической желтухой. В настоящее время принято считать, что единственным радикальным методом лечения ЖКБ является холецистэктомия. Однако совершенно очевидно, что у больных с сохранённой функцией желчного пузыря, мелкими камнями (до 5 мм) в желчном пузыре по данным УЗИ, отсутствием клиники холецистита в период после ЭПТ и других показаний к холецистэктомии целесообразно не спешить с выполнением этой операции, так как выполненные ЧСВ могут оказаться окончательным методом лечения ЖКБ.

ВЫВОДЫ

1.  При проведении эндоскопических чрессосочковых вмешательств у больных желчнокаменной болезнью встречаются неудачи, заключающиеся в невозможности выполнения холангиографии в 13,7% и необходимого внутрипротокового вмешательства в 3,4%.

2.  Предложена классификация причин неудач, включающая следующие группы: организационно–технические аспекты, общие и местные анатомо-физиологические факторы, внутрисосочковые изменения, изменения связанные с заболеваниями желчевыводящих протоков и поджелудочной железы, а также смешанные причины. Данная классификация позволяет систематизировать разнообразные клинические ситуации и выбрать правильное решение возникших проблем.

3.  Дистанционная пьезоэлектрическая литотрипсия в комбинации с чрессосочковыми вмешательствами (папиллотомией, назобилиарным дренированием, механической литоэкстракцией и др.) является методом выбора у больных с крупными и множественными камнями гепатикохоледоха, позволяющим уменьшить неудачи билиарной литотрипсии с 25,8 до 2,5%.

4.  Эндоскопическая ретроградная холангиография с использованием в качестве контрастного вещества суспензии сульфата бария позволяет выполнить холангиографию пациентам с непереносимостью йода, исключить диагностические ошибки у 100% больных, перенесших операции на желчных путях, с разрушенным сфинктерным аппаратом, в то время как при использовании водорастворимых контрастных веществ это удаётся у 98,4%.

5.  Тактика комбинированного применения чрессосочковых вмешательств определяется результатами дуоденоскопии, ретроградной холангиографии и зависит от выявленной патологии (размера, количества и плотности камней, диаметра и деформации протоков, выраженности холангита, желтухи и других особенностей), результатов папиллотомии, механической экстракции камней, литотрипсии, дренирования и других вмешательств. При неудаче ретроградной холангиографии применение проводников, управляемых катетеров позволяет повысить эффективность холангиографии на 5,8%, нетипичные способы папиллотомии - на 33,4%.

6.  Наиболее рациональная тактика лечения пациента чрессосочковыми методами определяется следующей последовательностью вмешательств: папиллотомией (при необходимости сочетающейся с дилатацией), механической экстракцией камней (при необходимости сочетающейся с механической литотрипсией), назобилиарным дренированием и/или стентированием, холангиоскопией, экстракорпоральной литотрипсией при неэффективности и невозможности механического дробления. При сохранённой функции желчного пузыря восстановление оттока желчи позволило предотвратить холецистэктомию у 18,5% больных с холедохолитиазом, сочетающимся с папиллостенозом.

7.  Применение назобилиарного дренирования и стентирования у больных с гнойным холангитом, не устранённым холелитиазом, фрагментами камней после литотрипсии позволило санировать желчные протоки антисептиками, предотвратить повторное вклинение камней, снизить количество осложнений с 7,1 до 1,1%.

8.  Использование разработанной нами концепции профилактики неудач и осложнений эндоскопической чрессосочковой хирургии позволяет снизить общее число неудач в 7 раз (с 14,8 до 2,0%), клинически значимых осложнений в 3 раза (с 6,9 до 2,1%), повысить эффективность эндоскопических чрессосочковых вмешательств до 97,9%.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1.  Для успешного решения проблем эндоскопической ретроградной холангиографии, выполнения папиллотомии и полного объёма лечебных чрессосочковых вмешательств необходимо руководствоваться принципом многоэтапного лечения, применять специальные инструменты (проводники, управляемые катетеры и др.), использовать методику нетипичной папиллотомии.

2.  У больных с непереносимостью препаратов йода, пациентов с разрушенным сфинктерным аппаратом в результате перенесенных операций на большом сосочке двенадцатиперстной кишки и гепатикохоледохе, у которых не удаётся качественное контрастирование желчевыводящей системы и решение диагностических проблем холелитиаза, необходимо применять холангиографию в качестве контрастного вещества суспензию бария сульфата 1:5 в количестве не менее 5 мл.

3.  У больных с высокой степенью операционного риска, с крупными и множественными камнями, требующих комплексного применения эндоскопических вмешательств и продолжительной (более 1 ч) операции, целесообразно применить принцип многоэтапного лечения.

4.  При гнойном холангите, не устранённом холелитиазе и фрагментации камней после литотрипсии показано проведение назобилиарного дренирования и стентирования, что позволяет санировать желчные протоки антисептиками и предотвратить повторное вклинение камней и рецидив блокады желчеотделения.

5.  При невозможности выполнения по техническим причинам литоэкстракции и механической литотрипсии у больных с крупными и множественными камнями, высокой степенью операционного риска возможно использование комплексного лечения - назобилиарного дренирования и дистанционной пьезоэлектрической литотрипсии.

6.  Для профилактики послеоперационного панкреатита необходимо соблюдать следующие правила: использовать октреотид в профилактических дозах; для определения расположения кончика катетера использовать проводник; заполнять 20-25% раствором контрастного вещества только Вирсунгов проток (не допускать получения паренхимограммы), добиваться полной аспирации контрастного вещества после выполнения рентгенограммы; папиллотомию выполнять в режиме «резания».

7.  Для обоснования органосохраняющего метода лечения желчнокаменной болезни, особенно у лиц молодого возраста, необходимо оценить функцию желчного пузыря, размеры камней в желчном пузыре и диаметр пузырного протока. Выполнение чрессосочковых вмешательств и устранение холангиолитиаза при сохранённой моторной функции желчного пузыря, отсутствии обострений холецистита может быть окончательным методом лечения желчнокаменной болезни, приводящим к полному выздоровлению больных, позволяющим исключить проведение операции холецистэктомии и связанные с ней негативные последствия.

8.  Алгоритм проведения чрессосочковых вмешательств заключается в оценке результатов обследования большого сосочка двенадцатиперстной кишки, выполнении эндоскопической ретроградной холангиографии и необходимых лечебных вмешательств. При неудаче холангиографии целесообразно использовать проводник, управляемый катетер или выполнить нетипичную папиллотомию. После выполнения холангиографии и оценке её данных (рентгеноанатомии желчевыводящей системы, количества и размеров камней, наличии холангита) определяется тактика дальнейшего лечения больного: при нарушениях оттока желчи выполняется папиллотомия или/и дилатация узких участков; при холедохолитиазе – механическая литоэкстракция, при необходимости литотрипсия; при неудачах, сомнениях в нормализации оттока желчи – назобилиарное дренирование и/или стентирование; с диагностическими целями, при стриктурах для проведения проводника выполняется холангиоскопия; при неэффективности и невозможности литоэкстракции и литотрипсии выполняется дистанционная пьезоэлектрическая литотрипсия.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1.  Острый холецистит как проблема лапароскопической хирургии / , , // Хирургия№5. - С. 13-15.

2.  Тактические подходы к лечению больных с острой патологией билиарной зоны. Анналы хирургической гепатологии / , , // Современные проблемы хирургической гепатологии: Матер. 4 конф. хир. гепатол., 3-5 окт. 1996 г. – Тула, 1996. - С. 116.

3.  Малоинвазивная хирургия в лечении холедохолитиаза / , , // Конгресс хирургических обществ Ростовской области. Ростов-на-Дону. 20-21 мая 1997 г., - Ростов-на-Дону, 1997. - С. 23-25

4.  Дистанционное дробление конкрементов общего желчного протока при холедохолитиазе / , , // Современные методы лечения желчнокаменной болезни: Тез. науч.-практ. конф., г. Ростов-на-Дону. 29 мая 1997 г. - Ростов-на-Дону, 1997. - С. 4.

5.  Эндоскопические методы лечения холедохолитиаза / , , // Современные методы лечения желчнокаменной болезни: Тез. науч.-практ. конф., г. Ростов-на-Дону. 29 мая 1997 г. - Ростов-на-Дону, 1997. - С. 3.

6.  Эндоскопические вмешательства на большом дуоденальном сосочке в сочетании с назобилиарным дренированием в лечении острого гнойного холангита / , , // Матер. конгр. хир. общ. Ростовской обл., 1-3 апреля 1998 г. - Ростов – на – Дону, 1998. - С. 7-8.

7.  Рентген-эндоскопические операции при околососочковых дивертикулах двенадцатиперстной кишки / , // 4-й Московский межд. конгр. по эндоскоп. хир. - М., 2000. - С. 175-176.

8.  Наш опыт эндоскопических исследований и вмешательств при патологии гепатикохоледоха / , , // 5-й Московский межд. конгр. по эндоскоп. хир. – М., 2001. - С. 294.

9.  Analysis of the results obtained in endoscopic retrograde cholangiopancreaticography / L. Z.Khanamirova, A. I.Nedelko, S. V.Pavlov et al. // 9-th International Congress of the European Association for Endoscopic Surgery E. A.E. S.. Maastricht, - Netherlands, 13–16 June, 2001. - Р. 173.

10. Случай эндоскопического удаления инородного тела холедоха / , , и др. // Медицина юга России№3 (77) - С. 12-13.

11. К вопросу о классификации неудач чреспапиллярных исследований и операций / , , и др. // Межд. хир. конгр.: Новые технологии в хирургии, Ростов-на-Дону, 5-7окт. 2005 г. - Ростов-на-Дону, 2005. - С. 223.

12. Первый опыт трансдуоденальной холангиоскопии / , , и др.// Межд. хир. конгр.: Новые технологии в хирургии, Ростов-на-Дону, 5-7 окт. 2005 г. - Ростов-на-Дону, 2005. - С.195.

13. Роль назобилиарного дренирования в лечении больных с механической желтухой / , , и др. // Межд. хир. конгр.: Новые технологии в хирургии, Ростов-на-Дону, 5-7 окт. 2005 г. - Ростов-на-Дону, 2005. - С. 222.

14. Эндоскопическая ретроградная холангиография у больных с непереносимостью йодсодержащих препаратов /, Л, и др. // Межд. хир. конгр.: Новые технологии в хирургии, Ростов-на-Дону, 5-7 окт. 2005 г. - Ростов-на-Дону, 2005. - С. 223.

15. Большой сосок двенадцатиперстной кишки (БСД) в открытой и эндоскопической хирургии / , , и др. // Эндоскоп. хир№1, - С.22-23.

16. Вопросу о неудачах при эндоскопических чреспапиллярных вмешательствах / , , и др. // Актуальные вопросы совершенствования методов диагностики и лечения раненых и больных: Сб. ст. – Ростов – на – Дону, 2006. - С. 34-38.

17. Высокотехнологичные внутрипросветные эндоскопические вмешательства в билиопанкреатодуоденальной зоне / , , // Высокотехнологичная специализированная медицинская помощь: Тез. науч.- практ. конф. - М., 2006. - С. 35-36.

18. Дискутабельные вопросы и алгоритм хирургии большого дуоденального сосочка (БДС) и холангиолитиаза / , , и др. // Эндоскоп. хир№2. - С.13.

19. Дискутабельные вопросы и алгоритм хирургии большого дуоденального сосочка и холангиолитиаза / , , и др. // Клин. эндоскоп№1 (7). - С. 23-24.

20. К вопросу об организации и техническом обеспечении эндоскопических чреспапиллярных вмешательств / , , // Гл. врач Юга России№2(6). - С.13-14.

21. К вопросу об определении протяжённости эндоскопической папиллотомии у больных с папиллостенозом / , и др. // Актуальные вопросы совершенствования методов диагностики и лечения раненых и больных: Сб. ст. – Ростов – на – Дону, 2006. - С. 38-41.

22. Комплексная эндоскопическая хирургия доброкачественных новообразований большого дуоденального сосочка / , , и др. // Эндоскоп. хир№1. - С.41-42.

23. Лечение гигантского холелитиаза малоинвазивными методами / , , // Известия высших учебных заведений. Северо-Кавказский регион. Актуальные проблемы гастроэнтерологии. Естественные науки. СпецвыпускС.124.

24. Малоинвазивный способ лечения гигантского холелитиаза / , , и др. // Актуальные вопросы совершенствования методов диагностики и лечения раненых и больных: Сб. ст. – Ростов – на – Дону, 2006. - С. 45-47.

25. О некоторых дискутабельных вопросах открытой и эндоскопической хирургии большого дуоденального сосочка / , , и др. // Эндоскоп. хир№1. - С.24.

26. Применение эндоскопических чреспапиллярных методов лечения острого гнойного холангита / , , // Актуальные вопросы совершенствования методов диагностики и лечения раненых и больных: Сб. ст. – Ростов – на – Дону, 2006. - С. 93-94.

27. Чреспапиллярные методы лечения заболеваний желчевыводящих путей / , , и др. // Актуальные вопросы совершенствования методов диагностики и лечения раненых и больных: Сб. ст. – Ростов – на – Дону, 2006. - С. 110-112.

28. Эндоскопическая папиллотомия: способы и место в клинической практике / В., , и др. // Клин. эндоскоп№1 (7). - С. 26.

29. Эндоскопическая хирургия желчнокаменной болезни / , , и др. // Клин. эндоскоп№1 (7). - С. 25-26.

30. Эндоскопическая хирургии желчнокаменной болезни / , , . и др. // Эндоскоп. хир№2. - С.91.

31. Эндоскопическое лечение гнойного холангита при холангиолитиазе / , Гвоздик Вл. В., и др. // Альманах Института хирургии им. ; Высокотехнологичные методы диагностики и лечения в абдоминальной хирургии – проблемы визуализации: Матер. первой науч.-практ. конф., 21-22 дек. 2006 г. - М., 2006. - С. 37-36.

32. Возможности дуоденоскопии и чрессосочковых вмешательств в диагностике и лечении заболеваний поджелудочной железы и желчных протоков / // 11-й Московский межд. конгр. по эндоскоп. хир. - М., 2007. - С. 223-224.

33. Возможности внутрипросветной эндоскопии в лечении желчекаменной болезни / // Известия высших учебных заведений. Регистрационный номер 011019. Северо-Кавказский регион. Проблемы гастроэнтерологии Юга России. Естественные науки. СпецвыпускС. 130-131.

34. Дискуссионные вопросы хирургических вмешательств на большом сосочке двенадцатиперстной кишки / , , Гвоздик Вл. В. и др. // Анналы хир. гепатол. – 2007. – Т. 12, №4. - С. 45-50.

35. К вопросу о неудачах при эндоскопических чреспапиллярных вмешательствах / // Эндоскоп. хир№1. - С. 138-139.

36. Молниеносный панкреатит после чреспапиллярных вмешательств / , , и др. // Анналы хир. гепатол. – 2007. – Т. 12, №3. - С.159.

37. Неудачи эндоскопических чреспапиллярных вмешательств /, , Гвоздик Вл. В. и др. // 11-й Московский межд. конгр. по эндоскоп. хир. - М., 2007. - С. 32-33.

38. О безопасности операции лапароскопической холецистэктомии (ЛХЭ) / , , и др. // Анналы хир. гепатол. – 2007. – Т. 12, №3. - С.118.

39. Осложнения и неудачи эндоскопической чресссосочковой механической литотрипсии и литоэкстракции / // 11-й Московский межд. конгр. по эндоскоп. хир. - М., 2007. - С. 224-226.

40. Об алгоритме эндоскопических операций на общем жёлчном протоке с учётом анатомических особенностей // Воен.-мед. журн. – 2007. - №10. - С. 21-27.

41. Применение эндоскопических чреспапиллярных методов лечения острого гнойного холангита / // Эндоскоп. хир№1. - С. 138.

42. Профилактика неудач, ошибок и осложнений при эндоскопических чрессосочковых вмешательствах / // Матер. Первого съезда хир. ЮФОС. 18-20.

43. Профилактика неудач при эндоскопических чрессосочковых вмешательствах / // Вестн. Рос. Воен.-мед. акад. – 2007. - Приложение (часть 1). - №1 (17). С. 254.

44. Роль эндоскопических внутрипросветных чрессосочковых методов в лечении желчекаменной болезни / // Матер. Первого съезда хир. ЮФОС. 20.

45. Синдром Мириззи в свете современной эндоскопической хирургии / , , Гвоздик Вл. В. и др. // Анналы хир. гепатол. – 2007. – Т. 12, №3. - С. 43.

46. Эндоскопическое лечение гнойного холангита при холангиолитиазе / Гвоздик Вл. В., и др. // 11-й Московский межд. конгр. по эндоскоп. хир. - М., 2007. - С. 125-126.

47. Эндоскопическая папиллотомия: виды и клиническое применение / В., Гвоздик Вл. В., и др. // 11-й Московский межд. конгр. по эндоскоп. хир. - М., 2007. - С. 361-362.

48. Стентирование желчных протоков при желчнокаменной болезни / , , и др. // 12-й Московский межд. конгр. по эндоскоп. хир.: Сб. тез. под ред. – М., 2008. - С. 48-49.

49. Стентирование желчных протоков саморасширяющимися металлическими стентами / , , Гвоздик Вл. В. и др. // 12-й Московский межд. конгр. по эндоскоп. хир.: Сб. тез. под ред. – М., 2008. - С. 43-44.

50. Чрессосочковые вмешательства как принцип органосохраняющего лечения желчнокаменной болезни / // 12-й Московский межд. конгр. по эндоскоп. хир.: Сб. тез. под ред. – М., 2008. - С.259-261.

51. Эндоскопическая диагностика и лечение доброкачественных новообразований большого дуоденального сосочка / , , и др. // 12-й Московский межд. конгр. по эндоскоп. хир.: Сб. тез. под ред. – М., 2008. - С.44-46.

52. Эндоскопическая папилэктомия при заболеваниях большого дуоденального сосочка / , , и др. // 12-й Московский межд. конгр. по эндоскоп. хирур.: Сб. тез. под ред. – М., 2008. - С. 46-47.